Текст книги "Ветеринарная анестезиология"

Фентанил в зависимости от введенной дозы вызывает ту или иную степень угнетения дыхания (вплоть до полного апноэ). Анальгетическому эффекту фентанила сопутствует брадикардия (легко устранимая атропином) и повышение бронхиального сопротивления (частично корригируемое введением эуфиллина).

Для медикаментозной подготовки к общей анестезии (премедикации) фентанил вводится подкожно в дозе 0,5 – 1 мл 0,005 % раствора за 30 – 40 мин до операции.

В новой форме применения – аппликации в форме пластыря размером в зависимости от величины животного. Поступление фентанила через кожу обеспечивает его действие несколько дней, что идеально для мелких животных с сильной болью, но дорого в применении для лошадей и продуктивных животных.

Применение фентанила противопоказано при кесаревом сечении (до извлечения плода) в связи с его угнетающим действием на дыхательный центр. При отсутствии условий для искусственной вентиляции легких использование фентанила недопустимо.

Петидин (Pethidin) оказывает действие, схожее с морфием, но короче (около 1 ч). В противоположность морфию, это скорее спазмолитик.

Метадон (Heptadon, Polamivet) оказывает действие, очень схожее с морфием. Отсутствует выброс гистамина после внутривенного введения. Его введение не приводит к седации. Если вводится отдельно, возможно возбуждение. Внутривенное применение вызывает более сильное угнетение дыхания, чем морфий.

Антагонисты наркотических анальгетиков

При резком угнетении дыхания и других нарушениях функций организма животных, вызванных острым отравлением, передозировкой наркотических анальгетиков либо повышенной чувствительностью к ним, применяются их антагонисты: «чистый» антагонист морфина – налоксон, а также налорфин и налтрексон. Их использование в ветеринарии открывает перспективу управляемой аналгезии.

Налоксон блокирует опиатные рецепторы, устраняет центральное и периферическое действие опиоидов, в том числе угнетение дыхания и артериальную гипотензию. Проникает через гематоэнцефалический и плацентарный барьер.

Показанием к применению является передозировка наркотических анальгетиков. В анестезиологии используется для ускорения пробуждения при общей анестезии, выхода из нейролептаналгезии, при угнетении дыхательного центра.

В случаях передозировки наркотических анальгетиков налоксон вводят внутривенно, внутримышечно или подкожно в дозе 0,01 мг/кг. Препарат обладает коротким действием (в 2 раза короче, чем большинство опиоидов), поэтому необходимо его последующее добавочное введение; при недостаточном эффекте через 2 – 3 мин применяют повторно в той же дозе. В анестезиологической практике налоксон должен дозироваться по действию, вводиться внутривенно медленно. В случае необходимости при каждом последующем введении с интервалом 2 – 3 мин эта доза может быть увеличена на 0,1 мг.

Возможны побочные действия в виде аллергической реакции, тахикардии, дрожи.

Препарат может быть использован для дифференциальной диагностики отравления наркотическими анальгетиками. При угнетении дыхания и нарушении кровообращения, вызванных барбитуратами, этиловым эфиром, налоксон не оказывает антагонистического действия. В этих случаях применяется бемегрид.

Поиск новых средств и методов обезболивания позволит эффективнее решать основную задачу ветеринарного врача при хирургическом лечении – борьбы с болью.

В последние годы внимание к себе привлекли пока малодоступные для широкого применения наркотические анальгетики, обладающие смешанным агонист-антагонистическим или частичным воздействием на опиатные рецепторы. Для этих препаратов характерно расширение диапазона между дозами, вызывающими обезболивание, и дозами, формирующими побочные эффекты, прежде всего угнетение дыхания.

Опиоидные агонист-антагонисты

Пентазоцин (Fortral) получен по принципу модификации молекулы морфина по типу молекулы налорфина, обладающей свойствами антагониста морфина.

Пентазоцин обладает меньшей аналгезирующей активностью, чем морфин и в значительно меньшей степени угнетает дыхательный центр. Продолжительность действия – до 3 – 4 ч.

Пентазоцин хорошо всасывается при приеме внутрь и парентеральном введении. Пик концентрации в плазме крови наблюдается через 15 – 60 мин после внутримышечного введения и через 1 – 3 ч после приема внутрь. Период полувыведения составляет 2 – 3 ч.

Из побочных действий иногда встречаются седативный эффект, тошнота, рвота.

Следует с осторожностью назначать при недостаточности печени и почек, функции дыхания. Не следует вводить в одном шприце с барбитуратами.

Буторфанол (стадол, Torbugesic, Butomidor). Активное вещество – буторфанол в форме тартрата. По силе действия, скорости наступления эффекта и длительности действия близок к морфину, но эффективен в меньших дозах, чем морфин. После введения буторфанола наступает аналгезия (прежде всего висцеральная) на 2 – 4 ч. Препарат оказывает сильное противокашлевое действие, вызывает очень незначительное уменьшение ЧСС и АД, слегка снижает моторику ЖКТ (прежде всего при повторных введениях). Практически не имеет антагонистов.

Эффект после внутримышечного введения развивается через 10 мин и сохраняется в течение 3 – 4 ч.

В анестезиологической практике применяют для премедикации, во время операции и в послеоперационном периоде. С целью премедикации вводят внутримышечно в дозе 0,2 – 0,8 мг/кг кошкам и в дозе 0,5 мг/кг собакам за 60 мин до операции. Эта доза дает эффект, эквивалентный седативному действию 10 мг морфина. Во время операции вводят 0,1 – 0,3 мг/кг внутривенно при общей дозе 4 – 10 мг. Исходная доза для престарелых животных составляет половину обычной дозы.

В качестве побочного действия наблюдается седативный эффект. Транквилизаторы потенцируют действие буторфанола.

Частичные опиоидные агонисты

Бупренорфин (Temgesic). Активное вещество – бупренорфин в форме гидрохлорида. Обладает сильным аналгезирующим эффектом, не уступающим морфину, обеспечивая хорошую соматическую аналгезию в течение 4 – 8 ч. В 2 – 3 раза активнее пентазоцина, тормозит гемодинамические ноцицептивные реакции. Не угнетает дыхательный центр. Не имеет антагонистов, так как обладает очень высоким сродством к ì-рецепторам.

Пик концентрации препарата в плазме отмечается через 30 – 60 мин после внутримышечного введения, период полувыведения 3 – 6 ч. Метаболизируется в печени, метаболиты выделяются с желчью в кишечнике. Вводят из расчета 0,05 – 0,15 мг/кг.

Используют для седативного и обезболивающего эффектов при потенцировании наркоза и в послеоперационном периоде.

Пентазоцин, буторфанол, бупренорфин являются относительно новыми препаратами, область их применения и возможные побочные эффекты продолжают изучаться. Интересны исследования в области применения наркотических анальгетиков для регионарной анестезии, осуществляемой путем введения опиатов в эпидуральное пространство. При этом создается возможность концентрации опиатных анальгетиков непосредственно в структурах мозга, при уменьшении их общей дозы, а, значит, и снижении возможности развития побочных реакций.

Неопиатные «большие» анальгетики центрального действия

В последнее время внимание клиницистов и фармакологов обращено к неопиатной аналгезии. Установлено, что в реализации антиноцицептивной защиты организма животных наряду с опиатной принимают участие адренергическая, холинергическая и ГАМКергические системы.

Антагонисты NMDA-рецепторов

Кетамин (калипсол, кеталар) обладает выраженным анальгетическим эффектом, вызывает быстрый, но непродолжительный сон с недостаточным расслаблением мышц. Он увеличивает саливацию, повышает глоточный, гортанный и кашлевой рефлексы, но при этом сохраняется самостоятельная адекватная вентиляция. Под влиянием холино– и адренолитических свойств препарата снижается уровень возбудимости ретикулярной формации. Одновременно по отношению к фронтальной коре головного мозга кетамин проявляет свойства холино-адреномиметика, повышая возбудимость этого участка. Такое разновекторное влияние анестетика на различные отделы головного мозга именуется термином «диссоциативная анестезия».

Метаболизм кетамина в организме происходит путем деметилирования в печени. Основная часть продуктов выделяется в течение двух часов с мочой. Кумуляции при многократном введении препарата не отмечается.

Кетамин применяется как на этапе введения в общую анестезию, так и для ее кратковременного поддержания. Он показан для собак с травматическими повреждениями, при эндоскопических и болезненных стоматологических манипуляциях.

Доза препарата определяется индивидуально. Вводят кетамин внутривенно (струйно одномоментно или капельно фракционно) или внутримышечно. Внутривенно вводят из расчета 0,5 – 4,5 мг/кг, внутримышечно – 2 – 5 мг/кг. Поддержание общей анестезии непрерывной внутривенной инфузией осуществляется путем капельного введения 0,1 % раствора кетамина в изотоническом растворе глюкозы или натрия хлорида (20 – 40 кап/мин). После прекращения внутривенного введения кетамин действует в течение 10 – 15 мин. При внутримышечном введении эффект наступает медленно, но он более продолжителен и длится 20 – 30 мин. Анальгетический эффект кетамина развивается обычно при введении в вену в течение 10 мин и продолжается примерно 2 – 3 ч. Для поддержания анестезии повторно применяют исходную или половину исходной дозы.

При пробуждении возможно психомоторное возбуждение, дезориентация, гипертонус. Иногда отмечаются слюнотечение, тошнота. В повторных случаях наблюдается гипертензия, тахикардия, расстройства дыхания. Повышается внутричерепное и внутриглазное давление. Один из немногих анестетиков, которые можно применять не только внутривенно, но и внутримышечно.

Кетамин должен применяться только опытным ветеринарным специалистом в условиях хорошо оснащенных отделений. Препарат следует вводить медленно, так как при быстром введении возможно угнетение дыхания. Нельзя смешивать в одном шприце с барбитуратами, наркотическими и миорелаксирующими средствами. Для уменьшения побочных действий применяют нейролептики (рометар, диазепам) и вводят раствор атропина или метацина.

При передозировке возникает угнетение дыхания, требующее применения искусственной вентиляции легких; не рекомендуется использование в таких случаях дыхательных аналептиков.

Тилетамин – «диссоциативный анестетик» подобно кетамину. Входит в состав препарата Zoletil 50 и Zoletil 100 (тилетамин + золазепам).

Фенциклидин – производное циклогексиламина, вызывает «диссоциативную анестезию». Используется в ветеринарии для кратковременного обездвижения крупных животных.

Агонисты α₂-адренорецепторов

α₂-Агонисты причисляют не только к анальгетикам, ноикседативным средствам, мышечным релаксантам и гипотензивным средствам.

Практика показывает, что в основном они применяются как успокоительные препараты (ксилавет, медетомидин) или как гипотензивные средства (клофелин). К препаратам этой группы, используемым в ветеринарной практике, обладающими выраженным седативным эффектом со слабым обезболивающим действием, относятся: домоседан и ромифидин (седивет). Их основными действиями являются:

– успокоение;

– после внутривенного введения на короткое время повышается кровяное давление (посредством периферической вазоконстрикции), затем следует долговременное падение давления;

– брадикардия, брадиаритмия;

– очень хорошая висцеральная аналгезия, определенная соматическая аналгезия;

– незначительное угнетение дыхания;

– нарушение терморегуляции (гипотермия);

– угнетение моторики желудочно-кишечного тракта;

– мышечная релаксация;

– выраженное мочегонное действие.

Есть антагонисты.

Продолжительность и выраженность действия препаратов этой группы зависит от вида животного.

Клофелин как активатор центральных адренергических структур вызывает торможение эмоционально аффективных и гемодинамических проявлений боли.

К неспецифическим болеутоляющим препаратам относятся и анксиолитические средства (малые транквилизаторы). В ветеринарной практике часто применяются бензодиазепины, так как из всех седативных средств они обладают наименьшим побочным действием. Их действие зависит от вида, возраста и, прежде всего, от общего состояния животного. Основными действиями являются:

– мышечно-релаксирующее, противосудорожное;

– отсутствие угнетающего действия на сердечно-сосудистую систему;

– незначительное угнетение дыхания;

– седация у новорожденных, старых и травмированных животных (кроме здоровых животных).

Имеются антагонисты.

Учитывая указанные свойства, транквилизаторы в комбинации с различными анальгетиками нашли применение в ветеринарной практике в составе методики атаралгезии.

Термин «нейролепсия» по классификации ВОЗ соответствует термину «нейроплегия» (греч. neuron — нерв, plege – удар). Нейролептические препараты в терапевтических дозах в отличие от наркотических и снотворных сохраняют реакцию на внешние раздражители, не вызывают сон, однако способствуют его наступлению. Животные не испытывают чувства страха, тревоги, беспокойства, агрессивности. Кроме того, нейролептические средства обладают адрено– и холинолитическим, антигистаминным, противорвотным и гипотермическим действием. Многие из них потенцируют действие снотворных, наркотических, анальгетических, курареподобных и ганглиоблокирующих средств и частично изложены в соответствующих разделах. Все нейролептики по спектру действия делят на «большие» и «малые» транквилизаторы. Последние сейчас называют анксиолитическими средствами.

«Большие» транквилизаторы очень популярны в ветеринарной медицине. Производные фенотиазина (например, ацепромазин) и бутирофенона (например, дроперидол, азаперон) являются широко применяемыми группами. Их основными действиями являются:

– седативное/гипнотическое, но беспокойные животные могут под воздействием внешнего раздражителя проснуться;

– периферическая вазодилатация, падение артериального давления;

– защищают сердце от аритмогенного действия других медикаментов;

– не препятствуют дыханию;

– не имеют антагонистов;

– вызывают падение гематокрита вследствие разрушения эритроцитов в селезенке;

– вызывают повышенную склонность к кровотечениям;

– снижают порог чувствительности к судорогам;

– вызывают нарушение терморегуляции;

– обладают противорвотным действием;

– не обладают обезболивающим действием, но потенцируют действие анальгетиков;

– оказывают обратное адреналину действие.

Виды нейролептиков, их специфическое и побочное действие, показания к применению подробно описаны в разд. 2 «Частная анестезиология».

Сочетание дроперидола и фентанила (комбинированный препарат таламонал, иннован) позволяет получить выгодное с точки зрения анестезиолога состояние, обеспечивающее два из основных компонентов общего обезболивания. Отсюда возникло и название метода – нейролепт-аналгезия. Для достижения нейролептаналгезии предварительно вводят нейролептик, затем фентанил из расчета 0,15 – 0,2 мл 0,005 % раствора на 1 кг массы тела. Применяют препарат внутривенно, медленно. Когда нейролептаналгезия проводится с сохранением самостоятельного дыхания, его вводят из расчета 0,05 – 0,1 мл 0,005 % раствора на 1 кг веса животного.

Для поддержания аналгезии вводят через каждые 10 – 30 мин ¹/₂—²/₃ первоначальной дозы. Последний раз фентанил вводят за 20 – 30 мин до выведения из анестезии.

«Малые» транквилизаторы – анксиолитические средства в отличие от нейролептиков не способны купировать выраженное эмоциональное и двигательное возбуждение и не имеют побочных действий, связанных с гипотензией и экстрапирамидной симптоматикой.

Бензодиазепины (феназепам, диазепам, хлордиазепоксид, клоназепам) наиболее часто используются в ветеринарной медицине. Их свойства были изложены ранее и нашли применение как при медикаментозной подготовке в качестве седативных средств, так и при проведении многокомпонентного общего обезболивания в составе атаралгезии.

Основным достоинством местного обезболивания являются: быстрота и эффективность наступления анальгетического эффекта, простота и доступность методики и техники проведения анестезии, не требующая специальной аппаратуры.

Однако одного местного обезболивания явно недостаточно при полостных операциях и тяжелых травмах. Местная анестезия не снимает отрицательный эмоциональный фон, не обеспечивает миорелаксации, а следовательно, и безопасности для животного и врача, не исключает необходимости коррекции жизнеобеспечивающих систем организма животного на всех этапах оперативного вмешательства.

Местное обезболивание позволяет блокировать ноцицептивную импульсацию на этапах зарождения (трансдукции) или проведения (трансмиссии). Виды местной анестезии представлены на рис. 4.

В ветеринарной практике используются следующие виды местной анестезии:

1. Терминальная (поверхностная) анестезия.

Местный анестетик наносится в форме спрея, раствора, мази или пудры на всасывающую поверхность (конъюнктива, слизистые и серозные оболочки). Например, орошение гортани перед интубацией предотвращает ларингоспазм.

Рис. 4. Виды местной анестезии

2. Инфильтрационная анестезия.

Местно (подкожно, внутримышечно, внутрибрюшинно): определенный участок становится нечувствительным после инъекции местного анестетика, например обкалывание основания опухоли кожи перед ее удалением оперативным путем.

3. Проводниковая анестезия.

Местный анестетик вводится периневрально, и проводимость соответствующего нервного ствола прерывается. Вследствие этого наступает обезболивание во всей иннервируемой области (дистальнее места инъекции анестетика). Например, паравертебральная анестезия у крупного рогатого скота при предстоящей лапаротомии или диагностическая анестезия, прежде всего у лошадей при диагностике хромоты.

4. Внутривенная проводниковая (регионарная) анестезия.

Посредством локального прерывания кровотока (наложение жгута) определенного участка конечности и последующим внутривенным введением местного анестетика устраняется болевое восприятие дистальнее места пережатия. Применяется прежде всего у крупного рогатого скота при операциях на копытах.

Местные анестетики обратимо блокируют управление потенциалом действия по нервным волокнам. Это приводит к местному обезболиванию без потери сознания. Чувствительность различных типов волокон по отношению к блокирующему действию местных анестетиков различна. Классификация нервных волокон по их чувствительности представлена в табл. 12.

Таблица 12

Классификация нервных волокон и последовательность их блокады

Химическое строение местных анестетиков

Местные анестетики являются аминосоединениями сложных эфиров (например, новокаин, дикаин) или амидов (например, лидокаин). Эти соединения являются слабыми основаниями. Применяются местные анестетики в виде солей в растворах с кислой реакцией (в таком виде они хорошо растворимы и стабильны).

После инъекции местного анестетика в ткань возрастает ее рН и часть соли введенного соединения становится свободным липофильным основанием. Так как последнее хорошо растворимо в жирах, оно может проникать в объект действия через клеточную мембрану, диффундировать в нейролемму. Этот процесс определяет скрытый период, то есть время до наступления действия. Затем часть местного анестетика снова ионизируется и стабилизирует нервную мембрану, в результате чего Na⁺ больше не может проходить через натриевый канал клеточной мембраны. Вследствие этого предотвращается деполяризация нервной мембраны и распространение возбуждения больше невозможно. Сначала после абсорбции (всасывания) местного анестетика за счет имеющихся сосудов деполяризация нерва снова возможна. Чем сильнее кровоснабжение ткани, тем короче действие местного анестетика. Продолжительность действия и свойства различных местных анестетиков представлены в табл. 13.

Таблица 13

Физические, химические и биологические свойства некоторых местных анестетиков

*Сила по отношению к новокаину (прокаину).

В воспаленной ткани местный анестетик действует плохо или не действует совсем, так как воспаленная ткань имеет низкий рН и очень хорошо кровоснабжается. Вследствие этого только очень мало жирорастворимых оснований становятся свободными, соответственно освободившиеся основания очень быстро абсорбируются.

Добавки к местным анестетикам

Гиалуронидаза добавляется к местному анестетику для лучшего распространения анестезии. Гиалуронидаза разрыхляет гиалиновую соединительную ткань, межклеточное вещество между клетками и облегчает тем самым диффузию.

Адреналин местно вызывает вазоконстрикцию и тем самым уменьшает абсорбцию местного анестетика. Вследствие этого анестетик пребывает дольше в участке воздействия и местная анестезия более продолжительна. Кроме того, добавление адреналина приводит к снижению рН смеси и ее большая часть ионизируется. В результате чего Na⁺-каналы интенсивнее и дольше блокируются, соответственно наступление действия затягивается.

Бикарбонат является буфером Н⁺-ионов, вследствие чего высвобождает больше липофильных оснований. Благодаря этому возможно усиление диффузии местного анестетика к участку воздействия. Действие наступает быстрее, но его продолжительность уменьшается.

Возможна комбинация нескольких различных добавочных веществ и добавление их к одному и тому же местному анестетику.

Передозировка, а также ошибочное внутрисосудистое применение местного анестетика может привести к таким токсическим явлениям, как состояние возбуждения, судороги, паралич дыхания. Терапия таких состояний симптоматическая. Относительная токсичность различных местных анестетиков пропорциональна их силе:

Следует отметить, что различные виды животных реагируют на местные анестетики по-разному. Например, овцы очень чувствительны к лидокаину (доза не более 2 мг/кг), а кошки переносят только минимальные количества бупивакаина. Очень редко наблюдается аллергия, терапия которой также проводится симптоматически.

Разобранные препараты действуют на уровне перцепции. Отсутствие идеального «моно» – средства для обезболивания, стремление упростить современное многокомпонентное анестезиологическое пособие сохраняют за местным обезболиванием право оставаться одним из практически важных средств борьбы с болью.

К сожалению, повреждающие импульсы при обширных операциях и травмах не могут быть ограничены четко очерченной зоной локализованной иннервации, а практический опыт ветеринарных хирургов убедительно доказывает, что на восприятие боли (перцепцию) оказывают влияние индивидуальные особенности нервной системы животного и его эмоциональная настроенность.

Для создания эмоциональной индифферентности к различным раздражителям, подавления активного поведения и получения полного двигательного и психологического покоя включается нейровегетативная блокада как самостоятельный компонент общей анестезии.