Текст книги "Профессия и гипертония"

3.2. Вопросы своевременной диагностики и экспертизы

Особенности диагностики часто возникают у лиц тех профессий, в которых работающий старается скрыть заболевание из-за боязни быть комиссованным по состоянию здоровья как профнепригодный.

При ГБ основным критерием диагноза является, естественно, повышение артериального давления. Если больной умышленно скрыто перед врачебным осмотром, прохождением комиссии принимает гипотензивные препараты, которые снизят давление до нормы, диагноз может быть пропущен. Важно, чтобы врач-эксперт отдавал себе отчет в возможности этой ситуации. (Методы определения гипотензивных средств или продуктов их превращений в организме, например в крови или моче, в обычной практике не применяются. Они для практики почти не разработаны.) Здесь особенно важно знакомство с предыдущей медицинской документацией обследуемого. Существенно тщательное исследование сосудов глазного дна, сердца (ЭКГ, рентгеновское и эхо-кардиологическое исследование на предмет гипертрофии левого желудочка), почек. Но при I стадии заболевания четких изменений со стороны этих органов нет.

Если речь идет о переосвидетельствовании работающего в профессии и на должности, при которых за человеком ведется постоянный медконтроль, то ситуация более проста. Как правило, здесь важно определение обычно лишь стадии заболевания.

В ранней диагностике существенно помогает СМАД, в том числе включающем рабочее время.

При определении нетрудоспособности, начиная с временной и кончая инвалидностью, надо учитывать и профессию. Здесь преследуется как сохранение здоровья больного, так и надежность выполнения профессиональных функций; последнее особенно в случаях, если ошибки в работе сопряжены с авариями или близкими к ним ситуациями. Весьма желательно учитывать напряженность работы и реакцией на нее конкретного человека (в идеале с изучением АД во время работы методом СМАД).

Тем самым критерии целесообразности работы – прежней или новой – лежат в медицинской и немедицинской плоскостях. Среди первой стоит учет стадии ГБ, степени АГ и клинических факторов риска. Сюда же относятся неблагоприятные показатели нагрузочно-инструментальных тестов. При этом для оценки предпочтительнее показатели, полученные на рабочем месте, по сравнению с таковыми, полученными в кабинетах функциональной диагностики (речь идет о тестах, которые могут быть проведены в производственных условиях, в том числе опять-таки СМАД). К немедицинским критериям относятся: желание больного, возраст и пол, уровень образования, степень престижности и творческой составляющей работы, удовлетворенности, величины заработка, требовательности к работнику и т. п.

Работа по нагрузке с рассматриваемой точки зрения ориентировочно оценивается по требованиям к работнику, наличию психических, температурных и иных стрессоров, статической и динамической нагрузке, шума и других вредных гигиенических факторов.

Подчас нетрудоспособность связана с такими в принципе устранимыми ситуациями, как депрессия, неадекватное лечение, недостаточная аккомодация к условиям работы, социально-экономические помехи, и некоторыми другими.

В конечном итоге вопросы трудоспособности и выбора работы в рассматриваемом случае решают в основном лечащий врач и врачебные комиссии с учетом всего сказанного.

________________________________________________________________

Одним из важных вопросов в экспертизе профпригодности лиц с ГБ является первичный медицинский отбор и другие близстоящие мероприятия. Первый выделен отдельно, поскольку он является здесь наиболее универсальным подходом. Из других мероприятий надо выделить периодические и предсменные медосмотры. Все эти мероприятия проводятся в тех отраслях и профессиях, в которых они регламентированы (легитимны). Это военные и другие силовые структуры, гражданская авиация, железнодорожная отрасль, автотранспорт и др.

Медицинский отбор и периодические медосвидетельствования обычно проводятся медкомиссиями, которые руководствуются официальными списками противопоказаний. Список, как правило, отдельный для каждой отрасли. Внутри отраслевых списков противопоказания дифференцированы по группам профессий (и в ряде отраслей касаются только части профессий). Есть подходы и чисто экспертно-профессиональные вне учета той или иной отрасли.

При ГБ подход весьма дифференцированный в зависимости от стадии заболевания, степени повышения АД, степени риска сердечно-сосудистых катастроф и конкретной профессии.

Если взять водителей транспортных средств, то различия в деталях медицинских противопоказаний в разных видах транспорта достаточно пестрые и не всегда обоснованные. В дальнейшем они должны быть скорректированы. Но это не означает их полную нивелировку. Особенности для водителей разных видов транспорта достаточно большие. Многое зависит от надежности автовождения, систем автоматизации, сигнализации и блокировки, контроля за состоянием человека в рейсе и ряда других составляющих.

Приказы (списки медицинских противопоказаний) будущего, возможно, будут учитывать риск развития ГБ не только в связи с нозологическими формами заболевания и синдромов, существующих у человека на данный момент, но и с целым рядом иных составляющих (генетическую предрасположенность – семейный анамнез, генные изменения липидного обмена и др.) в количественном суммарном выражении.

Такой подход с медицинских и экономических позиций помог бы в решении нескольких вопросов:

– уменьшить риск возникновения (или отдалить сроки появления и смягчить течение) АГ (путем хотя бы совета – не поступать на «нагрузочную» в рассматриваемом отношении работу и бороться с выявленными факторами риска);

– сориентировать поступающего в качестве ученика в приобретении более подходящей для него профессии, чтобы не остаться в трудоспособном возрасте не у дел с невостребованной у него профессией;

– продлить профессиональное долголетие работающего и всего контингента в производственной отрасли.

Наряду с медицинским профессиональным отбором традиционно существует психологический профотбор. Психодиагностика стала включать в себя соединение клинической, психологической и профессиональной составляющих. Это направление при сердечно-сосудистой патологии во врачебно-летной экспертизе гражданской авиации подробно разработано Т.А. Крапивницкой (2006).

Среди всех медицинских причин профнепригодности водителей на одном из первых мест стоит ГБ. У авиапилотов она как причина профнепригодности составляет порядка 17 % от всех причин (Разсолов Н.А. с соавт., 1999), а все ССЗ – от 51 до 58 % (цит. по Т.А. Крапивницкой, 2006).

В процессе производственного процесса важны также предсменные медицинские осмотры, для водителей транспортных средств это предрейсовые осмотры. Они проводятся во всех указанных группах (у шоферов при определенных видах работ, у моряков с учетом их специфики). Среди причин отстранения от рейса машинистов локомотивов на одном из первых двух мест стоит повышение (значимое в сравнении с «допустимым») АД – порядка 33 % от всех отстранений. У авиапилотов (Разсолов Н.А. с соавт., 1999) эта причина на первом месте с относительными величинами того же порядка. При отстранении от полета значения АД бывают часто особенно высокими: систолическое давление у каждого четвертого отстраненного по причине повышения АД – выше 200 мм рт. ст., диастолическое в 50 % – выше 110 мм рт. ст. (как эксквизитные отмечались случаи с САД выше 220 мм рт. ст., ДАД выше 130 мм рт. ст., что, видимо, в значительной мере связано с волнением во время осмотра).

Глава 4. Артериальная гипертония у работающих с ночными сменами

4.1. Общие сведения

С ночными сменами в развитых странах занято порядка 20 % работающего населения. В подавляющем большинстве случаев это работа, при которой ночные смены чередуются с дневными (у части – еще с утренними и вечерними). Есть и работы, протекающие исключительно в ночные смены.

Ночные смены, чередующиеся с дневными, являются правилом в отраслях с непрерывным циклом производственного процесса: железнодорожный и авиационный транспорт, металлургия, хлебопекарная промышленность, пожарная охрана, медицина (некоторые врачебные, фармацевтические, сестринские и младшего персонала работы) и ряд других.

Что касается профессий и должностей, связанных исключительно с ночными сменами, то, во-первых, их немного, во-вторых, не во всех этих случаях имеет место достаточно полная депривация ночного сна. Надо еще учитывать, что есть ночные смены с правом сна, многие спят в них де-факто (некоторые вахтеры и др.).

Официально ночной считается смена 22-6 часов. Близкие варианты 23-7 и 24-8 часов. К ночной причисляется смена, если в нее попадает 50 и более процентов рабочего времени. Некоторые предприятия вводят свое понимание ночной смены. Например, метрополитен ночной считает смену, начинающуюся в 16–18 часов и оканчивающуюся в 24 и 2 часа; затем ночной отдых, утром работа с 5–6 часов до 8.30 и 9.30. На железной дороге ночной считается смена, если часть ее попадает в интервал 1–5 часов[13]13
  В медицинских исследованиях обычно за ночное время принимаются следующие варианты: 22–06, 23–07 и 00–08 часов.


[Закрыть].

Графики работы с ночными сменами различны: чередование дневных и ночных смен; дневных, вечерних и ночных; утренних, дневных, вечерних и ночных; неделя дневных – неделя ночных смен. В большинстве случаев ночные смены подряд запрещаются, иногда оговаривается – «не более двух ночей подряд». Продолжительность ночных смен обычно регламентируется 8 (7,5) часами, однако де-факто часто они составляют 12 часов, не говоря уже о 24-часовых дежурствах. Существуют и другие графики. Есть работы, в которых человек принимается только на ночные смены. Наиболее неблагоприятной для здоровья считается работа со скользящим графиком, при котором дневные и утренние смены перемежаются с ночными. (Постоянная работа только по ночам с позиций здоровья считается лучшей, чем работа со сменным графиком, так как предполагает относительно лучшую адаптацию – Folkard S., 2008.)

Тем самым при изучении влияния ночных рабочих смен на биоритмы и здоровье приходится делать детальный выбор профессий и должностей, учитывать реальные особенности работы в выбранной группе. Однако возможен и более грубый обобщенный подход: через суммарно разные группы работающих ночью, исключая лишь тех, кто в ночные смены де-факто спят. Все это, естественно, при адекватно подобранных группах сравнения.

Сон днем после ночной смены большей частью короток и качественно не совсем полноценен (Akerstedt Т., 2003; Roach G.D. et al., 2006). Работающий с ночными сменами в среднем недосыпает за неделю не менее 5–7 часов (даже если вносится компенсация за счет удлинения ночного сна и короткого дневного сна перед рабочей сменой).

Адаптация к работе – бодрствованию по ночам, ее скорость и степень во многом связаны с индивидуальными особенностями. Только около 1/5 работающих по ночам почти полностью адаптируется к ним, у остальных же полной адаптации не происходит даже за год такой работы (Гуменюк В.А., Доскин В.А., 1991).

При всем этом есть люди, которые отмечают высокую трудоспособность в ночное время. Они относятся к категории «сов», то есть засыпают при обычном ритме жизни очень поздно и поздно просыпаются. У них наличествует так называемый синдром отсроченное™ наступления сна. Эти люди часто сами выбирают ночные смены.

Обычно работа в ночную смену нарушает циркадные ритмы и протекает на фоне снижения ряда показателей активности организма – психонейрофизиологических, биохимических, эндокринологических и других. Снижаются когнитивные функции и скорость реакций. Отсюда снижение качества работы (Gold D.R. et al., 1992; Rosa R.R. et al., 1995) и, в случаях причастности человека к соответствующим производственным процессам, увеличение риска аварий, увеличивается травматизм (Frank A.J.L., 2004; Fido A., Ghali А., 2008). Работающие по ночам чаще совершают дорожно-транспортные инциденты (Akerstedt Т. et al., 1994; Fol-kard S., 1997).

Сопоставление когнитивных способностей при недосыпании и приеме алкоголя дают следующий результат. Бодрствование в течение 18,5-21 часов сопоставимо здесь с концентрацией в крови алкоголя 0,05-0,08 %, а бодрствование в течение 28 часов – с 0,1 % (Dawson D., Reid К., 1997; Arnedt J.T. et al., 2001; цит. по P. Sherry, 2007). Наличие же в крови 0,1 % алкоголя ведет, согласно данным обзора В.П. Шилыковского с соавт. (1990), к повышению риска совершения аварий в 2–9 раз.

У авиадиспетчеров, работающих неделю исключительно в ночные смены, число ошибок возрастало на 15–18 % (Rhodes W. с соавт., 1996).

Целенаправленное анкетирование машинистов локомотивов показало, что усталость во время рейса в ночную смену у многих развивается ранее, чем в дневную. При работе в ночную смену типично чувство сонливости: до 80 % анкетированных указали на сонливость во время ночных рейсов, в то время как во время дневных на это указали только 15 %.

Работа – бодрствование по ночам вызывают (или способствуют) у многих расстройства сна, невротические расстройства – депрессию, тревожность, недомогания и др. (Ластвиченко В.Б., Ткаченко О.М., 2009). Расстройства сна носят как качественный, так и количественный характер[14]14
  Последние исследования показали, что среди машинистов локомотивов, работающих с ночными сменами, расстройства сна есть у 27 %. Среди них затруднение засыпания, поверхностный сон, беспокойный сон с частыми пробуждениями, бессонница.


[Закрыть]. Нарушается эмоциональная сфера, что нередко ведет к конфликтам с окружающими на работе и в семье. Ускоряются темпы старения (что связывают прежде всего с недостаточностью продукции мелатонина) и прослеживается отрицательное влияние на продолжительность жизни (ночная работа является оксидантным стрессором – Sharifian A. et al., 2005).

Более детальное изучение сна у работающих с ночными сменами выявило следующие особенности. По В.М. Шахнаровичу (1990) «полиграфические исследования ночного и дневного сна у машинистов после дневных и ночных поездок и у диспетчеров после дневных и ночных смен выявили существенные отличия от сна лиц контрольной группы с нормальным дневным режимом труда и ночным отдыхом. Отличия касаются как продолжительности или процентной представленности отдельных стадий сна, так и распределения стадий по циклам сна, латентного времени наступления той или иной стадии сна в первом цикле сна.

У машинистов с небольшим стажем работы значительно увеличена представленность глубоких стадий (3–4) дельта-сна – до 30 % при нормальном его распределении по циклам. Такое увеличение дельта стадий следует рассматривать как компенсаторное и вполне физиологичное. Лица с такими компенсаторными проявлениями удовлетворены своим сном и никаких жалоб не предъявляют.

У поездных диспетчеров с небольшим стажем работы обнаруживаются совершенно иные изменения в характеристиках сна. У них в первую очередь наблюдается увеличение представленности стадии быстрого сна при практически неизменной или даже несколько сокращенной представленности глубоких стадий медленноволнового сна. Уже на этом этапе многие диспетчеры предъявляют жалобы на неудовлетворенность качеством сна, на наличие у них профессиональных сновидений.

С точки зрения информационной теории сна обнаруживаемые сдвиги можно считать профессионально обусловленными. У машинистов они являются результатом предшествующей бессонной ночи при монотонной работе, а у диспетчеров – следствием воздействия профессиональных стресс-факторов.

У машинистов и диспетчеров с большим (более 5 лет) стажем работы изменения в характеристиках сна становятся более однотипными. Происходит сокращение представленности глубоких стадий дельта-сна, увеличивается представленность стадии быстрого сна, нарушается распределение дельта-сна по циклам сна в пользу последних циклов, приуроченных к утренним часам, имеет место «смешение стадий сна», на фоне быстрого сна могут появляться сонные веретена. Эти изменения свидетельствуют о том, что сонные механизмы компенсации работают с очень большой нагрузкой, а последний феномен – частный спутник неврозов. Действительно, среди работников рассматриваемых профессий более 90 % лиц предъявляют те или иные жалобы на свой сон: трудное засыпание, сон с пробуждениями, ранее пробуждение из-за сновидений неприятного характера, профессиональные сновидения и т. п. Таким образом, хотя и разными путями, машинисты и диспетчеры приходят практически к одному итогу – неврозам с нарушениями сна. Об этом же свидетельствуют результаты психологического обследования данных контингентов при помощи личностных тестов. Исследование этих лиц с помощью теста многостороннего исследования личности (МИЛ) указывает на целый ряд неблагоприятных тенденций в психологическом статусе испытуемых. У некоторых это проявлялось в появлении или возрастании невротической триады, что выражается в появлении или возрастании тревожности с активизацией, как правило, психических защит, у других возникают депрессивные тенденции. Имеет место соматизация тревоги – многие предъявляют жалобы на ухудшение состояния здоровья».

Из соматических заболеваний сменная работа с ночными сменами способствует возникновению метаболического синдрома: ожирению, гипертонической болезни и сахарному диабету II типа[15]15
  Работа в ночные смены способствует также возникновению онкологических заболеваний (Davis S. et al, 2001; Viswanathan A.N., Schernhammer E.S., 2009).


[Закрыть] (в том числе атеросклерозу – Esquirol Y. et al., 2009; Chen С.С. et al., 2010).

Причины наклонности к артериальной гипертонии видятся в повышении в эти смены «гормона стресса» – кортизола и снижении мелатонина (см. ниже).

Наиболее убедительно влияние работы с ночными сменами на развитие артериальной гипертонии показано в исследовании большого коллектива авторов в Японии (Suwazono Y. et al., 2008). Была прослежена в течение 14 лет динамика давления почти у 4 тысяч работающих только в дневные смены и без малого у 3 тысяч работающих по сменному графику с ночными сменами в сталелитейной компании. Сопоставление шло по многим параметрам. Результатом явилось утверждение, что работа с ночными сменами является столь значимым фактором риска развития артериальной гипертонии, что превосходит такой общеизвестный фактор, как возраст (а также нарастание массы тела, что является достаточно частым явлением при работе с ночными сменами).

Эпидемиологическое исследование гипертонической болезни у машинистов локомотивов, работающих, в частности, по сменному графику с частыми ночными сменами, также показало значимое учащение заболевания по сравнению с группой сравнения (Цфасман А.З. с соавт., 1983) – см. раздел 1. (При всем этом диссонансом звучит исследование С. Streddo et al. (2010), в котором не было найдено учащения АГ и предгипертонического уровня давления у медицинских сестер, работающих с ночными дежурствами.)

При изучении путей неблагоприятного влияния ночных смен на здоровье, в частности на возникновение метаболического синдрома, кроме развития десинхроноза из-за реверсии активности день / ночь, надо учитывать недостаток сна и другие нарушения. Среди них: нарушения питания, большее, чем в группах сравнения, табакокурение, неблагоприятные социальные факторы. И все же ведущим здесь скорее всего является десинхроноз.

4.2. Суточные биоритмы и понятие о десинхронозе. Роль мелатонина

Жизнь человека как бы вписана в природные временные циклы, имеет согласованные с ними свои биоритмы[16]16
  Этим вопросом начали интересоваться по крайней мере еще в XVIII в.


[Закрыть]. Важнейшим биоритмом является суточный (циркадный или близкий к нему циркадианный) ритм. В нем выделяются основные крупные составляющие: день – ночь, бодрствование – сон. Согласно делению биоритмов на классы, циркадный ритм считается среднечастотным.

В окружающей человека среде имеются такие значимые для циркадных биоритмов циклические колебания, как свет – темнота, изменения температуры и некоторые другие космические и геофизические факторы. Организм генетически подстроен к этим ритмам. С другой стороны, большое значение имеет образ жизни – бодрствование днем и сон ночью, степень физической активности, стрессы, вредные привычки, прием пищи и многое другое. Под все это организм вторично подстраивается, адаптируется своими ритмами.

Присутствие в циркадных биоритмах генетической и внешнесредовой составляющих сомнений не вызывает. С общебиологических позиций генетическая составляющая является как бы более фундаментальной. Клинические наблюдения, в частности за близнецами, во многом это подтверждают (Заславская P.M., 1991). В то же время есть ситуации, когда довлеющими здесь выступают внешнесредовые влияния, а генетические являются затушеванными (Baumgart P. et al., 1989).

Механизмы циркадных биоритмов начинаются с молекулярного, субклеточеского и клеточного уровней. Такой ритм прослеживается даже в культуре клеток. Затем это переходит на более крупные структуры, органы, системы и целостный организм.

Мультиосцилляторная модель возникновения и поддержания биоритмов целостного организма разумеет существование главного внутреннего пейсмейкера, который ведет этот ритм, и одновременно множества относительно самостоятельных осцилляторов – ритмов. Система работает во многом на принципах обратной связи, на фоне циркадно меняющейся чувствительности эфферентных структур к центральным импульсам (нейрогенно-эндокринно-гуморальным).

Центральным внутренним пейсмейкером является гипоталамус, его супрахиазматические ядра (СХЯ). Условно строится такая цепь (рис. 4.1): гипоталамус – эпифиз – гипофиз – вегетативная нервная система – периферические эндокринные железы – ткани и органы, выделяющие действующие гуморальные субстанции, – периферические рецепторы – эффекторные органы[17]17
  В приведенной иерархической цепи, казалось бы, не хватает более высоких отделов ЦНС. Но хотя здесь и рассматривается соучастие опиатных пептидов мозга, лимбических и стволовых структур, они не являются в данном случае ведущими.


[Закрыть].

Рис. 4.1. Звенья передачи световой импульсации к эпифизу (выработке мелатонина)

Выпадение некоторых из этих звеньев может и не нарушать (или не нарушать существенно) циркадную биоритмику организма. Сложность взаимоотношений, асинхронность некоторых звеньев в цепи циркадных биоритмов можно видеть на примере эндокринной системы (Дедов И.И., Дедов В.И., 1992).

Существует следующая в упрощенном виде классификационная последовательность: времязадатель – свет, рецептор – сетчатка глаза, колебатель – СХЯ, осциллятор I уровня – эпифиз, осциллятор II уровня – гипофиз, осцилляторы III уровня – эндокринная система и нервные окончания, осцилляторы IV уровня – органы и периферические системы.

* * *

Свет в обычной жизни, по общепринятым представлениям (Арушанян Э.Б., 2006; Анисимов В.Н., 2007; Zawilska J.B. et al., 2009), является внешним раздражителем, обусловливающим биоритмы, прежде всего циркадные, человека[18]18
  К раздражителям подобного рода относится и обонятельная цепочка. Затем среди внешних раздражителей следуют положение тела и некоторые другие, соответственно направленные стимулы.


[Закрыть].

В данной цепи свет является внешним, а супрахиазматические ядра внутренним пейсмекерами суточных биоритмов. Однако такая схема требует ряда уточнений. Свет в большинстве случаев, но отнюдь не всегда, выступает водителем означенных биоритмов. Гипоталамус со своими СХЯ «зациклен» с эпифизом – мелатонином, который в цепи стоит за СХЯ, но и сам он циклически воздействует на них. При этом все же первичны здесь функции СХЯ. Роль мелатонина в регуляции АД, его суточного ритма требует специального рассмотрения.

Свет – мелатонин – суточный ритм артериального давления. С фундаментальных биологических позиций при рассмотрении циркадных биоритмов основной интерес представляет природная освещенность[19]19
  В ряде специальных медицинских вопросов подчас на первый план выходит дозированное искусственное освещение.


[Закрыть]. Смена светового дня и темной ночи обусловливает циркадные биоритмы: сон – бодрствование, снижение АД ночью и др. Все это связывается с продукцией мелатонина, образуемого и секретируемого эпифизом в основном в темноте (отсюда мелатонин обозначается как «гормон темноты» или «ночной гормон»).

Днем освещенность на открытом пространстве колеблется в пределах (порядка) от 3000 лк в утренние и вечерние часы при дожде до 100 000 лк в полдень солнечного дня. Чаще всего речь идет об интервале 10 000–100 000 лк. В ясную лунную ночь освещенность составляет порядка лишь 0,25 лк. В офисах рекомендуемая освещенность составляет лишь 500–750 лк, что достигается тем или иным освещением. В относительно стандартном помещении с окнами освещенность внутренней стены составляет обычно 0,5–2,5 % от наружной.

Считается, что секреция мелатонина эпифизом прекращается при освещенности в 1500–2500 лк. Тем самым человек даже днем в помещении чаще всего находится еще в относительной биологической темноте. При этом есть мнение (цит. по В.Н. Анисимову, 2007), что уже значительно более слабая освещенность – 100 лк белого света может существенно снижать выработку мелатонина (встречаются величины 60 лк и даже 10 лк; наибольшая чувствительность имеет здесь место к голубому и синему участкам спектра).

Свет вызывает в организме целый ряд эффектов, среди них суточные биоритмы, часть из которых идет через подавление продукции мелатонина (Lewy A.J. et al., 1980; Czeisler С.A. et al., 1986; Horowitz T.S. et al., 2001)[20]20
  Приводятся следующие эффекты постоянного освещения: угнетение синтеза и секреции мелатонина, усиление образования активных форм кислорода, стимуляция атеросклероза и развитие метаболического синдрома, стимуляция пролиферативных процессов и развития рака молочной железы и матки, угнетение синтеза и секреции пролактина, индукция овуляции и кист яичников, увеличение порога чувствительности гипоталамуса к торможению эстрогенами (Анисимов В.Н., 2007).


[Закрыть]. Природная освещенность влияет также, помимо ритма выработки мелатонина и ритма «сон – бодрствование», на настроение и степень активности, когнитивные функции; при этом степень реакции имеет некоторую зависимость от возраста, пола, времени суток, сезона года, широты (Eastman С., 1990; Cole R.J. et al., 1995; Kripke D.F. et al., 2004). Часть эффектов возникает в самом глазу (клетки сетчатки вырабатывают свой «периферический» мелатонин, здесь же богатая сеть рецепторов к мелатонину, светочувствительные ретинальные ганглиозные клетки продуцируют меланопсин, также имеющий отношение к суточным ритмам – Panda S. et al., 2005; Sekaran S. et al., 2005).

Значимость света в качестве пейсмейкера суточных биоритмов подтверждается обследованием слепых, у которых эти ритмы нарушены, вплоть до полного отсутствия некоторых из них; среди последних и мелатониновый ритм (Klein Т. et al., 1993; Lockley S.W. et al., 1997; Klerman E.B. et al., 2002; Jean-Louis G. et al., 2005).

Свет в 2500 лк в ночные смены снижает сонливость и повышает работоспособность, что совпадает со снижением (или прекращением продукции) мелатонина, особенно в 02.00 часа (Lowden A. et al., 2004). Вместе с тем в исследовании М. Riiger с соавт. (2005), подтверждающем стимулирующее действие света ночью в части снятия сонливости и слабости, отвергается мелатониновый путь действия.

____________________________________________________

Следующим за внешним пейсмекером – светом и первичным внутренним – СХЯ идет эпифиз, продуцирующий мелатонин (М-ацетил-5-метокситриптамин). Эпифизарный мелатонин признается основным. Именно с ним связываются биоритмы, прежде всего циркадные. Кроме данного мелатонина наличествует в ограниченном количестве тканевой мелатонин. Он продуцируется клетками очень многих систем и органов: сетчатки глаза, слизистой кишечника, печени, почек, надпочечников, яичников, эндометрия, эндотелием, лейкоцитами, тромбоцитами и др. Роль данного мелатонина не совсем ясна. Одно из предположений состоит в том, что он действует только местно там, где образуется.

Как отмечено, основное количество мелатонина вырабатывается в темноте, то есть при обычном образе жизни во время ночного сна – порядка ³/₄ его суточного продукта, хотя ночной сон составляет обычно лишь треть от суток. Пик продукции и концентрации в крови мелатонина при нормальном суточном ритме жизни с ночным сном отмечается в середине ночи. Пик выделения 6-сульфатоксимелатонина с мочой отстает не менее, чем на 2 часа.

Катоболизм мелатонина происходит на 90 % в печени, где образуется 6-гидроксимелатонин, который после соединения с серой превращается в 6-сульфатоксимелатонин. Последний выделяется в основном с мочой, и отражает уровни продукции мелатонина.

Продукцию мелатонина повышают: темная ночь, кальций и магний, никотиновая кислота и пиридоксин, некоторые антидепрессанты, медитация, рацион с пониженной калорийностью, легкая закуска на ночь; понижают: свет ночью, кофеин, некоторые антигипертензивные препараты (резерпин, (β-адреноблокаторы, блокаторы кальциевых канальцев), кортикостероиды, парацетамол, аспирин и другие нестероидные противовоспалительные препараты, алкоголь, принятый незадолго до сна[21]21
  Цит. по обзору В.Н. Анисимова (2007).


[Закрыть].

Продукция мелатонина, помимо степени освещенности, в некоторой степени более прямо зависит от тех же факторов, которые указаны как влияющие на эффекты самой освещенности. Наиболее четко здесь выступает возраст. Постепенно идут атрофические процессы в эпифизе и параллельно снижается выработка мелатонина. В старости суточное количество продуцируемого и секретируемого мелатонина уменьшается в сравнении с таковым в среднем возрасте примерно вдвое, уплощаются суточные кривые его содержания в крови и продуктов его превращения в моче.

Сезонные колебания количеств мелатонина связывают с изменениями продолжительности дневной освещенности. Чем она больше, тем меньше образуется мелатонина (Zawilska J.B., 2009).

Действие мелатонина осуществляется через особые рецепторы. Имеется по крайней мере два типа рецепторов – МТ₁ и МТ₂.

Исходя из обзора J.B. Zawilska с соавт. (2009), можно считать, что МТ₁ рецепторы обеспечивают вазоконстрикцию, МТ₂ – вазодилатацию со снижением АД. МТ₁ рецепторы широко представлены в гипоталамусе, включая СХЯ. Они имеются также в коре головного мозга, таламусе, гипокампе, мозжечке, ретине. МТ₂ рецепторы выражены в ретине, СХЯ, гипокампе, мозжечке. Есть мелатониновые рецепторы и в самом эпифизе. Из периферических органов и тканей они присутствуют в сердце и артериях (МТ₁ и МТ₂), надпочечниках (МТ₁, печени (МТ₁ и МТ₂), почках (МТ₁, легких (МТ₁ и МТ₂), кишечнике (МТ₂), коже (МТ₁ и МТ₂), Т– и В– лимфоцитах (MT₁).

Не исключено наличие и третьего типа рецепторов с наибольшей их плотностью в печени и почках. Кроме действия мелатонина на указанные мембранозные рецепторы, возможно его действие и на уровне ядер ряда клеточных структур. В суточной биоритмике, помимо количества мелатонина, важно и состояние рецепторного к нему аппарата.

Мелатонин, несмотря на некоторые противоречивые выводы части исследований[22]22
  Проведенных главным образом на экспериментальных животных и проводимых in vitro. Эти исследования дали основания Э.Б. Арушаняну (2006) считать вопрос о гипотензивном эффекте мелатонина спорным. Кроме того, однократный прием человеком мелатонина не всегда четко вел к снижению АД, что, впрочем, склонны объяснять разными фазами в СХЯ (Paulis L., Simko F.,
  2007).


[Закрыть], является гипотензивным (в частности – антигипертензивным) агентом (Reiter R.J. et al., 2009). Набор, по крайней мере, следующих факторов позволяет считать данное утверждение верным:

– удаление эпифиза в эксперименте на животных и в связи с его опухолью у человека ведет к артериальной гипертонии (Vaughan G.M. et al., 1979);

– систематический прием, например в течение 3–6 недель на ночь, терапевтических доз мелатонина больными с артериальной гипертонией дает антигипертензивный эффект, а также гипотензивный у нормотоников (Cagnacci A. et al., 1998; Arangino S. et al., 1999; Scheer F.A. et al., 2004). P.M. Заславской с соавт. (2008, 2010) показано, что добавление мелатонина к стандартным антигипертензивным препаратам повышает эффективность терапии[23]23
  В лечении больных с артериальной гипертонией мелатонином в сочетании с некоторыми классическими антигипертензивными препаратами может возникнуть парадоксальный эффект – мелатонин ведет к повышению АД. Так, P. Lusardi с соавт. (2000) при фоновом лечении больных нифедипином показали, что добавление мелатонина вело к повышению среднесуточного АД. Причину видят в антагонистических отношениях мелатонина и нифедипина в кальциевом обмене на уровне кальциевых канальцев.


[Закрыть];

– у пациентов с гипертонической болезнью мелатонина меньше, чем в адекватных для сравнения группах здоровых (Frank A.J.L. et al., 2004; Бондаренко Е.В., 2008);

– у лиц группы non-dippers ночное количество мелатонина ниже, чем у dippers (Zeman М. et al., 2005);