Текст книги "Оперативная хирургия аппендэктомии"

Краткая история развития техники обработки культи аппендикса

Ключевым моментом операции аппендэктомии всегда являлась техника обработки культи аппендикса, после его отсечения. Обработку культи аппендикса условно можно разделить на две группы:

1) удаление отростка с оставлением неперитонизированной культи ;

2) удаление отростка с последующей перитонизацией культи.

К первой группе относится «Лигатурный способ», который впервые был применен Рудольфом Кронлейном в 1884 г. В России раньше других его применил Ф. Л. Сегет (1891).

(Казакова Н.И. «К истории оперативного лечения острого аппендицита в России и СССР» Автореф. канд. дисс. Л., 1954.)

Суть способа заключалась в перевязке основания культи аппендикса нерассасывающим шовным материалом, с оставлением этой неперитонизированной культи в брюшной полости.

Однако этот способ не давал надежной герметичности культи отростка и нередко приводил к гнойным осложнениям.

Первой попыткой произвести перитонизацию культи было предложение Тревеса (1888) ушивать культю двухрядным швом.

(Treveres F., Swallow J., Lancet, Febr. 9. Dienlafoy G. Climque medicale de L» Hotel-Dieu de Paris т 1-6, 1898-1910).

Рис. 11. Ф. Тревес (1853-1923 гг.).

Вскоре А. А. Троянов (1890), а затем А. А. Бобров (1893) предложили «Манжетный способ» обработки культи, который несмотря на то, что был технически сложным, длительное время имел широкое распространение. Сенн (Senn, 1889) в целях перитонизации предложил прикрывать культю с помощью подшивания к ней двух складок серозного покрова слепой кишки «Ламбертовскими швами».

В России эту методику применил П. И. Дьяконов в 1896 г.

В 1901 г. П. И. Дьяконов заменил «Ламбертовские швы» на «Кисетные», что явилось дальнейшим усовершенствованием техники аппендэктомии.

С именем П. И. Дьяконова связаны и другие способы обработки культи, как-то:

«Способ иссечения отростка с последующим швом кишечной стенки» (1894).

«Погружение кисетным швом неперевязанной культи» (1901).

Итак, до появления термина «Острый аппендицит», болезнь называли «Тифлитом», «Перитифлитом» и его лечение находилось в руках у терапевтов, а способы лечения были консервативными.

Лишь с 1895 года решением «Конгресса немецких хирургов» было принято окончательное решение о проведении лечения оперативным путем.

Итогом явилась Всероссийская конференция по острому аппендициту (1933 г), основное содержание решений которой сводилось к тому, что больных острым аппендицитом необходимо как можно раньше помещать в хирургические учреждения и срочно оперировать во все сроки от начала заболевания. Единственным противопоказанием был признан сформировавшийся аппендикулярный инфильтрат без признаков абссцедирования. Широкое внедрение и реализация этих решений стали возможными благодаря распространению и общедоступности хирургической службы в Советском Союзе. Так, например, в 1962 году было сделано уже 1 млн. 250 тыс. аппендэктомий с летальностью около 11.2 %.

(Калитеевский П.Ф. Болезни червеобразного отростка М., Медицина, 1970.)

Принцип раннего оперативного лечения острого аппендицита был закреплен в ряде фундаментальных монографий и в решение «III Всесоюзной конференции хирургов и травматологов-ортопедов» (1967), где записано следующее: «При установлении диагноза острого аппендицита показана срочная операция, независимо от формы острого аппендицита, возраста больного и времени, прошедшего от начала заболевания».

Глава 2.
Краткая анатомия и гистология аппендикса

Впервые об аппендиксе как самостоятельном анатомическом органе сообщил итальянский анатом, профессор университета города Болонья, Беренгарио Ди Капри в 1521 году. (Berengario D.C. Commentaria cum amplissimis additionibus super anatomica Mundini una cum textu ejusdem in pristinum et verum nitorem redacto [Commentary with very many additions on the anatomy of Mondino published with his original elegant text]. Bologna: Gerolamo Benedetti, 1521).

Изображение аппендикса присутствует на рисунках легендарного Леонардо да Винчи, выполненных в 1492 году, но на это никто не обращал внимания, так как не было анатомического описания этого органа.

Через 20 лет после работы Беренгарио Д.К., в знаменитом труде «De Humani Corporis Fabrica» изданном в 1543 г. анатом Андреас Везалий изобразил аппендикс, но тоже не дал его описания как анатомического органа. В 1719 году анатом Филипп Верхе впервые описал его и дал этому анатомическому образованию термин «processus vermicularis» – «придаток кишки» или на латинском языке «appendix». Многие годы до этого орган называли «слепой кишкой» – «cecum», что вносило путаницу. Итак, в правой подвздошной области обычно проецируется конечный (терминальный) отдел подвздошной кишки – слепая кишка с аппендиксом и начальный отдел восходящей кишки, т. е. все то, что в современной литературе принято называть «илеоцекальньм отделом кишечника».

ИЛЕОЦЕКАЛЬНЫЙ ОТДЕЛ КИШЕЧНИКА

В состав илеоцекального отдела (угла) кишечника входят конечный отдел подвздошной кишки, слепая кишка с червеобразным отростком и начальный отдел восходящей кишки.

Строение конечного отдела подвздошной кишки почти ничем не отличается от строения остальных отделов тонкого кишечника.

Рис. 12. Илеоцекальный отдел кишечника.

Место впадения его в слепую кишку может располагаться различно: в области медиальной, передней или задней ее стенок либо снизу слепой кишки. Различные варианты впадения терминального отдела «ileum» в «colon» обусловливают строение илеоцекальной заслонки, создают определенные структурные особенности илеоцекальной области и играют большую роль в функциональных отправлениях этого отдела желудочно-кишечного тракта. В конечном отделе подвздошной кишки имеется мышечный «сфинктер Варолия» или «Кейт-Эллиота-Гейле» (sphincter ileocolicus). Между ним и баугиниевой заслонкой, подвздошная кишка несколько (на 1-1,5 см) расширена и образует как бы ампулу.

Кроме этого может быть и «дивертикул Меккеля» (diverticulum Mekkeli), воспалительные процессы в котором (дивертикулиты) могут симулировать острый аппендицит. Меккелев дивертикул наблюдается приблизительно у 0,5 – 2 % всех людей, чаще у мужчин. Он представляет собой остаток эмбрионального кишечного, желточного протока «ductus оmphalomesentericus», который обычно облитерируется и атрофируется еще в период внутриутробной жизни. В тех же случаях, когда он остается, то отходит от подвздошной кишки на 30-120 см. Обычно он имеет внешний вид и строение подвздошной кишки. Однако в отдельных случаях в стенке дивертикула встречаются участки слизистой оболочки желудка, кишечника или поджелудочной железы. Длина дивертикула колеблется от нескольких миллиметров до 8-15 см и более. В некоторых случаях дивертикул соединяется с пупком.

Конечный отдел подвздошой кишки обычно довольно подвижен.

В некоторых случаях он может быть частично или полностью фиксирован вследствие облитерации и спайки листков первичной брюшины. Имеется определенная закономерность между частотой фиксации конечного отдела подвздошной кишки и расположением слепой кишки: чем выше расположена последняя, тем чаще наблюдается фиксация подвздошной кишки, и наоборот.

Слепая кишка и аппендикс

Слепой кишкой «caecum», как известно, называется тот начальный отдел толстой кишки, который располагается ниже впадения в нее конечного отдела подвздошной кишки. Величина и форма слепой кишки чрезвычайно вариабильны. Даже у одного и того же человека они меняются в зависимости от степени наполнения слепой кишки каловыми массами или газами, от перистальтики и др. Длина (высота) слепой кишки колеблется от 1 до 13 см и более, составляя в среднем около 5 – 7 см. Ее поперечный диаметр в среднем равен 6-8 см, достигая во многих случаях 1 2 – 1 4 см и более. Средняя длина слепой кишки у женщин – 5,39 см, а у мужчин – 5,12 см.

Форма слепой кишки (рис.) также весьма разнообразна: мешковидная, полусферическая, коническая или воронкообразная (так называемая эмбриональная форма), бухтообразная и др.

Рис. 13. Слепая кишка и илеоцекальный угол.

1 – taenia libera; 2 – haustrae coli; 3 – colon ascendens; 4 – ostium ileab; 5 – ileum; 6 – caecum; 7 – appendix vermiformis

Форма слепой кишки изменяется по мере роста кишечника. У новорожденных она чаще воронкообразная или конусообразная, к концу первого года жизни принимает вид слепого мешка, а к 7 годам приобретает тот вид, который имеется у взрослых. В большинстве случаев (55 – 80 %) слепая кишка с червеобразным отростком лежит в правой подвздошной ямке, располагаясь на фасции, покрывающей подвздошно-поясничную мышцу (m. iliopsoas), будучи отделена от нее лишь брюшиной и небольшим слоем забрюшинной (ретроцекальной) клетчатки. В тех же редких случаях, когда задняя стенка слепой кишки не покрыта брюшиной, такая близость червеобразного отростка к клетчатке забрюшинного пространства может послужить причиной распространения воспалительного процесса в сторону этого пространства. Нижний конец, или дно слепой кишки обычно проецируется на расстоянии 4-5 см кверху от середины пупартовой связки, а при наполненном состоянии – непосредственно над серединой этой связки. У женщин чаще наблюдается более низкое расположение слепой кишки. Слепая кишка в половине случаев проецируется на 1 – 3 см выше межостной линии, но в возрасте старше 40 лет спускается в малый таз.

Взаимоотношения слепой кишки с соседними органами в значительной степени зависят как от наполнения ее каловыми массами или кишечными газами, так и от положения самой кишки. Спереди слепая кишка при слабом ее наполнении обычно покрыта петлями тонких кишок. Если же она раздута газами или переполнена каловыми массами, то петли тонких кишок оттесняются и кишка может непосредственно прилежать к передней брюшной стенке. Сзади слепая кишка соприкасается с фасцией подвздошно-поясничной мышцы и частично с прямой кишкой, правым мочеточником и подвздошными сосудами.

Рис. 14. Задняя поверхность нижнего отдела передней брюшной стенки.

1– m. rectus abdominis; 2-lig. interfoveolare; 3– anulus inguinalis profundus; 4– lig. inguinale; 5-a. et v. epigastrica inferior; 6– лимфатические узлы; 7– lig. lacunare; 8 – a. et v. iliaca externa; 9– foramen obturatorium; 10– n. obturatorius; 11a. et v. obturatoria; 12– ureter dexter; 13-ductus deferens; 14-vesica urinaria; 15– peritoneum; 16– fossa supravesicalis; 17– fossa inguinalis medialis; 18 – lig. inguinale; 19– fossa inguinalis lateralis; 20– plica umbilicalis media; 21-plica umbilicalis medialis; 22 – plica umbilicalis lateralis.

Справа слепая кишка соприкасается с париетальной брюшиной боковой стенки живота, а слева – с петлями тонких кишок. В нижне-внутреннем своем отделе слепая кишка в ряде случаев соприкасается с мочевым пузырем, маткой и ее связками. Близкое расположение от дна слепой кишки и червеобразного отростка правых подвздошных и семенных сосудов (или сосудов яичника), а также мочеточника может иногда представлять известную опасность ранения их в момент выделения отростка или слепой кишки из спаек. Взаимоотношения слепой кишки с соседними органами с возрастом меняются довольно значительно. Так, например, у новорожденных она соприкасается с печенью, иногда с flexura hepatica и петлями тонких кишок. Затем слепая кишка постепенно спускается и лишь к 12-14 годам устанавливаются те топографо– анатомические взаимоотношения, которые характерны для взрослых. Большая вариабильность в топографо – анатомическом положении слепой кишки и червеобразного отростка является основанием для понимания и объяснения многообразной клинической картины, наблюдаемой при остром аппендиците и его осложнениях. Наиболее частыми и важными отклонениями от нормального положения слепой кишки являются следующие.

1. Высокое или печеночное положение. Слепая кишка с червеобразным отростком располагается выше обычного, иногда достигая нижней поверхности печени, что наблюдается в 2-11 % всех случаев. Высокое положение слепой кишки является либо следствием порочного развития (первичное печеночное положение слепой кишки), либо следствием различных воспалительных процессов в правой половине брюшной полости (вторичное печеночное положение слепой кишки).

2. Низкое или тазовое положение. Слепая кишка с червеобразным отростком располагается ниже обычного, т. е. опускается в малый таз. Такое положение наблюдается в 9-8% случаев и является следствием нарушения эмбрионального развития толстых кишок, а именно результатом усиленного роста восходящей кишки. Низкое положение слепой кишки особенно часто встречается у женщин.

Более редко встречаются другие варианты расположения слепой кишки: левостороннее ее положение, расположение по середине живота, в области пупка, в левом подреберье, в грыжевом мешке и др. При операциях следует учитывать также некоторые возрастные изменения в положении слепой кишки с червеобразным отростком, которые у детей (особенно у маленьких) располагаются относительно высоко, а с возрастом имеют тенденцию опускаться ниже обычного своего положения. Наблюдаются изменения в положении слепой кишки и отростка при беременности. Начиная с 4-го месяца беременности слепая кишка и отросток постепенно смещаются кверху по направлению к нижней поверхности печени. После родов слепая кишка снова опускается книзу и приобретает уже большую подвижность, чем до беременности. Наконец, некоторые патологические процессы в брюшной полости (воспаления, опухоли, кисты и др.) также могут вызвать те или иные изменения в положении слепой кишки и червеобразного отростка. При значительных изменениях в положении слепой кишки и червеобразного отростка обычные оперативные доступы могут быть недостаточными и требуют соответствующего расширения.

В большинстве случаев (90-96 %) слепая кишка со всех сторон покрыта брюшиной, т.е. располагается «интраперитонеально», что обусловливает известную степень ее подвижности и позволяет при операциях без особых затруднений извлечь ее из брюшной полости в операционную рану.

Иногда слепая кишка может иметь свою брыжейку (mesocaecum), а реже (в 7,6 %) брыжейку общую с конечным отделом подвздошной и восходящей кишки (mesenterium ileocaecale commune), что обусловливает большую степень подвижности слепой кишки (caecum mobile). Особенно подвижной является слепая кишка у детей раннего возраста, а также у многорожавших женщин в пожилом возрасте.

Иногда слепая кишка покрыта брюшиной не вся, а лишь на большей части своей окружности, т. е. расположена «мезоперитонеально», при этом она мало подвижна (caecum fixatum). В области слепой кишки и всего илеоцекального угла брюшина часто образует три кармана: 1) recessus ileocaecalis superior, 2) recessus ileocaecalis inferior, 3) recessus retrocaecalis s. fossa subcaecalis.

Рис. 15. Брюшинные карманы в области слепой кишки.

1 – recessus ileocaecalis superior; 2 – ileum (отсечена); 3 – recessus ileocaecalis inferior; 4 – ureter dexter; 5 – mesenteriolum appendicis vermiformis; 6 – appendix vermiformis; 7 – recessus retrocaecalis; 8 – plica retrocaecalis; 9 – caecum.

У места впадения конечного отдела подвздошной кишки в слепую имеется весьма важное и сложное образование – Баугиниевая заслонка (valvula ileocaecalis Bauchini), выполняющая функцию «запирательного аппарата» илеоцекального угла.

Баугиниева заслонка состоит из двух клапанов, или губ (верхней и нижней), представляющих собой складки слизистой оболочки, в основании которых находится слой круговых мышечных волокон – musculus s. sphincter ileocaecalis. В образовании губ илеоцекальной заслонки принимают участие как стенка тонкой, так и стенка толстой кишки. Каждая губа имеет две поверхности, образованные соответственно тонкой и толстой кишкой, которые по дистальному краю губы переходят одна в другую. От каждой губы заслонки в обе стороны натянуто по складке слизистой оболочки – это так называемая уздечка заслонки – frenulum valvulae cili. Между губами имеется узкая щель – foramen ileocaecale. Форма баугиниевой заслонки в значительной степени зависит от характера соединения подвздошной кишки с толстой и от формы слепой кишки. Сама заслонка может иметь разное расположение: вертикальное, косое и горизонтальное. Анатомические и экспериментальные данные показывают, что баугиниева заслонка начинает функционировать не сразу после рождения. Баугиниевая заслонка и илеоцекальный сфинктер обеспечивает и регулирует переход кишечного содержимого в слепую кишку отдельными порциями и препятствует обратному его перемещению из слепой кишки в тонкую. Аппендикс отходит от задневнутреннего сегмента слепой кишки приблизительно на 2 см книзу от места впадения в нее конечного отдела подвздошной кишки в месте схождения лент – theniae. Расстояние от основания аппендикса до места впадения подвздошной кишки в толстую варьирует в пределах от 0,5 до 5 см. Форма аппендикса чаще всего бывает стеблевидной. Однако могут наблюдаться и другие формы: конусовидная, зародышевая и др. Конец аппендикса обычно лежит свободно в брюшной полости и подвижен. Ограничение его подвижности в большинстве случаев свидетельствует о бывшем воспалительном процессе. Длина аппендикса у взрослого человека равна в среднем 7 – 10 см. Однако встречаются как чрезвычайно короткие, от 0,5 см. и меньше, так и весьма длинные до 20 см. Толщина аппендикса в среднем равна 1,0 – 0,5 см. Размеры аппендикса в значительной степени зависят от возраста человека.

Наибольшие размеры наблюдаются в возрасте от 10 до 30 лет, по мере приближения к преклонному возрасту они уменьшаются. С возрастом наблюдаются случаи облитерации просвета аппендикса, которая происходит, по-видимому, как за счет инволюции отростка, так и в результате бывших в нем воспалительных процессов. Помимо этого, в старческом возрасте наблюдается истончение стенки, исчезновение лимфатического аппарата и склероз брыжеечки аппендикса.

В процессе эмбрионального развития аппендикс возникает за счет стенки слепой кишки, поэтому строение отростка в значительной степени напоминает строение слепой и толстой кишок. У места впадения аппендикса в слепую кишку часто имеется серповидная складка слизистой оболочки, называемая клапаном или «заслонкой Герлаха» – «valvula processus vermiformis Herlachi». У детей до 1 года заслонки Герлаха еще не существует, но уже к 9 годам она обычно бывает хорошо выражена. В 1/3 всех случаев заслонка отсутствует. В устье аппендикса имеется непостоянный «сфинктер Робинсона». Лимфатический аппарат аппендикса, находящийся в его стенке, состоит из многочисленных лимфатических фолликулов. Так, Локвуд насчитал в аппендиксе (длиной около 9 см) от 150 до 200 лимфатических фолликулов. В отдельных случаях в аппендиксе насчитывается до 1200 фолликулов. Согласно многим исследованиям, среднее количество фолликулов в стенке аппендикса у детей в возрасте до 3 месяцев равно 4-5 на квадратный миллиметр и постепенно увеличиваясь, в возрасте 3-10 лет достигает 10-12. Максимальное развитие лимфатический аппарат аппендикса приобретает между 11 и 16-м годами жизни. После 30 лет число фолликулов начинает уменьшаться и к 50 – 60 годам они могут исчезать совершенно. Степень развития лимфатического аппарата имеет определенное значение в патогенезе острого аппендицита. Лимфатические сосуды находятся во всех слоях стенки отростка и связаны между собой и с лимфатическими сосудами слепой кишки и соседни х органов. След ует особо отметить богатство аппендикса нервными элементами и наличие мощных «ауэрбаховского» и «мейснеровского» нервных сплетений, образованных конечными разветвлениями ветвей верхнего брыжеечного сплетения. Исследования показали, что аппендикс человека является самым богатым нервными элементами участком кишечного тракта. Аппендикс имеет свою брыжеечку (mesenteriolum), длиной обычно около 8-18 см, в которой проходят сосуды и нервы. У детей раннего возраста она может отсутствовать. У женщин от корня брыжеечки отростка к правой широкой связке матки тянется складка брюшины так называемая «lig. appendiculoovaricum (lig. Clado)». Связка эта непостоянна, а когда она имеется, то в ней проходят лимфатические, а иногда и кровеносные сосуды – «vasa appendiculoovarica». Наличие лимфатических связей между аппендиксом и яичником может благоприятствовать переходу воспалительного процесса с одного органа на другой. Согласно многочисленным анатомическим исследованиям и клиническим наблюдениям, следует различать пять основных типов расположения аппендикса по отношению к слепой кишке.

1. Нисходящее (каудальное) положение – самое частое; оно наблюдается, по данным большинства авторов, в 40–50 % всех случаев. В детском возрасте такое положение встречается до в 60 %. В этих случаях аппендикс отходит обычно от задневнутреннего сегмента слепой кишки и направляется книзу, т. е. по направлению к малому тазу, где может в той или иной степени соприкасаться с его органами. Иногда (в 24 %) в малом тазу может находиться чуть ли не весь аппендикс – это так называемое «тазовое положение», которое особенно часто наблюдается у женщин (по Тестю в 41,5 %, по Уэйкли в 31 %). Топографическая близость аппендикса к органам малого таза нередко ведет к тому, что острый аппендицит симулирует их воспаление (аднекситы, циститы и др.).

2. Боковое (латеральное) положение аппендикса наблюдается в среднем в 25 % всех случаев. Отросток направляется кнаружи, по направлению к пупартовой связке. Такое положение аппендикса способствует образованию отграниченных аппендикулярных абсцессов – «боковые абсцессы».

3. Внутреннее (медиальное) положение аппендикса наблюдается в 17-20 % всех случаев. Отросток направляется от слепой кишки кнутри и свободно располагается среди петель тонких кишок что создает благоприятные условия для распространения воспалительного процесса на брюшину и возникновения межкишечных абсцессов или перитонита.

4. Переднее (вентральное) положение аппендикса, когда он лежит впереди слепой кишки (на ее передней поверхности), встречается значительно реже. Такое расположение благоприятствует появлению передних пристеночных абсцессов.

5. Заднее (ретроцекальное, дорсальное) положение аппендикса, когда он располагается на задней стенке слепой кишки, встречается, по данным большинства авторов, лишь в 9 – 10 % всех случаев, но имеет большое клиническое значение – это так называемые «Ретроцекальные аппендициты». По данным некоторых авторов, ретроцекальное расположение аппендикса встречается значительно чаще, а именно в 15 % всех случаев. Особенно часто ретроцекальное положение аппендикса встречается в детском возрасте. При заднем расположении аппендикс направляется в восходящем направлении, причём иногда он может достигать правой почки и даже печени. Естественно, что в подобных случаях воспаление аппендикса может симулировать некоторые заболевания почек (почечную колику, пиелит, паранефрит и др.).

Рис. 16. Варианты расположения аппендикса.

1– нисходящее положение. 2– переднее вентральное положение. 3– заднее «ретроцекальное» положение. 4– боковое положение. 5– внутреннее расположение между петлями кишок.

Различаются следующие основные виды заднего «Ретроцекального» расположения аппендикса.

1. Внутрибюшинное расположение, когда аппендикс отходит от задней стенки слепой кишки и свободно располагается между ней и париетальной брюшиной.

2. Внутристеночное расположение, когда аппендикс интимно спаян с задней стенкой слепой кишки (так называемая интрамуральная форма).

3. Внебрюшинное расположение, когда аппендикс отходит от не покрытого брюшиной участка слепой кишки и следовательно, полностью или частично располагается забрюшинно, т.е. в забрюшинной (ретроцекальной) клетчатке. Такое расположение аппендикса встречается редко (около 2 % всех случаев), но ведет обычно к большим затруднениям как в диагностике острого аппендицита, так и во время самой операции. Ретроцекальное и особенно ретроперитонеальное положение аппендикса иногда может симулировать его отсутствие, что встречается крайне редко. При ретроцекальном и ретроперитонеальным положении аппендикс обычно не имеет брыжеечки и получает веточки сосудов от слепой кишки и забрюшинной клетчатки.

Ретроцекальное расположение аппендикса может быть как врожденным, так и приобретенным вследствие воспалительных процессов). Положение и даже форма отростка зависят также и от его перистальтики.

Считается, что основание аппендикса проецируется либо на границе наружной и средней трети линии, соединяющей передневерхнюю ость подвздошной кишки с пупком «точка Мак – Бурнея», либо на границе наружной и средней трети линии, соединяющей передневерхние ости обеих подвздошных костей «точка Ланца». В действительности такое положение основания аппендикса наблюдается редко: в точке Мак-Бурнея лишь в 7,6°/о, а в точке Лапца – в 20 %. По данным Л. К. Семеновой, корень аппендикса проецируется на пупочно-остной линии лишь в 1 % всех случаев. В 29 % он располагается выше – в среднем на 3,25 см, а в 70 % ниже этой линии – в среднем на 2,8 см. У детей до 5 лет начальная часть аппендикса в 80 % располагается выше, а у взрослых в 80 % ниже пупочно – остной линии. Следовательно, так называемые болевые точки «Мак-Бурнея», «Ланца», «Кюммеля» и др. не могут иметь диагностического значения при аппендиците.

Кровоснабжение илеоцекального угла происходит за счет ветвей верхней брыжеечной артерии – a. mesenterica superior и в основном за счет ее ветви в виде – a. iliocolica. Начавшись от верхней брыжеечной артерии, a. iliocolica сначала проходит в забрюшипной клетчатке, затем направляется в правую подвздошную ямку, достигает места перехода тонких кишок в толстую, где и делится на свои конечные ветви. Ветви, снабжающие слепую кишку, идут, частично по ее передней поверхности – a. caecalis anterior, а в большей своей части по задней поверхности кишки – a. caecalis posterior. От восходящей ветви a. iliocolica, а иногда и от самой артерии, отходит особая ветка к аппендиксу – «a. appendicularis» Угол и место отхождения этой артерии, ее направление по отношению к аппендиксу и характер ветвления крайне изменчивы. Различают несколько типов или форм ветвления а. appendicularis: магистральную, петлистую, рассыпную и смешанную. A. appendicularis проходит вдоль свободного края брыжеечки (mesenteriolum) аппендикса и дойдя до его конца, делится на 2 и более веточек, распадающихся в свою очередь на тончайшие сосуды, питающие саму стенку аппендикса. Сосуды стенки отростка разделяются веерообразно, проникают через мышечную оболочку в подслизистую и здесь, анастомозируя друг с другом в разных направлениях, образуют мощное сплетение. Артерия аппендикса в большинстве случаев снабжает кровью лишь верхушечную часть. Базальные же отделы аппендикса имеют другие источники кровоснабжения. Аппендикс получает дополнительное питание при помощи коллатеральных ветвей, идущих от сосудов слепой кишки, ветвей подвздошно-ободочной артерии и правой внутренней семенной артерии. Помимо описанной основной формы кровоснабжения аппендикса, наблюдаются случаи, когда он снабжается двумя артериями – основной и дополнительной, которые отходят либо от подвздошно-ободочной артерии, либо одна из них отходит от названной артерии, а другая от одной из ее ветвей. Добавочная артерия отростка чаще всего представляет собой стволик, снабжающий проксимальный отдел аппендикса – калибр этого сосуда зависит от величины территории, которой он отдает свои ветви.

Венозный отток крови. Существует две крайние формы строения вен илеоцекального угла – петлистая и магистральная. При петлистой форме имеется большое количество внутри– и забрюшинных анастомозов с системами воротной и полых вен. Чаще всего они представлены vv. subrenales, венами капсулы почки и правого мочеточника. При магистральной форме вен илеоцекального угла наблюдается меньшее число вен, причем большинство из них относится к системе нижней полой вены. Портокавальные анастомозы в этих случаях представлены лишь v. subrenalis. Наличие анастомозов между венами слепой кишки и правого мочеточника объясняет некоторые случаи гематурии, наблюдающиеся после аппендэктомий и других операций в илеоцекальном углу. Архитектурные особенности v. iliocolica, ее длина, количество анастомозов и место впадения в верхнюю брыжеечную вену имеют значение в распространении и течении тромбоза вен, наблюдающегося при остром аппендиците, когда инфицированные тромбы v. appendicularis через верхнюю брыжеечную и воротную вены могут попадать в круг кровообращения и вызывать пиелефлебит с образованием множественных абсцессов. Следует также иметь в виду, что у вен слепой кишки и червеобразного отростка много тонких анастомозов с венами забрюшинного пространства из системы нижней полой вены.

.

Рис 17. Схема сосудов, кровоснабжающих кишечник.

1 – пищеводные вены; 2 – левая ветвь воротной вены; 3 – левая желудочная вена; 4 – правая желудочная вена; 5 – короткие желудочные вены; 6 – селезеночная вена; 7 – левая желудочно-сальниковая вена; 8 – вены сальника; 9 – левая почечная вена; 10 – место анастомоза средней и левой ободочных вен; 11 – левая ободочная вена; 12 – нижняя брыжеечная вена; 13 – тощекишечные вены; 14, 23 – общие подвздошные вены; 15 – сигмовидная вена; 16 – верхняя прямокишечная вена; 17 – внутренняя подвздошная вена; 18 – наружная подвздошная вена; 19 – средняя прямокишечная вена; 20 – нижняя прямокишечная вена; 21 – прямокишечное венозное сплетение; 22 – вена червеобразного отростка; 24 – подвздошно-ободочная вена; 25 – правая ободочная вена; 26 – средняя ободочная вена; 27 – верхняя брыжеечная вена; 28 – панкреатодуоденальная вена; 29 – правая желудочно-сальниковая вена; 30 – околопу– почные вены; 31 – воротная вена; 32 – правая ветвь воротной вены; 33 – веноз– ные капилляры печени; 34 – печеночные вены

Лимфатическая система илеоцекального угла представляет большой практический интерес, так как по лимфатическим сосудам происходит в основном распространение воспалительного процесса при остром аппендиците и других патологических процессах в илеоцекальном углу.

Лимфоотток из элементов илеоцекального угла и прежде всего из слепой кишки и червеобразного отростка происходит в лимфатические узлы, расположенные по ходу основного ствола a. iliocolica и ее ветвей. Согласно многим исследованиям, в илеоцекальном углу следует различать несколько групп лимфатических узлов. Лимфа из них вливается в главную группу лимфатических узлов – Inn. iliocolica, которая в виде цепи из 10 – 20 узлов тянется вдоль основного ствола a. iliocolica по направлению к центральной группе брыжеечных лимфатических узлов. Весьма важным обстоятельством является наличие значительного количества анастомозов между лимфатической системой илеоцекального угла и аппендикса с лимфатической системой ряда органов: правой почки, печени, желчного пузыря, двенадцатиперстной кишки, желудка, диафрагмы, правого яичника и др. Наличие этих анастомозов способствует распространению воспалительного процесса при остром аппендиците на соседние органы. Говоря о лимфатической системе илеоцекального угла, следует упомянуть о топографически близко расположенных брыжеечных и подвздошных лимфатических узлах, воспаление которых (острый мезентериальный или подвздошный лимфаденит) может иногда симулировать острый аппендицит. Острый аппендицит нередко осложняется метастазированием инфекции по лимфатическим и кровеносным путям в отдаленные участки тела. Лимфоотток от ободочной кишки осуществляется в надободочные и околоободочные узлы. Надободочные узлы лежат по ходу отдельных отводящих лимфатических сосудов слепой и ободочной кишок; они также могут располагаться в жировых привесках. Выносящие сосуды этих узлов направляются к околоободочным лимфатическим узлам (23-50 узлов). Последние располагаются между периферическими артериальными дугами и стенкой толстой кишки. Околоободочные лимфатические узлы восходящей и нисходящей ободочной кишок располагаются в брыжеечных пазухах, а поперечной ободочной и сигмовидной – в соответствующих брыжейках. Выносящие сосуды этих лимфатических узлов направляются к центральным группам брыжеечных лимфатических узлов по ходу соответствующих сосудов (a. ileocolica, a. colica dextra, a. colica media, a. colica sinistra, aa. sigmoideae). На пути оттока лимфы к центральным лимфатическим узлам имеются промежуточные лимфатические узлы, которые располагаются примерно на середине расстояния между началом основных артерий и кишкой.