Текст книги "Депрессия. Как вырваться из черной дыры"

Антидепрессанты

Моим первым антидепрессантом стал Прозак.

Не знаю, почему именно его мне решили назначить в Cromwell Hospital. Когда-то считавшийся революционным, препарат в настоящее время не является антидепрессантом выбора, существуют значительно более эффективные аналоги. К тому же, в моем случае, нужен был препарат совсем другой группы. Но для начала давайте поговорим немного об истории создания антидепрессантов и их классификации.

Нервные клетки соединены между собой посредством специальных контактов, называемых синапсами и состоящих из окончаний соединяемых нервных отростков, разделенных синаптической или межнейрональной щелью. При передаче нервного импульса из окончания одного из отростков выделяются нейромедиаторы, о которых мы уже говорили выше, и, мигрируя через межнейрональную щель, достигают рецептора клетки, воспринимающей импульс.

Все антидепрессанты, вне зависимости от механизма действия, оказывают лечебный эффект, увеличивая концентрацию в синаптической щели между нейронами головного мозга одного или нескольких сразу нейромедиаторов – серотонина, норадреналина и дофамина.

История антидепрессантов, как и многих других лекарственных препаратов, началась случайно, с открытия в 1957 году антидепрессивных свойств у ряда противотуберкулезных средств и предложением использовать эти побочные эффекты в терапии больных депрессией. Первым таким препаратом стал ипрониазид.

Ипрониазид, так же как и его аналоги, относится к так называемым неселективным и необратимым ингибиторам моноаминооксидазы (МАО), фермента, ответственного за разрушение выделяемых мозгом медиаторов. Понятно, что при его подавлении концентрация медиаторов увеличивается, что и приводит к положительному терапевтическому эффекту. К другим препаратам этого ряда относятся имипромин, изокарбоксазид, ниаламид, а также производные амфетамина – транилципромин, паргилин. Большим недостатком ингибиторов МАО является их токсичность и необходимость соблюдения особой диеты во время их применения с целью избежать развития «серотонинового синдрома», отравления организма переизбытком серотонина.

В частности, во время приема ингибиторов МАО следует избегать употребления в пищу таких продуктов, как сыры, копчености, маринады, бананы, квашеная капуста, бобовые, экстракты дрожжей и пивные дрожжи, красное вино, пиво, шоколад, кофеин, кисломолочные продукты. Дело в том, что с этими продуктами в организм человека поступают несколько особых аминокислот: тирамин, его метаболический предшественник тиразин и триптофан. Тирамин, так же как и серотонин, расщепляется моноаминооксидазой и обладает способностью повышать артериальное давление; соответственно, избыточное его накопление способно приводить к развитию гипертензивных кризов. Триптофан же служит источником для выработки серотонина в организме.

Серотониновый синдром является опасным состоянием, проявляется возбужденностью и спутанностью сознания, дрожанием конечностей, дыхательной недостаточностью, повышением температуры тела. В тяжелых случаях он может привести к смерти больного. Также ингибиторы МАО несовместимы с приемом целого ряда лекарственных препаратов, таких как психостимуляторы, антидепрессанты другой химической группы, средства от кашля, содержащие симпатомиметики, и многих других.

Работа над устранением этих недостатков первых антидепрессантов привела к синтезу селективных ингибиторов МАО, средств следующего поколения, требующих меньших ограничений при их назначении. К ним относятся Моклобемид, Пирлиндол (Пиразидол), Бефол и Метралиндол. Тем не менее, в связи с наличием в настоящее время антидепрессантов с меньшим количеством побочных эффектов, ингибиторы МАО сейчас применяются редко и при особых показаниях. В частности, они хорошо зарекомендовали себя при лечении атипичной депрессии.

Следующей группой антидепрессивных препаратов, появившихся на рынке, стали трициклические антидепрессанты. Они обладали меньшими побочными эффектами и не требовали соблюдения специальной диеты. Трициклики также являются совместимыми с большим числом других лекарственных средств. К ним относятся амитриптилин, нортриптилин, имипрамин, анафранил, тримпрамин и другие.

Часть трициклических антидепрессантов наряду с собственно антидепрессивным обладает еще и противотревожным и седативным действием, к этой группе относятся, к примеру, амитриптилин и тримипрамин. В действии других, таких как имипрамин и нортриптилин, выражен, напротив, стимулирующий эффект.

В целом трициклические антидепрессанты являются достаточно эффективными препаратами для лечения депрессии, они воздействуют на обмен сразу нескольких медиаторов и характеризуются относительно быстрым временем наступления терапевтического эффекта, по сравнению с препаратами других групп. Большим их недостатком является неизбирательное воздействие и наличие серьезных побочных эффектов – вялости, сонливости, сухости во рту, запоров, угнетения либидо и эрекции.

Наиболее поздним классом антидепрессантов, завоевавших огромную популярность благодаря селективности действия и наличию меньшего числа побочных эффектов, стали селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС). Как следует из названия, препараты этого ряда подавляют обратный захват нервными окончаниями уже выделенного в межсинаптическую щель серотонина, что приводит к увеличению его концентрации и усилению свойственных ему эффектов. Первым препаратом этого ряда и стал знаменитый Прозак. С его появлением многие предрекали начало революции в терапии депрессии, окончательное решение проблемы. Этого конечно же не произошло. СИОЗС действительно удобны в приеме и меньше отравляют жизнь пациенту побочными эффектами, но ценой за это является их меньшая эффективность, по сравнению с трицикликами и ингибиторами МАО.

Кроме Прозака (флуоксетина), в эту группу входят сертралин (Золофт), пароксетин (Паксил), флувоксамин (Лувокс), эсциталопрам (Ципралекс), циталопрам (Целекса). Несмотря на меньшую частоту и выраженность побочных эффектов, СИОЗС все же от них совсем не свободны. К наиболее распространенным относятся бессонница или, наоборот, сонливость, головная боль, тремор, утомляемость, потливость, тошнота, нарушения либидо и потенции, задержка эякуляции.

Впоследствии были синтезированы селективные препараты с таким же механизмом действия, как и СИОЗС, воздействующие на обмен других нейромедиаторов:

Селективные ингибиторы обратного захвата норадреналина (СИОЗН)

Ребоксетин (Эдронакс), Атомоксетин (Стратерра) Как правило, хорошо переносятся и обладают выраженной активностью при меланхолических депрессиях.

Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСиН)

Венлафаксин (Эффексор), Дулоксетин (Симбалта), Милнаципран (Иксел)

Современные антидепрессанты с небольшими побочными действиями, обладают большей эффективностью, чем СИОЗС и СИОЗН, приближаются в этом отношении к трициклическим антидепрессантам. Показали себя эффективными при лечении тяжелых депрессий.

Селективные ингибиторы обратного захвата норадреналина и дофамина (СИОЗНиД)

Бупропион (Веллбутрин, Зибан)

Очень интересный препарат, обладает выраженным энергизирующим и стимулирующим действием, некоторыми исследователями даже относился ранее к психостимуляторам. Эффективен при меланхоличной депрессии, обладает растормаживающим действием на либидо, что отличает его от большинства других антидепрессантов, оказывающих противоположное действие. Интересной особенностью Бупропиона является снижение тяги к употреблению никотина, для применения с этой целью он выпускается под коммерческим названием «Зибан».

Норадренергические и специфические серотонинергические антидепрессанты (НаССА)

Миансерин (Леривон, Бонсерин) и Миртазапин (Ремерон)

Препараты этой группы воздействуют на обмен норадреналина и серотонина, их особенностью является блокирование серотонинергических рецепторов, ответственных за проявление побочных эффектов при приме СИОЗС, таких как тошнота, снижение либидо, нервозность, бессонница. Вместе с тем они обладают выраженным седативным эффектом и способствуют набору массы тела, посредством влияния на обмен инсулина, повышения аппетита и задержки воды в организме.

Специфические серотонинергические антидепрессанты (ССА)

К препаратам этой группы относятся Тразодон (Дезирель, Триттико) и его более новое производное Нефазодон (Серзон).

ССА, так же как и НиССА, блокируют «плохие» рецепторы серотонина и не вызывают при применении некоторые побочные эффекты, свойственные классическим СИОЗС. Тразодон, к примеру, обладает стимулирующим действием на потенцию у мужчин и может даже привести к развитию приапизма, болезненной длительной эрекции, требующей, примерно в каждом третьем случае, хирургического вмешательства.

Нефазодон обладает сильной гепатотоксичностью, что ограничивает его применение, в настоящее время он запрещен к продаже в Соединенных Штатах.

В целом в отношении антидепрессантов существует несколько распространенных стереотипов. Часть больных считают, что прием психотропных препаратов или даже консультация у психиатра равны признанию себя сумасшедшим и продолжают терпеть свои мучения, надеясь, что все разрешится само собой. Это самообман, и самообман очень опасный. Ни в коем случае нельзя допускать хронификации процесса, чем раньше будет назначено адекватное лечение, тем больше шансов на положительный исход болезни. Надо понимать, что депрессия это такое же заболевание, как гипертония или язва желудка, и требует соответствующей терапии, в болезни не может быть ничего постыдного.

Другим распространенным мнением является гипертрофированная опасность приема антидепрессантов, преувеличение степени вреда, наносимого ими организму. Многие думают, что к антидепрессантам развивается серьезная зависимость, чуть ли не как к наркотикам, и, подсев на них однажды, сойти будет практически невозможно. Это конечно же не так. Антидепрессанты рассчитаны на длительный прием, и большинство из них не вызывает никаких нежелательных эффектов после завершения курса лечения и прекращения их приема. Есть некоторые исключения из этого правила, о них я скажу далее в этой главе.

Также встречаются опасения, в основном со стороны людей творческих профессий, касающиеся возможного негативного воздействия психотропных препаратов на творческие способности. Что можно сказать по этому поводу? Да, ряд препаратов (не все!) обладает седативным действием и усиливает процессы торможения в головном мозге. Но если вы страдаете депрессией, ваши творческие способности будут ослаблены в любом случае, и в ваших же интересах как можно быстрее из такого состояния выйти. Антидепрессанты, при всех их недостатках, дают возможность привести свою психику в порядок в наименьшие сроки, по сравнению с другими методами лечения. К тому же позитивный эффект от их приема в большинстве случаев перекрывает негативный и креативные способности могут даже улучшиться на фоне приема препаратов, по сравнению с такими же способностями в период отсутствия адекватного лечения.

Большим недостатком практически всех антидепрессантов является медленность развития эффекта, в большинстве случаев требуется не менее 2–4 недель для начала собственно антидепрессивного действия. Противотревожный или, напротив, стимулирующий эффект, может развиться ранее. Эта их особенность вызывает определенные сложности в подборе препарата для лечения конкретного пациента.

В первую очередь врач должен оценить тип депрессивного расстройства и назначить пациенту антидепрессант, обладающий необходимыми характеристиками для борьбы именно с этим типом заболевания. К примеру, при тревожной депрессии следует подбирать препарат с седативным компонентом воздействия, при заторможенной, напротив, со стимулирующим.

Конкретные препараты выбираются в зависимости от степени заболевания. При легкой депрессии бывает возможно даже обойтись назначением растительных препаратов на основе зверобоя, обладающих умеренной антидепрессивной активностью.

У зверобоя практически нет побочных эффектов, за исключением явлений фотосенсибилизации, повышения чувствительности кожи к ультрафиолетовому облучению: во время его приема противопоказано загорать на солнце и посещать солярий.

При средней и, в некоторых случаях, легкой депрессии препаратами выбора являются ингибиторы обратного захвата медиаторов, СИОЗС, СИОЗН, СИОЗСиН, СИОЗНиД. При тяжелой депрессии назначают большие дозы трициклических антидепрессантов, комбинируют их с препаратами другой группы. Ингибиторы МАО хорошо себя зарекомендовали в терапии атипичной депрессии, при которой не выражены симптомы классического депрессивного заболевания, преобладают вегетативные нарушения, тревожность, характерен обратный цикл суточных колебаний настроения, утром эмоциональное состояние лучше, чем вечером.

Два важных фактора должны приниматься во внимание при оценке эффективности действия антидепрессанта на конкретного больного. Это время и дозировка. Для развития эффекта необходимо дать препарату время, не менее месяца, после которого, в зависимости от результатов, можно скорректировать дозировку в сторону повышения или понижения. Если результат окажется неудовлетворительным и после корректировок, которых может оказаться несколько, врач должен или сменить препарат, или дополнить его действие назначением еще одного антидепрессанта.

Понятно, что подбор препарата происходит методом проб и ошибок, может пройти много месяцев, прежде чем удастся определить оптимальную схему медикаментозного лечения. Общим правилом медикаментозной терапии депрессии является достижение исчезновения всех ее симптомов, после чего лечение продолжается еще не менее шести месяцев, по прошествии которых начинается постепенное снижение дозировки, вплоть до полной отмены применяемых антидепрессантов.

К сожалению, эта тактика не всегда оказывается эффективной. Антидепрессанты не лечат причину депрессии, они только убирают ее симптомы, и если за время лечения в жизни больного ничего не изменилось, травмирующие факторы не ушли или не были проработаны, то вероятность рецидива очень высока.

Важно иметь в виду, что антидепрессанты несовместимы с алкоголем. Во-первых, возможен кумулятивный седативный эффект от одновременного приема алкоголя и ряда антидепрессантов, применяемых для лечения тревожной депрессии. Может развиться серьезное отравление организма, вплоть до подавления работы дыхательного центра и смерти. Во-вторых, алкоголь еще более усиливает процессы торможения в мозгу больных с меланхоличной депрессией. И в-третьих, взаимодействие алкоголя и ряда психотропных препаратов еще до конца не изучено и не исключен нейротоксичный эффект на ткани головного мозга продуктов их метаболизма.

Как я говорил выше, к большинству антидепрессантов привыкания и зависимости не развивается. Антидепрессанты рассчитаны на длительное, в некоторых случаях даже пожизненное применение. Очень многие из них не вызывают никакого синдрома отмены. Но в отношении некоторых препаратов имеются определенные сложности, связанные с прекращением их приема. Из тех антидепрессантов, что я принимал, к таким относятся Паксил и Эффексор (Венлафлаксин).

Паксил сам по себе препарат весьма эффективный. Он относится к СИОЗС, ингибирует обратный захват серотонина в синаптической щели и является в этом отношении сильнее Прозака и Золофта. Дополнительным преимуществом Паксила является его положительное влияние на лечение социальной фобии, больные становятся более общительными, социальные мероприятия пугают их в меньшей степени. В то же время Паксил обладает коротким периодом полувыведения из организма, и поэтому риск развития синдрома отмены при прекращении его приема достаточно высок.

Я принимал Паксил около двух месяцев и остался недоволен его действием, но, попытавшись перейти на другой препарат, испытал серьезные неприятные эффекты, настроение сильно ухудшилось, увеличилась частота панических атак, я практически не мог нормально выполнять свои социальные функции. Пришлось к нему вернуться, учитывая то, что второй раз снимать лекарство необходимо уже под наблюдением врача и с большой осторожностью.

Эффексор не подошел мне с первых же дней, я испытывал затруднения со сном, сильные головокружения и прекратил его прием менее чем через неделю после начала курса. Лично у меня синдрома отмены не было, но я встречал несколько отзывов в Интернете от людей, принимавших его значительно дольше, чем я, и для которых отказ от Эффексора стал большой проблемой.

Ниже я вкратце опишу свой опыт от приема других антидепрессантов.

Как я уже говорил, Прозак стал моим первым психотропным препаратом. Я знал, что действие СИОЗС, к которым он относится, развивается медленно, но тем не менее возлагал на него большие надежды, полагая, что приведение в норму нарушенного баланса серотонина устранит все проявления моей болезни.

Прозак был выпущен на фармакологический рынок в середине 80-х годов прошлого века и быстро приобрел огромную популярность, став явлением культурологическим, запечатленным сразу в нескольких популярных произведениях литературы. С его появлением связывались огромные надежды, высказывались соображения о закате психоанализа, ненужности всех прочих, существовавших на тот день антидепрессивных препаратов. Минимальное, по сравнению с ингибиторами МАО и трицикликами, количество побочных эффектов позволяло ежедневно принимать его, не внося в свой образ жизни значительных изменений, своего рода lifestyle drug.

Но оказалось, что за лучшую переносимость приходится платить меньшей эффективностью. Я принимал Прозак на протяжении трех месяцев, вначале по 20 мг утром, потом эта доза была удвоена. Это был самый бесполезный антидепрессант, который был когда-либо мне назначен. Он не оказал на меня совершенно никакого положительного эффекта, эти три месяца я прибавляю к предшествующим шести, проведенным без получения адекватной терапии.

В результате я сменил не только антидепрессант, но и лечащего врача. Следующим в списке моих препаратов оказался Золофт, такой же СИОЗС, но более современный и считающийся более эффективным. Его я принимал несколько месяцев, и некоторый антидепрессивный эффект от него был. Золофт действительно сильнее Прозака, но нормализации обмена только серотонина для меня оказалось недостаточно, и я перешел на Ремерон.

Преимуществом этого препарата является воздействие на обмен не только серотонина, но и норадреналина. Не знаю почему, но и он оказался в моем случае практически бесполезным. Помимо некоторого противотревожного действия, я ничего не почуствовал и еще через два месяца был переведен на препарат из той же группы Леривон (Миансерин).

Леривон обладает сильным седативным эффектом, тревогу он мне убрал, но вместе с ней устранил и всякое желание какой-либо активности в течение дня. У меня было ощущение, будто на голову мне надели какой-то шлем, который огораживал мое сознание от какого-либо влияния внешнего мира, как негативного, так и позитивного. На Леривоне я впервые ощутил хороший антидепрессивный эффект, в целом препарат для меня оказался достаточно эффективным, и принимал я его около полугода. Огромным его недостатком является задержка воды в организме и повышение аппетита, приводящие к быстрому набору массы тела. За первые три месяца я прибавил в весе 10 кг, вместо 75 я стал весить 85 кг. До начала терапии мне это не казалось большой проблемой, но очень быстро я понял, что такой вес сильно отравляет мне жизнь. Неудовлетворенность своим внешним видом и испытываемый физический дискомфорт не способствовали улучшению моего эмоционального состояния. К тому же полной редукции симптомов так и не произошло, несмотря на постоянное повышение дозировки.

В результате я решил обратиться к трициклическим антидепрессантам и начал прием амитрип-тилина. Это очень эффективный препарат. При правильно подобранной дозировке он может действительно устранить все симптомы депрессии. В моем случае это произошло при 150 мг в день, что является не очень большой, средней дозой. Амитриптилин воздействует на обмен всех трех основных медиаторов и обладает выраженным седативным эффектом, в некоторых источниках указывают на его стимулирующее, при определенной дозировке, действие, я такого эффекта не заметил.

Вместе с депрессией амитриптилин отсекает от человека все его эмоции, большую часть дня я пребывал в полусонном состоянии, спал по 10–12 часов в сутки. Ни о каком удовольствии от жизни речи и быть не могло, я превратился в робота, который не испытывал не только страданий, но и вообще больше ничего. К тому же у меня развилась масса обычных для трицикликов побочных эффектов: постоянная жажда и сухость во рту, сильная задержка мочеиспускания, заторможенность в мыслях и действиях, медленная речь, почти полностью было убито либидо и потенция. Самым неприятным было ощущение отупения, каждую мысль приходилось формулировать с трудом, внезапно резко обеднел словарный запас, написать короткое электронное сообщение становилось для меня большой проблемой.

При всем при этом, депрессии и тревоги не было, объективно я больше не испытывал связанных с ними мучений, такая жизнь овоща все же была предпочтительней постоянного страха и подавленного настроения. Так продолжалось еще 8 месяцев, в полном соответствии с существующей медицинской доктриной, мы с моим лечащим врачом (уже третьим по счету) добились полной редукции симптомов за два месяца и выждали еще полгода до начала уменьшения дозировки.

С уменьшением количества принимаемого амитриптилина симптомы стали возвращаться строго в том же порядке, в каком и исчезали. Я был не просто разочарован. Я понял, что медикаментозное лечение в моем смысле просто бессмысленно без устранения подлинных причин депрессии, в которых мне еще предстояло долго разбираться. Но до этого было еще далеко, а мне приходилось думать, что делать дальше. Возвращаться на прежнюю дозу амитриптилина и влачить прежнее существование мне не хотелось. Все это время меня поддерживала надежда на излечение, на то, что через полгода-год все закончится и мне надо перетерпеть это время, только временно пожить жизнью овоща. Перспектива постоянного существования в таком режиме меня никак не устраивала.

Я сменил еще одного психиатра. В действительности такие метания не имеют большого смысла, в медикаментозной терапии депрессии есть определенный шаблон, которому следуют все более или менее разбирающиеся в предмете врачи. Я расцениваю свое такое поведение как еще одно проявление болезни, отрыв от реальности, в надежде обрести чудесное избавление.

В таком состоянии я начал комбинировать препараты. Снизив дозу амитриптилина вдвое, чтобы хоть что-то чувствовать, я последовательно добавлял к нему флувоксамин, золофт, паксил, без достижения удовлетворительного результата.

Таким вот слепым методом я и подобрал для себя эффективный препарат. Им оказался Тразодон (Дезирель). В наши дни этот антидепрессант не является очень популярным, предпочтение обычно отдается серотониновым препаратам вроде Золофта и Паксила, но у меня он неожиданно пошел очень хорошо. Выраженный антидепрессивный эффект я ощутил уже через несколько дней после начала приема, что нехарактерно для большинства таких препаратов. Он сочетался с хорошим противотревожным действием, ввиду седативного характера тразодона, но более мягким, не вызывающим тотального отупения, как в случае с амитриптилином. Еще одним достоинством тразодона стало его положительное влияние на сексуальную функцию, как я писал выше, из-за этого эффекта его иногда назначают в качестве вспомогательного препарата для терапии эректильной дисфункции, в том числе и вызванной приемом других антидепрессантов.

На такой комбинации, амитриптилин + тразодон, я продержался довольно длительное время. Был достигнут некоторый компромисс между депрессией и эмоциональной тупостью, я находился где-то в пограничной зоне, не сваливаясь ни в одну сторону. Здоровьем это конечно же назвать было нельзя, более того, такой терапевтический подход неверен, поскольку неполная редукции симптомов депрессии ведет к ее устойчивой хронификации. Но что мне оставалось делать?

Последним по времени начала приема препаратом в моем случае оказался Веллбутрин. К сожалению, на сегодняшний день он не поставляется официально в Россию и приобрести его можно только на западных интернет-сайтах. Препарат очень интересный, и остается только сожалеть, что он недоступен большинству российских пациентов. Его особенностью является воздействие на обмен дофамина и норадреналина, в результате Веллбутрин обладает стимулирующим действием и эффективен в отношении лечения ангедонии, неспособности получать удовольствие от жизни. Это проявляется и в растормаживающем действии на либидо, и в общем повышении чувственности человека.

Веллбутрин мне подошел, я принимал обычную терапевтическую дозу, 150 мг каждое утро, комбинируя его с тразодоном и амитриптилином. Дозировка последних менялась в зависимости от эффективности других, применяемых мною в разное время методов борьбы с болезнью. На таком коктейле я и продолжал держаться последние два с лишним года. Проявления депрессии при этом значительно редуцировались, но полностью все же не исчезли. Я не испытывал более панических атак за счет седативного эффекта тразодона и амитриптилина и мог оставаться относительно активным за счет стимулирующего действия веллбутрина. Фактически вечером я принимал седатики, чтобы уснуть, а утром психостимуляторы, чтобы проснуться.

Этот режим отнюдь не является универсальным, и подбор антидепрессантов следует производить индивидуально в каждом случае. Но я надеюсь, что информация, изложенная в этой главе, дала вам некоторое представление о механизме действия различных препаратов и может помочь вам в поиске, совместно с лечащим врачом, подходящего вам антидепрессанта или их комбинации.

Могут ли антидепрессанты вылечить депрессию? В некоторых случаях. Если депрессивный эпизод произошел в первый раз, был вовремя диагностирован и еще не успел хронифицироваться, если правильное лечение назначено с самого начала заболевания, а травмирующая ситуация разрешилась в течение курса терапии, то да, есть шанс, что одной только медикаментозной терапией можно будет победить депрессию.

К сожалению, так происходит далеко не всегда. В большинстве случаев антидепрессанты дают больному выиграть время, дают передышку, во время которой следует, используя психотерапию и другие методы, справиться с причиной, вызвавшей болезнь, разобраться со своими собственными ментальными блоками и изменить отношение к травмирующей ситуации.

Для этого большое значение имеет прохождение курсов психотерапии.