Текст книги "Оперативная хирургия аппендэктомии"

Подслизистый слой аппендикса пронизан крестообразно перекрещивающимися коллагеновыми и эластическими волокнами. Между ними располагаются множественные лимфатические фолликулы. У взрослых число фолликулов на 1 см² достигает 70-80, а общее их количество достигает 120-1500, при диаметре фолликула 0.5-1.5 мм.

Слизистая оболочка образует складки и крипты. В глубине крипт располагаются «клетки Панета», а также «клетки Кульчицкого» продуцирующие гормон «Серотонин». Эпителий слизистой оболочки однорядный призматический, с большим числом бокаловидный клеток, вырабатывающих слизь. Благодаря мощному лимфоидному аппарату аппендикс становится постоянным и активным участником всех процессов в организме, сопровождающихся сколько-нибудь выраженной иммунной реакцией. Например, клинические наблюдения показали, что у людей с удалённым аппендиксом лучше идёт приживление пересаженных органов. Особенно быстро реагирует фолликулярный аппарат аппендикса при нарушении функции слепой кишки, при воспалительных процессах в ней различного происхождения: число лимфоидных клеток несколько возрастает, активность их увеличивается, и они начинают продуцировать антитела. Поэтому аппендикс и называют «кишечной лимфоидной миндалиной».

Иннервация всего илеоцекального угла и аппендикса происходит чаще за счет ветвей верхнего брыжеечного сплетения – «plexus mesentericus superior» и реже за счет «солнечного сплетения – «plexus solaris». Верхнее брыжеечное сплетение участвует в иннервации всего кишечника и имеет связь с солнечным сплетением. Именно этим и объясняется известный факт, что в самом начале острого аппендицита боль нередко имеет самое широкое распространение и самую разнообразную локализацию в брюшной полости. Связь нервной системы аппендикса с верхнебрыжеечным и солнечным сплетениями объясняет и такие факты, как появление при остром аппендиците болей в подложечной области. Ветви верхнего брыжеечного сплетения направляются к илеоцекальному углу по ходу кровеносных сосудов. Ветви, иннервирующие составные части илеоцекального угла, состоят из симпатических и парасимпатических волокон, а также частично и из волокон спинномозговых нервов. Нервные ветви, идущие к аппендиксу в толще его брыжеечки, располагаются либо по ходу ветвей а. iliосоliса, либо частично лежат в бессосудистых зонах. В строении и топографии илеоцекальных нервов могут быть два типа распределения: магистральный и петлеобразный. Чрезвычайно важно наличие многочисленных нервных связей элементов илеоцекального угла и прежде всего самого аппендикса со многими органами брюшной полости. В брюшной полости илеоцекалъный угол является своеобразной и важной «узловой станцией», связанной чуть ли не со всеми органами брюшной полости. Импульсы, исходящие из этой области и достигающие других органов брюшной полости, могут значительно влиять на функцию последних и даже способствовать появлению в них болезненных процессов. Богатство иннервации илеоцекальной области следует учитывать и при оперативных вмешательствах. Так, например, Ф. И. Валькер справедливо предупреждал против сильного натяжения слепой кишки при операциях, так как при этом можно повредить ветви, иннервирующие слепую кишку и конечный отдел подвздошной кишки, играющие большую роль в нормальной функции «Баугиниевой заслонки».

Физиология аппендикса

Анализ литературных данных о физиологии аппендикса позволяет рассматривать его как секреторный и лимфоидный орган.

Указания о секреторной функции аппендикса имеются уже в литературе XVIII века. Боннети (Bonneti, 1762), Либеркюн (Liberkuhn, 1739) и др. высказали предположение, что слизистая аппендикса выделяет большое количество секрета, который способствует усилению перистальтики и предупреждает развитие копростаза в слепой кишке.

(Major R.H. Seal A.Appendicitis: a historica review. Can.J. Surg 24, 427-433.)

Правда, эти взгляды не были подкреплены экспериментальными и клиническими наблюдениями.

В 1858 г. Функе в опытах на животных установил способность секрета аппендикса разлагать крахмал. Позднее Нун (Nuhn, 1878) и другие авторы также получили из аппендикса щелочной экстракт, который разлагал крахмал. Мак-Эвен (McEwen, 1904) полагал, что секрет аппендикса содержит какие-то ферменты и усматривал в расстройстве секреции аппендикса причину нарушения функции толстых кишок с последующим возникновением запоров. С. М. Рубашев указывает, что слизистая аппендикса содержит два вида желез – слизистые и секреторные, выделяющие особый сок и слизь.

Исследования последних лет подтвердили секреторную функцию аппендикса. В эксперименте на кроликах Е.И. Синельников установил, что аппендикс вырабатывает и выделяет щелочной сок. Непрерывно выделяясь в слепую кишку, этот сок поддерживает в ней определенную щелочную реакцию среды, необходимую для жизнедеятельности микробов, которые населяют слепую кишку и постоянно вырабатывают органические кислоты и пигменты типа «Меланина». Сок аппендикса обладает очень слабыми ферментативными свойствами и содержит в небольшом количестве амилазу и липазу, но не имеет протеолитических ферментов.

П. И. Дьяконов считал, что аппендикс вырабатывает перистальтический гормон, действующий через ток крови и брюшные ганглии на толстую кишку, возбуждая ее, перистальтику. Для доказательства способности аппендикса вырабатывать перистальтический гормон П. И. Дьяконов произвел ряд экспериментов. Он вводил кроликам вытяжку из аппендикса, что вызывало понос. У кроликов после удаления селезенки и аппендикса наблюдались запоры, которые прекращались после введения указанной вытяжки. На основании этих данных, он считал аппендикс «внутрисекреторным органом». Костюкевич В. С. (1993 г.) в своей диссертации «Эндокринный аппарат эпителия червеобразного отростка человека в индивидуальном развитии и при воспалении» подтвердил секреторную функции аппендикса:

1. Эндокринный аппарат эпителия аппендикса человека представлен системой диффузно распределённых эндокриноцитов. Они расположены на базальной мембране и связаны с прилегающими эпителиоцитами путем простого соединения, плотного контакта, соединения по типу «замка» и десмосом.

2. В эпителии аппендикса человека (на основании ультраструктуры секреторных гранул) выявлено 7 типов эндокриноцитов: ЕС, И, 01, Ь, I, Р и VII тип. Подавляющее большинство составляют ЕС-клетки. Идентифицированы также клетки «смешанного» типа: экзо-эндокринные и эндо-эндокринные.

3. Эндокриноциты в составе эпителия аппендикса человека впервые идентифицируются на ранних стадиях внутриутробного развития (на 11-й неделе), в то время, когда эпителиальный пласт еще индифферентен.

4. Количественное содержание эндокриноцитов в различных отделах эпителия аппендикса на протяжении онтогенеза непостоянно. Во внутриутробный период наибольшее число эндокриноцитов содержится в дистальном отделе и уменьшается к проксимальному, это связано с особенностью дифференцировки данного органа и функциональной активностью эндокринного аппарата аппендикса во внутриутробном периоде. У взрослых распределение имеет обратный характер, т. е. большинство эндокринных клеток локализуется в проксимальном отделе и уменьшается к дистальному. Данное положение связано с особенностями протекания у взрослого человека в аппендиксе процессов склероза и облитерации.

5. Источником образования эндокриноцитов аппендикса человека являются камбиальные элементы кишечного эпителия, которые путём последовательной их дифференцировки преобразуются в секреторные клетки с моногормональным содержимым или в «смешанные» формы. Последние в свою очередь могут дифференцироваться в слизистые клетки или напротив, полностью утрачивая слизистый компонент, становиться эндокринными клетями. Дополнительно может реализоваться такой источник, как «мукоциты», в результате направленной дифференцировки которых образуются эндокринные клетки.

6. Своего полного развития эндокринный аппарат эпителия аппендикса человека достигает в первой трети внутриутробного развития, что выражается в предельной величине количества эндокриноцитов, которое достигается в этот период, идентификации на этом этапе всех типов эндокринных элементов и наличии высокого уровня их дифференцировки по сравнению с другими клеточными компонентами эпителиального пласта. У взрослых происходит значительное уменьшение числа эндокриноцитов (приблизительно в 30 раз) по сравнению с периодом его максимальной функциональной активности.

7. Воспаление аппендикса сопровождается сложной морфо-функциональной перестройкой эндокринного аппарата, проявляющейся:

– в увеличении количества эндокриноцитов при остром простом воспалении и резким уменьшением их числа при деструктивных формах процесса;

– Перестройке субмикроскопической организации меток;

– Увеличении в составе эпителия малодифференцированных предшественников и камбиальных форм.

8. Аппендикс по эндокринно-клеточному строению не является аналогом толстой кишки, где выделяют лишь 4 типа эндокриноцитов.

Как уже указывалось, аппендикс человека содержит много лимфоидных фолликулов. Аналогичные скопления лимфоидной ткани имеются в области миндалин и глотки, привратника, баугиниевой заслонки, толстой и прямой кишок. Этим лимфоидным скоплениям приписывают барьерную функцию (Gross, 1927) аналогично «Пейеровым бляшкам» слизистого слоя кишечника. Действительно, Е. И. Синельников в 1948 году в эксперименте на кроликах установил защитную функцию лимфатического аппарата аппендикса, выражающуюся в поглощении микробов, токсинов, коллоидных красок и других чуждых организму частиц. Кроме того, он доказал существование постоянной миграции лимфоцитов из фолликулов через покрывающий их эпителий в просвет аппендикса. Скорость миграции лимфоцитов в аппендиксе значительно больше, чем в других отделах кишечника. Миграция, по мнению автора, происходит «per diapedesin» и путем разрыва созревших лимфатических фолликулов. В этих случаях в промывных водах в полости отростка появляется много лимфоцитов. Наряду с миграцией лимфоцитов в просвет отростка, происходит их поступление в вены отростка. В этом смысле, по мнению Е. И.Синельникова, аппендикс можно отнести и к кроветворным органам.

Исследованиями многих авторов установлена способность аппендикса, подобно другим лимфоидным органам, выделять из крови в просвет кишечника микробы. Современные данные многих исследований подтверждают, что лимфоидный аппарат аппендикса действительно играет защитную и барьерную роль.

Имеются также указания и других авторов о влиянии аппендикса на перистальтику толстой кишки. Гейле, Ортиц (Heile, Ortiz) и др. вводили животным экстракт слизистой аппендикса и получали у них усиленную перистальтику кишечника.

Аппендикс представляет большое рецепторное поле с разнообразными рецепторами. Столь развитая и совершенная иннервация аппендикса сама по себе дает основание считать, что этот орган не только не является рудиментом, а наоборот, имеет отношение к функции других органов.

Много работ посвящено изучению рефлекторной связи аппендикса и желудка. Еще в конце прошлого века было замечено, что при некоторых видах аппендицита в клинической картине преобладали диспептические расстройства, характерные для заболеваний желудка. После аппендэктомии все явления исчезали. Приходилось допускать, что патологический процесс в аппендиксе способен вызывать функциональные расстройства желудка.

И. И. Греков (1926) объяснял происхождение язвенной болезни желудка рефлекторным спазмом привратника, вызываемым «скрытым аппендицитом». На основании более 700 наблюдений И. И. Греков пришел к заключению, что нет почти ни одного больного язвой желудка, у которого не было бы изменений в аппендиксе. В последующие годы исследованиями К. М. Быкова и его сотрудников установлено, что илеоцекальная область и аппендикс, содержат большое количество интерорецепторов, раздражение которых вызывает рефлекторным путем нарушение гемодинамики и моторно-секреторной функции желудка и других органов. Приведенные данные подтверждают значение аппендикса как органа, богатого интерорецепторами, интимно связанного с «Баугиниевой заслонкой» и желудком. Богатство нервных элементов в аппендиксе позволило Гроссу признать его органом, влияющим на функцию всего желудочно-кишечного тракта.

Итак, аппендикс выполняет у человека следующие физиологические функции:

1) моторную, аппендикс способен к перистальтическим движениям, регулирует функцию «Баугиниевой заслонки». При нарушении этой функции, наблюдается спазм «Баугиниевой заслонки» и дискинетические нарушения в илеоцекальном сегменте кишечника с развитием толсто-тонкокишечного рефлюкса. Сократительная функция аппендикса развита очень слабо – отсутствует определенный ритм и сила сокращений. Однако разные слои мускулатуры аппендикса могут периодически тонически сокращаться. Еще 1904 году В. Мак – Евен (W. Mc. Even) полагал, что секрет аппендикса способствует усилению перистальтики и предупреждению копростаза в слепой кишке. Впоследствие подтвердилось, что этот секрет вырабатывают «клетки Кульчицкого».

2) защитную – как лимфоидный орган. Впервые исследованиями Е.И. Синельникова (1948) было установлено, что 1 кв. см слизистой оболочки аппендикса содержит около 200 лимфатических фолликулов. Всего в среднем, в отростке содержится 6000 лимфатических фолликулов. За одну минуту в просвет отростка происходит миграция от 18000 до 36000 лейкоцитов на 1 кв. см поверхности слизистой оболочки. Данная функция максимально развита в 11 – 16 лет. В связи с этим, Е.И.Синельников ввел термин – «миндалина аппендикса». Хотя до него Х. Сахли (H.Sahli, 1895) писал, что аппендицит – «ангина аппендикса». Отмечена миграция лимфоцитов в венозные капилляры. В.И. Колесов (1972) считает, что с годами лимфатические фолликулы атрофируются и к 60 годам встречаются крайне редко, а стенка аппендикса подвергается склеротическим изменениям, развиваются дегенеративные изменения в мышечных и нервных элементах органа.

3) эндокринно – гормональную выделяет амилазу. Эту функцию секрету аппендикса приписывал П.И.Дьяконов (1927). Б.М.Хромов (1978) подчеркивал, что слизистая оболочка выделяет ряд ферментов, которые влияют на процесс пищеварения и влияют на деятельность других органов брюшной полости. Существует предположение, что эндокринную роль выполняют «клетки Кульчицкого». То, что аппендикс выделяет секрет, состоящий из сока и слизи, впервые было описано еще Дж. Либеркюном (J. Lieberkuhn) в 1739 г. Общее количество секрета, выделяемого за сутки, составляет 3 – 5 мл, его рН равна 8,3 – 8,9 (щелочная среда). Секрет содержит биологически активные вещества, как например перистальтический гормон.

4) Иммунологическую функции. Аппендикс будучи «кишечной миндалиной», обеспечивает естественную резистентность организма, иммунитет, иммунологическую память, иммунологическую толерантность и реакции при специфических патологических процессах.

Анализ имеющейся литературы позволяют считать аппендикс «эндокринной железой внутриутробного периода развития» человека. Эндокринная функция аппендикса уменьшается в процессе постнатального развития человека после становления специализированных эндокринных желез. Подтверждением этому служат следующие факты.

1. Дефинитивного развития эндокринный аппарат эпителия аппендикса приобретает в первой трети внутриутробного периода, что проявляется наибольшим количеством эндокриноцитов в этот срок, идентификацией в нем 7 типов эндокринных элементов, находящихся в высоко дифференцированном состоянии по сравнению с другими компонентами эпителиального пласта.

2. Численная плотность эндокриноцитов аппендикса в плодный период в два раза больше, чем в любом отделе кишечника.

3. Секреторная активность эндокриноцитов в эмбриональный период с момента их появления в аппендиксе на 11-й неделе высокая, в то время, когда другие отделы пищеварительного тракта еще не дифференцированы.

4. Функциональная лабильность эндокринного аппарата аппендикса – разброс количественных показателей;

5. Резкое уменьшение количества эндокриноцитов у взрослых (в 30 раз) по сравнению с таковым во внутриутробном периоде.

6. Наличие процессов склероза и облитерации в аппендиксе, развивающихся с 15 – 16 лет. Каваниши (Н. Kawanichi, 1987) в своем исследовании показал, что лимфоидная ткань аппендикса является одним из важных звеньев системы В-лимфоцитов, обеспечивающих продукцию антител.

В. И. Русаков и соавт. (1990) отмечают, что основная функция аппендикса – способность контролировать по принципу «обратной связи» полноту ферментативного расщепления продуктов питания путем оценки степени антигенного химуса.

5. Пищеварительная функция. Впервые В. Де Буш (V. DeBusch, 1814) считал, что аппендикс принимает участие в переваривании клетчатки, он даже ввел термины – «вторая слюнная железа» и «вторая поджелудочная железа». О. Фюнке (O. Funke) еще в 1858 году доказал, что секрет аппендикса способен разлагать крахмал.

6. Поддержание нормального микробного фона. К.X. Дигби (К. Н. Dig-by, 1923) и X. Каваниши (Н. Kawanichi, 1987) отмечали, что секрет аппендикса способствует переходу микробных токсинов в нейтральное состояние и задерживает размножение бактерий гниения в начальных отделах толстой кишки.

7. Клапанная функция. А.Н. Максименков (1972) считает, что с помощью аппендикса осуществляется клапанная функция в илеоцекальной области.

Хирургу важно знать основные функции червеобразного отростка и помнить, что, удаляя отросток, он вынужденно лишает больного функционирующего органа, а не освобождает его от ненужного рудимента.

Гистология стенки аппендикса

Морфологические изменения при остром аппендиците разнообразны, они отражают степень выраженности сосудистых, аллергических реакций и нейротрофических нарушений.

При простом (поверхностном, катаральном) аппендиците аппендикс отечный, несколько увеличен в объеме, напряжен. На разрезе – слизистая отечна, серо-красного цвета, видны пятна кровоизлияний. В просвете сукровичного вида – жидкость. Микроскопически в слизистой оболочке находят зоны деструкции эпителия с лейкоцитарной инфильтрацией. В брюшной полости прозрачный реактивный экссудат.

Флегмонозный аппендицит характеризуется более выраженными изменениями на париетальной брюшине и в аппендиксе. Париетальная брюшина в правой подвздошной области отечна, гиперемирована, с кровоизлияниями и наложениями фибрина. В брюшной полости определяется разное количество серозно-гнойного мутного экссудата. Аппендикс обычно утолщен, напряжен. Серозный покров его гиперемирован, с фибринозным налетом. Стенка его значительно утолщена, ее слои плохо дифференцируются. В просвете – гнойное содержимое. Микроскопически отмечается, лейкоцитарная инфильтрация его стенки, микроабсцессы в центре лимфатических фолликулов, расширение и тромбоз сосудов, очаги некроза слизистой оболочки.

Гангренозный аппендицит характеризуется некрозом всей стенки, лейкоцитарной инфильтрацией. Макроскопически он дряблый, легко рвется, грязно-зеленого, черного цвета, с налетом фибрина, в просвете – гной. В брюшной полости мутный выпот с неприятным запахом. Париетальная брюшина вокруг отростка и на прилежащих петлях кишечника, большого сальника гиперемирована, отечна, покрыта фибрином. Гангренозный аппендицит развивается чаще как результат прогрессирования воспалительных изменений при флегмонозной форме воспаления аппендикса (вторичная гангрена), но может быть и следствием первичного спазма или тромбоза питающих его сосудов (первичная гангрена).

Перфоративный аппендицит сопровождается появлением в стенке флегмонозно или гангренозно измененного аппендикса перфоративного отверстия с развитием местного, а затем распространенного перитонита.

Глава 3
Оперативная техника в хирургии аппендэктомии

Хотя в 1735 году, основатель «госпиталя Св. Георгия» в Англии, королевский хирург Клаудиус Аманд (Claudius Amyand) впервые удалил аппендикс при вскрытии гнойника, но эра развития оперативной техники по удалению аппендикса начинается с 1884 года, как считается в мировой медицине. Именно в этом году, в Лондоне английский врач Mohamed спланировал, а другой хирург – Чат Симондс впервые внебрюшинным доступом выделил аппендикс, вскрыл просвет, удалил каловые камни, резецировал отросток и ушил стенку кишки. Чуть позже, в июне 1884 года немецкий хирург Рудольф Кронлейн в Германии произвел операцию по удалению аппендикса из гнойника правой подвздошной области, впервые применив лигатурный метод обработки культи аппендикса. В действительности же, за 40 лет до них русский хирург П.Ю. Неммерт уже произвел первую перацию по удалению нагноившегося аппендикса !!

Под руководством Н. И. Пирогова, была, выполнена П. Платоновым докторская диссертация «О нарывах подвздошной впадины» (1854). Среди больных, находившихся на излечении в клинике Н. И. Пирогова, был и проф. В. Е. Экк, которого оперировал (вскрытие нарыва) проф. П. Ю. Неммерт в 1843 г. Это и была первая операция в России, произведенная по поводу нарыва в правой подвздошной впадине, т. е. по поводу аппендикулярного абсцесса. В 1861 г. в Петербургской медико-хирургической академии защитил докторскую диссертацию на тему «О воспалении слепой кишки, червеобразного ее отростка и окружающей клетчатки» тульский доктор Генрих Шахтингер. То есть, налицо приоритет русских хирургов из России, которые за 40 лет до известных операций, уже прооперировали аппендицит, и даже защитили докторские диссертации. Но, из-за того что об этом не было публикаций за рубежом, в Европе, мировая медицинская общественность ведет историю развития науки об аппендиците и способах аппендэктомии с 1884 года, считая что операции Мохамеда с Чат Симондсом и Р. Кронлейна являются точкой отсчета. Надо чтобы русскоязычный медицинский электорат исправил эту ошибку и в последующих руководствах или учебниках отстоять приоритет российских ученых-хирургов, воздав должное проф. Неммерт П.Ю., Платонову П. и Г. Шахтингеру.(!!)

За эти прошедшие 173 года оперативная техника непрерывно развивалась и улучшалась, особенно после появления обезболивания в хирургии. А в последние годы – после появления эндовидеохирургии и лапароскопических способов началась активная пропаганда лапароскопических методов. Хотя техника аппендэктомии считается наиболее разработанной, однако до сих пор остаются не решенными проблемы выбора оперативного доступа, способа обработки культи аппендикса в каждом конкретном случае, способа восстановления целостности тканей брюшной стенки в зоне операционной раны, профилактики послеоперационных осложнений.

Все способы оперативной техники по обработке культи аппендикса можно разделить условно на 3 группы:

1. Ампутационный, когда выполняется ампутацию отростка с последующей обработкой его культи.

2. Инверсионный, когда отросток целиком погружали в просвет слепой кишки без вскрытия его просвета.

3. Экстирпационный, когда аппендикс удаляется вместе с участком стенки слепой кишки с последующим швом ее стенки;

Ампутационные способы

Ампутационные способы обработка культи аппендикса, в свою очередь, подразделяется на:

1) Непогружные способы обработки культи, который подразделяется на:

А) лигатурный (Кронлейн, 1886; Силиг, 1904; А. С.Кан-Коган, 1946; С. Д.Терновский, 1949).

Б) прикрытие перевязанной культи аппендикса свободным трансплантантом или пластика окружающими тканями. (Г. А.Колпаков, 1946; Болмен, Ллойд и Джонсон, 1957).

2) Погружные способы, который подразделяется на:

А) методы погружения неперевязанной культи аппендикса в просвет слепой кишки (П. И.Дьяконов, 1902; Герман, 1901) и др.

Б) методы погружения перевязанной культи аппендикса в стенку слепой кишки «эвагинационные» (Тревес, 1889; А. А.Бобров, 1898 и др.)

Непогружные лигатурные методы

1. Способ Р. Кронлейна (R.Kronlein, 1884 г.) и Ф. Сегета (F. Seget. 1891 г.)

Способ Кронлейна заключается в перевязке основания аппендикса нерассасывающимся шовным материалом и оставлении неперитонизированной культи в брюшной полости.

М.Г. Зеелиг (M.G. Seelig) в 1904 году и М.А. Кимбаровский активно пропагандировали этот лигатурный способ, но распространения она не получила и в настоящее время не применяется.

2. Российский детский хирург Терновский дополнил способ тем, что при лигатурном способе у детей, он тщательно обрабатывал культю аппендикса 5 % настойкой йода. В клинике Терновского по лигатурному методу было сделано 12 тысяч аппендэктомий. Использование лигатурного способа в хирургии детского возраста оправдывалось необходимостью избежать деформации купола слепой кишки и связанных с этим возможной деформации «Баугиниевой заслонки» у маленьких пациентов в будущем. При аппендэктомии у детей, аппендикс тоньше и нежнее, поэтому затянутая на нем лигатура держится прочнее. Положительным является также и то, что при лигатурном способе исключается кисетный шов, при котором возможен прокол очень тонкой стенки слепой кишки и формирование инфицированного «слепого мешка» в стенке купола слепой кишки.

Лигатурный способ аппендэктомии он считал вполне приемлемой при остром аппендиците и у взрослых.

3. Как указывалось выше, сторонником лигатурного метода был М.А. Кимбаровский (1955 г.), который полагал, что лигатурный способ позволяет избежать как гнойных осложнений после аппендэктомии, так и послеоперационной кишечной непроходимости. На основании исходов операций у 61 пациента, которым была выполнена аппендэктомия лигатурным способом, автор не встретил сращений в области слепой кишки среди всех больных. Однако, применение этого способа у взрослых вызвало серьезные возражения всех хирургов. Отсутствие сращения брюшины в правой подвздошной области проверялось автором клиническими методами, так как лапароскопии еще тогда не было. Поэтому, доводы Кимбаровского не убедили хирургов.

На I Всероссийском съезде хирургов, после подведения итогов дискуссии по способам обработки культи червеобразного отростка было принято решение, что применение лигатурного способа аппендэктомии необоснованно и противоречит основному принципу брюшной хирургии, согласно которому «любое место оперативного вмешательства должно покрываться брюшиной».(!!) Лигатурный метод, при котором перевязанная культя аппендикса остается не погруженной в просвет слепой кишки, стала применяться все реже, из-за опасности соскальзывания лигатуры и развития последующего перитонита.

Во избежание соскальзывания лигатуры с культи аппендикса была предложена модификация данного способа по Рубашеву – Шкловскому.

4. Способ С. М. Рубашева и Д.Е. Шкловского. В 1934 г. они предложили свою модификацию лигатурного способа. Способ заключался в том, что сначала лигатурой серо-серозно прошивается «tenia libera» и завязывается узлом, а затем этой же лигатурой перевязывается культя аппендикса, после чего аппендикс отсекается.

Согласно многим исследованиям, из слизистого слоя культи аппендикса выделяются микробы, которые вызывают ограниченный воспалительный процесс в местах соприкосновения с брюшиной. Кроме того, отрезок культи дистальнее наложенной лигатуры впоследствии неизбежно некротизируется, так как лишается кровоснабжения. Некротическая ткань становится хорошей питательной средой для дальнейшего развития абсцесса купола слепой кишки и правой подвздошной области. Обсемененность микроорганизмами зависит и от морфологической формы аппендикса. Так, при удалении простого катарального аппендикса обсемененность выпота количество микроорганизмами составляет 10-второй степени, а при удалении флегмонозно-деструктивного аппендикса обсемененность уже 10-шестой степени. При перфоративном аппендиксе количество микроорганизмов в выпоте доходит до 10– двенадцатой степени. Только благодаря очень мощной иммунной системе, даже оставление такого некротизированного и инфицированного очага в правой подвздошной области послеоперационный период у большинства пациентов протекало без осложнений.

Так как лигатурный метод создает условия для многих грозных осложнений таких, как нагноение культи с развитием местного перитонита, раннее отторжение или соскальзывание лигатуры с несостоятельностью шва, то стали разрабатываться способы укрытия культи аппендикса. Это так называемые «Непогружные лигатурные способы с прикрытием перевязанной культи аппендикса свободным трансплантатом или пластикой окружающими тканями» о чем в следующей главе.