Текст книги "Я не псих! Как помочь отрицающему психиатрический диагноз человеку начать лечение"

• Young et al. Schizophrenia Research, 1993.

• Lysaker et al. Psychiatry, 1994.

• Kasapis et al. Schizophrenia Research, 1996.

• McEvoy et al. Schizophrenia Bulletin, 1996.

• Voruganti et al. Canadian Journal of Psychiatry, 1997.

• Lysaker et al. Acta Psychiatr Scand, 1998.

• Young et al. Journal of Nervous and Mental Disease, 1998.

• Bell et al. Chapter in: Insight amp; Psychosis, Amador amp; David, Eds. 1998.

• Morgan et al. Schizophrenia Research, 1999a amp; 1999b.

• Smith et al. Journal of Nervous and Mental Disease, 1999.

• Smith et al. Schizophrenia Bulletin, 2000.

• Laroi et al. Psychiatry Research, 2000.

• Bucklet et al. Comprehensive Psychiatry, 2001.

• Lysaker et al. Schizophrenia Research, 2003.

• Drake et al. Schizophrenia Research, 2003.

• Morgan and David (review) in Insight and Psychosis, 2nd Edition (Oxford University Press, 2004).

• Keshavan et al. Schizophrenia Research, 2004.

• Aleman et al. British Journal of Psychiatry, 2006.

• Pia amp; Tamietto, European Archives of Psychiatry and Clinical Neuroscience, 2006.

• Shad et al., Schizophrenia Research, 2006.

• Sartory et al. Schizophrenia Bulletin, 2009.

• Bora Schizophrenia Research, 2017.

• Asmal et al. Schizophrenia Research, 2017

На сегодняшний день появилось огромное количество литературы, в которой слабое осознание при шизофрении и других психотических расстройствах связывается со структурными нарушениями мозга, обычно затрагивающими лобные доли (среди них, в частности, исследование Асмал и коллег). Например, данные визуализации мозга и посмертных исследований выявляют отличия в мозговых структурах пациентов с шизофренией, осознающих факт болезни, по сравнению с теми, у кого этого понимания нет.

С 1992 по 2017 гг. велась активная работа по исследованию устройства мозга людей, страдающих шизофренией. Было организовано 22 сравнительных исследования, в которых сопоставлялись пациенты с четким представлением об имеющемся заболевании – и с недостаточным пониманием своего состояния. Во всех работах, кроме двух, были обнаружены значительные различия в одной или более анатомических структурах (между субъектами с адекватным пониманием и слабым осознанием). Изучаемые анатомические структуры включали островок, переднюю поясную кору, медиальную префронтальную кору и заднюю теменную кору. Испытуемыми в трех из вышеупомянутых исследований были люди, больные шизофренией, которые никогда не получали медикаментозного лечения; таким образом, была опровергнута гипотеза о том, что подобные различия в мозговых структурах обусловлены терапией. Более детальный обзор этого и других исследований визуализации мозга (с использованием МРТ, КТ и позитронно-эмиссионной томографии) можно найти в книге «Осознание и психоз» под редакцией Ксавье Амадора и Энтони Дэвида[8]8
  Insight and Psychosis. Amador XF and David AS (Editors). – Oxford University Press, 2005.


[Закрыть].

Вышеупомянутое исследование и другие новые научные работы, связывающие недостаток осознания с нарушением мозговых структур, подводят нас к единственному выводу. У большинства пациентов с шизофренией и имеющими к ней отношение психотическими расстройствами трудности с пониманием и вследствие этого – отказ от соблюдения назначений врача уходят корнями в дисфункцию мозговых структур и не имеют никакого отношения к упрямству и отрицанию.

Если вам приходится иметь дело со специалистом, цепляющимся за устаревшую идею о том, будто бы тяжелые и стойкие проблемы с осознанием вызваны «отрицанием» (защитным механизмом), попросите его ознакомиться с разделом «Шизофрения и сопутствующие расстройства» в справочнике DSM-IV-TR. Это руководство имеется у большинства клиницистов. Предложите ему прочесть стр. 304:

Сопутствующие признаки и расстройства

«Большинство индивидуумов с шизофренией не имеют адекватного представления о своей болезни и не считают, что они страдают от психотического расстройства. Данные исследований указывают на то, что слабое осознание является скорее проявлением заболевания, чем копинг-стратегией… по аналогии с недостаточной осведомленностью о неврологических дефицитах, которая наблюдается при инсультах и называется анозогнозией».

Допустим, человек, которому вы пытаетесь сообщить современные научные знания, демонстрирует усиленное сопротивление. Кроме того, он внимательно прочел всю предыдущую информацию и произносит с хитрой улыбкой: «Да, но я также вижу доктора Амадора в числе соавторов этого раздела Руководства – видимо, он просто изложил свои мысли. Это ничего не доказывает!»

В таком случае покажите собеседнику введение к этой редакции справочника. Тогда он узнает, что каждое внесенное в эту версию DSM дополнение подверглось серьезному рецензированию, прежде чем попасть в новое издание. Эксперты, входившие в состав оценочной комиссии, предварительно получили предложенный текст в комплекте со всеми исследованиями и научными статьями, подтверждавшими обоснованность изменений, которые мы с соавторами намеревались внести. Все нововведения должны были быть подкреплены надежными и достоверными результатами исследований.

Таким образом, несмотря на то что специалисты в нашей сфере не спешат расставаться с устаревшими теориями о слабом осознании при подобных расстройствах (относя его скорее к отрицанию, чем к анозогнозии), мы все-таки движемся в сторону прогресса.

А теперь давайте посмотрим на последнее (на данный момент) издание DSM, опубликованное в 2013 г. Это стереотипное издание Руководства, которое широко используется в настоящее время. Вот что говорит DSM-5 о «недостаточном осознании» при шизофрении (стр. 101):

Сопутствующие признаки и расстройства

«Неосведомленность о наличии заболевания обычно является скорее симптомом, чем копинг-стратегией. Ее можно сравнить с недостаточным пониманием неврологических дефицитов при повреждении мозга, обозначаемом термином „анозогнозия“… Этот симптом, как правило, предвещает несоблюдение назначенных рекомендаций и лечения. Он также служит прогностическим признаком более высокой частоты рецидивов, увеличения количества случаев принудительного лечения, снижения психических функций, агрессии и неблагоприятного течения болезни».

Мне часто задают вопрос: «Как я могу понять, что имею дело с анозогнозией, а не с отрицанием?» В таком случае следует обратить внимание на три основных признака:

1. Недостаток понимания имеет тяжелую и устойчивую форму (он длится месяцами или годами).

2. Убеждения («я не болен», «у меня нет симптомов» и т. п.) являются фиксированными и не меняются даже после того, как человек сталкивается с очевидными свидетельствами их несостоятельности.

3. Типичны объяснения, лишенные логики, или конфабуляции, которые пытаются опровергнуть факт болезни.

В идеале вы можете узнать, выявило ли нейропсихологическое тестирование дисфункцию. Однако вне зависимости от того, имеет ли проблема неврологические корни или проистекает из упрямого стремления к самозащите либо является следствием действия обоих этих факторов, возникает самый важный вопрос: как помочь человеку согласиться на лечение? Этому посвящена следующая часть книги.

Помните, что причина тяжелого и устойчивого «отрицания» может быть менее важна, чем то, каким способом вы будете с ним справляться. Для движения вперед вам необходимо знать одно: человек, которому вы помогаете, не понимает очевидных для вас вещей, и его убеждения изменить невозможно.

Часть II. Как помочь, используя метод 4С

Невозможно всегда получать то, что хочешь. Но стоит попробовать, и вы обнаружите, что вышло именно так, как вам нужно!

Мик Джаггер и Кит Ричардс. The Rolling Stones. «Let it Bleed». 1969

Глава 4. Правильный и ошибочный подходы

«Ответь мне на последний вопрос, – попросил Гарри. – Это реально существует? Или происходит только в моей голове?»

Дамблдор улыбнулся ему… «Конечно, это происходит в твоей голове, Гарри, но с какой стати ты решил, что этого не может случиться в реальности?»

Д. Роулинг. Гарри Поттер и Дары Смерти. 2007

Доктор Карен Холлоуэй подошла, когда я сидел на посту медсестры, многозначительно посмотрела и сказала: «Майкл вернулся. Мне нужно, чтобы вы спустились в приемное отделение и оформили его госпитализацию».

– Майкл Касс? – спросил я, не веря своим ушам.

– Боюсь, что так, – ответила Карен, которую забавляло мое удивление. – Привыкайте к этому, Ксавье. Для некоторых пациентов больница становится родным домом, и Майкл один из них.

Это был 1988 год, и Карен была главным врачом в больнице в Нью-Йорке, где я обучался в интернатуре. До сих пор я вспоминаю ее как одного из наиболее ярких, способных к состраданию и уравновешенных людей, с кем мне когда-либо приходилось работать. Она поставила Майклу диагноз «застрявшего в больничных дверях пациента» вовсе не потому, что хотела позлорадствовать или была лишена сострадания.

Майкл Касс был выписан из больницы всего шестью неделями ранее, после того как провел в лечебном заведении месяц. Покидая больничные стены, он уже не слышал голосов. Бредовые идеи сохранились, но он больше не говорил о них с навязчивым постоянством. Майклу было предписано продолжать терапию и наблюдаться в одной из наших клиник для амбулаторных больных.

Судя по комментарию Карен, я не сумел скрыть разочарования и удивления, что он вернулся так скоро. Я сбежал по лестнице, не дожидаясь переполненных лифтов и перепрыгивая через две ступеньки, с девятого этажа прямо в приемный покой и направился к двери с табличкой «Отделение неотложной психиатрической помощи». За этой дверью, изолированной от остальных неотложных служб, находилось помещение из пяти комнат: четыре отсека для пациентов слева и сестринский пост справа. Войдя, я пригнулся и быстро завернул направо в сестринскую. Мне не хотелось показываться Майклу на глаза, пока у меня не будет возможности поговорить с медсестрой из приемного покоя. Однако услышанный мною отчет не предвещал ничего хорошего.

После выписки Майкл отправился домой жить с родителями, но не явился на первый амбулаторный осмотр. Его родителям было уже глубоко за шестьдесят; они и знать не знали, что сын пропустил визит к врачу. Они спросили Майкла о посещении доктора, но он уклонился от разговора на эту тему. Родители позвонили в клинику, но не получили разъяснений, был ли их 35-летний сын на приеме у врача. Они также были не в курсе, что Майкл не обратился за новым рецептом, когда закончился недельный запас препаратов, выданный ему в больнице при выписке.

Около двадцати минут я потратил на изучение предыдущей карты Майкла, которую медсестра из приемного покоя заказала из архива медицинской документации. Затем, покинув сестринскую, я поприветствовал своего нового-старого пациента:

– Добрый день, Майкл, как ваши дела?

– Доктор Амадор-коридор[9]9
  Признак расстройства мышления, частый симптом психоза, при котором включаются ассоциации, основанные на рифме.


[Закрыть]! Какими судьбами? – ответил он, звонко смеясь и болтая без остановки. – Будьте так любезны вызволить меня отсюда! Я делал свои дела, никому не вредил, полиция истолковала все неправильно. Вытащите меня отсюда, идет? Вы должны постараться вызволить меня, потому что…

Я попытался вставить хоть слово:

– Майкл, Майкл, погодите секундочку, остановитесь!

– Я не должен быть здесь. Они найдут меня здесь, если я останусь. Мне нужно идти, нужно выбраться отсюда, хорошо?

– Майкл, постарайтесь успокоиться и объяснить мне, что случилось.

– А я и объясняю вам, что произошло. Я не должен быть здесь, – бросил он мне в ответ крайне раздраженно.

Мне потребовался практически час, чтобы оформить опросный лист, необходимый в подобных случаях. Я заполнил опросник психического статуса[10]10
  Основной инструмент психиатрической экспертизы для оценки психического статуса, который включает анализ ясности сознания, памяти, внимания, адекватности эмоций, мыслительных процессов и осознания болезни, а также определение различных симптомов психического расстройства.


[Закрыть], оценил текущие симптомы, выслушал его версию произошедшего и объяснения по поводу того, почему он оказался в приемном отделении неотложной психиатрической помощи. Когда он в очередной раз принялся умолять меня освободить его из больницы, я извинился и сбежал в сестринскую, чтобы записать все подробности нашей первичной беседы.

Майкл снова слышал голоса правительственных агентов, комментировавшие каждое его движение. Во время осмотра я поинтересовался, что говорили голоса в тот момент. Майкл повторил их слова: «Он сидит на кровати, говорит с этим доктором. Он не может спасти нас сейчас». Учитывая, что голоса беспрестанно звучали в его голове, неудивительно, что у него развилась бредовая идея о секретной федеральной службе, которая следила за его действиями и вынашивала планы его устранения.

Я зафиксировал в медицинской карте Майкла повторное появление галлюцинаций и усугубление бредовых идей о правительственных агентах, преследовавших его. Отметил также отсутствие суицидальных мыслей и склонности к убийству, крайне слабое «осознание болезни» и ряд других характеристик, проявившихся в ходе нашего разговора. В графе рекомендаций я записал: «Возобновить курс антипсихотических препаратов и принять пациента на психиатрическое отделение для стабилизации». Имелись в виду те самые таблетки, которые он должен был пить после выписки все эти шесть недель. Затем я вернулся к Майклу, объявил ему свои рекомендации и попросил согласиться на больничный режим на пару недель.

Он отказался, закричав: «Единственное, что со мной не так, это то, что меня убьют, если я останусь здесь еще хоть чуть-чуть!»

Поскольку Майкла нашли скрывающимся в туннеле метро, да к тому же он оказал сопротивление полицейским, когда его оттуда вытаскивали, я пришел к выводу, что мы имеем очень подходящий случай для принудительной госпитализации. К моменту его обнаружения он не ел и не мылся несколько дней – и в конце концов обосновался в опасной близости к действующим путям: как он потом объяснял полиции, «они (федеральные агенты) никогда не догадаются искать меня здесь». Я позвал доктора Холлоуэй, и она согласилась: были подписаны все бумаги, необходимые для того, чтобы задержать его на отделении против его воли на 72 часа. Если по прошествии этого времени он не захочет остаться, а мы еще будем чувствовать, что он представляет опасность для себя из-за психической болезни, он предстанет перед специальным судом по психическому здоровью, и мы попробуем убедить судью назначить ему тридцать дней принудительного лечения.

Когда я объяснил этот план Майклу, он, понятное дело, пришел в ярость. Он был катастрофически напуган и абсолютно уверен, что его убьют, если он останется в больнице. Однако, получив инъекцию соответствующего препарата, он заметно успокоился и был доставлен наверх, в психиатрическое отделение.

Если мы не предпримем какие-то меры, чтобы вовлечь Майкла в лечение, эта госпитализация будет не более эффективной, чем лейкопластырь на рваной ране.

Несмотря на то что текущий кризис был преодолен, если мы не предпримем какие-то меры, чтобы вовлечь Майкла в лечение, эта госпитализация будет не более эффективной, чем лейкопластырь на рваной ране.

Он будет стабилизирован и выписан с назначениями, которые никогда не выполнит; его обяжут явиться на контрольные визиты к врачу, где он ни разу не покажется. И объяснение будет всегда одно и то же: «Я не болен, к чему мне лекарства – мне нужна только защита от федеральных агентов!»

При взаимодействии с Майклом я использовал медицинскую модель, которая в большинстве случаев является ошибочным подходом к пациентам, отрицающим свою болезнь и отказывающимся от лечения продолжительное время. Предполагается, что медицинская модель работает приблизительно следующим образом.

Пациента ставят в известность о диагнозе и схеме лечения, как только медики определились с тем и с другим. Если пациент отказывается, но подходит под законные критерии для принудительного удержания в больнице, врачи берут на себя ответственность за его лечение. В некоторых случаях врачи, действующие из благих побуждений заботы, обязывают пациента проходить через процедуры против его желания. Подобно матери, которая знает, что лучше для ее ребенка, психиатр может взять контроль в свои руки и лечить человека, хочет он этого или нет. По правде сказать, мы подчиняемся схожим, но менее драматичным законам ежедневно (например, правилам, запрещающим вождение в нетрезвом состоянии, а также требующим пристегивать ремни безопасности, носить мотоциклетные шлемы, делать домашним животным обязательные прививки от бешенства).

В соответствии с этой моделью моей следующей задачей было объяснить Майклу его болезнь и потребность в терапии. Вам, должно быть, известна печальная реальность: просвещение по поводу особенностей психического расстройства не помогает, когда дело касается таких больных, как Майкл. И, разумеется, осознание Майкла за двухнедельный период его пребывания в стационаре никак не изменилось.

Борясь с его отрицанием болезни, я рассказал ему о бредовых идеях и галлюцинациях. Объяснил природу проблем, мучивших его, и причины, по которым ему следовало согласиться на предлагаемое лечение. Как и в предыдущую госпитализацию, когда Майкл стал более стабильным, он с готовностью согласился принимать лекарства после выписки из больницы. Когда я говорил ему о своих подозрениях – что он только обещает это сделать, стремясь поскорее выбраться отсюда, Майкл порой смущенно признавался во лжи и даже по-приятельски сообщал мне, что с ним все было бы в полном порядке, если бы люди просто оставили его в покое. Но в большинстве случаев он придерживался официальной линии, утверждая: «Я знаю, что препараты помогают мне, и нужно их принимать». Примечательно, что по мере того как некоторые симптомы снижались за счет действия лекарств, Майклу удавалось лучше притворяться, что он будет прилежно следовать предписаниям врачей.

Этот традиционный подход редко работает с людьми, страдающими тяжелыми психическими расстройствами, которые к тому же не осознают свое заболевание. Он опирается на ошибочное предположение, что пациент обратился к врачу, отдавая себе отчет о наличии проблемы и желая получить помощь. Это подразумевает изначальное сотрудничество, в котором доктор является союзником, а не врагом.

Хотя детали в разных случаях могут различаться, в общих чертах история госпитализации Майкла, за которой последовали несоблюдение предписаний врача при амбулаторном режиме, ухудшение течения болезни и возвращение в больничные стены, встречается очень часто. Так же как и отказ специалистов решать более глобальную проблему: что произойдет с пациентом в дальнейшем, когда они в очередной раз завершат свои манипуляции. Я действовал под давлением медицинской модели, фокусирующейся на задачах диагностики и лечения. Это неверный подход к людям, которые в течение многих лет неустанно отрицают наличие у них каких-либо проблем с психическим здоровьем и утверждают, что не нуждаются в помощи. Этот метод имеет право на существование и показывает неплохой результат в краткосрочной перспективе, но практически бесполезен в долгосрочной, поскольку пациент не считает себя пациентом.

Если вы можете вообразить себе, что с вами происходит нечто подобное, тогда вы получите некоторое представление о том, каково это для человека с психическим расстройством – находиться во власти бредовых идей и анозогнозии.

Представьте, будто я сказал бы вам, что вы не живете там, где вы живете. Вы рассмеялись бы и попросили прекратить эти шуточки. Но что, если бы я предоставил вам предписание суда, обязывающее вас держаться подальше от того места, которое вы указываете в качестве домашнего адреса?

Более того: вы жили с людьми (вероятнее всего, членами семьи) – и вдруг узнали, что они подписали это постановление суда! Что вы подумали бы? Теперь вообразите, как звоните им после инцидента и спрашиваете, почему они подписали эту бумагу, а они отвечают примерно так: «Ты неплохой парень, но если будешь продолжать приходить сюда, мы вызовем полицию. Ты не живешь здесь, и мы не хотим выдвигать обвинений, но нам придется это сделать, если ты вынудишь нас. Пожалуйста, перестань звонить нам. И вообще – тебе нужна помощь!»

Если вы можете вообразить себе, что с вами происходит нечто подобное, тогда вы получите некоторое представление о том, каково это для человека с психическим расстройством – находиться во власти бредовых идей и анозогнозии.

Давайте еще немного продвинемся в этой аналогии. Представьте, что не успели вы прийти домой, как вас тут же арестовала полиция. Милые люди, живущие по вашему адресу, не хотят выдвигать обвинений, поэтому полиция отвезла вас в отделение неотложной помощи. Откликнетесь ли вы на мой совет принимать психиатрические препараты, чтобы избавиться от «бредовых идей» о том, где находится ваш дом (а вы ведь уверены в его местонахождении)? Сомневаюсь. Во время обучения я воспроизводил эту сцену бесконечное число раз, и ответ всегда был: «Нет!» Когда я спрашивал почему, мой партнер по игре обычно смеялся и говорил: «Потому что это и вправду мой дом. Я знаю, кто я и где живу!»

Вот какими проблемами оборачиваются для человека, страдающего тяжелым психическим расстройством, бредовые идеи и анозогнозия. Окажись мы с вами в такой ситуации, предоставленные самим себе без контроля медицинского персонала, не верящие в свою «болезнь», мы тоже не принимали бы лекарство. Так что, взглянув на ситуацию глазами бедняги, вы начинаете видеть в этом смысл, не так ли?