Текст книги "Диагностика апатии"

В масштабном исследовании, проведенном под руководством М. Чиксентмихайи, психологи решили сравнить переживания потока на работе и во время отдыха (Чиксентмихайи, 2012). Участниками эксперимента стали люди различных профессий с полным рабочим днем. В течение недели они носили электронный пейджер, восемь раз в день в случайное время подававший звуковые сигналы, во время которых человек должен был заполнить опросные листы с вопросами о его занятости и самочувствии. Кроме того, им нужно было оценить степень того, насколько интересные задачи стоят перед ними и сколько умений для их решения им необходимо использовать. Состояние потока отмечалось в 54 % случаев, когда участники эксперимента действительно занимались профессиональной деятельностью, что свидетельствует о том, что примерно половину рабочего времени люди ощущали, что они решают задачи сложнее среднего и больше обычного используют свои способности. В свободное время, которое они посвящали чтению, просмотру телевизионных передач, общению с друзьями или походу в ресторан, лишь в 18 % опросных листов фиксировалось состояние потока. Как правило, состояние людей можно было назвать апатичным, они чувствовали себя пассивными, вялыми и скучающими. В целом, апатия отмечалась лишь в 16 % анкет во время работы, тогда как в свободное время это значение составляло 52 %.

В настоящее время проблема апатии скромно представлена в эмпирических исследованиях, однако результаты этих малочисленных работ крайне важны для психологического осмысления причин и последствий апатии. Так, в зарубежных публикациях существуют сведения о связях апатии с личностными чертами, качеством жизни, эмпатией, самоэффективностью, удовлетворенностью жизнью и субъективным благополучием.

Апатия и личностные черты. В проспективном когортном исследовании под руководством Э. Доувена были исследованы 240 пациентов в постинсультном периоде (Douven, Staals, Schievink et al, 2018). С помощью пятифакторного личностного опросника (NEO Five Factor Inventory, NEO-FFI) было установлено, что личностные качества пациентов связаны с развитием и стабильностью постинсультной апатии. Так, высокие показатели экстраверсии и добросовестности были связаны с более низким уровнем апатии в исходном состоянии, а более высокие показатели нейротизма в исходном состоянии были связаны с ростом показателей апатии спустя 6 и 12 месяцев после исходного наблюдения. Эти данные свидетельствуют в пользу необходимости учета личностных черт как потенциальных факторов риска развития постинсультной апатии.

Апатия и качество жизни. Современные исследователи стали все чаще затрагивать проблему связи между апатией и качеством жизни. Например, в исследовании Дж. Бенито-Леона и его коллег апатия была диагностирована у 52,2 % пациентов с болезнью Паркинсона, причем у апатичных пациентов показатели индекса по Европейскому опроснику оценки качества жизни (European Quality of Life Questionnaire, EuroQoL-5D) были значительно ниже, чем у пациентов без клинически выраженной апатии (Benito-Leon, Staals, Schievink etal., 2012). В исследовании Ж. Ленгенфельдера апатия была обнаружена у 38 % пациентов с черепно-мозговой травмой, причем апатичные пациенты демонстрировали более низкие показатели ментального здоровья по опроснику качества жизни (Short Form Health Survey, SF-36) по сравнению с пациентами без симптомов апатии (Lengenfelder, Gorover, Cagna et al., 2016).

Апатия и эмпатия. Эмпатия как способность сопереживать другому человеку является важным аспектом социального функционирования. П. Локвуд и ее коллеги задались вопросом, являются ли более эмпатичные люди более мотивированными (Lockwood, Ang, Husain, Crockett, 2017). Результаты их эмпирического исследования показали, что когнитивная эмпатия оказалась связана с более высоким уровнем мотивации в поведенческой, социальной и эмоциональной сферах жизнедеятельности, тогда как аффективная эмпатия ассоциировалась с более низкими уровнями поведенческой мотивации и более высокими уровнями эмоциональной мотивации. Факторный анализ показал, что апатия и эмпатия являются различными конструктами, в то время как аффективная эмпатия и эмоциональная мотивация подкрепляются одним и тем же латентным фактором. Исследователи сделали вывод о том, что обнаруженные закономерности имеют потенциально важное клиническое значение для диагностики и терапии расстройств, связанных со снижением эмпатии и мотивации, а также для понимания психологических особенностей этих процессов у условно здоровых людей.

Апатия и самоэффективность. Апатия является распространенным симптомом, сопровождающим процесс естественного старения. Ф. Эспосито и ее коллеги исследовали 63 условно здоровых пожилых респондента, которым дали экспериментальное задание без фиксированной установки на наилучший результат, а после выполнения задания указали на его сложность и большое количество затраченных респондентами усилий (Esposito, Gendolla, Van der Linden, 2014). Все респонденты также заполнили шкалу общей самоэффективности (General Self-Efficacy Scale, GSES) P. Шварцера и М. Ерусалема и шкалу негативного настроения (Mini-Geriatic Depression Scale, Mini-GDS) Дж. Клемента. Кроме того, близкий родственник каждого респондента заполнил шкалу инициативного интереса (Initiative Interest Scale, IIS) Ф. Эспосито, оценивающую апатические проявления в процессе старения. Результаты этого исследования показали, что пожилые люди с низкими показателями самоэффективности склонны оценивать задание как трудное и требующее больших усилий, что приводит к снижению показателей их целенаправленного поведения и, соответственно, провоцирует рост показателей апатических проявлений. Практическая ценность этого исследования заключается в том, что его результаты проливают свет на процессы, связанные с апатией при естественном старении, и открывают интересную перспективу для разработки методов психологической помощи пожилым людям.

Апатия и субъективное благополучие. В исследовании К. Занона и К. Хутца были изучены взаимосвязи между апатией, невротизмом, депрессией, тревожностью, психологической уязвимостью и удовлетворенностью жизнью (Zanon, Hutz, 2013). С помощью шкал позитивного и негативного аффекта (Positive and Negative Affect Scale, PANAS) Д. Уотсона они разделили студенческую выборку на четыре группы: дисфорическую (низкий позитивный аффект и высокий негативный аффект), эйфорическую (высокий позитивный аффект и низкий негативный аффект), эмоциональную (высокий позитивный аффект и высокий негативный аффект) и апатическую (низкий позитивный аффект и низкий негативный аффект). Респонденты из эйфорической группы набрали самые высокие баллы удовлетворенности жизнью и эмоциональной стабильности, в то время как респонденты из дисфорической группы набрали самые низкие баллы по данным показателям. Неожиданным результатом оказался тот факт, что между респондентами из эмоциональной и апатической групп не было обнаружено значимых различий по показателям удовлетворенности жизнью, депрессии, тревожности и психологической уязвимости. На основании этих закономерностей авторы исследования сделали вывод о том, что позитивный аффект способен уменьшить влияние негативного аффекта на формирование и развитие психопатологических симптомов. Во всех этих психологических исследованиях существует своего рода методическая путаница, поскольку наряду с психологическими шкалами для диагностики личностных черт и субъективного благополучия исследователи используют психиатрические шкалы апатии. Между тем, равно как проблема субъективного благополучия является междисциплинарной и с успехом изучается специалистами как в области медицины, так и в области психологии (Лебедева, 2012), так и проблема апатии не должна быть сведена к одному лишь медицинскому ракурсу и нуждается в специальном психологическом осмыслении.

Диагностика апатии в науке и практике

«Золотой стандарт» диагностики апатии

Первая попытка разработки диагностических критериев апатии была предпринята в 2000 году группой специалистов под руководством С. Старкстейна (Starkstein, Petracca, Chemerinski, Kremer, 2001). Опираясь на идеи Р. Марина, о которых шла речь в разделе «Апатия как симптом в психиатрии», они выделили ряд клинических критериев апатии при болезни Альцгеймера. Позже под эгидой Французской психиатрической ассоциации и Европейской психиатрической ассоциации была создана целевая группа для пересмотра диагностических критериев апатии (Robert, Onyike, Leentjens et al, 2009). Эта группа была возглавлена Ф. Робертом и включала членов Французской психиатрической ассоциации, Европейской психиатрической ассоциации и Европейского консорциума по болезни Альцгеймера. В состав целевой группы также вошли другие эксперты из Европы, Австралии и Северной Америки. В декабре 2007 года членам целевой группы был разослан проект диагностических критериев апатии для рассмотрения и редактирования. Наконец, 7 апреля 2008 года в Ницце состоялся съезд Европейской психиатрической ассоциации, на котором было достигнуто соглашение в отношении диагностических критериев апатии.

Однако в 2018 году состоялся новый пересмотр критериев (Robert, Lanctôt, Agüera-Ortiz et al, 2018). К обсуждению этого вопроса были привлечены многие участники целевой группы 2008 года, а также специалисты центра исследования памяти при Университете Лазурного берега, занимающегося изучением апатии с помощью информационно-коммуникационных технологий, специалисты французской сети центров исследования памяти, функционирующих при университетских клиниках, специалисты рабочей группы по изучению апатии из международного сообщества клинических исследований и методологии, специалисты международного общества по продвижению исследований и лечения болезни Альцгеймера. В состав заключительной целевой группы вошли 23 эксперта (исследователи, медицинские работники и представители одного регулирующего органа и фармацевтической промышленности), которые в ходе 26-го Европейского конгресса по психиатрии, состоявшегося 5 марта 2018 года в Ницце, достигли консенсуса в определении пересмотренных диагностических критериев апатии и тем самым утвердили «золотой стандарт» диагностики апатии в психиатрии (табл. 1).

Таблица 1

Диагностические критерии апатии (по Robert, Lanctôt, Agüera-Ortiz et al, 2018)

_____________________________________________________

А. Количественное снижение целенаправленной активности в поведенческом, когнитивном, эмоциональном или социальном аспектах по сравнению с предыдущим уровнем функционирования пациента. Эти изменения могут быть сообщены самим пациентом или наблюдающими за ним лицами.

В. Наличие по крайней мере двух симптомов из трех следующих областей при условии, что эти симптомы присутствуют у пациента большую часть времени на протяжении как минимум последних четырех недель.

В-1. Поведение и когнитивные особенности

Отсутствие или ослабление целенаправленного поведения и познавательной активности, о чем свидетельствует по крайней мере один из следующих симптомов:

• Общий уровень активности: пациент стал менее активен в домашней обстановке или на работе, прилагает меньше усилий для инициации и выполнения спонтанных задач или нуждается в побуждении для их решения.

• Настойчивость в деятельности: пациент менее настойчив в поддержании активности или разговора, поиске решения проблем или размышлениях об альтернативных способах их решения, если они становятся трудными.

• Реализация выбора: пациент стал менее заинтересованным, большую часть его времени занимает проблема выбора при наличии альтернатив (например, выбор телевизионной программы, приготовление пищи и т. д.).

• Интерес к посторонним проблемам: пациент меньше интересуется или слабее реагирует как на хорошие, так и на плохие новости, а также меньше интересуется новыми вещами.

• Яичное благополучие: пациент менее заинтересован собственным здоровьем, благополучием и внешним видом (например, общая привлекательность, уход за собой, одежда и т. д.).

В-2. Эмоции

Отсутствие или ослабление эмоциональной активности, о чем свидетельствует по крайней мере один из следующих симптомов:

• Спонтанные эмоции: пациент проявляет меньше спонтанных (самогенерируемых) эмоций или кажется менее заинтересованным в отношении событий, которые должны быть для него значимы, и людей, которых он хорошо знает.

• Эмоциональные реакции на окружающую среду: пациент стал меньше эмоционально реагировать в ответ на позитивные и негативные события в его окружении, которые влияют на него самого или людей, которых он хорошо знает (например, текущее положение дел, реакция на шутки и ситуации в телесериалах и кинофильмах, отношение к предложениям делать что-то, что он не хочет делать).

• Воздействие на других: пациент меньше беспокоится о влиянии своих действий или чувств на окружающих его людей.

• Эмпатия: пациент проявляет меньше участия по отношению к эмоциям и чувствам других людей (например, не становится счастливым или печальным, когда другие испытывают счастье и печаль, не способен на оказание помощи другим).

• Вербальная или физическая экспрессия: пациент выдает меньше вербальных или физический реакций, отражающих его эмоциональное состояние.

В-3. Социальное взаимодействие

Отсутствие или ослабление вовлеченности в социальное взаимодействие, о чем свидетельствует по крайней мере один из следующих симптомов:

• Спонтанная социальная инициатива: пациент проявляет меньше инициативы в спонтанных планах по социальным или досуговым мероприятиям для семьи и других людей.

• Социальное взаимодействие: пациент стал либо меньше участвовать либо полностью равнодушен к социальным и досуговым мероприятиям, предлагаемым ему окружающими людьми.

• Взаимоотношения с членами семьи: пациент проявляет меньше интереса к членам семьи (например, не знает, что с ними происходит, не встречается с ними и не предпринимает попыток связи).

• Вербальное взаимодействие: пациент менее склонен начинать разговор или старается как можно быстрее от него уйти.

• Домоседство: пациент предпочитает оставаться дома чаще или дольше обычного и проявляет меньше интереса к знакомству с другими людьми.

С. Эти симптомы (А-В) вызывают клинически значимые нарушения в личной, социальной, профессиональной или других важных сферах жизнедеятельности.

D. Симптомы (А-В) не обусловлены ограничениями физических возможностей (например, потерей зрения и слуха), двигательными расстройствами, нарушениями сознания, физиологическими эффектами химических веществ (например, наркотических средств, медикаментов) или серьезными изменениями в окружающей среде пациента.

* * *

В настоящее время диагностические критерии активно используются психиатрами для оценки апатии не только при болезни Альцгеймера, но также при шизофрении, депрессии, деменции и многих других психоневрологических заболеваниях.

Альтернативные диагностические критерии апатии предложила группа исследователей под руководством Ж. Пагонабаррага (табл. 2).

Таблица 2

Диагностические критерии апатии (по Pagonabarraga, Kulisevsky, Strafella, Krack, 2015)

_______________________________________________

Если симптомы удовлетворяют только критерию А, то диагностируется изолированная апатия, или апатия, связанная с синдромом недостатка вознаграждения. Если симптомы удовлетворяют критериям А и В, то диагностируется апатия, связанная с депрессией. Если симптомы удовлетворяют критериям А и С, то диагностируется апатия, связанная с когнитивными нарушениями.

А. Апатия

Три или более из следующих симптомов, присутствующих на протяжении большей части времени в течение по крайней мере четырех недель. Симптомы должны оказывать влияние на повседневную жизнедеятельность (в личной, социальной и профессиональной сферах).

• Снижение инициативы с заметным уменьшением самостоятельной деятельности и интересов.

• Снижение спонтанных или инициированных окружающей средой идей или любопытства.

• Трудности в поддержании самоинициированного целенаправленного поведения, а также целенаправленного поведения, инициированного внешней стимуляцией (другими людьми, внешними обстоятельствами).

• Трудности в вовлечении или участии в когнитивно сложных ситуациях.

• Уплощенный аффект или эмоциональное безразличие с пониженной эмоциональной чувствительностью и реагированием на позитивные или негативные события.

• Снижение поведения привязанности.

• Отсутствие заботы о личных проблемах.

Если эти симптомы удовлетворяют критериям апатии, то наличие депрессивных или когнитивных симптомов может выявить лежащий в основе апатии механизм.

В. Апатия, связанная с депрессией (А + В)

Три или более из следующих симптомов, присутствующих на протяжении большей части времени в течение по крайней мере четырех недель. Симптомы должны вызывать клинически значимые нарушения:

• Печаль.

• Чувство вины.

• Негативные мысли и чувства по отношению к себе и другим.

• Чувство беспомощности.

• Чувство безнадежности или пессимизм.

• Самокритика и негативные мысли о будущем.

• Суицидальные идеи.

С. Апатия, связанная с когнитивными нарушениями (А + С) Три или более из следующих симптомов, присутствующих на протяжении большей части времени в течение по крайней мере четырех недель. Симптомы должны вызывать клинически значимые нарушения:

• Трудности в управлении финансами.

• Трудности в планировании и организации повседневной деятельности, а также в отслеживании счетов, почты и встреч.

• Трудности в определении дня, месяца или года.

• Проблемы с памятью на недавние события (например, забывание недавно полученной эпизодической вербальной или визуальной информации или трудности с запоминанием недавно усвоенной информации).

• Трудности при разговоре с несколькими людьми.

• Трудности в понимании и запоминании прочитанного (например, в книгах, журналах или газетах).

• Трудности с поддержанием внимания или концентрации.

Критерии исключения. Симптомы апатии могут быть также объяснены снижением уровня сознания, физической инвалидностью (например, потерей зрения или слуха), нарушениями опорно-двигательного аппарата или непосредственными физиологическими эффектами веществ (например, наркотических или лекарственных веществ).

* * *

В основе этих диагностических критериев апатии лежит предположение о том, что «при многих органических заболеваниях головного мозга, особенно при нейродегенеративных и сосудистых, апатия часто бывает изолированным синдромом, требующим специального подхода к диагностике и лечению» (Вознесенская, 2013, с. 4). Кроме того, они могут использоваться в комплексе с общепризнанными диагностическими критериями апатии, а также наряду с диагностическими шкалами как дополнительными инструментами для распознавания апатии.

Дифференциальная диагностика апатии

В клинической практике необходима дифференциальная диагностика апатии. Р. Марин пишет о том, что в случаях, когда апатия является не первичным, а вторичным дефектом, ее необходимо рассматривать в качестве симптома того или иного синдрома. Так, по его мнению, такие синдромы, как делирий, деменция, депрессия, абулия, акинезия и деморализация, составляют дифференциальный диагноз апатии (Marin, 1990).

Апатия и делирий. Делирий представляет собой преходящее состояние сознания, характеризующееся нарушением способности к переключению и поддержанию внимания, колебанием уровня сознания, расстройствами памяти и восприятия, разнообразными аффективными симптомами, в том числе притуплением или сглаживанием аффекта, а также изменениями в поведении в виде возбуждения или отсутствия интереса (там же). В исследовании Е. Климика и его коллег было установлено, что апатия в предынсультном периоде является одним из наиболее значимых предикторов риска развития делирия у пациентов, перенесших инсульт (Klimiec, Kowalska, Pasinska et al, 2017).

Апатия и деменция. Деменция – это приобретенный синдром интеллектуальной недостаточности, приводящий к нарушениям в социальной или профессиональной сферах жизнедеятельности (Marin, 1990). В свою очередь, апатия является частым симптомом деменции. Так, по данным зарубежных исследований, апатия наблюдается у 36–88 % пациентов с деменцией при болезни Альцгеймера (van Reekum, Stuss, Ostrander, 2005) и у 60–90 % пациентов с фронтотемпоральной деменцией (Chow, Miller, Boone et al, 2002). Кроме того, известно, что апатия связана с увеличением нагрузки на сиделку (Landes, Sperry, Strauss, Geldmacher, 2001), снижением функционирования в повседневной жизни (You, Walsh, Chiodo et al, 2015) и ростом заболеваемости (van der Linde, Dening, Stephan et al, 2016) у пациентов с болезнью Альцгеймера.

Апатия и депрессия. Наиболее часто специалисты затрудняются дифференцировать апатию и депрессию, поскольку в их основе лежит дефицит мотивации (Starkstein, Leentjens, 2008). По мнению Р. Марина, необходимо отличать апатию при депрессии, или депрессивную апатию, от апатии как нейропсихиатрического синдрома, или истинной апатии (Marin, 1990). Так, пациенты с депрессивной апатией способны активно сопротивляться попыткам лечения и социальной реабилитации, нередко демонстрируют самоуничижительные мысли и суицидальные идеи, тогда как пациенты с истинной апатией пассивны, подчиняемы и эмоционально отстранены от любых переживаний и страданий. Группа испанских исследователей под руководством Ж. Пагонабаррага определила общие и отличительные симптомы апатии и депрессии, которые могут быть использованы практикующими специалистами для дифференциальной диагностики указанных психических состояний (Pagonabarraga, Kulisevsky, Strafella, Krack, 2015). Эти симптомы представлены на рис. 1.

Рис. 1. Схожие и отличительные симптомы апатии и депрессии (по Pagonabarraga, Kulisevsky, Strafella, Krack, 2015)

Кроме того, в пользу дифференциальной диагностики апатии и депрессии служат результаты ряда эмпирических исследований, в соответствии с которыми апатия может быть диагностирована при отсутствии депрессии у пациентов с болезнью Альцгеймера, болезнью Паркинсона, болезнью Хантингтона, лобно-височной деменцией и прогрессирующим супрануклеарным параличом (Levy, Cummings, Fairbanks etal, 1998).

Апатия и абулия. Другие трудности заключаются в дифференциальной диагностике апатии и абулии. Между тем если апатия в самом широком смысле может быть определена как дефицит мотивации, то абулия представляет собой дефицит воли. Отечественный психиатр В. П. Осипов писал о том, что абулия характеризуется общей слабостью, нежеланием умственной или физической работы, недостатком самообладания в управлении своими эмоциями, влечениями и настроениями, недостаточной прочностью и самостоятельностью принимаемых решений, чрезмерной уступчивостью и подчиняемостью посторонним влияниям и внешним обстоятельствам, а также безразличием и недостатком инициативы (Осипов, 1923). Результаты эмпирических исследований также указывают на тот факт, что при апатии наблюдается полное отсутствие эмоциональных переживаний, тогда как при абулии пациент способен к эмоциональным реакциям на различные стимулы (Oliveira-Souza, Figueiredo, 1996).

Апатия и акинезия. Акинетический мутизм характеризуется глубокой апатией и отсутствием моторных действий (Demirtas-Tatlidede, Bahar, Gurvit, 2013). Несмотря на то что теоретически апатия напрямую не связана с двигательной активностью, на практике многие специалисты обнаруживают апатию у пациентов с акинезией и даже выделяют особую апатическую форму акинетического мутизма (Kurukumbi, Dang, Crossley etal, 2014).

Апатия и деморализация. Деморализация – это психическое состояние, возникающее в ответ на переживание непреодолимого стресса (Litton, 1967). Как отмечает Р. Марин, главное отличие между апатией и деморализацией заключается в том, что апатия представляет собой полное отсутствие каких-либо чувств, в том числе беспокойства или эмоционального расстройства, тогда как деморализация переживается как дисфорическое, болезненное, неблагополучное психическое состояние. Кроме того, у находящегося в состоянии апатии человека отсутствует аффективная ориентация на будущее, в то время как человек, страдающий от деморализации, выражает потерю надежды или осмысленности в отношении собственного будущего (Marin, 1990).

Определенные трудности представляет также дифференциальная диагностика апатии и негативного синдрома, поскольку первые психиатрические наблюдения апатии были зафиксированы на пациентах с шизофренией и, соответственно, указывали на тот факт, что апатия является одним из симптомов негативного синдрома. Однако впоследствии специалисты расширили представления о негативном синдроме, заявив, что негативные симптомы не являются патогномоничными для шизофрении и могут свидетельствовать о других расстройствах шизофренического спектра, расстройствах, протекающих с коморбидным психозом, и психических расстройствах, не относящихся к шизофреническому спектру. В 2005 году Национальный институт психического здоровья определил пять доменов негативных симптомов, среди которых были названы такие симптомы, как уплощенный аффект (снижение способности к эмоциональному реагированию), алогия (редукция спонтанной речи и количества произносимых слов), ангедония (снижение интенсивности позитивных эмоций с сопутствующим уменьшением частоты вовлечения в эмоционально благоприятные виды деятельности), асоциальность (снижение частоты социальных контактов и желания формировать и поддерживать близкие межличностные отношения) и абулия (снижение инициирования, поддержания и выполнения любой целенаправленной деятельности) (Stauss, Cohen, 2017). Тем самым наиболее близким к апатии симптомом негативного синдрома является уплощенный аффект, однако он указывает на частичное, а не полное отсутствие эмоциональных реакций.

Наконец, К. Ясперс предлагает различать апатию и чувство утраты чувств. По его мнению, апатия представляет собой отсутствие чувств, при котором человек, находящийся в полном сознании, относится ко всему, что происходит с ним и вокруг него, с полным равнодушием и безразличием. При чувстве утраты чувств речь идет о «горестном чувстве отсутствия каких бы то ни было чувств», когда люди жалуются, что они испытывают радости или печали, не чувствуют любви к своим близким и равнодушны к жизни (Ясперс, 1997). Таким образом, апатичный человек не страдает из-за собственного равнодушия и безразличия, а человек, переживающий чувство утраты чувств, очень эмоционально и порой трагически воспринимает произошедшие с ним перемены. К. Ясперс отмечает, что чувство утраты чувств наблюдается при периодических психопатиях и депрессиях, а также на начальных стадиях любых процессов. Эти наблюдения, в свою очередь, могут быть использованы при дифференциальной диагностике апатии и депрессии.