Текст книги "Ветеринарная анестезиология"

Неингаляционные анестетики представлены в современной ветеринарной анестезиологии барбитуратами и небарбитуровыми препаратами.

Из всех видов неингаляционной общей анестезии, применяемых у животных (внутримышечной, внутривенной, внутриартериальной, внутрикостной, прямокишечной и пероральной), наиболее распространена и до сих пор используется в отечественной ветеринарной медицине тотальная внутривенная анестезия.

Популярности TIVA способствует тот факт, что все компоненты общей анестезии обеспечиваются, как правило, препаратами для внутривенного применения. В отсутствии идеального анестетика, отвечающего всем требованиям общей анестезии, тотальная внутривенная анестезия представляет возможность обеспечить по меньшей мере два основных компонента общей анестезии: аналгезию и нейролепсию. Такое сочетание применяется при нейролептаналгезии. Использование в ветеринарной практике седативных препаратов с различными анальгетиками определили методику атаралгезии.

Преимущество инъекционных анестетиков состоит в простоте применения, быстром эффекте после введения препарата в вену, отсутствии стадии возбуждения. Если при ингаляционной анестезии скорость поступления того или иного количества анестетика в организм животного лимитируется режимом естественной или управляемой вентиляции, то при внутривенной анестезии скорость введения и доза анестетика определяется самим врачом, что обеспечивает возможность проведения быстрой индукции, но в этом же заключается и опасность «стремительного» развития депрессии с угрозой нарушения дыхания и кровообращения. Поэтому при любой неингаляционной анестезии надо иметь необходимые приспособления и аппаратуру для проведения вспомогательного дыхания и лечения нарушений деятельности сердечно-сосудистой системы.

Ослабленным и старым животным внутривенный анестетик вводится медленно и в меньшей концентрации.

Барбитураты следует применять для проведения вводного этапа при общей анестезии. Как самостоятельные средства для общей анестезии они используются при кратковременных внеполостных операциях и при эндоскопических исследованиях. Вводят барбитураты медленно, используя обычно раствор 1 % концентрации. Чем ниже концентрация раствора, тем более плавно и медленно, с меньшими отрицательными влияниями на дыхание и кровообращение наступают стадии общей анестезии.

Оценка глубины общей анестезии барбитуратами производится по симптомам угнетения легочной вентиляции (признак передозировки анестетика) или по появлению рефлекторной активности (признак недостаточного обезболивания). Оптимальная глубина наркоза лежит где-то между этими двумя уровнями. Как следует из описания свойств барбитуратов, они обладают рядом достоинств: быстротой наступления анестезии и выхода из нее, простотой употребления, отсутствием возбуждения при введении в анестезию. В то же время отрицательные свойства, присущие барбитуратам, резко ограничивают их применение. Это неблагоприятное влияние на сердечную деятельность, угнетение дыхания, нерегулируемость наркоза, опасность передозировки. Поэтому в настоящее время ведутся интенсивные поиски и появляются новые небарбитуровые внутривенные анестетики.

Нельзя проводить внутривенную анестезию при отсутствии аппарата для управляемой или вспомогательной вентиляции легких.

Искусственная вентиляция легких проводится у животных во всех случаях нарушения естественного (спонтанного) дыхания. Показанием для ИВЛ служат:

– применение миорелаксантов;

– нарушения дыхания в результате травмы грудной клетки (повреждение каркаса, пневмоторакс);

– апноэ, возникшее перед операцией или во время нее;

– нефизиологическое положение на операционном столе;

– острая дыхательная недостаточность как результат тяжелого состояния животного;

– плохое восстановление спонтанного дыхания в послеоперационном периоде.

Возникновению расстройств спонтанного дыхания способствуют следующие факторы:

– использование для премедикации и общей анестезии фармакологических средств, угнетающих дыхание (морфин, барбитураты, нейроплегики);

– нарушение проходимости дыхательных путей у животных, находящихся под действием общих анестетиков (западение языка, ларингоспазм, обтурация слизью, рвотными массами и т. п.);

– применение наркозных аппаратов, увеличивающих в случае их неисправности сопротивление дыханию и размеры дыхательного «мертвого» пространства;

– механическое ограничение подвижности грудной клетки, легких и диафрагмы во время операции (давление инструментов, марлевых салфеток, рук хирурга и т. д.).

Перечисленные факторы особенно опасны у ослабленных животных, чьи защитные реакции недостаточны для корригирования и компенсации нарушенного дыхания.

Об адекватности самостоятельного дыхания судят по клиническим данным и показателям газового состава крови. При нормальной функции легких и адекватной глубине анестезии вентиляция в большинстве случаев достаточна, чтобы напряжение кислорода в артериальной крови РаО₂ составляло более 75 мм рт. ст. (насыщение крови кислородом SаО₂ > 80 %) и обеспечивалось невысокое напряжение углекислого газа – РаСО₂ < 45 мм рт. ст. (табл. 16).

Общая анестезия с сохранением спонтанного дыхания в настоящее время проводится все реже и реже. Это связано не только с увеличением числа тяжелых операций, но и с необходимостью создания хирургу максимально благоприятных условий для его работы и безопасности. При сохраненном самостоятельном дыхании у животного для обеспечения миорелаксации уровень общей анестезии должен быть глубже, поэтому возникает опасность гипоксемии и гиперкапнии. Правильное проведение ИВЛ исключает возможность таких осложнений.

Но следует иметь в виду, что управляемое дыхание резко отличается от спонтанного по своему физиологическому механизму. Введение газов в легкие при управляемом дыхании осуществляется под положительным давлением, в то время как при спонтанном дыхании поступление газов в легкие во время вдоха происходит за счет отрицательного давления в легких.

При самостоятельном дыхании выведение газов происходит в результате положительного давления в легких, при управляемом дыхании (с активным выдохом) во время выдоха в легких создается отрицательное давление.

Таблица 16

Основные клинические симптомы и лабораторные показатели гипоксемии и гиперкапнии при общей анестезии

Следовательно, управляемое дыхание не физиологично, что может привести к некоторым осложнениям при неправильном его применении. Во время вдоха под положительным давлением затрудняется приток венозной крови к сердцу и объем выбрасываемой крови из левого желудочка сердца уменьшается. Сдавление легочных капилляров в результате повышенного давления в легких создает дополнительную нагрузку правому желудочку. Если положительное давление слишком велико, то кровь не оксигенируется в легких, а через анастомозы между легочными и бронхиальными артериями возвращается в правое предсердие. При слишком высоком положительном давлении возникает опасность разрыва легких, особенно при открытой грудной клетке и наличии патологических процессов в легких (бронхиальная астма, эмфизема).

Однако все это не умаляет достоинств управляемого дыхания, так как при правильном подборе давления при вдохе и выдохе, а также соотношения длительности вдоха и выдоха недостатки можно в значительной степени нивелировать.

В зависимости от соотношений давлений во время вдоха и выдоха выделяют несколько видов ИВЛ:

– дыхание с перемежающимся положительным давлением (IPPV) – легкие раздуваются под давлением через определенный интервал времени. Давление при этом должно составлять для здоровых пациентов 15 – 20 см вод. ст. При объемном животе или груди возможно применение более высокого давления, чтобы обеспечить адекватную вентиляцию. Чем выше давление при дыхании, тем больше нагрузка на малый круг кровообращения. При открытой грудной клетке достаточно установить меньшее давление (10 – 15 см вод. ст.), так как эластическое сопротивление грудной стенки отсутствует. Выдох происходит пассивно по причине эластичности грудной клетки и легких. Временное соотношение в дыхательном цикле должно быть установлено «вдох: выдох=1:2»;

– дыхание с положительным давлением на выдохе (РЕЕР) – это такое дыхание, при котором давление при выдохе не падает до 0, а поддерживается на уровне 4 – 6 см вод. ст. При острой левожелудочковой недостаточности с угрожающим отеком легких возможна экссудация плазмы в альвеолярное пространство и альвеолы поддерживаются открытыми. При открытой грудной полости возможно таким путем предотвратить спадение легкого. Однако побочное действие на малый круг кровообращения более выражено;

– дыхание с положительным давлением при вдохе и отрицательным давлением при выдохе – отрицательное давление, создаваемое при выдохе, способствует притоку венозной крови к сердцу и облегчает его работу. Управляемое дыхание под постоянным положительным давлением не физиологично и поэтому в настоящее время не применяется. Управляемое дыхание с положительным давлением при вдохе проводится анестезиологом путем ритмичного сдавления меха или мешка аппарата для общей анестезии.

С помощью современных аппаратов искусственного дыхания можно проводить управляемое дыхание по описанным способам. Если аппаратом искусственного дыхания осуществляется ИВЛ с положительным давлением при вдохе, то давление при выдохе устанавливается равным нулю.

ИВЛ с применением аппаратов искусственного дыхания позволяет поддерживать заранее заданный минутный объем дыхания, давление при вдохе и выдохе и соотношение длительности фаз вдоха и выдоха (регулирование параметров зависит от типа аппарата).

Следовательно, для решения вопроса о применении адекватной ИВЛ необходимо раннее и своевременное выявление начальных клинических и лабораторных проявлений дыхательной недостаточности. Для этого в подавляющем большинстве случаев необходимо использовать данные о газовом составе крови и о состоянии кислотно-щелочного баланса.

Внедрение в практику большого количества новых препаратов специфического действия (анальгетики, нейролептики, миорелаксанты, ганглиоблокаторы, гипнотики, транквилизаторы и др.) позволило применять сбалансированную анестезию (balanced anesthesia – BA). При таком виде анестезии каждый из компонентов общей анестезии выполняется отдельными медикаментами со строго определенными свойствами. Это позволяет в зависимости от сложности оперативного вмешательства, тяжести состояния больного животного, этапа обезболивания и операции обеспечить какому-либо из компонентов решающее значение. Такая комбинация различных медикаментов, каждый из которых применяется в малых дозах с минимальным побочным действием, позволяет наиболее эффективно использовать положительные свойства применяемых фармакологических средств и свести к минимуму их побочные действия.

В порядке демонстрации практического применения и использования многокомпонентной анестезии приводим следующий пример. Пример. Cобака породы боксер, возраст 10 лет, вес 35 кг. Диагноз: фолликулярная киста левого яичника. Клинические проявления болезни наблюдались у собаки в течение двух лет. Неэффективность гормональной терапии, крупные размеры кисты (около 12 см в диаметре), ухудшение общего состояния и возраст увеличивали риск оперативного вмешательства.

Премедикация осуществлялась внутримышечным введением буторфанола 0,2 мг/кг и ксилавета 1 мг/кг. Было налажено внутривенное капельное введение глюконата кальция 10 % – 10,0, этамзилата 12,5 % – 2,0 и витаминаС5 % – 2,0в100млизотонического раствора натрия хлорида. Перед введением в анестезию внутривенно инъецировали 0,5 мл 0,1 % атропина в 10 мл изотонического раствора. Вводная анестезия осуществлялась внутривенным введением кетамина 5 мг/кг и реланиума 1 мг/кг. После введения в вену листенона 2 % – 2,0, ручной вентиляции легких и орошения ротоглотки 10 % аэрозолью лидокаина была произведена интубация эндотрахеальной трубкой № 10.

Поддержание анестезии проводилось смесью фторотана в концентрации 0,5 – 1,0 об % и закиси азота с кислородом в соотношении 2:1 при газотоке 6 л/мин по полуоткрытому контуру. Для анестезии и ручной вентиляции легких использовалось устройство для наркоза у животных (авторское свидетельство № 1251/99). Операция продолжалась 30 мин. Дважды вводились миорелаксанты. Проводилась ручная вентиляция легких с помощью меха. Осуществлялся ЭКГ-контроль. Анестезия протекала без осложнений. Восстановилось самостоятельное адекватное дыхание. Течение послеоперационного периода нормальное.

Включение буторфанола и ксилавета в премедикацию обеспечило снятие страха, тревоги и напряженности у животного, позволило провести его фиксацию, наладить внутривенное капельное введение лекарственных препаратов, уменьшить дозы основных анестетиков. Введение атропина перед вводным наркозом обеспечило М-холинолитический эффект, угнетая секрецию слюнных и бронхиальных желез, предупреждало бронхоспазм, подавляло вагусные рефлексы на сердце. Местная анестезия ротоглотки лидокаином снимала гиперчувствительность этой зоны и была необходима в условиях применения кетамина.

Отдельные требования, предъявляемые к общей анестезии, обеспечивались в представленном примере следующим образом:

1) аналгезия – действием кетамина и закиси азота;

2) сон – назначением фторотана, закиси азота;

3) мышечная релаксация – введением миорелаксантов и действием фторотана;

4) вегетативное торможение на различных уровнях – совместным действием ксилавета, реланиума, закиси азота и фторотана;

5) адекватность легочного газообмена – проведением искусственной вентиляции легких.

Этот пример иллюстрирует понятие многокомпонентной сбалансированной анестезии. Она позволяет обеспечить оптимальность анестезии за счет минимальных доз каждого из используемых анестетиков.

ГЛАВА 4
ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ОБЩЕЙ АНЕСТЕЗИИ И СПОСОБЫ ИХ ПРЕДУПРЕЖДЕНИЯ

Причины осложнений при проведении общей анестезии могут быть обусловлены неправильной оценкой анестезиологического риска, нарушением техники проведения анестезии, особенностью реакции организма животного на назначаемые фармакологические средства для премедикации и анестезии, неисправностью аппаратуры и неумелым ее использованием.

Возможные неисправности анестезиологической аппаратуры:

– отсутствие кислорода в баллоне;

– перегибы резиновых шлангов;

– отсутствие герметичности в системе «аппарат ИВЛ – легкие»;

– присоединение баллона с N₂O к дозиметру для кислорода;

– неисправность редуктора или дозиметра.

Успешный исход оперативного вмешательства и выбранного вида общей анестезии во многом зависит от профилактических мероприятий, проводимых до, во время и непосредственно после анестезии. Основой предупреждения возможных нарушений со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой систем является осуществление наблюдения за клинической симптоматикой и проведение контроля за их функцией путем мониторинга на всех периодах общего обезболивания и ближайшего послеоперационного периода в объеме, изложенном в главах 1 – 3.

Вероятность возникновения осложнений и их характер меняется в зависимости от основных этапов общей анестезии: введения, поддержания и пробуждения.

Осложнения при введении в анестезию часто связаны с респираторными нарушениями и приводят к гипоксии со свойственной ей клинической картиной.

Причинами гипоксии являются неисправность аппаратуры, нарушение свободной проходимости дыхательных путей, угнетение дыхания анестезией и кровопотеря.

Гипоксия – кислородное голодание, редко встречающееся в чистом виде, в большинстве случаев недостаток насыщения крови кислородом (гипоксемия) сочетается с накоплением углекислого газа и гиперкапнией. Основные клинические и лабораторные показатели гипоксемии и гиперкапнии представлены в табл. 16 (см. с. 81).

Гипоксия и гиперкапния приводят к нарушению кислотно-щелочного баланса в крови, что в свою очередь может привести к более тяжелым последствиям на уровне ферментативных реакций и микроциркуляции.

Причиной гипоксии и гиперкапнии может быть нарушение проходимости дыхательных путей, которое обусловлено закупоркой дыхательных путей, желудочным содержимым при рвоте и регургитации; ларингоспазмом; бронхоспазмом.

Признаки нарушения свободной проходимости дыхательных путей:

– проявления гипоксии и гиперкапнии;

– усиленные экскурсии грудной клетки;

– втягивание при вдохе межреберных промежутков;

– резкое смещение трахеи книзу при каждой попытке вдоха;

– отсутствие или уменьшение объема вдоха (контролируется по заполнению и спадению дыхательного мешка);

– свистящие или хрипящие звуки при дыхании или полное молчание, если животное совсем перестало дышать.

Рвота – активное выбрасывание содержимого желудка в полость рта.

Регургитация – пассивное затекание желудочного содержимого. И в том и в другом случае желудочное содержимое может аспирироваться в дыхательные пути. Поэтому необходимой принадлежностью при общей анестезии должен быть отсос.

Ларингоспазм – смыкание голосовых связок, вызывающее закрытие просвета гортани. Ларингоспазм является следствием раздражения слизистой трахеи и гортани при поверхностной анестезии слизью, рвотными массами, парами анестетиков, грубой интубацией. Кроме того, ларингоспазм может возникнуть рефлекторно при болезненных манипуляциях, не обеспеченных достаточной аналгезией. Предрасполагает к ларингоспазму гипоксия и введение тиобарбитуратов.

Для предупреждения ларингоспазма необходимо включение в премедикацию антихолинергических средств (атропин, гликопирролат) и анальгетиков. Перед интубацией после введения миорелаксанта животному необходима кислородная ингаляция.

Бронхоспазм – остро возникающий спазм бронхиол. Вызывается теми же причинами, что и ларингоспазм. Он сопровождается признаками гипоксии и увеличением сопротивления дыханию (значительно увеличивается давление в системе «аппарат ИВЛ – легкие»). Для его профилактики у животных, склонных к аллергическим реакциям, в премедикацию включают антигистаминные и гормональные препараты.

При признаках нарушения проходимости эндотрахеальной трубки необходимо проверить ее положение в ротоглотке, завести в трубку катетер и через него отсосать содержимое.

Фиксация интубационной трубки после прослушивания дыхания в обоих легких – необходимое условие для предупреждения осложнений.

В период введения в анестезию в результате воздействия фармакологических препаратов и развития гипоксии могут возникнуть нарушения гемодинамики – тахикардия, аритмия и угнетение дыхания. Поэтому необходима симптоматическая терапия и компенсация дыхания больного повышенным содержанием кислорода.

Осложнения при поддержании анестезии могут быть связаны с угнетением дыхания, нарушением кровообращения, отсутствием синхронности взаимодействия системы «легкие животного – аппарат ИВЛ», аллергической реакцией.

Дыхание животного под действием анестетиков изменяется по мере углубления общей анестезии.

Причины угнетения дыхания:

– раздражающее действие анестетика на вводном этапе, угнетающее действие тиопентала натрия;

– угнетение дыхания глубокой анестезией;

– рефлекторное угнетение в травматические моменты операции;

– при поверхностном обезболивании;

– передозировка наркотических веществ;

– недостаток в организме углекислоты (гипокапния);

– избыток углекислоты (гиперкапния);

– действие мышечных релаксантов;

– снижение температуры тела.

Действие анестетиков на миокард и неадекватность легочного газообмена может проявляться нарушениями сердечного ритма.

Причины тахикардии:

– нарушение дыхания, гипоксия и гиперкапния;

– большие дозы атропина;

– возбуждение;

– кровопотеря;

– недостаточное обезболивание.

С учетом причин для предупреждения тахикардии необходимы:

– нормализация газообмена (вспомогательная вентиляция легких, смена химического поглотителя);

– своевременное и полное возмещение кровопотери кровезамещающими растворами;

– введение анальгетиков, седативных препаратов.

Для профилактики брадикардии, как и тахикардии, требуется в первую очередь проведение коррекции легочной вентиляции (увеличение кислорода в газовой смеси, обеспечение свободной проходимости дыхательных путей, проведение вспомогательной или управляемой вентиляции легких). При использовании в качестве основного анестетика фторотана необходимо уменьшить его концентрацию.

Обобщая причины, ведущие к нарушению сердечной деятельности, необходимо отметить, что основным профилактическим мероприятием является нормализация легочного газообмена.

Анализ осложнений, основанный на патофизиологических механизмах нарушений внешнего дыхания, представлен в табл. 17. В ней отражены профилактические и лечебные мероприятия на различных этапах общего обезболивания при ингаляционной и неингаляционной анестезии.

Осложнения при пробуждении (выведении из анестезии): при выведении из анестезии наиболее частым осложнением является затянувшееся пробуждение, апноэ, дрожь, нарушения дыхания и кровообращения.

Затянувшееся пробуждение может быть следствием продолжения действия анестетиков, особенно у животных, перенесших эпизоды гипоксии. Гипоксия, гипотония, метаболический ацидоз нередко приводят к отеку мозга. Нарушение мозгового кровообращения (кровоизлияние, тромбоз), наступившее во время операции, вначале проявляется так же, как и затянувшееся пробуждение, но далее могут быть судороги, анизокория, односторонний паралич. При таких осложнениях надо продолжить ИВЛ, медикаментозную и кислородную терапию.

Правила кислородной терапии:

– давать только увлажненный кислород, подогретый до температуры тела;

– концентрацию кислорода увеличивать постепенно, иначе возможно угнетение дыхания;

– не следует подавать больше, чем 40 % кислорода;

– высокие концентрации кислорода могут угнетать дыхание, вызвать ателектаз, бронхит, у новорожденных слепоту.

Апноэ может быть результатом угнетения дыхательного центра при гипокапнии, гипоксии, передозировке анальгетиков и анестетиков. Продолжение ИВЛ, стимуляция диуреза, введение антидотов, анальгетиков – необходимые меры для лечения этих осложнений.

Таблица 17

Нарушения легочного газообмена у животных и возможные осложнения при общей анестезии

Примечание. Возможности осложнений: « – » – исключены; «+» – имеют место, «±» – вероятны;

– при ингаляционной анестезии;

– при неингаляционной анестезии.

Дрожь и озноб могут быть в конце любого обезболивания, но особенно часто встречаются при фторотановой анестезии, нейролептаналгезии. Согревание больного электрическим матрацем, потоком теплого воздуха из кондиционера, постепенный перевод на самостоятельное дыхание купирует это осложнение.

Экстубацию следует проводить, когда у животного восстановились адекватное спонтанное дыхание и глоточные рефлексы. Перед экстубацией сперва проводят туалет ротовой полости, а затем спускают надувную манжетку и удаляют эндотрахеальную трубку.

Об эффективности проводимых профилактических мероприятий и их рациональности на всех этапах анестезии судят по клиническим данным и физиологическим параметрам, получаемым при мониторинге.