Текст книги "Пациент Разумный. Ловушки «врачебной» диагностики, о которых должен знать каждый"

Люди используют особенности собачьего нюха на протяжении тысячелетий. Многие животные полагаются в основном на нюх – что во время охоты, причем как в роли нападающего, так и в роли жертвы, что для меж– и внутривидового общения. Волки и их одомашненные потомки в этом смысле не исключение, они тоже относятся к макросматикам (от др. – греч. «макро» – «большой» и «осме» – «обоняние»), способным учуять вещество в концентрации один на триллион (1:10¹²). Чтобы понять, сколько это, представьте себе бассейн «Олимпийский» в Москве. Теперь мысленно расположите 20 таких бассейнов квадратом 4×5 и капните в полученный объем воды одну каплю крови. Собака сможет ее учуять. Акула, к слову, тоже.

Псы воспринимают весь окружающий мир через призму запахов. Они способны определять едва заметные градиенты, то есть даже малейшие различия в концентрации, и таким образом отслеживать «историю» запаха – откуда он пришел и в какую сторону ушел. Долгое время собаки выступают в роли ищеек, выслеживая преступников и нарушителей границы, разыскивая пропавших людей, обнаруживая замаскированную взрывчатку и тщательно спрятанные наркотики.

Мысль о том, что четвероногих нюхачей можно приспособить к диагностике такого грозного заболевания, как рак, была впервые высказана лишь в 1989 году. В апрельском номере журнала The Lancet появилось короткое письмо[12]12
  Williams H., Pembroke A. Sniffer dogs in the melanoma clinic? // The Lancet, 1989. Vol. 333, № 8640. 734. DOI: 10.1016/S0140-6736(89)92257-5.


[Закрыть] двух британских дерматологов из госпиталя Королевского колледжа Лондона. Хайвел Уильямс и Андрес Пемброук описали очень интересный случай из своей практики. К ним обратилась 44-летняя женщина с просьбой осмотреть родинку на правом бедре. Образование было всего 1,86 миллиметра в диаметре и изначально никаких подозрений не вызывало. Однако при детальном обследовании выявили меланому – самое опасное злокачественное новообразование кожи. Стадия развития опухоли была самой ранней – in situ, как говорят медики, то есть без распространения в окружающие ткани.

Пациентку прооперировали, а затем доктора поинтересовались, как ей удалось столь удачно заподозрить такую непростую патологию. Ответ их обескуражил: отличным диагностом оказалась собака, которая по несколько минут в день тщательно обнюхивала именно эту родинку, громко вздыхала, тыкалась носом в бедро женщины и скулила. Хозяйка поначалу игнорировала странное поведение животного, но в один прекрасный день питомица попыталась выгрызть проблемный участок кожи, после чего визит к врачу стал делом решенным.

Уильямс и Пемброук высказали предположение, что бесконтрольно размножающиеся клетки меланомы начали в большом количестве синтезировать какой-то особый белок. Его и почувствовала собака. Зачем это нужно животному? Ответ прост: устранение уязвимости. Пока хозяин жив-здоров, он может бесперебойно обеспечивать еду и укрытие, так что питомец крайне заинтересован в сохранении status quo и активно мониторит ситуацию, отслеживая малейшие отклонения от привычного положения вещей.

Первая практическая реализация идеи состоялась лишь 15 лет спустя. И сначала лохматым диагностам предлагали наиболее сильно пахнущую даже с человеческой точки зрения субстанцию – мочу. Целью, которую надо было распознать, стал рак мочевого пузыря. Исследование проводилось на базе госпиталя британского городка Амерсхэма, псов предоставлял питомник поводырей, а за обработку информации отвечал Оксфордский университет.

Результаты, опубликованные в сентябрьском номере British Medical Journal за 2004 год[13]13
  Willis C. M. et al. Olfactory detection of human bladder cancer by dogs: proof of principle study // BMJ, 2004. 329. 712.


[Закрыть], оказались интересными, но не впечатляющими. Сначала собакам предоставили обучающие образцы – мочу 36 пациентов 48–90 лет с подтвержденным диагнозом, а затем «попросили» протестировать мочу добровольцев 18–85 лет. Предварительно обученные псы справились с 41 процентом заданий, правильно определив рак в 22 из 54 предложенных проб. Лучшими стали кокер-спаниели Тэнгл и Бидди: они были правы в 56 процентах случаев. Многофакторный анализ, проведенный в Оксфорде, показал, что животные действительно унюхивали в моче нечто не зависящее от других химических веществ, определяемых при помощи стандартных методов лабораторной диагностики.

После этого «собачью жилу» стали активно разрабатывать, исследования посыпались как из рога изобилия. Почти сразу наметилось наиболее перспективное направление – рак легких. В 2006 году в совместном эксперименте американских и польских ученых трем молодым (7–18 месяцев) золотистым ретриверам и двум португальским водолазам предлагались пробирки с хорошо впитывающей тканью, где содержался выдыхаемый пациентами воздух. После курса обучения собаки продемонстрировали невероятные результаты, показав 99-процентную чувствительность и 99-процентную же специфичность, то есть правильно отделили больных от здоровых, практически не перепутав их между собой. Интереснее всего, что с одинаковой легкостью псы определяли и четвертую стадию рака, и первую, самую сложную для диагностики[14]14
  McCulloch M. et al. Diagnostic Accuracy of Canine Scent Detection in Early– and Late-Stage Lung and Breast Cancers // Integrative Cancer Therapies, 2006. March; 5. 30–39. DOI: 10.1177/1534735405285096.


[Закрыть].

Более поздние исследования таких великолепных результатов не продемонстрировали, тем не менее они оставались достаточно высокими: чувствительность – 71–83, специфичность – 93–95 процентов[15]15
  R. Ehmann et al. Canine scent detection in the diagnosis of lung cancer: Revisiting a puzzling phenomenon // European Respiratory Journal, 2011, doi: 10.1183/09031936.00051711.


[Закрыть]. Кроме того, собакам не мешали различные фоновые заболевания (например, если рак сочетался с хронической обструктивной болезнью легких), а также запахи табака и пищи.

Госпитальная инфекция – настоящий бич медицины. Стационары, где пациенты, по идее, должны лечиться, нередко становятся источником дополнительных проблем.

Штаммы, вырастающие в больницах, отличаются злостностью и злобностью, большинство антибиотиков они в прямом смысле слова едят, а справиться с ними может очень ограниченный перечень препаратов, сокращающийся с каждым годом.

Микробиологическая диагностика – дело довольно долгое и хлопотное, даже несмотря на то, что появление полимеразной цепной реакции значительно упростило ее. Поэтому потребность в быстрых и вместе с тем надежных методах, позволяющих определять возбудителей инфекции, все еще сохраняется. И тут носы макросматиков могут пригодиться.

Поводов для оптимизма несколько. Первый – бигль по кличке Клифф. Голландские ученые в 2012 году сумели натаскать этого активного и хулиганистого, но несомненно талантливого пса на бактерию под названием Clostridium difficile[16]16
  Bomers M. K. et al. Using a dog’s superior olfactory sensitivity to identify Clostridium difficile in stools and patients: proof of principle study // BMJ, 2012. 345: e7396.


[Закрыть]. Микроб знаменит тем, что часто становится виновником тяжелых и устойчивых к антибиотикам диарей в госпиталях и домах престарелых. Надо сказать, запах кала при этой инфекции весьма характерный, что может заметить и человек. Бигль же за два месяца навострился выявлять даже неуловимые для людского носа концентрации. Чувствительность пес показал фантастическую: все 50 предложенных проб, содержащих бактерию, он определил правильно. А вот специфичность чуть подкачала: трижды из 50 раз лохматый нюхач среагировал на достоверно чистые пробы как на зараженные.

Но самое интересное, что продукты жизнедеятельности клостридий Клифф чуял не только в выделениях пациентов, но и в воздухе. Пса водили по палатам и фиксировали его реакцию. Он правильно определил 265 из 270 чистых помещений и 25 из 30 зараженных, причем для полной инспекции и «принятия решения» ему требовалось лишь 10 минут! Так оперативно не работает ни одна из существующих диагностических методик.

Второй повод для оптимизма зовут Тариком, и он – гигантская сумчатая крыса, живущая в Мозамбике, в лаборатории Университета Эдуарду Мондлане. Воспитанные учеными, Тарик и восемь его сородичей умеют распознавать туберкулез по образцу мокроты. С 2013 года через их шустрые лапы проходят три четверти образцов, собираемых в медицинских учреждениях мозамбикской столицы Мапуту[17]17
  Giant Rats Trained to Sniff Out Tuberculosis in Africa // National Geographic, 2014. URL: http://news.nationalgeographic.com/news/2014/08/140816-rats-tuberculosis-smell-disease-health-animals-world/ (дата обращения: 16.01.2016).


[Закрыть].

Животные-диагносты выгодны по многим параметрам. В том числе по затратам. К тому же они работают быстрее людей и ошибаются гораздо реже.

Технология проста: под пол клетки с животным ставится лоток с 10 пробами мокроты. Крыса их обнюхивает и начинает царапать пол над подозрительным объектом. Сумчатый лаборант обрабатывает 5 лотков за 8 минут. Человеку, вооруженному микроскопом, на выполнение аналогичного объема работы потребовался бы целый день. К тому же, как показала практика, люди ошибаются чаще.

За первые 16 месяцев в рамках государственной программы через необычных диагностов прошло 12 500 пациентов, у 1700 из которых был обнаружен туберкулез. Понятно, что крысам не доверяют безоговорочно: их результаты перепроверяют тремя различными способами. Тем не менее животные выгодны по многим параметрам. В том числе по затратам. Обучение каждого из них обходится в 6700–8000 долларов, а живут сумчатые крысы до 8 лет, в то время как автоматический анализатор с примерно такими же возможностями стоит около 17 тысяч, не считая расходников.

Власти Мозамбика надеются, что Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) одобрит этот метод диагностики, ведь в стране только за один год туберкулез уносит около 60 тысяч жизней. Да, сумчатые лаборанты несовершенны, в частности, они не способны отличить обычный вариант инфекции от лекарственно-устойчивого. И все же для небогатых государств специально обученные животные могут стать ощутимым подспорьем. Кстати, аналогичная программа с 2008 года разрабатывается и в Танзании, где результаты тоже более чем обнадеживающие.

Если животные полагаются преимущественно на нюх, то птицам необходимо острое зрение. Обычный городской голубь в этом смысле – одна из совершеннейших систем. Впечатляющее периферическое зрение, пять различных рецепторов сетчатки, способность видеть ультрафиолет – все это не могло не натолкнуть ученых на мысль о том, чтобы приобщить голубей к распознаванию изображений.

Этими птицами интересовался еще Беррес Фредерик Скиннер, гарвардский бихевиорист, известный в первую очередь работами по так называемому оперантному научению (learning by doing). Помимо экспериментов по выработке ритуального поведения у сизарей во время Второй мировой войны Скиннер также занимался созданием необычной системы наведения для ВМС США – проектом «Голубь»[18]18
  Skinner B. F. Pigeons in a pelican // American Psychologist, 1960. 15, 28–37. Reprinted in: Skinner B. F. Cumulative record (3rd ed.). – New York: Appleton-Century-Crofts, 1972. 574–591.


[Закрыть]. Три птицы, помещенные в головную часть управляемого боеприпаса, должны были визуально контролировать следование к цели и при необходимости корректировать траекторию полета, ударяя клювом по специальному экрану. Рули снаряда отклонялись только при большинстве «голосов», то есть как минимум две птицы должны были дать команду на корректировку курса. Скиннер полагал, что точность выведения на цель с такой системой может достигать плюс-минус 6 метров (неслыханная для тех времен цифра). Военные посчитали идею эксцентричной, но выделили на исследования 250 тысяч долларов. В итоге программу свернули в октябре 1944 года, затем возобновили в 1948-м, окончательно отказавшись от нее лишь в 1953-м, когда была убедительно доказана надежность электронных систем наведения.

Неудивительно, что наработками Скиннера решили воспользоваться и в медицинских целях. В ноябре 2015 года в журнале PLOS ONE была опубликована любопытная статья[19]19
  Levenson R. M. et al. Pigeons (Columba livia) as Trainable Observers of Pathology and Radiology Breast Cancer Images // PLOS ONE, 2015. DOI: 10.1371/journal.pone.0141357.


[Закрыть] патолога Ричарда Левенсона из Калифорнийского университета, психолога Эдварда Вассермана из Университета Айовы и примкнувших к ним исследователей. Они попробовали использовать голубей для диагностики. Пока что только одной патологии – рака молочной железы.

Птицу помещали в модифицированный «ящик Скиннера», где ей, чтобы получить еду, нужно было выполнить определенное действие. В данном случае – клюнуть сенсорный экран, на котором демонстрировались фотографии гистологических препаратов. Если сизарь правильно «ставил диагноз», то есть клевал левую или правую сторону экрана, кормушка открывалась, если неправильно – он оставался голодным. Таким образом птицы научились отличать норму от патологии за несколько часов. Через месяц тренировок они уже в 80 процентах случаев давали верный ответ. А если 16 подопытных голубей использовали в качестве нейросети: объединяли все «диагнозы» и выбирали самый частый ответ, то цифра доходила до 99.

Птицы справились и с усложненной задачей: они уверенно находили изменения в тканях, даже если изображения препаратов делали монохромными, выровненными по яркости, контрастности и насыщенности, с разными степенями компрессии. Мало того, голуби научились разбираться и в маммограммах – черно-белых рентгеновских изображениях молочных желез, в которых они лучше всего находили участки обызвествления (кальцификаты).

В пользу птиц, как и в случае с собаками и крысами, сыграло сразу несколько факторов: дешевизна, скорость и точность. Люди, оценивая гистологические препараты и маммограммы, допускают больше ошибок и тратят на ту же работу гораздо больше времени. Компьютеризированные системы анализа сложных изображений обходятся почти без ошибок, но стоят десятки, а иногда и сотни тысяч долларов. Понятно, что заменить опытного гистолога или мощное программное обеспечение голуби вряд ли смогут, но удачно дополнить – вполне. Тем более что планы у Левенсона и Вассермана грандиозные: они хотят научить сизарей отличать доброкачественные опухоли молочной железы от злокачественных, а затем перейти и к другим разновидностям и локализациям онкопатологии.

* * *

Как мы только что убедились, диагностика с привлечением животных слегка выбивается за рамки привычного подхода к разработке и оценке медицинских методик. Да, ученые не знают всех тонкостей собачьего обоняния или голубиного зрения, да, Клифф не расскажет, какие маркерные вещества клостридий он вынюхал. Тем не менее при помощи других научно доказанных методов диагностики можно проверить результаты, полученные животными и птицами, определить специфичность и чувствительность таких тестов, то есть перевести их из разряда забавных лабораторных экспериментов в практическое русло медицинской науки.

Глава 2. Признаки псевдодиагностики

Если пациент по каким-то причинам откладывает или вовсе не планирует визит к врачу, его с огромным удовольствием примут в свои распростертые объятия разномастные околомедицинские шарлатаны и мошенники, которые обязательно постараются перехватить внимание и, самое главное, выманить как можно больше денег как у больных, так и у пока еще здоровых людей. Можно ли отличить правильную диагностику от неправильной? Можно.

В медицине часто используются диагностические критерии. Они могут выглядеть как шкала с баллами или просто список, но принцип остается одним и тем же: для постановки диагноза нужно, чтобы состояние пациента соответствовало определенному числу пунктов или баллов. Попробуем поступить с псевдодиагностикой так же: создадим «шкалу развода на диагноз», сокращенно – ШРнД. Рискну предложить 5 больших критериев, по 5 баллов каждый, и 7 малых, по 1 баллу.

Чтобы отнести ту или иную методику к «темной» стороне, нужно набрать минимум 6 баллов по ШРнД. Например, 1 большой критерий и 1 малый. Или 6 малых.

Большие критерии

Для объяснения явления, которое лежит в основе методики, используется сложная и малопонятная терминология, опирающаяся на понятия, существование которых не доказано; зачастую обоснование представляет собой просто набор не связанных между собой наукообразных терминов.

Теоретически можно было бы ограничиться этим критерием. Любой современный метод реальной диагностики можно объяснить сколь угодно просто. Не каждому человеку это под силу: упрощать тоже надо уметь. Но такое возможно в принципе.

Электрофорез белков, МРТ, ЭКГ – все это можно объяснить коротко, используя понятийный аппарат школьного курса биологии.

Проведем небольшой эксперимент и попытаемся объяснить рентгенодиагностику. Итак, если электроны сильно разогнать, а затем резко затормозить, например, стеклянной преградой, возникнет мощное излучение с очень хорошей проникающей способностью. Оно может проходить и через ткани организма: через плотные – похуже, через наполненные воздухом – получше. Если поместить часть тела человека между источником излучения и фотопластиной, мы получим изображение, где кости будут выглядеть светлыми (они задерживают излучение), а легкие или просвет кишки – темными (через них лучи проходят почти без потерь).

А вот цитата, описывающая принцип действия одного из псевдодиагностических приборов: «Аппарат функционирует на основе принципа усиления инициирующего сигнала при распаде метастабильных структур. Магнитные моменты молекулярных токов примесных центров нервных клеток коры головного мозга под воздействием внешнего электромагнитного поля теряют свою первоначальную ориентацию, за счет чего разупорядочиваются спиновые структуры делокализованных электронов, что служит причиной возникновения в них неустойчивых метастабильных состояний, распад которых играет роль усилителя инициирующего сигнала».

Как говорится, почувствуйте разницу. Даже до конца дочитать с первого раза не получится, не то что понять и пересказать своими словами.

Псевдодиагносты очень любят вводить свои собственные термины и понятия, на которых потом и будет строиться все объяснение. Например, изучая описание прибора биорезонансной диагностики, можно наткнуться на торсионные поля. А гемосканирование предусмотрительно без этого обходится, используя реально существующие явления, но вот интерпретируют их с абсолютно ненаучной точки зрения.

Если в описании методики нет слов «энергоинформационный», «чакры», «аура» и т. п., это еще ничего не значит: ввести в заблуждение можно десятком других способов.

Огромный спектр диагностируемой патологии при отсутствии данных о чувствительности и специфичности методики в научной медицинской литературе.

Одна из отличительных особенностей псевдодиагностики – возможность узнать абсолютно все о своем здоровье, не бегая по разным специалистам и кабинетам. Это специально подчеркивается в рекламе: «Диагностика всего организма за час», «40 врачей за полтора часа» и прочие вариации на ту же тему. Суть одна: вы тратите минимум времени, но вам при этом сообщают максимум информации.

Почему это признак шарлатанства? Потому что пока не существует настолько универсальных диагностических методик. И конкурс на воссоздание трикодера из сериала «Звездный путь» еще только объявлен[20]20
  Star Trek-style ‘tricorder’ invention offered $10m prize // BBC News, 08.03.2012. URL: http://www.bbc.com/news/technology-16518171 (дата обращения – 16.01.2016).


[Закрыть], причем не факт, что задумка удастся. Строго говоря, это и не нужно, ведь за универсальность всегда приходится чем-то расплачиваться. Узкие специализированные методики на практике оказываются более эффективными. Та же МРТ не в состоянии определить фракции липопротеинов. Или выявить возбудителя уретрита. Или оценить, из какого узла исходит ритм сердца. А при помощи ЭКГ мы не обнаружим трещины в ребрах или опухоль в левой височной доле головного мозга.

Откуда известно об их эффективности? Как мы уже выяснили в разделе про зверских диагностов, у каждой диагностической методики есть две ключевые характеристики: чувствительность и специфичность. Понятно, в зависимости от патологии они могут существенно варьировать даже в рамках одной методики. Поэтому существует научная литература, публикации в медицинских журналах, то есть некая база знаний обо всех реальных диагностических методиках.

Например, об эффективности КТ и МРТ в онкоурологии можно узнать в статье С. П. Морозова и Е. А. Безрукова «Томографические методы диагностики рака предстательной железы», опубликованной в «Российском электронном журнале радиологии»[21]21
  Морозов С. П., Безруков Е. А. Томографические методы диагностики рака предстательной железы // Российский электронный журнал радиологии, т. 1, 2011. № 4. – 18–26.


[Закрыть].

А о применении теста на бета-ХГЧ в моче при «замершей» беременности – в англоязычном журнале Fertility and Sterility[22]22
  Mazouz S. et al. Evaluation of a urinary test as a diagnostic tool of a nonprogressive pregnancy // Fertility and Sterility, 2011. Feb, 95 (2). 783–786. DOI: 10.1016/j.fertnstert.2010.08.003. Epub 2010 Sep 20.


[Закрыть].

Кроме того, и о КТ, и о МРТ, и о тесте на бета-ХГЧ можно почитать еще в нескольких десятках изданий – на русском, английском, немецком, французском, испанском или китайском.

О шарлатанах такой информации нет. Даже если они приводят какие-то цифры на своих сайтах или в брошюрах, эти данные невозможно подтвердить или проверить по другим источникам. Еще один признак – публикации только в русскоязычных медиа, которые не входят в Перечень рецензируемых научных изданий, объявленный Всероссийской аттестационной комиссией (ВАК) Министерства образования и науки РФ (vak.ed.gov.ru), при отсутствии каких-либо сведений по теме в зарубежных рецензируемых журналах.

Отсутствие диагноза «Здоров» или заключения «Вариант нормы». Использование не принятых в медицине формулировок и названий несуществующих патологий.

Почему нельзя ограничиться только первой половиной критерия? Потому что аналогичный прием, к сожалению, нередко используется и вполне себе официальной медициной.

Лечить несуществующую болезнь выгодно во всех смыслах слова, в том числе в финансовом. Так что случаи «развода на диагноз» были, есть и будут.

Тем не менее шарлатаны обычно не осмеливаются откровенно вторгаться в медицинскую нишу. Так что у вас обнаружат забитые чакры, покосившиеся меридианы, закисление, зашлакованность III степени, ферментопатию, дисбактериоз крови. Впрочем, в отдельных случаях они все-таки рискуют и ставят реально существующие диагнозы. Но это скорее исключение, потому что настоящий диагноз подразумевает настоящую ответственность, которой псевдодиагносты стараются избегать.

Как проверить, выдуманную болезнь у вас нашли или нет? Очень просто. В России действует Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10). Достаточно зайти на официальную страницу этого документа на сайте ВОЗ[23]23
  ICD-10 Version: 2010. URL: http://apps.who.int/classifications/icd10/browse/2010/en (дата обращения: 16.01.2016).


[Закрыть] и поискать ваш диагноз. В официальной медицине, к слову, принято кодировать заболевания, эти коды также есть в МКБ-10. Например, хроническая болезнь почек – N18, бронхиальная астма – J45. Даже если руководящий документ изменится – а в 2016 году должен появиться уже 11-й пересмотр (МКБ-11), – в нем все равно нельзя будет найти «дефицит ци» или «напряжение печени».

Есть еще один способ проверки. На многих сайтах и в литературе альтернативно-медицинской направленности встречаются семь степеней или стадий зашлакованности организма, при этом читателей заверяют, что такая классификация установлена ВОЗ. Чтобы убедиться в ложности утверждения, можно воспользоваться русскоязычной версией официального сайта ВОЗ (who.int/ru/) и ввести в поле поиска «зашлакованность». Результат будет нулевым. На ВОЗ ссылаться очень любят, так что этот прием верификации тех или иных заявлений определенно пригодится.