Текст книги "Я не псих! Как помочь отрицающему психиатрический диагноз человеку начать лечение"

Глава 2. Оставаясь в игре

Гораздо лучше отважиться на великие дела и одержать блистательную победу, даже если придется потерпеть множество неудач, чем оставаться в рядах бедных духом обывателей, не знающих ни истинного наслаждения, ни подлинного страдания, ибо они живут в серых сумерках, в которых нет ни триумфов, ни поражений.

Теодор Рузвельт

Я не стану упрекать вас, если вы иногда поддаетесь искушению пустить проблему на самотек. Будь вы членом семьи, другом, терапевтом или полицейским, искренне пытающимся помочь, в конце концов вы устаете, если постоянно слышите: «Со мной все в порядке – мне не нужна помощь». Очень часто в подобных случаях мы чувствуем беспомощность.

Разумеется, когда человек не создает проблем и в целом дела идут нормально, легко игнорировать наличие отрицания и отказа от лечения. В такие периоды мы испытываем соблазн не делать лишних движений и ждать до следующего кризиса, не желая форсировать события или в надежде (это наша собственная форма отрицания), что болезнь отступит. Всегда легче притвориться, что ситуация не так плоха, как кажется, ведь столкновение с реальностью может быть страшным и вызывать ощущение безнадежности.

Даже если мы знаем, что ваш любимый человек перестал принимать лекарство или продолжает употреблять наркотики или алкоголь, но при этом обстановка остается спокойной, мы не можем удержаться от небольшой паузы в нашей «битве». Тем более так происходит, когда мы сталкиваемся с обвинениями в свой адрес. Например, Вики, страдающая биполярным расстройством 45-летняя мать двоих детей, заявила своему обеспокоенному мужу: «Я больше не больна. Хватит говорить, что у меня проблемы; проблема в тебе! Оставь меня в покое и перестань меня контролировать!» И если мы подозреваем (но не знаем наверняка), что член нашей семьи уже какое-то время выкидывает лекарства или выпивает тайком, мы нередко отступаем, поскольку не хотим, чтобы конфликт ослабил пусть даже самое незначительное доверие, выстроенное нами с огромным трудом. Далее я объясню, почему вам больше не придется отступать, и расскажу о том, что можно сделать для достижения такого уровня доверия, которое позволит вам убедить близкого человека остаться в рамках терапевтической помощи. Но сначала обратимся к мифу о том, что в случае тяжелых психических заболеваний и зависимостей иногда лучше «не будить спящую собаку».

В интервью, данном матерью Рассела Уэстона после того, как ее сын застрелил двух офицеров полиции Капитолия Соединенных Штатов, она вопрошает: «А как нам было справиться с 41-летним мужчиной? Ведь его не затолкаешь в машину насильно, чтобы отвезти к врачу!» Нет ничего удивительного в том, что постфактум она и ее муж сожалели, что даже не попытались отправить сына в больницу без его согласия.

Однако это гораздо легче сказать, чем сделать. В третьей части вы узнаете о принудительном лечении (или «вспомогательном лечении»). Как бы то ни было, но решение заставить кого-либо лечиться относится к категории глубоко личных – точно так же, как и ваше собственное решение прочесть эту книгу и научиться справляться с отрицанием и отказом от терапии. Чтобы на эту проблему хватило сил и терпения, вас должна поддерживать надежда на позитивные изменения, которыми увенчаются ваши труды. Вера в лучшее – тот необходимый элемент, без которого гораздо легче позволить событиям идти своим чередом. Кому из нас не приходила в голову мысль, что рано или поздно очередная госпитализация поставит наконец точку в текущем обострении? А пока кризиса нет, соблазн «не будить спящую собаку» крайне велик.

Никто не сомневается в том, что своевременная поддержка и терапия помогают предотвратить суицид, насилие, бродяжничество и рискованное поведение. В последнее время столь же очевидным стал тот выраженный положительный эффект, который оказывает последовательное лечение, начатое на ранней стадии заболевания. Своевременная терапия способна коренным образом изменить течение болезни, давая надежду на продолжительную ремиссию людей с шизофренией и биполярным расстройством. Глубокое понимание результатов новейших исследований поможет вам принять информированное решение о дальнейших действиях. Если вы намереваетесь заняться проблемой отрицания и задались целью оказывать поддержку близкому человеку в направлении постепенного вовлечения его в исцеляющий процесс, то факты, изложенные в этой книге, помогут сохранить вашу решимость.

Результаты исследований, приводимые мной, показывают высокую эффективность лечения людей с тяжелыми психическими расстройствами на ранних стадиях болезни, а также важность удержания их в рамках терапевтической помощи.

Новейшие изыскания в данной области подтверждают, что каждый раз, когда человек с тяжелым психическим заболеванием переживает очередной эпизод обострения, его долгосрочный прогноз ухудшается. Более того, некоторые ученые пришли к выводу, что приступы психоза[6]6
  Многие люди относятся к психотическим эпизодам как к «нервным срывам», однако термин «нервный срыв» используется для обозначения состояний, не связанных с психозами. Для приступов психоза характерны галлюцинации, бредовые идеи, спутанные мысли и дезорганизованное поведение.


[Закрыть] токсичны для мозга.

Проще говоря, клетки мозга деформируются или погибают во время и непосредственно после эпизода психоза. Пока еще не получено убедительных доказательств для подтверждения этой идеи, но существует большое количество косвенных свидетельств, взятых из лонгитюдных исследований пациентов с тяжелыми психическими расстройствами.

В одном важном исследовании, проведенном в больнице Хиллсайд в Квинсе, Нью-Йорк, ученые обнаружили, что индивидуумы с шизофренией, получавшие лечение на ранних стадиях заболевания по предписанной схеме и систематически, демонстрировали значительно лучшие результаты. Данные этой научной работы указывают на то, что при применении антипсихотических препаратов вскоре после первой манифестации болезни и при немедленном купировании последующих приступов (сокращающем тем самым их продолжительность) вероятность положительной реакции на лечение и благоприятного прогноза в будущем значительно увеличивается.

Схожие результаты были получены и в другом исследовании, в котором принимали участие 276 молодых людей с тяжелыми психическими заболеваниями. Исследователи изучали этих пациентов во время актуального эпизода психоза и затем поддерживали с ними контакт в течение длительного периода, вплоть до семи с половиной лет. Испытуемые, имевшие большее количество психотических эпизодов на ранних стадиях сотрудничества, чувствовали себя намного хуже и в дальнейшем. В очередной раз факты красноречиво говорят о том, что благодаря ограничению количества полномасштабных эпизодов психоза и своевременному вмешательству в самом начале вспышки заболевания можно сохранить высокий уровень функционирования пациента и достичь менее выраженных проявлений болезни в будущем.

Наконец, в ходе кропотливого изучения 82 пациентов с шизофренией, занявшего целых пятнадцать лет, выяснилось, что оттягивание лечения и длительные периоды обострения приводят к ухудшению прогноза в перспективе. Это исследование является особенно информативным, поскольку пациенты, принимавшие в нем участие, наблюдались с самых первых эпизодов манифестации их болезни.

Вышеописанные научные работы – всего лишь верхушка айсберга из огромного количества доказательств в поддержку эффективности раннего вмешательства для пациентов с шизофренией, отказывающихся от приема лекарств. Более того, экспериментально подтверждено, что эта тенденция так же правомерна и для других тяжелых психических заболеваний, включая клиническую депрессию с психотическими проявлениями и без них.

В книге When Someone You Love is Depressed: How to help your loved one without losing yourself («Когда любимый человек находится в депрессии: как помочь близкому, не потеряв себя») мы в соавторстве с доктором Лаурой Розен предлагаем обзор исследований на тему лечения депрессии. Большинство работ показывает, что люди с эпизодами клинической депрессии, не получавшие лечения (то есть те, кто пытается «перетерпеть»), имеют значительно более сложное течение болезни и более частые приступы депрессии в дальнейшей жизни.

Некоторые ученые пришли к выводу, что пациенты с биполярным расстройством также демонстрируют более негативную картину заболевания в том случае, когда обострение болезни не было быстро и эффективно пролечено. Подробное описание работ на эту важную тему вы можете найти в первой главе книги доктора Э. Фуллера Тори Out of the Shadows: Confronting America’s Mental Illness Crisis («Выходя из тени: противостояние кризису психических заболеваний Америки»). Автор перечисляет причины, по которым больные с тяжелыми психическими заболеваниями нуждаются во внимании врачей, и приводит статистические данные:

• около 3 миллионов американцев страдают от тяжелых психических расстройств и не получают лечения;

• 150 000 из них – бездомные;

• 159 000 находятся в местах лишения свободы за преступления, которые они совершили из-за отсутствия терапевтической помощи.

Доктор Тори говорит, что бродяжничество, тюремное заключение, эпизоды насилия и преждевременная смерть не всегда случаются из-за нашего непонимания и неумения действовать надлежащим образом. У нас, образно говоря, связаны руки – отсутствует возможность предпринять необходимые меры по экономическим, юридическим и идеологическим причинам. Особенно значимым фактором, провоцирующим промедление общества перед решительными действиями, он считает нежелание ущемлять права и свободу личности граждан, и это становится серьезным препятствием обеспечению психически больных пациентов лечением, в котором они нуждаются.

Вопрос, поднимаемый доктором Тори, выходит за рамки этой книги. Однако аргументы, выдвигаемые им в пользу необходимости побуждения людей с тяжелыми расстройствами психики к лечению, а также в пользу поиска способов помочь им стать активными участниками заботы о собственном здоровье, имеют прямое отношение к нашей теме. Призываю вас прочесть его книгу, в особенности если к концу этой главы у вас останутся сомнения в исключительно положительном вкладе, который вполне реально внести, помогая человеку с тяжелым психическим заболеванием согласиться на лечение.

Нам придется иметь дело с двойной проблемой – недостаточного понимания и отказа от лечения, если мы хотим, чтобы у нашего близкого человека был самый высокий из возможных шанс на выздоровление.

Три исследования, описанных выше, четко дают понять, что, когда мы игнорируем проблему, она не только не уходит, но и продолжает усугублять ситуацию. Во многих отношениях отказ от лечения может рассматриваться как симптом скрывающейся за ним проблемы недостаточного понимания. Нам придется иметь дело с двойной проблемой – недостаточного понимания и отказа от лечения, если мы хотим, чтобы у наших близких появился самый высокий из возможных шанс на выздоровление. Хорошая новость заключается в том, что за последние годы ученые многое выяснили о происхождении и причинах недостаточного понимания при тяжелых психических заболеваниях, и эту информацию можно использовать прямо сейчас.

Лучше всего начать с развенчания мифов, выявленных при написании этой книги. Одно из наиболее распространенных заблуждений состоит в том, что больным с расстройствами психики лучше не осознавать до конца происходящее с ними. Не так уж редко на врачебных конференциях из уст какого-нибудь специалиста в области психического здоровья приходится слышать сказанные из лучших побуждений слова: «Неудивительно, что он отрицает реальность. Если бы он осознавал свою болезнь, то непременно совершил бы самоубийство!» Раньше я тоже так думал. Вместе с тем свежие научные данные свидетельствуют о положительном влиянии правильного понимания в большинстве случаев, однако все хорошо в меру. Другими словами, осознание одних аспектов заболевания, как правило, приносит пользу, в то время как понимание других может нанести вред.

Для соблюдения схемы лечения более важным является понимание положительного воздействия приема препаратов, чем осознание особенностей болезни как таковой.

В 1991 году мы с коллегами из Колумбийского университета опубликовали доклад в журнале Национального института психического здоровья. Это была статья о шизофрении, в которой мы предложили несколько методических рекомендаций для исследователей, заинтересованных в изучении осознания. Первый принцип гласил, что инсайт должен быть постепенным и дозированным по сложности. Под термином «инсайт» я имею в виду, способен ли больной человек сказать: «Да, я болен». Человек может внезапно осознать многие вещи, но для выздоровления порой более важно понять одну сторону проблемы, нежели другую. Например, человек может поверить в то, что антипсихотические препараты помогут ему функционировать в обществе, и при этом ему вовсе не обязательно соглашаться с самим фактом болезни. Специальное исследование показало, что для соблюдения схемы лечения может быть более важным понимание положительного эффекта от приема лекарств, чем осознание особенностей болезни как таковой. Я встречал пациентов, которые догадывались о своей болезни, но в то же время не понимали, что «голоса», которые слышат только они, являются ее признаком. Другие же, наоборот, признавали себя больными, но не верили в пользу приема лекарства, несмотря на объективные доказательства. Ключевые принципы, которые мы предложили более двадцати лет назад, сейчас широко используются в научном сообществе, и темп исследований проблемы слабой рефлексии значительно увеличился.

То же самое справедливо для случаев алкогольной и наркотической зависимости. Человеку необязательно полностью понимать картину болезни, чтобы принять решение о лечении. Иногда достаточно просто осознания, что его зависимость от веществ наносит серьезный вред другим, так как он потерял контроль над тем, сколько может выпить или какую дозу принять. Признание себя больным (например, констатация наличия алкоголизма) не так важно, как подкрепленный наблюдениями вывод о том, что жизнь выходит из-под контроля из-за злоупотребления веществами.

Говорим ли мы о психическом заболевании или об аддиктивном поведении, необходимо помнить, что инсайт не относится к феноменам из разряда «все или ничего». Некоторые люди имеют представление о целостной картине заболевания, другие – только проблеск осознания. Например, Вики изложила свое восприятие ситуации в беседе, которую мы провели с ней вскоре после того, как она согласилась на лечение.

– Я эмоционально нестабильна. Знаю, что иногда выхожу из берегов. Мне нужно быть осторожнее, когда я на взводе. Но всему виной творческое начало моей личности.

– Ваша семья согласна с этим мнением? – задавая этот вопрос, я прекрасно знал о том, что муж практически притащил ее в больницу.

– Моя семья считает, что у меня биполярное расстройство и мне надо принимать литий.

– А вы как думаете?

– Возможно, так и есть, но я сомневаюсь.

Даже Мэтт иногда демонстрировал проблески мимолетного озарения во время наших бесед: «Порой я действительно становлюсь параноиком. Это все мои нервы».

Проблеск осознания – это открытая дверь на пути к изменениям. Исследования в основной своей массе показывают, что чем больше у человека с тяжелым психическим расстройством понимания особенностей болезни и необходимости лечения, тем лучше прогноз. Пациентам с большей осознанностью требуется меньше времени на лечение в стационаре, и они гораздо реже подвергаются госпитализации в целом. Никто не знает наверняка, почему так происходит, но догадаться о причине несложно, особенно в свете последних научных работ, подтверждающих, что понимание тех или иных аспектов болезни способствует искренней вовлеченности в терапевтический процесс. По результатам работы, проведенной в нашем исследовательском центре, мы обнаружили, что осведомленность о позитивных эффектах препаратов с наибольшей вероятностью ведет к старательному соблюдению назначений врача.

Что касается психических заболеваний, то многим кажется, будто именно побочные эффекты, а вовсе не отсутствие адекватного понимания являются основной причиной отказа пациентов от приема медикаментов. Однако нам удалось выяснить, что побочные эффекты имеют крайне незначительный вес при принятии пациентом решения бросить лечение, в то время как недостаточное понимание служит гораздо более точным предвестником отказа пить лекарства.

Эти результаты были проверены многократно. Побочные эффекты, безусловно, важны, но их роль в отказе от лечения сильно преувеличена. Я уверен в справедливости этого утверждения, так как люди с недостаточным пониманием своего состояния, устав от попыток убедить докторов и близких в своей адекватности, начинают рассуждать о побочных эффектах, поскольку знают, что тогда к ним прислушаются. В некотором смысле они делают то, чему я буду учить вас во второй части этой книги, но в обратную сторону. Люди с психическими расстройствами и недостаточным пониманием своего состояния учатся говорить на языке врачей, фокусируясь на тех аспектах, которые готовы обсуждать медицинские работники (а также родственники).

Слабое осознание влияет и на соблюдение других лечебных процедур. Например, профессора Йельского университета Пол Лисейкер и Моррис Белл оценивали пациентов с шизофренией, которые были стабилизированы и зачислены в программу профессиональной реабилитации. Испытуемые, показывавшие недостаточное осознание болезни, несмотря на заявленное желание работать, крайне слабо придерживались программы психосоциального лечения (мероприятия дневного стационара, трудотерапия и т. п.), на участие в которой они давали предварительное согласие. Исследователи пришли к заключению, что люди со слабой рефлексией более других склонны испытывать проблемы с продолжением курса лечения вне зависимости от того, идет речь о медикаментах или психотерапии.

Согласно другому мифу, чем больше выражена у человека тяжесть заболевания, тем хуже у него обстоит дело с осознанием болезни. Большинство исследований говорит об ошибочности этого представления. Если намеренно не работать с уровнем осознания у пациентов, в большинстве своем он не меняется – больные с недостаточной рефлексией имеют более низкий уровень понимания даже в стабильном состоянии. Находятся их симптомы под контролем или нет, они упорствуют в убеждении, что на самом деле не нуждаются в лечении. Они могут признавать, что были больны в прошлом, но не считают себя таковыми в настоящем.

Я возлагаю надежды на то, что благодаря сохранению внимания научного сообщества к этой крайне важной проблеме фармакологическая терапия для людей со слабой рефлексией будет становиться все эффективнее.

В исследовании, организованном профессором Джозефом МакЭвоем и его коллегами в Университете Дьюка, пациенты с шизофренией наблюдались от двух с половиной до трех с половиной лет после выписки из больницы. Хотя симптомы психоза стали менее выраженными в процессе лечения в стационаре практически у всех пациентов, те, кто был доставлен в больницу и содержался в ней недобровольно, не показали улучшений в понимании своей болезни. Более того, столь же низкий уровень понимания устойчиво сохранялся у них и в дальнейшем.

Неудивительно, что в ходе последующего наблюдения оказалось, что этих пациентов чаще, чем остальных, вновь подвергали госпитализации против их воли. Авторы работы пришли к выводу, что неспособность осознавать себя больным является устойчивой у многих пациентов с шизофренией, и чаще всего она и приводит к принудительному лечению.

Соглашусь с доктором МакЭвоем. Я изучил вопрос и ознакомился с научной литературой на эту тему – и оказалось, что результаты большинства исследований за редким исключением совпадают. Но это не означает, что мы должны оставить надежду на помощь лекарственных препаратов для увеличения понимания болезни пациентом. Появились новые данные, которые вселяют надежду и требуют дальнейшей проверки (о них пойдет речь в главе 11). Остается уповать на то, что благодаря сохранению внимания научного сообщества к этой крайне важной проблеме фармакологическая терапия для людей со слабой рефлексией будет становиться все эффективнее.

Очередной миф, опровергнутый результатами последних исследований, касается убежденности в том, что, если страдающий тяжелым психическим заболеванием начинает осознавать свою болезнь, это приводит к деморализации, депрессии и суицидальным мыслям. Несомненно, суицид является очень серьезной проблемой и при депрессии, и при шизофрении: заметьте, приблизительно один больной шизофренией из десяти кончает жизнь самоубийством.

Тем не менее меня и большинство клиницистов учили, что недостаточная осведомленность у пациентов с хроническими психическими расстройствами хоть и создает проблемы для соблюдения врачебных предписаний, возможно, ниспослана им самим богом именно с точки зрения предотвращения суицида. Эта идея основывалась на том, что пациенты, не осознающие свою болезнь, с меньшей вероятностью впадут в депрессию и совершат суицид, чем больные, в полной мере понимающие всю тяжесть своего состояния.

На самом же деле в исследовании, специально организованном нами, не проявилась связь между осознанием болезни пациентом и появлением у него суицидальных мыслей и поведения. В ходе этой научной работы мы пришли к следующему выводу: слабое понимание вовсе не является защитным фактором, как считали раньше. Таким образом, полученные данные идут вразрез с распространенной практикой позволять пациентам, не осознающим свою болезнь и отказывающимся от лечения, заботиться о себе без чьей-либо помощи.

В мою бытность студентом общепринятая парадигма гласила, что успешное лечение бредовых идей о грандиозности (наподобие «я женат на богатой и знаменитой») увеличивает риск суицида. Мать Анны-Лизы, о которой я упоминал в первой главе, была одержима бредовой идеей, будто бы ведущий ночного ток-шоу Дэвид Леттерман был ее мужем. Ее принудительно госпитализировали на продолжительный срок и лечили антипсихотическими препаратами. После того как симптоматика болезни снизилась, она покончила жизнь самоубийством. Ее близкие друзья были убеждены, что она совершила суицид, поскольку лекарства лишили ее мира фантазий, созданного ее бредовыми идеями. Другими словами, женщина не смогла вынести столкновения с реальностью, когда поняла, что не является тем человеком, поверить в которого ее заставила болезнь.

Это ужасный и вместе с тем очень распространенный миф, потому что в действительности вовсе не понимание или потеря иллюзий привели мать Анны-Лизы к суициду. Истинным виновником этой трагедии является тот факт, что она не получала последующей адекватной терапии и не работала в тесном сотрудничестве с врачом или психотерапевтом, которому доверяла. Если бы поблизости был специалист, готовый помочь ей разобраться в ее новообретенном понимании реальности, маловероятно, что она утратила бы надежду и оборвала свою жизнь. Невозможно переоценить роль последующего курса психотерапии под руководством надежного профессионала.