Текст книги "Коронавирус. Инструкция по выживанию"

Глава 2
Sars-CoV-2 внедряется к нам

Что мы знаем о распространении коронавирусной инфекции?

С первых дней эпидемии коронавируса SARS-CoV-2 ученые включились в работу над проблемой и cработали отлично. Информация о новом вирусе и даже расшифрованная последовательность его РНК (геном этого вируса представлен не ДНК, а именно РНК) появились уже в середине января 2020 года, и к концу января мы уже знали о нем немало.

Для начала было показано, что вирус действительно новый, а это значит, что у людей нет к нему приобретенного иммунитета, поэтому к инфекции восприимчивы люди всех возрастных категорий (к сожалению, и дети тоже; но разные группы людей переносят его по-разному, и дети, как правило, легче). Было установлено, SARS-CoV-2 распространяется воздушно-капельным путем: люди заражаются, вдыхая распыленные в воздухе завирусованные капли жидкости из организма уже заболевшего человека – во время его кашля или чихания. Это также происходит в результате попадания капель с вирусом на поверхности: касаясь их и затем – часто машинально – своего лица, люди заносят инфекцию в глаза, нос или рот.

В воздухе вирус может оставаться жизнеспособным в течение нескольких часов; на стальных поверхностях и на пластике он может сохраняться до нескольких дней (сколько именно, зависит от влажности и температуры воздуха; вирус не любит жару и сухость). По данным Китайского центра по контролю и профилактике заболеваний и других исследователей, активный вирус был обнаружен в фекалиях больных COVID-19, что означает возможность фекально-оральной передачи инфекции, например, через недостаточно продезинфицированные руки, через пищу и воду.

Мы знали, что новый вирус во многом похож на SARS-CoV, но по каким-то причинам он все-таки не такой «злой», как старый вирус SARS. Однако новый коронавирус после попадания на слизистые человека использует для проникновения в клетки тот же самый рецептор, что и SARS. Этот рецептор – белок ACE2 – очень интересен сам по себе, и о его биологии ученые давно уже многое поняли. Например, то, что в нормальной ситуации белок ACE2 весьма полезен: он участвует в регуляции кровяного давления и даже помогает человеку бороться с различными патологическими процессами, в том числе в легких. И даже при вирусных инфекциях этот хороший и важный белок выполняет защитную функцию. (Например, если мышкам, зараженным каким-либо респираторным вирусом, прямо в легкие впрыснуть немного белка ACE2, они гораздо быстрее справятся с болезнью.)

Обнаружилось, что подлый и хитрый коронавирус SARS-CoV-2, вызывающий COVID-19, научился «угонять» этот полезный белок ACE2, используя его как входные ворота в клетку! Способность зацепляться за ACE2 и открывать себе путь внутрь наших клеток – главное сходство между новым вирусом и SARS-CoV.

А главное отличие между этими коронавирусами – в продолжительности инкубационного периода. В случае с заражением SARS-CoV он весьма короткий: это всего 2–3 дня (максимум 5 дней). А при заражении SARS-CoV-2 инкубационный период может длиться до 14 дней, при этом протекая практически бессимптомно.

Поначалу у специалистов даже возникли подозрения, что инкубационный период нового коронавируса в некоторых случаях может продлиться до 27 дней – и вопрос до сих пор остается открытым. Но, скорее всего, описанные случаи «сверхдлинного» инкубационного периода представляют собой просто так называемую повторную экспозицию. Например, мы думаем, что человек заразился при перелете из Италии, а на самом деле он подхватил вирус лишь спустя 10 дней, когда посещал ближайший к дому магазин, в который зашла девушка, только что вернувшаяся с испанского курорта. И вот это «магазинное» событие мы просто упустили – не смогли отследить эпидемиологически.

Важно помнить, что все дни инкубационного периода, даже когда болезнь протекает совершенно бессимптомно, больной является инфекционным, то есть заразным для других людей.

Хорошего мало. Более длинный инкубационный период, чем у иных болезней, и зачастую незаметность проявлений как раз и предоставляют людям огромные возможности для распространения вируса. За две недели некоторые из нас успевают заехать к пожилым родителям, сходить в театр или на концерт и даже слетать в другие страны…

Болезнь протекает по-разному

COVID-19 приводит к гибели больных примерно в 2–3 % случаях, и эти данные крайне неравномерно распределены как по возрастным группам, так и по группам разной степени тяжести других, сопутствующих (хронических) заболеваний человека. Факт остается фактом: многие люди болеют COVID-19, связанной с новым коронавирусом, совсем легко: как будто перенесли обычную простуду, вылечились – и все, свободны.

В этом есть серьезная проблема, как это ни парадоксально. Случаи коронавирусной болезни с более тяжелым и выраженным течением гораздо легче и распознать, и локализовать. Те же люди, у которых инфекция протекает легко, могут и не подозревать, что они уже заражены SARS-CoV-2. И уж точно они не смогут сами, без специальных тестов, отличить COVID-19 от привычной простуды (а иногда даже понять, что необходимо тестирование). Если заболевание протекает легко, а контакты с инфицированными не установлены, то и врачи не всегда могут решить, что вас следует направить на тест, поскольку начальные симптомы COVID-19 во многом совпадают с совсем не страшной, такой знакомой ОРВИ.

Согласно анализу случаев 1099 пациентов (данные от 28 февраля) основными симптомами COVID-19 были названы:

• лихорадка – в 88,7 % случаев (в исследовании определена как 37,5 °C и выше);

• кашель – в 67,8 % случаев (преимущественно сухой);

• чувство усталости – в 38,1 % случаев;

• одышка – в 18,7 % случаев;

• боль в мышцах или суставах – в 14,9 % случаев;

• боль в горле – в 13,9 % случаев;

• головная боль – в 13,1 % случаев.

Реже встречались симптомы гастроэнтерита, включающие диарею, тошноту и рвоту. Однако среди заболевших детей желудочно-кишечные симптомы как раз были достаточно выраженными.

Высокая температура действительно являлась наиболее частой жалобой среди госпитализированных, однако до момента госпитализации она возникла менее чем у половины больных. Так, выше 39 °C температура тела на «домашнем» этапе заболевания поднималась лишь у 12,3 %. Повторяю: это были данные конца февраля.

Сейчас со всех сторон мы получаем огромное количество правильной информации о том, как отличить коронавирусное заболевание от всех остальных. Есть признаки, которые склоняют в пользу того, что скорее всего это не коронавирус, – они опубликованы в научных журналах. Озвучены они и в некоторых новостях: врачи дают интервью пациенту, описывают, что с ним происходило. Если вы чувствуете, что чем-то заболели и у вас насморк, это отличный признак того, что практически на 98 % у вас НЕ коронавирус!

С другой стороны, поступило много сообщений о случаях, когда первым признаком заболевания была потеря обоняния: человек, заходя на кухню, обычно чувствует запах еды, и вдруг перестал. Может измениться чувство вкуса: человек ест любимую пищу, а она на вкус – как картон. Если данные признаки сильно выражены, то стоит за собой понаблюдать: нет ли еще каких-то симптомов? Затем необходимо проконсультироваться с врачом. Возможно, он направит вас сдавать тест на коронавирус.

В то же время специфических симптомов (то есть присущих только этой болезни) у COVID-19 на начальной стадии нет (пока она не переходит в фазу вирусной пневмонии). И именно поэтому до объявления ВОЗ о пандемии люди с легким течением COVID-19, с привычными симптомами простуды или одной из сезонных якобы ОРВИ преспокойно ходили в магазины, на работу, в парки, в кафе и т. д., встречались с друзьями и родственниками, а также отправлялись в другие страны. Из-за этого вирус и распространился по миру.

Иная ситуация была у тех, что заболел COVID-19 более выраженно. Часть из них может оставаться дома, на карантине. Другие попадают в больницу из-за тяжести их состояния (примерно в 15 % случаев заболевание протекает в тяжелой форме с необходимостью применения кислородной терапии, а приблизительно в 5 % случаях состояние больных становится критическим и им требуется искусственная вентиляция легких).

И вот для этой «больничной» группы смертность составляет уже не 2–3 %, а все 15 %.

Таким образом, мы можем в рабочем порядке разделить все случаи болезни, возникающей из-за инфицирования новым коронавирусом, на три основные клинические формы:

• острая респираторная вирусная инфекция легкого течения с наличием симптомов инфекции верхних дыхательных путей;

• пневмония без угрозы для жизни;

• тяжелая пневмония с острым респираторным дистресс-синдромом.

И всем нам очень важно постараться не допустить у себя развития болезни до третьей, тяжелой стадии. И очень важно не заразить вирусом тех, кто больше других рискует к ней прийти.

Группы риска

Если вы в разгар коронавирусного сезона заразились какой-то другой вирусной инфекцией или подхватили простуду, посидите спокойно дома, чтобы поболеть и выздороветь. Не надо бежать, торопиться, чтобы успеть доделать что-то вместо отдыха. Из-за перенапряжения неопасный вирус может сильнее обычного подорвать ресурс вашего организма, и вот тут уже если на вас «нападет» новый коронавирус, то на благодатной ослабленной почве он может расцвести, даже если вы молоды и вроде бы крепки. И уж тем более это случится, если у вас есть какие-то хронические заболевания или если вы немолоды.

В разгар пандемии при первых же признаках недомогания направьте свои силы на отдых! Постарайтесь вылечиться до того, как заболевание станет очень тяжелым.

А теперь поговорим о тех людях, которые рискуют перенести COVID-19 тяжелее других.

• Установлено, что для мужчин риск смерти от коронавируса намного выше, чем для женщин, – примерно в два раза.

Да и болеют COVID-19, как обнаружилось, мужчины чаще: по данным середины марта 2020 года, они составляют 55 % от общего числа заболевших. И это связано не только с различиями в гормональной регуляции или с тем, что у женщин иммунная система чуть посильнее (в среднем, конечно).

Тяжелое течение коронавирусной инфекции у мужчин связано еще и с тем, что среди мужчин больше курящих – они курят и сигареты, и вейпы.

У курильщиков хуже функционируют легкие – их объем уже пострадал в результате «сигаретной» нагрузки. Коронавирус начинает свою зловредную работу не с нуля: если функция легких значительно подорвана, любая дополнительная нагрузка может привести к срыву, в том числе фатальному.

Исследования, показавшие, что мужчины более подвержены тяжелому течению заболевания COVID-19, были сделаны в Китае, где курильщиков больше, чем в России, и уж точно больше, чем в Европе и США. При этом в Китае привычка курить почти исключительно мужская. Среди женщин почти никто не курит, а среди мужчин – многие. И эта привычка отчасти объясняет сдвиг к тяжелому протеканию заболевания у мужчин, увеличивая для них риск погибнуть во время пандемии.

• Серьезность вирусной нагрузки очень плохо сочетается с любыми хроническими нарушениями любых функций организма, то есть с любыми хроническими заболеваниями других органов и систем.

Вероятность погибнуть от вируса намного больше у людей с патологиями сердца и сосудов, у диабетиков, а также у лиц с хроническими заболеваниями легких, например, такими как ХОБЛ (хроническая обструктивная болезнь легких). ХОБЛ часто развивается из-за курения, но не только; по сути это недостаточность функционирования легких.

С COVID-19 чрезвычайно неудачно сочетается часто встречающаяся гипертоническая болезнь и гораздо более редкий рак: у людей, которые проходят химиотерапию, иммунная система ослаблена, и, если так получилось, что коронавирус нагрянул прямо в разгар химиотерапии, хорошего течения болезни ожидать не приходится.

Что объединяет эти все заболевания, кроме рака? При всех перечисленных хронических заболеваниях у людей повышено давление, и при нем компенсаторно повышается экспрессия белка ACE2, который служит рецептором для вируса. Из-за этого вирус получает возможность быстрее распространяться по тканям человека, потому что открываются дополнительные «входы» для заражения.

При курении – другая история. Само по себе курение нельзя классифицировать как заболевание. Однако эта вредная привычка приводит к снижению резерва легких, а при сниженном резерве вирус гораздо быстрее может перегрузить легкие, исчерпать их возможности, а затем привести и к полному прекращению дыхательной функции.

• В особой группе риска – пожилые пациенты (старше 65 лет).

С возрастом количество хронических заболеваний увеличивается, они сложнее протекают, и в этих условиях коронавирусная нагрузка может привести к тяжелому течению COVID-19 и в некоторых случаях к гибели пациента. (Это наглядно видно на печальном опыте Италии, население которой в целом старше, чем во многих других странах: средний возраст итальянцев составляет 47,3 года; 60 % жителей страны старше 40 лет, из них примерно треть старше 65 лет.)

Я хочу обратиться к молодым людям и тем, у кого нет хронических заболеваний! Волнуйтесь не столько за себя и за детей, сколько за ваших родителей и пожилых родственников. Помогайте им, по возможности не контактируя напрямую. Берегите их.

Глава 3
Люди и COVID-19: «высокие отношения»

Что делать, если вы в зоне эпидемии?

Разберем все по пунктам. Скажем, вы знаете, что вокруг вас есть случаи заболевания COVID-19 и есть вероятность, что вы тоже можете заболеть. И даже, может быть, вы уже чем-то слегка заболели, но пока не можете разобраться, что за вирус проник в ваш организм.

Во-первых, не стоит паниковать. Ведь традиционные острые респираторные вирусные заболевания (ОРВИ) и обычные ОРЗ еще никто не отменял. То, что в популяции распространяется коронавирус, еще не значит, что перестали существовать грипп и другие респираторные инфекции, в том числе риновирусные и т. д. Если вы заболели, можно и нужно начать с компенсации своего состояния таким образом, чтобы заболевание не перешло в более тяжелую стадию. Необходимо остаться дома и сразу вызвать врача, который определит, что с вами. В случае подозрения на коронавирус (но только по предписанию врача) вам проведут тест – и, вероятно, на всякий случай, так сказать «до выяснения», посадят на карантин. Но вскоре все выяснится. Результаты приведут вас к необходимости более серьезно отнестись к своей «простуде» – или, наоборот, полностью развеют ваши опасения. Повторю: вероятность того, что при подозрении на коронавирус это подозрение НЕ ПОДТВЕРДИТСЯ, совсем не маленькая. Конкретные цифры могут меняться в зависимости от опытности врача и конкретной эпидемиологической обстановки в вашем городе, районе или подъезде, но в целом на конец марта эта вероятность намного ВЫШЕ, чем вероятность постановки пугающего диагноза.

Предположим, тест покажет, что вы все-таки коронавирусом заболели. Если вы не пожилой человек и у вас нет серьезных хронических заболеваний, не волнуйтесь, а направьте свои силы на защиту других людей от вас – элементарно, с помощью самоизоляции, жестко соблюдаемого карантина.

Если вы человек пожилой или у вас есть хронические заболевания, тогда направьте все свои силы на то, чтобы не допустить перехода заболевания в более тяжелую стадию. Помните, что даже при наличии хронических заболеваний далеко не у всех течение COVID-19 утяжеляется при грамотном подходе к болезни.

Как происходит утяжеление заболевания?

Уже есть результаты вскрытия людей, которые погибли от нового коронавируса. Были исследованы их органы. Ученые обнаружили, что практически никакие органы, кроме легких, у этих людей не пострадали.

После инфицирования коронавирусом его размножение происходит именно в легких – во время тяжелой фазы заболевания.

Это приводит к острому синдрому респираторного дистресса (ARDS) – в народе его называют отеком легких. Это состояние хорошо известно врачам. При нем стенки альвеол в легких утолщаются, в них скапливается жидкость, и это приводит к тому, что легкие не могут нормально функционировать. Их реальный объем снижается, и человек чувствует, что не может дышать, что ему это тяжело.

Что же делать?

• С этим синдромом можно и нужно бороться – надо стараться дышать потихоньку, не разрушая структуру легких.

Лучше всего при этом лежать не на спине, а на животе с дополнительной поддержкой в виде валиков под грудью и под бедрами. Еще лучше не лежать, а сидеть, положив руки и голову на подушку на столе.

При развивающейся одышке именно в таких положениях и надо проводить основное время, а также спать! На этом этапе позвоните врачу, чтобы можно было спланировать госпитализацию. Описанная нами мера не спасет каждого, но позволит вам «продержаться» до прибытия скорой или иной оказии с минимальными потерями, а может быть, и просто спокойно пережить всего лишь временный приступ.

• Если дышать уже становится практически невозможно, необходима подача кислорода в условиях стационара, в том числе через аппарат искусственной вентиляции легких (ИВЛ).

Это механическая помощь дыханию человека. К сожалению, из-за искусственной вентиляции при уже установившемся остром респираторном синдроме легкие могут растягиваться слишком сильно, и это растяжение повреждает их еще больше. Человек попадает в порочный круг синдрома, и лечение в виде механической помощи его дыханию приводит к тому, что функция легких еще более снижается, и так происходит до тех пор, пока легкие совсем не выключаются.

Выхода здесь два.

Первый, при сложных случаях: обратиться к профессиональным и внимательным медикам, которые прекрасно знают, как все это делается, и умеют это делать, будут стараться помочь вам дышать, но не слишком сильно, чтобы легкие не перерастягивались.

Итак, первый выход – щадящий режим вентиляции.

А второй, и наилучший выход для человека, который уже заболел, – предупреждать развитие самого состояния острого респираторного дистресса.

Как предупредить тяжелую стадию?

Для того чтобы предотвратить развитие респираторной инфекции, в том числе и коронавирусной, до тяжелой стадии, существует множество простых способов. Исключительно важно выбрать правильное поддерживающее лечение, направленное на облегчение состояния больного.

Как мы знаем сегодня, основные симптомы заражения коронавирусом – повышение температуры тела, сухой кашель и затрудненное дыхание (хотя у каждого конкретного больного к ним могут добавляться и другие признаки).

С основными беспокоящими симптомами необходимо бороться, используя распространенные и доступные лекарства, которые каждому человеку без рецепта могут продать в аптеке. И эти простые лекарства принадлежат к нескольким группам лекарственных средств, и все они способны облегчить лихорадку, то есть понизить температуру, чтобы вы почувствовали себя лучше.

Но механизм у этих лекарственных средств разный. Одни из них будут помогать вам предупредить развитие острого респираторного синдрома, а другие, наоборот, «помогут» впасть в это состояние.

Рекомендации по приему лекарств

• Хорошим лекарством в данной ситуации является аспирин, потому что он будет заодно уменьшать системное воспаление, а также снижать тромбообразование, в том числе и легких. Если люди будут пить аспирин на всех стадиях, пока инфекция еще не перешла в это тяжелое респираторное состояние, меньшее количество пациентов потом окажется в больнице в связи с COVID-19. Помните: у аспирина имеется масса противопоказаний. Прежде чем перейти на аспирин, посоветуйтесь с врачом, который знает вашу личную ситуацию. А еще лучше – поговорите с врачом заранее, пока вы еще не заболели.

Ни в коем случае не давайте аспирин детям, даже если они болеют, так как у детей вероятность тяжелых осложнений от аспирина весьма велика. У детей заболевание коронавирусом, как правило, протекает легко. Если у ребенка температура скорее всего означает не коронавирус, то аспирин ему не нужен. Тем взрослым, у кого проблемы со свертыванием крови (они, как правило, об этом знают), аспирин тоже совсем нельзя.

Для взрослых, у которых проблемы с желудком, предпочтительнее так называемые энтерические таблетки, покрытые специальной оболочкой, растворяющиеся в желудке или же растворимые. Еще раз повторю: обсудите аспириновую проблему с врачом, при этом по возможности ЗАРАНЕЕ, и НИКОГДА не превышайте доз, рекомендованных в инструкции к препарату.

• Аспирин стоит принимать на тех стадиях, когда инфекция еще не перешла в тяжелую фазу.

Если же человек будет пить «колдрекс» или подобные средства, основным действующим веществом которых является ацетаминофен (парацетамол), или другие парацетамолсодержащие лекарства, температура-то понизится, но системное воспаление никак не уменьшится и даже может увеличиться, а вот печень пострадает. Понимаю, что в случае непереносимости аспирина других вариантов, кроме ацетаминофена, у больного может не быть. Здесь придется выбирать меньшее из двух зол: снижать высокую температуру за счет дополнительной нагрузки на печень. Пострайтесь все же не пить больше, чем 1 г этого лекарственного средства в день, и не чередовать разные типы лекарственных средств, каждое из которых основано на ацетаминофене (например, «колдрекс» и просто парацетамол) – для этого внимательно изучите состав препарата. Помните также, что ацетаминофен ВООБЩЕ СОВСЕМ НИКАК НЕЛЬЗЯ сочетать с алкоголем.

Внимание: в случае COVID-19, несмотря на то что употребление парацетамола контрпродуктивно (и даже вредно), главное слово остается за вашим лечащим врачом!

• Против кашля лучше использовать АЦЦ (ацетилцистеин), который тоже есть в аптеке. При остром респираторном синдроме АЦЦ применяются в больницах в специальной баллончиковой газообразной форме, но у вас, конечно, его не будет. Растворимые таблетки ацетилцистеина прекратят кашель и помогут не впасть в состояние острого респираторного синдрома. При COVID-19 этот вид лечения кашля предпочтительнее, чем другие противокашлевые средства, потому что ацетилцистеин еще и восстанавливает защиту клеток, повреждаемых вирусом.

Внимание: АЦЦ нельзя употреблять в течение 10–12 часов после принятия любых доз алкоголя – он усиливает токсическое действие этилового спирта в случае, если лекарство «следует» за напитками. (При этом АЦЦ «до» алкоголя таким усиливающим действием не обладает.)

• Спорным вопросом является эффективность применения арбидола.

Китайские источники сообщают нам, что да, арбидол слегка помогает снизить заражаемость новым коронавирусом SARS-CoV-2 или же облегчить ранние этапы борьбы организма с инфекцией. То есть он эффективен не на том этапе, когда мы уже лечимся от выраженного заболевания COVID-19, а когда мы подозреваем, что могли заразиться, если мы точно знаем, что вокруг нас есть больные с этой коронавирусной инфекцией, но у нас самих симптомы еще не проявились. Много говорили про то, что арбидол – бесполезное лекарство, клинически не испытанное и т. д. Хочу подчеркнуть, что очень многие «советские» лекарства по «правильным» западным протоколам клинически не испытаны. Для этого есть важные экономические причины. Это не значит, что препараты неэффективны или небезопасны. На безопасность у нас проверяют абсолютно все препараты.

В исследованиях молекулярных – на клеточных линиях, а также при испытаниях на животных было выявлено, что арбидол обладает общим противовирусным действием. Он не направлен против конкретного вируса, а просто в некоторой степени снижает вероятность слияния вирусной оболочки с мембраной клетки. И это в принципе хорошо. Мы не знаем, означает ли это, что есть какой-то ощутимый эффект на уровне организма, но в принципе молекулярный механизм, который поможет нам бороться с вирусной инфекцией, здесь присутствует. Хорошо бы выяснить, работает ли это реально, а не лабораторно – то есть одинакова ли вероятность заразиться у человека, который принимает арбидол, и у другого, который не принимает. Это можно выяснить только в результате крупных испытаний, которые пока никто не проводил. И вот на этом, соответственно, и основано отсутствие рекомендаций людям пить арбидол во время вирусных инфекций, но тем не менее молекулярные указания на то, что как-то он может работать, есть, и китайский опыт борьбы с коронавирусом говорит о том, что в их ситуации, в какой-то, по крайней мере, степени, арбидол работал. Таким образом, если вам кажется, что вам лично арбидол не повредит – пожалуйста, пейте его. Но не для общей профилактики, а если в вашем доме появился настоящий или возможный больной.