Текст книги "Рак легкого"

3.7. Трансторакальная игловая пункция и биопсия

Трансторакальная игловая пункция проводится при периферическом раке легкого, который располагается обычно в плащевой зоне. Катетеризация бронхов под рентгенологическим контролем без бронхологического исследования недостаточно результативна. Морфологическая верификация диагноза возможна не более чем у 50 % больных. Поэтому в последние годы широкое распространение получила трансторакальная пункция. Мнения исследователей относительно показаний к трансторакальной пункции разноречивы. Одни из них применяют этот метод при локализации процесса в любой зоне легкого, другие – лишь при субплевральном его расположении, а отдельные авторы считают трансторакальную пункцию ненужной из-за низкой результативности или опасности серьезных осложнений (Трахтенберг А. Х., Чиссов В. И., 2000).

Показанием к ее применению служат: округлые образования в любой зоне легкого (особенно в плащевой или средней) в отсутствие возможности провести морфологическую верификацию с помощью других методов (бронхологическое исследование, катетеризация бронхов без бронхоскопии, цитологическое исследование); подозрение на метастаз в легкое после лечения опухолей других локализаций; множественные внутрилегочные шаровидные тени.

Противопоказания к применению данного метода довольно ограничены: патологическая тень в единственном легком, геморрагические диатезы с выраженным нарушением в свертывающей и противосвертывающей системах крови, подозрение на эхинококковую кисту, выраженная сердечно-сосудистая недостаточность, легочная гипертензия.

Показан рентгенологический контроль после пункции – через 2 часа и на следующие сутки, с целью своевременного выявления возможных плевральных осложнений.

Особое внимание заслуживает данный метод при отрицательных результатах бронхологического исследования. При сочетании двух этих методов частота морфологической верификации увеличивается до 95,5 %. При выполнении трансторакальной пункции под контролем ультразвукового исследования чувствительность метода составляет 61,5 %, специфичность – 100 %, точность – 82,8 %.

Трансторакальная пункция сопровождается следующими осложнениями: пневмоторакс (наиболее частое), гидроторакс и кровохарканье, которые проходят без лечения в течение 1 – 2 суток. Коагуляция раневого канала приводит к снижению частоты возможных осложнений. Имплантационное метастазирование отмечается редко.

В случае, если указанные методы не позволяют исключить или подтвердить диагноз рака легкого, проводится диагностическая торакотомия с пункционной биопсией очага поражения или клиновидная резекция легкого по типу тотальной биопсии со срочным гистологическим исследованием полученного материала.

Глава 4
ЛЕЧЕНИЕ РАКА ЛЕГКОГО

За последние годы произошли существенные изменения в лечении больных раком легкого, пересмотрены сложившиеся взгляды и установки. Это касается лечебной тактики при мелкоклеточном раке. Классическое разделение рака легкого на две основные группы – мелкоклеточный и немелкоклеточный рак легкого, сложившееся еще в семидесятые годы XX в. на основании различий в течении опухолевого процесса, теперь получило свое объяснение в особенностях молекулярно-генетических характеристик типов рака легкого. Вопросы эффективности комбинированного лечения, лучевого, химиотерапевтического лечения, а также вопросы выбора объема оперативного вмешательства (расширенные и комбинированные операции, экономные сублобарные резекции, некоторые варианты бронхопластических операций) решаются индивидуально.

План лечения больных с первичными злокачественными опухолями легких зависит от характера и степени местного распространения первичной опухоли (символ Т), метастатического поражения внутригрудных лимфатических узлов (символ N), гистологического строения и степени дифференцировки рака (символ G) и наличия клинических проявляющихся или «немых» метастазов в другие органы или ткани (символ M). Клиническое стадирование «сТNM» основывается на детальном обследовании пациента с использованием современных диагностических возможностей и является основополагающим (с учетом функциональных возможностей пациента) в выборе тактики лечения больного.

Патологическое или послеоперационное стадирование «pTNMG» является более точным, заключительным. Оно позволяет при необходимости дополнить хирургическое лечение лучевой или лекарственной противоопухолевой терапией, скорректировать сроки мониторинга и является основой последующего изучения результатов различных методов лечения и других исследуемых показателей.

Общепринятыми методами лечения больных раком легкого являются: хирургический, лучевой, лекарственный, комбинированный и комплексный.

4.1. Хирургические методы лечения рака легкого

Хирургические методы являются ведущими в лечении больных немелкоклеточным раком легкого. Следует отметить, что 70 – 80 % больных выявляются при значительном местном распространении опухолевого процесса или при наличии отдаленных метастазов. Только 10 – 20 % из вновь заболевших могут быть оперированы, причем радикальная операция возможна у 70 – 80 % больных.

В 40 % случаев больные подвергаются лечению в I – IIIА стадии заболевания и длительная выживаемость составляет 9 – 38 %. Если в момент выявления опухоль носит локальный характер, то 5-летняя выживаемость достигает 47 %. Следует отметить, что ранние стадии I – II, по данным литературы, составляют всего 15 %.

К абсолютным онкологическим противопоказаниям к операции на легком при раке относятся:

• множественные морфологически подтвержденные отдаленные метастазы в лимфатических узлах (шейных, подмышечных и др.);

• метастазы во внутренних органах и тканях (плевра, печень, почки, надпочечники, головной мозг, поджелудочная железа и др.);

• обширное прорастание опухоли или метастазы в аорту, верхнюю полую вену, пищевод и противоположный главный бронх;

• специфический плеврит с опухолевой диссеминацией по плевре. Следовательно, нерезектабельным является рак легкого с распространенностью опухолевого процесса, соответствующей Т4, и/или N3, и /или М1.

К относительным противопоказаниям нерезектабельности относят:

• рак дистальной половины главного бронха без циркулярного сужения его просвета;

• рак верхнедолевого бронха со значительным распространением на верхнюю стенку главного бронха, но без ригидности трахеобронхиального угла;

• деформация долевых бронхов вследствие давления извне и выбухания стенок главного бронха;

• распространение на пищевод, перикард, грудную стенку, блуждающий и диафрагмальный нервы;

• наличие серозного выпота в плевральной полости.

В ряде случаев при такой опухолевой инвазии возможно выполнение расширенных и комбинированных операций в сочетании с лучевой или медикаментозной противоопухолевой терапией, так как в ряде случаев они дают удовлетворительные отдаленные результаты. Синхронное выявление солитарного метастаза в головной мозг или надпочечник (IV стадия) также не считается абсолютным противопоказанием к операции (Трахтенберг А. Х., Чиссов В. И., 2000).

Основными операциями при раке легкого являются пневмонэктомия и лобэктомия, а также их варианты: расширенная (комбинированная) пневмонэктомия, лобэктомия с циркулярной резекцией бронхов, билобэктомия, реже производят экономную сублобарную резекцию.

Комбинированные операции включают множество различных по характеру, объему и технике выполнения оперативных вмешательств. К этим операциям относят следующие: резекция стенки трахеи, трахеобронхиального узла, циркулярная резекция бифуркации трахеи, резекция мышечной стенки пищевода, резекция перикарда, предсердия, резекция верхней полой вены и адвентиции аорты, резекция грудной стенки и диафрагмы.

4.1.1. Пневмонэктомия

Под типичной пневмонэктомией, выполняемой по поводу рака легкого, подразумевают удаление единым блоком легкого с высоким пересечением бронха, с удалением регионарных лимфатических узлов (в том числе с верхними и нижними трахеобронхиальными узлами) и с удалением окружающей их клетчатки.

Показаниями к типичной пневмонэктомии являются поражение долевых (промежуточного справа) бронхов с вовлечением в процесс главного бронха при центральном раке, периферический рак со значительным поражением соседней доли, метастазы в лимфатические узлы нескольких региональных зон, а также опухолевая инфильтрация сосудов корня легкого независимо от локализации и характера роста первичной опухоли, т. е. при Т1, 2N1М0, Т3N1М0 (II и IIIА стадии).

Доступ боковой в пятом межреберье. После произведенной медиастинотомии удаляется жировая клетчатка с лимфатическими узлами по передней поверхности корня легкого, которые остро и тупо отделяются от перикарда кнаружи. Выделяется верхняя легочная вена. Рассекаются перикардиально-бронхиальная и перикардиально-аортальная связки, что дает возможность отодвинуть перикард медиально, выделить основную ветвь легочной артерии и подвести лигатуры.

После рассечения легочной связки ее вместе с одноименными лимфатическими узлами отодвигают к легкому, освобождая тем самым нижний край нижней легочной вены. Перед окончательной перевязкой сосудов производят заключительную ревизию легкого и регионарных лимфатических сосудов. Сосуды последовательно прошивают двухрядным танталовым швом с помощью аппаратов или перевязывают и пересекают.

После обработки сосудов корня легкого наступает ответственный онкологический этап операции. Мобилизацию лимфатических узлов начинают от уровня трахеобронхиального угла. Верхнюю полую вену и культи перевязанных сосудов корня легкого отводят медиально к перикарду, непарную вену оттягивают вверх, а при локализации рака в верхней доле перевязывают и пересекают. Выделяют претрахеальную жировую клетчатку нижнего отдела трахеи, обнажают ее переднюю стенку и трахеобронхиальный угол. Клетчатку вместе с лимфатическими узлами смещают дистально к главному бронху, обнажая его переднюю и боковую стенки. Дальнейшую мобилизацию узлов производят снизу от уровня культи нижней легочной вены. С этой целью рассекают плотную фациальную пластину между главными бронхами, что позволяет обнажить нижние (бифуркационные) трахеобронхиальные и параэзофагеальные лимфатические узлы. Мобилизация лимфатических узлов в области шпоры бифуркации трахеи связана с пересечением бронхиальной артерии. Эти сосуды выделяют, перевязывают и пересекают. Бифуркационные узлы лучше удалять после медиастинотомии со стороны задней поверхности корня легкого и пересечения веточек блуждающего нерва, идущих по задней поверхности главного бронха к легкому. После выделения бифуркационные лимфатические узлы смещаются к препарату. Бронх обрабатывается либо ручным способом, либо с помощью сшивающего аппарата. С целью укрепления линии швов широко применяют методы укрытия культи бронха. Для этого чаще всего используется костальная плевра.

При достаточном гемостазе плевральную полость промывают раствором антисептика и операционный разрез послойно ушивают наглухо. В отсутствие дренажа пунктируют плевральную полость во втором межреберье и эвакуируют воздух до создания отрицательного давления, предотвращающего смещение средостения в здоровую сторону из-за возможного повышения внутриплеврального давления.

При левосторонней пневмонэктомии анатомическими особенностями операции являются: расположение главного бронха, легочной артерии и возвратного нерва под дугой аорты, наличие артериальной связки, короткий ствол и рассыпной тип ветвления легочной вены, прикрытие ее сердцем и прилегание пищевода к задней стенке бронха.

Расширенная пневмонэктомия. Эта операция преследует цель повышения радикализма за счет более широкого, чем при типичной пневмонэктомии, удаления клетчатки с лимфатическими узлами переднего и заднего средостения, включая паратрахеальные и параэзофагеальные узлы, обнажаемые путем медиастинотомии (Т1 – 3 N2М0, т. е. IIIА стадия).

Во время операции медиастинальную плевру рассекают от купола плевры до корня легкого кпереди от верхней полой вены, затем обходят корень легкого спереди и сзади. После перевязки пересекают дугу непарной вены. Жировую клетчатку переднего и заднего средостения вместе с пара– и претрахеальными лимфатическими узлами тупым и острым путем мобилизуют от купола плевры сверху вниз вплоть до трахеобронхиального угла. При прорастании метастазами диафрагмального и блуждающего нерва производят их резекцию. Предпищеводные и нижние (бифуркационные) трахеобронхиальные лимфатические узлы мобилизуют и вместе с окружающей их клетчаткой отодвигают к удаляемому легкому. Сосуды корня легкого обрабатывают так же, как при типичной пневмонэктомии. Прорастание легочной артерии метастатически измененными трахеобронхиальными лимфатическими узлами может обусловить необходимость ее внутриперикардиальной обработки. Бронх обрабатывается по обычной методике.

После удаления препарата в средостении видны: обнаженная трахея, верхняя полая вена с культей непарной вены, культя правого бронха, начальный отдел левого главного бронха, пищевод, культи сосудов корня легкого.

Особенности операции, производимой слева, заключаются в необходимости выполнения дополнительной широкой медиастинотомии от дуги аорты вверх до купола плевры. Мобилизацию клетчатки с лимфатическими узлами начинают от нижней стенки плечеголовной вены, клетчатку отделяют и низводят от левой подключичной артерии по ходу блуждающего нерва вилочковой железы. Ниже дуги аорты выделяют возвратный нерв и отводят его вверх. Затем обнажают, лигируют и пересекают артериальную связку, клетчатку с лимфатическими узлами отводят к легкому. Пересечение артериальной связки позволяет наиболее полно удалить лимфатические узлы трахеобронхиальной группы. Особенностью удаления параэзофагеальной клетчатки с лимфатическими узлами является более частое, чем справа, прорастание мышечной стенки пищевода и нисходящей части аорты. Ушивают бронх. Остальные манипуляции проводят так же, как при типичной пневмонэктомии.

При поражении контралатеральных средостенных лимфатических узлов применяют продольную стернотомию, нередко в сочетании с переднебоковой торакотомией, что позволяет осуществить билатеральную медиастинальную лимфаденэктомию.

Комбинированная пневмонэктомия с резекцией соседних органов. Показанием к комбинированной пневмонэктомии является распространение опухолевой инфильтрации на основные сосуды корня легкого с вовлечением в процесс перикарда (резекция перикарда) и предсердия (резекция предсердия), по главному бронху до трахеобронхиального угла или киля трахеи (резекция бифуркации трахеи), на грудную стенку (резекция грудной стенки) и другие органы (резекция пищевода, диафрагмы). Комбинированная пневмонэктомия обычно сопровождается расширением вмешательства на лимфатических узлах. Поэтому эту операцию еще называют расширенной комбинированной пневмонэктомией с указанием конкретного резецируемого органа. Расширенные комбинированные пневмонэктомии обычно производятся лишь при высокодифференцированных формах рака легкого в IIIА, IIIВ стадии.

Комбинированная пневмонэктомия с резекцией перикарда. Операция выполняется при опухолевой инфильтрации (связанной с первичной опухолью или метастазами) основных сосудов корня легкого и перикарда. Доступ, мобилизация корня легкого и клетчатки с лимфатическими узлами такие же, как при типичной пневмонэктомии. Перикард приподнимают двумя зубчатыми зажимами и рассекают, разрез ведут параллельно диафрагмальному нерву. Вверху разрез окаймляет легочную артерию, внизу – нижнюю легочную артерию и вену. Магистральные сосуды легкого интраперикардиально окружены дупликатурой перикарда, связанной с верхней и нижней полыми венами. Перемычки внутри перикарда рассекают. Внутриперикардиальную обработку сосудов осуществляют аппаратным способом. После этого завершают циркулярную резекцию перикарда. Далее смещают клетчатку с бифуркационными узлами в сторону удаляемого легкого. После пересечения главного бронха легкое с лимфатическими узлами удаляют. Дефект перикарда ушивают редкими швами с созданием дополнительной контрапертуры диаметром около 1 см в области верхушки сердца. При более значительном дефекте производят пластическое закрытие перикарда лоскутом париетальной плевры на ножке или синтетической сеткой.

Комбинированная пневмонэктомия с резекцией предсердия. Показанием к такой операции является опухолевая инфильтрация легочных вен внутри перикарда и переход опухоли на предсердие. Краевая резекция, которая по существу является окончатой, осуществляется с помощью аппарата. Механический шов обычно не укрепляется. Обязательным условием предшествующего наложения аппарата на предсердие является исследование пораженной легочной вены и предсердия с целью определения возможного наличия внутрисосудистого тромба, выступающего в полость предсердия. В этих случаях предсердие прошивают кнутри от пальпируемой опухолевой инфильтрации. В противном случае при сведении браншей аппарата может произойти обрыв опухолевого тромба с эмболией. Величина резецированного участка предсердия зависит не только от степени его поражения опухолью, но и от анатомических особенностей впадения легочной вены. Резекцию предсердия следует считать истинной, если при гистологическом исследовании в препарате обнаруживают сердечную мышцу.

Комбинированная пневмонэктомия с резекцией бифуркации трахеи. Операцию выполняют при распространении центрального рака легкого на весь главный бронх, трахеобронхиальный угол, до шпоры бифуркации, а также при их метастатическом поражении. Наибольшее распространение получили два варианта: 1) клиновидная или краевая резекция боковой стенки трахеи и шпоры бифуркации трахеи с удалением легкого; 2) циркулярная резекция бифуркации трахеи вместе с легким и наложение трахеобронхиального анастомоза.

Мобилизация сосудов корня легкого и лимфатических узлов такая же, как при типичной пневмонэктомии.

После правосторонней пневмонэктомии с клиновидной резекцией боковой стенки трахеи и шпоры бифуркации трахеи узловые швы синтетической нитки накладывают поперечно на расстоянии 3 мм друг от друга через все слои медиальной стенки левого главного бронха и трахеи. Зону швов укрывают медиастинальной плеврой. Вентиляцию обеспечивают за счет сохраняемого легкого.

При правосторонней пневмонэктомии с циркулярной резекцией бифуркации трахеи перевязывают и пересекают дугу непарной вены. На резиновые держалки берут надбифуркационнный отдел трахеи и оба главных бронха. Через отверстие в мембранозной стенке левого главного бронха вводят армированную трубку для вентиляции левого легкого. Трахею пересекают и легкое с бифуркацией трахеи удаляют. В оротрахеальную трубку проводят катетер диаметром 3 мм, в главный бронх легкого подают кислород прерывистой струей. После создания герметичности переходят на эндотрахеальную вентиляцию легкого. Обычно удаляют не более двух хрящевых полуколец левого главного бронха и пяти хрящевых полуколец трахеи выше бифуркации. Образовавшийся дефект размером 3 – 4 см позволяет наложить анастомоз конец в конец без натяжения. При более обширной резекции и наложении трахеобронхиального анастомоза возникает перегиб натянутого левого главного бронха под дугой аорты, который препятствует адекватной вентиляции легкого. Трахеобронхиальный анастомоз создают отдельными швами из синтетического материала на атравматичных иглах на расстоянии 3 мм один от другого, узлы завязывают снаружи. Важны хорошая адаптация краев слизистой оболочки и плотное смыкание концов трахеи и бронха. Интубационную трубку извлекают из левого главного бронха таким образом, чтобы ее дистальный конец находился выше анастомоза, ушивают отверстие в мембранозной стенке бронха, проверяют герметичность анастомоза. Анастомоз укрывают по всей окружности костальной плеврой на ножке и фиксируют несколькими швами.

4.1.2. Лобэктомия

Показанием к лобэктомии является опухолевый процесс, ограниченный долей (периферический или центральный рак сегментарных бронхов, дистального отдела долевого бронха), без регионарных метастазов или с одиночными метастазами в бронхолегочных лимфатических узлах (Т1, 2N0-1M0, т. е. I – II стадия заболевания).

Верхняя лобэктомия (правосторонняя и левосторонняя) показана при раке сегментарных бронхов, дистального отдела верхнедолевого бронха, периферическом раке без регионарных метастазов или с метастазами в бронхолегочных лимфатических узлах.

При раке верхнедолевого бронха с распространением опухоли на главный бронх без регионарных метастазов или при одиночных метастазах в бронхолегочные и/или трахеобронхиальные лимфатические узлы показана верхняя лобэктомия с циркулярной резекцией главного и промежуточного (нижнедолевого слева) бронхов.

У лиц пожилого возраста со сниженными функциональными возможностями дыхательной и сердечно-сосудистой систем, которым противопоказана пневмонэктомия, верхняя лобэктомия с резекцией бронхов или без таковой может быть выполнена при поражении метастазами лимфатических узлов корня легкого и трахеобронхиальных узлов, т. е. при Т1, 2N1-2M0. Такие операции следует считать условно-радикальными.

Верхняя правосторонняя лобэктомия. Операция включает удаление верхней доли правого легкого вместе с бронхолегочными и трахеобронхиальными лимфатическими узлами и долевым бронхом, пересеченным у места его отхождения от главного бронха. Доступ боковой в четвертом или пятом межреберье. Легкое выделяется по всей поверхности, чтобы произвести его ревизию. Выполняют медиастинотомию и смещают клетчатку с лимфатическими узлами, расположенными над корнем легкого, к воротам легкого. Непарную вену обычно не перевязывают, так как после ее мобилизации трахеобронхиальные и паратрахеальные лимфатические узлы довольно легко могут быть отодвинуты к легкому.

Выделяют венозный ствол, образующийся в результате слияния вен I – III сегмента. Отодвигают верхнюю легочную вену медиально. Обнажают основную ветвь легочной артерии, ее передний и междолевой стволы. Диссектором выделяют передний ствол (АI и АIII), перевязывают, прошивают и пересекают. Венозный ствол, идущий от всех трех сегментов верхней доли, также перевязывают, прошивают и пересекают, оставляя вены средней доли. Междолевой ствол легочной артерии тупфером освобождают от верхненаружной стенки до уровня отхождения среднедолевой артерии с целью обнажения и перевязки на этом уровне задней (АII) сегментарной артерии. Это дает возможность отодвинуть междолевой ствол легочной артерии кнутри и мобилизовать клетчатку с бронхолегочными лимфатическими узлами, расположенными между промежуточными и верхнедолевым бронхами. Затем выделяют верхние трахеобронхиальные лимфатические узлы и смещают их к корню верхней доли. Рассекают медиастинальную плевру кзади от корня легкого и мобилизуют нижние трахеобронхиальные (бифуркационные) лимфатические узлы. При свободных междолевых щелях бронх пересекают и долю удаляют. При периферическом раке бронх можно ушить с помощью аппарата и дополнительно укрепить восьмиобразными швами на атравматической игле. При центральном раке необходимо произвести открытую обработку бронха после пересечения его на уровне устья, т. е. у места отхождения от главного бронха, желательно с клиновидной резекцией главного бронха и промежуточного бронха с последующим наложением отдельных швов перпендикулярно длиннику бронха.

При междолевых сращениях или отсутствии междолевой щели после пересечения и ушивания бронха желательно раздуть нижнюю и среднюю доли. Если это не удается сделать, перевязать заднюю сегментарную артерию до мобилизации верхней доли или задний сегмент верхней доли и верхушечный сегмент нижней доли со стороны заднего средостения с помощью механического прошивания легочной перемычки. Разделение данных долей позволяет выделить междолевой ствол легочной артерии и перевязать артерию II сегмента, а нередко и дополнительную, так называемую возвратную артерию. Артерию II сегмента иногда перевязывают и пересекают после обработки верхнедолевого бронха. Следует помнить о варианте отхождения артерий II и IV сегмента единым стволом.

Пересекают легочную связку и расправляют оставшиеся доли. При подвижной средней доле ее фиксируют лигатурой к нижней в передней части междолевой щели.

Плевральную полость дренируют во втором межреберье по срединно-ключичной линии и в десятом межреберье по задней подмышечной линии. В плевральной полости создают отрицательное давление.

Верхняя правосторонняя лобэктомия с циркулярной резекцией главного и промежуточного бронхов. Радикальность операции достигается путем резекции бронхов на расстоянии не менее 1,5 – 2 см от края опухоли и удаления жировой клетчатки и лимфатических узлов зон регионарного метастазирования в таком же объеме, как при пневмонэктомии. Почти полная резекция главного бронха создает оптимальные условия для удаления верхних и нижних (бифуркационных) трахеобронхиальных лимфатических узлов.

Операция заключается в удалении верхней доли с кольцом резецируемых главного и промежуточного бронхов вместе с бронхопульмональными, прикорневыми, верхними и нижними (бифуркационными) трахеобронхиальными узлами и наложении межбронхиального анастомоза конец в конец. Дугу непарной вены перевязывают, прошивают и пересекают, однако сосуд можно оставить. Блуждающий нерв после пересечения ветвей, идущих к легкому, отделяют от главного бронха и отводят в сторону. Пищевод тупо отслаивают от главного бронха, смещают кзади и медиально. Жировую клетчатку корня легкого и прилежащих отделов средостения с лимфатическими узлами смещают в сторону удаляемой доли. После мобилизации и перевязки сосудов, как при типичной лобэктомии, главный и промежуточный бронхи берут на резиновые держалки, каудально и краниально от предполагаемой линии пересечения бронхов накладывают два шва – держалки. Главный бронх пересекают скальпелем по межхрящевому промежутку максимально близко к бифуркации трахеи, мембранозную часть рассекают ножницами. После этого полностью раскрываются лимфатические узлы зоны бифуркации трахеи, которые смещают в сторону верхней доли. Затем на 5 – 8 мм проксимальнее устья среднедолевого бронха пересекают промежуточный бронх. Верхнюю долю вместе с кольцом резецируемых бронхов, клетчаткой и мобилизованными лимфатическими узлами удаляют. До наложения межбронхиального анастомоза ткани, расположенные вдоль края резецированного сегмента бронхов, подвергают срочному морфологическому исследованию.

Просвет главного бронха суживают путем наложения швов на его мембранозную часть, увеличивая расстояние между вколом и выколом иглы в дистальном направлении культи, т. е. образуют дубликатуру из сохраненной мембранозной стенки. Этим добиваются адаптации просветов сшиваемых бронхов. Этого также можно добиться путем иссечения клина из мембранозной стенки культи главного бронха с последующим наложением швов и путем пересечения промежуточного бронха в косом направлении для увеличения его просвета.

Формирование межбронхиального анастомоза начинают со сшивания внутренних стенок бронхов отдельными нитями. Первый шов накладывают на границе хрящевой и мембранозной частей. Швы на задних и передних стенках после их наложения сразу же завязывают. На боковые стенки бронхов целесообразно наложить провизорные швы и завязать снаружи. Расстояние между швами 3 мм. Количество швов варьирует от 16 до 25. После проверки герметичности анастомоза и легочной ткани производят закрытие анастомоза плеврой (плевризация анастомоза). Циркулярно по линии швов лоскут реберной или медиастинальной плевры на ножке подшивают 4 – 6 швами к перибронхиальным тканям. В плевральную полость вводят два дренажа.

Средняя лобэктомия. Данную лобэктомию при раке легкого производят редко. К этой операции имеются строгие показания – периферический рак (опухоль диаметром до 5 см) или центральный рак сегментарного бронха в отсутствие метастазов в бронхолегочных лимфатических узлах (Т1-2N0M0). При метастазах в этих узлах возможно поражение нижних (бифуркационных) или даже верхних трахеобронхиальных лимфатических узлов, а также узлов, расположенных у верхней легочной вены и легочной артерии. В этих случаях требуется оперативное вмешательство большего объема.

При этой операции удаляют среднюю долю вместе с бронхолегочными, нижними (бифуркационными) трахеобронхиальными лимфатическими узлами и бронхом, пересеченным у места его отхождения от промежуточного.

Мобилизуют верхнюю легочную вену, выделяют, перевязывают, прошивают и пересекают впадающую в нее среднедолевую вену, которая нередко состоит из двух ветвей. Среднедолевой бронх отделяют диссектором от расположенных кзади и кнаружи среднедолевой и нижнедолевой артерий. Бронхолегочные узлы смещают в сторону удаляемой доли. Бронх пересекают у основания, дефект ушивают узловыми швами. Затем диссектором выделяют междолевой ствол легочной артерии и отходящую от ее передней поверхности среднедолевую артерию, которую перевязывают, прошивают и пересекают. В случае отсутствия междолевой горизонтальной щели среднюю долю отдельно от верхней прошивают аппаратом YО-40 или YО-60. При хорошо выраженных междолевых щелях и наличии легко разделяемых сращений между долями вначале отделяют среднюю долю от нижней по косой щели и от верхней – по горизонтальной щели. Выделяют междолевой ствол легочной артерии. Среднедолевую артерию выделяют, перевязывают и пересекают. Операцию завершают пересечением и ушиванием среднедолевого бронха.

При поражении опухолью среднедолевого бронха выполняют также и циркулярную резекцию промежуточного и нижнедолевого бронха. Медиастинотомию выполняют кзади от корня легкого, мобилизуют нижние трахеобронхиальные лимфатические узлы, выделяют перечисленные бронхи и отделяют от легочной артерии. Пересекают промежуточный бронх на 1 см выше его устья среднедолевого бронха, с учетом анатомических условий пересекают нижнедолевой бронх на 2 – 3 мм выше устья сегментарного бронха верхушечного сегмента нижней доли. Анастомоз формируют по описанной выше методике.

Нижняя правосторонняя лобэктомия. Показаниями к нижней лобэктомии являются центральный рак сегментарных бронхов или периферический рак нижней доли (опухоль диаметром до 6 см) без метастазов или с одиночными метастазами в бронхолегочных лимфатических узлах.

Операция заключается в удалении нижней доли правого легкого с прикорневыми, бифуркационными, бронхолегочными, околопищеводными, а также расположенными в легочной связке лимфатическими узлами, пересечении долевого бронха ниже устья среднедолевого бронха.