Текст книги "Ветеринарная анестезиология"

ГЛАВА 3
ОБЩАЯ АНЕСТЕЗИЯ И СПОСОБЫ ЕЕ ПРОВЕДЕНИЯ

Ингаляционные и неингаляционные анестетики являются необходимыми составляющими общего обезболивания. Подход к ингаляционным и неингаляционным анестетикам не однозначен, и отношение к их использованию меняется по мере развития анестезиологии. История общей анестезии начиналась с ингаляционных анестетиков и длительное время была связана с ними. На смену ингаляционной анестезии была предложена и до сих пор используется в отечественной ветеринарной медицине тотальная внутривенная общая анестезия (TIVA). Подобному отношению способствует тот факт, что все компоненты общей анестезии обеспечиваются, как правило, препаратами для внутривенного применения.

Появление новых менее токсичных ингаляционных анестетиков (изофлуран, энфлуран) и необходимость управляемого, надежного и безопасного метода анестезиологической защиты животных во время операции заставили вернуться к ингаляционной анестезии.

Следует помнить, что общая анестезия – это прежде всего депрессия (угнетение) сложнейших процессов нейрогуморальной реакции и различная степень токсического влияния анестетиков на органы и ткани организма животного. Эти «издержки» выражены тем слабее и меньше, чем правильнее и бережнее сама техника проведения общего обезболивания. Поэтому анестезисту необходимо представлять, что клинические проявления общей анестезии развертываются не хаотично и не сразу, а в строгой последовательности. Это и составляет основу положения о стадийности течения общей анестезии.

Основные закономерности развития анестезии принято рассматривать на примере общего обезболивания с применением эфира (табл. 14).

В настоящее время эфир в чистом виде практически не применяется. Его вытесняет комбинированная анестезия с использованием вышеописанных фармакологических веществ, значительно изменяющих клинику общей анестезии. Тем не менее знание клинической картины обезболивания с применением эфира помогает ориентироваться в глубине общей анестезии и заранее определить, в каком направлении развиваются нарушения регуляции жизненно важных функций в организме животного.

Таблица 14

Стадии анестезии (эфирного мононаркоза) (по: Güdel А. Е., 1920)

По Гведелу IV стадией общего обезболивания является стадия асфиксии, но существует мнение, что передозировка анестетика является осложнением, поэтому более обосновано IV стадией наркоза считать пробуждение.

Критериями оценки глубины общей анестезии являются следующие клинические показатели: реакция на окрик, болевые раздражения кожи и внутренних органов; глубина и характер дыхания; глазные симптомы (величина зрачка, его реакция на свет, подвижность глазных яблок, роговичный рефлекс, слезотечение); глоточный и гортанный рефлекс; изменение тонуса скелетных мышц; ритм, наполнение и частота пульса.

I. Стадия привыкания, или аналгезии.

С начала действия паров эфира у животных теряется ориентация, наблюдается повышение двигательных рефлексов. Постепенно животное впадает в дремотное состояние, но на окрик реагирует. Продолжение ингаляции эфира через 1 – 3 мин вызывает аналгезию, но тактильная и температурная чувствительность сохраняется. Данная фаза общей анестезии называется еще рауш-наркозом, а возникающая в этой стадии аналгезия называется первичной.

II. Стадия возбуждения.

Началом этой стадии являются беспорядочное двигательное возбуждение, «бессознательная агрессия», нарушение ритма дыхания. Вследствие резкого возбуждения дыхание становится частым, поверхностным и неритмичным. Нарушение дыхания еще больше усугубляется усилением секреции слюнных и трахеобронхиальных желез. Резко возрастают частота и наполнение пульса, повышаются мышечный тонус и все рефлексы. Зрачок во II стадии расширен, глазные яблоки плавают, глазные рефлексы сохранены. В этой стадии общей анестезии может наступить остановка дыхания и сердца вследствие раздражения языкоглоточного и верхнегортанного нервов, которые связаны с дыхательным центром и ядрами блуждающих нервов. Рвота может появиться вследствие не только раздражения вышеназванных нервов, но и от обильно выделяемой и заглатываемой слюны и слизи. Возможна аспирация рвотных масс. На этом этапе анестезии наблюдается большое число осложнений. Желание преодолеть эту стадию за счет резкого повышения концентрации эфира во вдыхаемой смеси недопустимо, так как это может привести к ларингоспазму и перечисленным осложнениям.

Таким образом, первые две стадии общего обезболивания указывают, что начальным приложением действия анестетика является ЦНС и это проявляется в нарушении взаимодействия процессов торможения и возбуждения с явным преобладанием последних. Когда пройденыIиIIстадии, все большее значение приобретает угнетение реактивности, то есть способности «отвечать», реагировать на внешние раздражители, в частности на манипуляции хирурга.

III. Хирургическая стадия.

Она подразделяется по Гведелу на 4 уровня. Первый уровень хирургической стадии (III₁) характеризуется успокоением животного, отсутствием реакции на болевое раздражение, глубоким ритмичным дыханием, отсутствием паузы после вдоха и одинаковой продолжительностью вдоха и выдоха. Пульс ровный, спокойный, глазные яблоки принимают центральное положение, зрачки сужены, их реакция на свет живая, отмечается слезотечение. Мышечный тонус падает, но мышцы под нижней челюстью напряжены. При чистом эфирном наркозе на этом уровне могут производиться лишь небольшие оперативные вмешательства. Попытка интубации на этой стадии вызывает резкое повышение рефлекторных ответов – ларингоспазм, урежение сердечных сокращений, аритмию вплоть до остановки сердца.

Углубление анестезии до второго уровня хирургической стадии (III₂) характеризуется глубоким сном, ровным и глубоким дыханием. В акте дыхания участвуют межреберные мышцы и диафрагма. Выдох продолжительнее вдоха в 1,5 – 2 раза. Зрачки еще более сужены, но реакция на свет сохранена, глазные рефлексы ослаблены. Слезотечение прекращается.

Расслабление скелетных мышц значительно выражено, подавлены рефлекторные реакции со стороны глотки и гортани. При эфирном мононаркозе это оптимальный уровень анестезии для проведения оперативного вмешательства. Но при этом следует помнить, что манипуляции в рефлексогенных зонах (брыжейке, корне легкого, промежности) могут вызвать снижение артериального давления. На этом уровне рвотный рефлекс угнетается, но появляется еще более грозная опасность – регургитация, то есть пассивное затекание желудочного содержимого в пищевод, полость рта, глотки ввиду расслабления запирательных мышечных жомов (пищеводно-желудочного и перстнеглоточного).

Третий уровень, или глубокая анестезия (III₃), является предельно допустимым. Дыхание становится частым и более поверхностным. Оно осуществляется в большей степени за счет диафрагмы, так как межреберные мышцы постепенно парализуются. Зрачки слегка расширяются, роговица сухая, наступает атония всех мышц, в том числе и брюшных, все рефлексы угнетены, корнеальные и зрачковые рефлексы отсутствуют, веки прикрыты. Общая анестезия на третьем уровне нежелательна и не применяется в современной анестезиологии. Во время ее проведения необходимо максимальное внимание, так как может внезапно наступить передозировка. Передозировкой эфира называется достижение его токсической концентрации в тканях организма. Она в первую очередь проявляется в изменении характера дыхания, которое становится поверхностным, появляются судорожные движения диафрагмы. Наступает гипоксия, проявляющаяся в темном окрашивании крови, цианозе видимых слизистых (языка). Пульс частый, слабого наполнения и напряжения.

Смерть (IV стадия) наступает при явлениях паралича дыхания (оно выключается первым) и прекращении сердечной деятельности. В отечественной анестезиологии принято рассматривать три уровня хирургической стадии. Четвертой стадией считается пробуждение. Четвертый уровень хирургической стадии (III₄) и асфиксия (IV стадия) по Гведелу рассматриваются как осложнения.

Стадия пробуждения (IV) начинается с момента прекращения ингаляции наркотического вещества. При выходе из наркоза организм животного в какой-то степени вновь проходит все стадии, но в обратном порядке. При пробуждении также отмечается аналгезия, которая называется вторичной. Вторичная аналгезия может поддерживаться длительное время. На этом построен метод наркоза по Artusio. Стадия пробуждения после общей анестезии эфиром длится обычно 10 – 20 мин.

Таким образом, важнейшие «полезные» качества общей анестезии (выключение восприятия боли, устранение реакции на операцию, релаксация мышц) достигаются ценой общей депрессии нейрогуморальной реакции всех жизненно важных процессов. Чем глубже анестезия, тем сильнее подавляются эти процессы. Именно это является отрицательной стороной общей анестезии. Причем степень депрессии проявляется в последовательном развитии клинических симптомов перехода одной стадии в другую. По ним оценивают глубину анестезии.

Выраженность силы действия анестетиков влияет на клиническую картину. Так, при введении слабых анестетиков (закись азота) начальные стадии общей анестезии продолжительны и хорошо выражены, а сильных (фторотан, барбитураты) – кратковременны и выражены очень слабо.

В клинической анестезиологии оценка глубины анестезии по рефлексам и изменениям мышечного тонуса отличается у различных видов животных (табл. 15).

Усилия и поиски современной анестезиологической защиты у животных направлены на то, чтобы анестетики включались в естественные механизмы функционирования нервной системы, действовали избирательно с учетом индивидуальной реакции животного в течение строго определенного времени и снимали только перенапряжение нервной системы.

Таблица 15

Признаки хирургической стадии при ингаляционной анестезии

Примечание: «=» – примерно как в исходном состоянии (до анестезии); «↑» – выше, чем в исходном состоянии; «↓» – ниже, чем в исходном состоянии; «+» – имеется в наличии; «–» отсутствует.

Общая анестезия может быть достигнута введением анестетиков различными путями. В зависимости от пути введения выделяют ингаляционную и неингаляционную анестезию. При ингаляционной анестезии общие анестетики вводятся в организм животного через дыхательные пути. Если планируется хирургическое вмешательство продолжительностью более часа, то, как правило, пациента оперируют под ингаляционной анестезией. Существует четыре вида дыхательных систем, осуществляющих доставку общих анестетиков к дыхательным путям животного.

Открытая система

При открытой дыхательной системе на вдохе животному подается смесь воздуха с общим анестетиком, а выдох осуществляется в атмосферу. Открытая система представляет собой маску Шиммельбуша или используемый для лабораторных животных «эфирный колпак». Маска Шиммельбуша состоит из куска марли, которым накрывают рот и нос пациента. На марлю капают эфир, пациент вдыхает его пары вместе с окружающим воздухом.

Этот вид дыхательной системы имеет следующие преимущества:

– отсутствие сопротивления дыханию;

– объем мертвого пространства сведен до минимума;

– возможность возникновения гиперкапнии минимальна;

– легкость и простота в эксплуатации, не требует дорогостоящей аппаратуры.

Однако есть и недостаток – значительная потеря тепла и влаги, а также большой расход анестетика, который, попадая в атмосферу операционной, загрязняет ее.

Открытая система плохо управляема и негативна для персонала и окружающей атмосферы. По этой причине сейчас открытая система применяется очень редко. Единственная область применения открытой системы – в некоторых случаях у лабораторных животных (рис. 5).

Рис. 5. Открытая система ингаляционной анестезии

Полуоткрытая система

Это система, при которой к животному подается газовая смесь (O₂, N₂O, ингаляционный анестетик), изолированная от окружающей атмосферы. Смесь поступает из аппарата, а выдох осуществляется в атмосферу. Кроме тех достоинств, которыми обладает открытый способ, при полуоткрытом создается возможность насыщения организма кислородом. Величина потока газа для полуоткрытой системы составляет 200 (500) мл/кг/мин. Соотношение О₂/N₂O должно быть таким, чтобы избежать накопления СО₂ при возвратном дыхании. Должен иметься в наличии дыхательный мешок, чтобы при критическом состоянии обеспечить дыхание животного (рис. 6).

Преимуществом полуоткрытой системы можно считать отсутствие СО₂-адсорбера и направляющего вентиля, что делает сопротивление системы минимальным. В случае необходимости прибегают к искусственному дыханию.

Недостатки: значительный расход ингаляционного анестетика; загрязнение окружающей атмосферы, так как улетучивается большое количество газа; за счет высокого газотока происходит потеря пациентом тепла и влаги.

По литературным данным, полуоткрытая система применяется для животных массой 1 – 7 кг.

Рис. 6. Полуоткрытая (маятниковая) система ингаляционной анестезии

Закрытая система

В системе «аппарат – пациент» создается герметичность, газ не выводится в окружающее пространство. Выдыхаемые газы полностью сохраняются, очищаются и вновь используются (рис. 7).

Так как анестетик не выбрасывается в атмосферу, а циркулирует в закрытой системе, после насыщения им организма пациента нет надобности в подаче больших доз кислорода и газообразного анестетика. Пациенту поставляется ровно столько, сколько необходимо организму. Потребность животного в кислороде составляет от 3 до 10 мл/кг/мин. С закрытой системой можно работать продолжительное время, но при условии, что будет измеряться концентрация О₂, СО₂ и содержание анестетика во вдыхаемой смеси. Появление высокой концентрации СО₂, снижение О₂ или увеличение содержания анестетика в смеси должно быть замечено раньше, чем начнется вредное влияние на пациента. Чтобы избежать повышения концентрации в системе азота и других газов, которые образуются в организме, но не экстрагируются СО₂-адсорбером, необходимо систему после многочасовой эксплуатации «проветривать» – продувать воздухом. Для этого создается повышенный газоток, открывается отсасывающий вентиль и вся система полностью продувается свежей газовой смесью. Для устранения углекислого газа, поступающего от животного, выдыхаемая газо-анестетическая смесь проходит через СО₂-адсорбер, наполненный химическим поглотителем. Адсорбция углекислого газа, поступающего от пациента, основана на нейтрализации углекислоты натронной известью. Натронная известь состоит из 80 % гидроокиси натрия и кальция – Са(ОН)₂, 3 % едкого натра – NaОН, 15 % воды, 2 % окислов железа и алюминия.

Рис. 7. Закрытая система ингаляционной анестезии

Углекислый газ, соединяясь с водой из паров выдыхаемого воздуха и из натронной извести, превращается в углекислоту:

Углекислота вступает в реакцию с гидроокисями кальция и натрия. Результатом реакции является образование карбонатов, воды и выделение тепла:

Углекислый натрий, реагируя с гидроокисью кальция, вновь восстанавливается до гидроокиси натрия:

При работе поглотителя, вследствие происходящих в нем химических реакций, выделяется тепло и адсорбер нагревается. Чрезмерный нагрев адсорбера не допустим. Если через 20 – 25 мин от начала работы адсорбер не становится теплым, то это свидетельствует о низком качестве поглотителя.

Закрытой системой можно пользоваться лишь при наличии аппарата для анестезии с адсорбером. Для закрытой дыхательной системы существует два способа:

1. Маятниковый, при котором газы одним и тем же путем проходят через поглотитель на вдохе и выдохе, при этом поглотитель располагается как можно ближе к дыхательным путям больного с целью уменьшения мертвого пространства. Двукратное прохождение газов через поглотитель способствует их хорошему очищению. Маятниковая система имеет недостатки – быстрый перегрев и истощение поглотителя.

2. Циркуляционный – адсорбер располагается в кольце, состоящем из шланга выдоха, адсорбера и шланга вдоха. Расстояние, на котором расположен адсорбер, не имеет значения при условии, если у места соединения шланга вдоха и выдоха с дыхательными путями находятся клапаны.

Преимущества закрытой дыхательной системы:

– экономичность (меньше расход газа, чем при полуоткрытой системе);

– отсутствие поступления анестетика в атмосферу операционной;

– минимальная потеря пациентом тепла и влаги.

Недостатки закрытой дыхательной системы:

– большое сопротивление дыханию;

– опасность накопления углекислоты (гиперкапнии);

– возможность аспирации пыли натронной извести при плохом качестве последней;

– реальная возможность гипертермии при перегреве адсорбера.

К контролю за персоналом и приборами предъявляются высокие требования, поэтому клинически редко используется.

Полузакрытая система

При полузакрытой дыхательной системе часть выдыхаемых газов проходит через адсорбер с химическим поглотителем, где они очищаются от углекислого газа и вновь поступают к животному, а часть выбрасывается в атмосферу.

Рис. 8. Полузакрытая система ингаляционной анестезии:

1 – вентиль; 2 – дыхательный мешок; 3 – СО₂-адсорбер

Полузакрытая система (как и закрытая) состоит из системы циркуляции, то есть газ протекает через 2 направляющих клапана (вдоха и выдоха) (рис. 8), или из маятниковой системы, то есть вдох и выдох происходит через одну и ту же трубу. Всегда должен быть в наличии СО₂-адсорбер, дыхательный мешок, а также предохранительный клапан избыточного давления. В полузакрытой системе избыточная часть выдыхаемой смеси выводится в атмосферу и собирается отсасывающим приспособлением. Бóльшая часть выдыхаемой смеси возвращается обратно в дыхательный мешок и перед каждым вдохом проходит через СО₂-адсорбер. Как правило, при полузакрытой системе расход смеси О₂/N₂O составляет 15 – 50 мл/кг/мин. Часто расходуется бóльшее количество газовой смеси, так как при одновременном применении N₂O и обогащении смеси закисью азота поток вдыхаемого газа уменьшают.

Преимущество полузакрытого вида дыхательной системы перед закрытым состоит в том, что опасность возникновения гиперкапнии и гипертермии при его использовании меньше. Однако при полузакрытом способе больше расходуется газо-анестетической смеси.

Открытый и полуоткрытый способ лучше применять у ослабленных животных, а полузакрытый и закрытый – у более крепких.

Как в закрытой, так и в полузакрытой системах СО₂-адсорбер создает сопротивление дыханию, поэтому эти дыхательные системы не должны использоваться для животных малых размеров. Полузакрытые системы применяются для животных массой более 5 кг, хотя современные системы циркуляции позволяют избежать проблем и для животных массой до 1 кг.

Ингаляционная анестезия может осуществляться масочным (как с аппаратами, так и без них) и интубационным методами.

Масочный метод

Капельный способ – это самый старый способ ингаляционной анестезии, не требующий сложной аппаратуры. В настоящее время такой способ, как и анестетик (эфир), почти не применяется. Достоинствами этого способа являются:

– простота в обращении;

– относительная дешевизна, многократность использования маски;

– меньше различных размеров, чем у эндотрахеальных трубок.

К недостаткам относятся:

– длительное введение с выраженной стадией возбуждения;

– отсутствие защиты дыхательных путей от аспирации при рвоте и регургитации;

– анестезиолог должен одной рукой удерживать маску и поддерживать челюсть, а другой капать анестетик, что сковывает его действия;

– невозможность создания определенной, желаемой концентрации анестетика;

– животное дышит атмосферным воздухом, а не кислородом (открытый вид дыхательной системы);

– отсутствие плотного прилегания маски приводит к попаданию анестетика в атмосферу операционной, что неприятно и вредно для здоровья персонала;

– объем мертвого пространства при использовании маски больше, чем при интубации;

– опасность накопления углекислоты (гиперкапнии).

Масочный способ с помощью аппаратов (рис. 9) заключается в том, что используется маска, которая с помощью шлангов присоединяется к аппарату. Это создает возможность точной дозировки ингаляционного анестетика, подачи под маску кислорода и газообразного анестетика, использования не только открытой дыхательной системы (как при капельном способе), но и полуоткрытой, полузакрытой и закрытой. Любой аппарат для общей анестезии пригоден для масочного способа ингаляционной анестезии. С целью уменьшения мертвого пространства размер маски должен быть минимальным.

Рис. 9. Масочный способ ингаляционной анестезии

Все осложнения, которые бывают при капельном способе, наблюдаются и при масочном методе с помощью аппарата. Возбуждение на стадии введения при ингаляционной анестезии – частое осложнение при этом методе.

Масочный способ с помощью аппарата применяется обычно у мелких животных при кратковременных манипуляциях, выполняемых в основном под закисно-кислородной анестезией и вытесняется в настоящее время интубационным методом ингаляционной анестезии.

Интубационный метод ингаляционной анестезии

При этом методе газоингаляционная смесь подается в легкие животного через трубку, введенную в трахею, минуя верхние дыхательные пути; конец трубки находится в трахее (над бифуркацией) – эндотрахеальная ингаляционная анестезия (рис. 10).

Рис. 10. Эндотрахеальная ингаляционная анестезия лошади

Интубация трахеи – самое надежное обеспечение свободной проходимости дыхательных путей.

Метод интубационной ингаляционной анестезии обладает следующими преимуществами:

– дыхательные пути остаются свободно проходимыми при любом положении больного (следует лишь следить, чтобы не перегнулась эндотрахеальная трубка);

– создается возможность постоянного отсасывания секрета из трахеи и бронхов;

– обеспечена возможность проведения управляемого дыхания и вспомогательной ИВЛ с большой эффективностью;

– исчезает опасность таких осложнений, как западение языка, аспирация при рвоте или регургитация;

– значительно уменьшается анатомическое мертвое пространство (при соответствующем размере и длине эндотрахеальной трубки);

– меньшее по сравнению с маской сопротивление дыханию;

– анестезиолог не мешает хирургу при манипуляциях в области головы;

– при операциях с двусторонним пневмотораксом анестезиолог может проводить дыхание под повышенным давлением, а по завершении операции «раздуть» легкое, что является профилактикой пневмонии и ателектаза.

К недостаткам интубационного метода относятся:

– интубация у определенных видов и пород животных затруднена;

– чтобы подобрать оптимальный размер эндотрахеальной трубки для конкретного животного необходимо иметь в наличии трубки различных диаметров и длины;

– даже при бережном использовании трубки часто должны меняться на новые.

Недостатком метода является его относительная сложность и необходимость в квалифицированном анестезиологе, чтобы избежать возможных осложнений.

Осложнения, связанные с интубацией:

– ошибочная интубация (в пищевод или в бронх);

– перегиб и перемещение трубки, закупорка секретом желез;

– повреждение манжеты при интубации, неплотное прилегание к трахее;

– случайная экстубация, например при изменении положения пациента во время операции.

Тем не менее интубационный метод ингаляционной анестезии является самым надежным и распространенным.

Противопоказаниями к интубации являются острые воспалительные заболевания верхних дыхательных путей и новообразования гортани.

Преимущества интубационного метода ингаляционной анестезии перед масочным:

– обеспечивается свободная проходимость дыхательных путей;

– предупреждается попадание содержимого желудка в трахею;

– возможность более эффективного проведения управляемой и вспомогательной вентиляции легких;

– меньшее «мертвое» пространство.

Этапы ингаляционной анестезии

Введение в анестезию: при введении в анестезию парциальное давление анестезирующих газов во вдыхаемой смеси наибольшее. Время, которое проходит до момента, когда в альвеолярном пространстве парциальное давление достигает такого же значения, как в ингаляционной анестезирующей смеси, обозначается как «время роста». В течение этого времени имеющийся в легких воздух постепенно замещается поступающей газовой смесью. Из альвеол ингаляционный анестетик диффундирует в капиллярный кровоток легких. Диффундирующее количество анестетика зависит от парциального давления, расстояния диффузии, площади альвеолярной поверхности и кровообращения в легких. При этом время выравнивания парциального давления анестетика в легких и напряжения его в крови определяется в значительной степени растворимостью ингаляционного анестетика в крови. С кровотоком анестетик распределяется дальше по тканям. Определяющим фактором скорости, с которой анестетик на этом этапе поступает в различные ткани, является состояние в них кровообращения. Так головной мозг относится к органам с наилучшим кровообращением и в период введения при общей анестезии анестетик поступает туда быстрее всего. Время введения может сократиться при начальной высокой концентрации ингаляционного анестетика и высокой скорости газотока.

Равномерное распределение анестетика: после выравнивания концентрации анестетика в различных тканях его распределение находится в состоянии равновесия. Поступающая к легким венозная кровь имеет теоретически такое же высокое напряжение анестетика, как и его парциальное давление во вдыхаемой газовой смеси. Но на практике напряжение анестетика в венозной крови немного ниже, так как ингаляционный анестетик частично метаболизируется (метоксифлуран около 50 %, фторотан около 20 %, изофлуран около 0,2 %), незначительное количество анестетика теряется через слизистые, а также секреты желез.

Пробуждение: в конце анестезии поступление ингаляционного анестетика прерывается, что ведет к выдыханию анестетика и падению его концентрации. Чем выше растворимость применяемого анестетика в крови, тем медленнее происходит пробуждение животного. В случае применения закиси азота необходимо в течение 5 – 10 мин (крупным животным в течение 30 мин) в конце анестезии обеспечить подачу чистого кислорода. Закись азота применяется в концентрации около 60 %. В конце анестезии закись азота присутствует в альвеолах в значительной концентрации и вытесняет много кислорода. Поступление воздуха (около 21 % О₂) вместо чистого кислорода может привести к так называемой диффузионной гипоксии.