Текст книги "Рак легкого"

Легочную связку рассекают от диафрагмы до нижней легочной вены и вместе с заключенными в ней лимфатическими узлами отодвигают к легкому. Кпереди и кзади от корня легкого рассекают медиастинальную плевру от уровня непарной вены до нижней легочной вены. Последнюю выделяют, прошивают и пересекают. Расширяют косую междолевую щель, отделяют нижнюю долю от средней и верхней, нередко с прошиванием легочной ткани механическим швом.

В междолевой борозде кзади и кнаружи от нижнедолевого бронха выделяют нижнедолевую артерию. При ее высоком делении перевязывают и пересекают сегментарные ветви, а верхушечную сегментарную артерию, отходящую почти на уровне среднедолевой, перевязывают отдельно. Дистальнее перевязывают и пересекают базальную часть нижнедолевой артерии. Среднюю долю отодвигают кверху, обнажают бронхолегочные лимфатические узлы, расположенные между среднедолевым и нижнедолевым бронхами, и отводят к нижней доле. Нижнедолевой бронх пересекают в начальном отделе, долю вместе с регионарными лимфатическими узлами удаляют. Бронх ушивают по описанной выше методике. Если верхушечный сегментарный бронх отходит на одном уровне со среднедолевым бронхом или выше, его необходимо обработать отдельно. При таком варианте деления бронхов целесообразно выполнить нижнедолевую лобэктомию с клиновидной резекцией промежуточного и среднедолевого бронхов с последующим наложением узловых швов. Операцию завершают дренированием плевральной полости.

Верхняя левосторонняя лобэктомия. Операция состоит из удаления верхней доли с пересечением верхнедолевого бронха у места его отхождения от главного бронха вместе с лимфатическими узлами – бронхолегочными, расположенными в области аортального окна, верхними и нижними (бифуркационными) трахеобронхиальными лимфатическими узлами.

Доступ боковой в четвертом или пятом межреберье. Выполняют медиастинотомию от нижней легочной вены до дуги аорты и далее дугообразно до уровня междолевой щели между верхушкой нижней доли и задним сегментом верхней доли. Жировую клетчатку и лимфатические узлы, прикрывающие легочную артерию (области аортального окна), отделяют по направлению к легкому без повреждения возвратного нерва, который здесь огибает дугу аорты. Верхнюю легочную вену выделяют, прошивают аппаратом YО-40, пересекают, центральный отдел дополнительно перевязывают. Рассекают перикардиально-легочно-артериальную связку, вскрывают фиброзное влагалище основной ветви легочной артерии, которую максимально выделяют кнаружи до места отхождения от нее верхушечной сегментарной артерии. Последнюю перевязывают, прошивают и пересекают. Дистальнее выделяют сегментарную артерию переднего сегмента, перевязывают и пересекают. Пересекают веточки блуждающего нерва, идущие к легкому, верхушечный сегмент нижней доли отделяют от заднего сегмента верхней доли и проникают в глубь междолевой щели до легочной артерии. Выделяют артерии, идущие к верхушечному сегменту нижней доли и к заднему сегменту верхней доли, которые перевязывают и пересекают. Затем выделяют междолевую часть легочной артерии, дистально перевязывают и пересекают одну или две артерии язычковых сегментов. Лимфатические узлы в междолевой борозде, расположенные по ходу артерии, отводят к удаляемой доле. Язычковые сегменты отделяют от нижней доли, приподнимают, обнажают нижнедолевой бронх и мобилизуют бронхопульмональные лимфатические узлы, расположенные между долевым бронхом, а также нижние трахеобронхиальные (бифуркационные). Легочную артерию отводят, дополнительно мобилизуют верхние трахеобронхиальные и бронхолегочные лимфатические узлы у верхней стенки верхнедолевого бронха. Таким образом, удается мобилизовать верхнедолевой бронх и пересечь его у основания для наложения узловых швов. Лучше иссечь бронх с клином главного и нижнедолевого бронха. Бронх ушивается механическим швом с помощью аппарата. Легочную связку рассекают, нижнюю долю расправляют. В плевральную полость вводят два дренажа.

Верхняя левосторонняя лобэктомия с циркулярной резекцией главного и нижнедолевого бронха. Операция заключается в удалении верхней доли с кольцом резецируемых бронхов – главного и нижнедолевого – вместе с регионарными лимфатическими узлами с наложением межбронхиального анастомоза конец в конец.

Доступ, выделение легкого, мобилизацию его корня и лимфатических узлов, обработку сосудов верхней доли проводят так же, как при типичной верхнедолевой лобэктомии. Блуждающий нерв отделяют от мембранной части главного бронха и отводят в сторону. Для полного выделения главного бронха до бифуркации трахеи необходимо пересечь артериальную связку и сместить кнаружи и книзу основную ветвь легочной артерии. На главный и нижнедолевой бронхи по обеим сторонам от линии предполагаемого пересечения накладывают швы – держалки. Главный бронх на 2 см выше устья верхнедолевого бронха пересекают по межхрящевому промежутку скальпелем, а в мембранозной части – ножницами. Затем на 3 – 5 мм проксимальнее устья верхушечного бронха нижней доли пересекают нижнедолевой бронх. Препарат удаляют. Перевязывают кровоточащие концы бронхиальной артерии. Создание межбронхиального анастомоза осуществляется по описанной ранее методике.

Нижняя левосторонняя лобэктомия. Операция предусматривает удаление нижней доли левого легкого с лимфатическими узлами (бронхопульмональными, нижними трахеобронхиальными, околопищеводными и расположенными в легочной связке) с пересечением у основания нижнедолевого бронха.

Доступ боковой в пятом межреберье. Рассекают легочную связку, медиастинальную плевру спереди и кзади от корня легкого, от нижней легочной вены до легочной артерии. Нижнюю легочную вену выделяют, прошивают аппаратом, пересекают и дополнительно перевязывают. Междолевую щель расширяют, обнажают легочную артерию и отходящую от нее артерию верхушечного сегмента нижней доли, которую перевязывают и пересекают. Лимфатические узлы по ходу легочной артерии выделяют и отводят к удаляемой доле. Общую базальную артерию перевязывают, прошивают и пересекают ниже отхождения язычковых сегментарных артерий. Рассекают межбронхиальную фасциальную пластинку и выделяют нижние (бифуркационные) трахеобронхиальные лимфатические узлы, отделяя их от главного бронха, и низводят к нижнедолевому. Нижнедолевой бронх пересекают у основания, на культю накладывают узловые швы. Долю с лимфатическими узлами удаляют.

При поражении опухолью устья бронха верхушечного сегмента нижней доли производят клиновидную или циркулярную резекцию главного и верхнедолевого бронхов. В первом случае накладывают узловые швы между внутренней стенкой главного и нижней стенкой верхнедолевого бронха. Во втором – формируют анастомоз между культями главного и верхнедолевого бронха. Главный бронх пересекают на 1 – 2 см выше устья верхнедолевого, который пересекают на несколько миллиметров дистальнее устья. Оставшуюся верхнюю долю максимально расправляют, в плевральную полость вводят два дренажа.

4.1.3. Билобэктомия

Нижняя билобэктомия производится чаще, чем верхняя, которая выполняется редко.

Нижняя билобэктомия. Операция заключается в удалении нижней и средней доли правого легкого с пересечением, ниже устья верхнедолевого бронха, промежуточного бронха, бронхолегочных, прикорневых, трахеобронхиальных и околопищеводных лимфатических узлов.

Легочную связку рассекают от диафрагмы до нижней легочной вены. Медиастинальную плевру – от дуги непарной вены до нижней легочной вены кпереди и кзади от корня легкого. Разделяют косую и горизонтальную междолевые щели между верхней и средней, верхней и нижней долями. Рассекают перикардиально-бронхиальную связку. Диссектором выделяют среднедолевую вену, перевязывают и пересекают. Затем, ниже места отхождения задней сегментарной артерии, выделяют междолевой ствол легочной артерии, перевязывают, прошивают и пересекают его. После этого на всем протяжении мобилизуют нижнюю легочную вену, перевязывают и пересекают.

Культю нижней легочной вены и перикард отводят медиально, верхнюю легочную вену приподнимают. После рассечения фасции между главными бронхами мобилизуют нижние (бифуркационные) трахеобронхиальные лимфатические узлы, их вместе с окружающей клетчаткой смещают дистально и присоединяют к ним лимфатические узлы промежуточного бронха и расположенные ниже бронхолегочные узлы. Промежуточный бронх пересекают ниже устья верхнедолевого и удаляют обе доли вместе с лимфатическими узлами. Культю бронха обрабатывают по описанной ранее методике.

При раке средней доли с переходом на промежуточный бронх в том случае, если невозможно обработать легочную артерию, сначала выделяют и перевязывают бронх. Нередко нижнюю билобэктомию производят с клиновидной или циркулярной резекцией главного и верхнедолевого бронха, межбронхиальный анастомоз создают между главным и верхнедолевым бронхом. Оставшуюся верхнюю долю расправляют. В плевральную полость вводят два дренажа.

Сегментарная и атипическая сублобарная (клиновидная, краевая) резекция легких. Операция производится при периферическом раке в плащевой зоне легкого, когда диагноз не может быть отвергнут на основании результатов предоперационного обследования и торакотомия является завершающим этапом диагностики.

Клиновидная резекция по типу тотальной биопсии заключается в наложении аппарата YО-40 или YО-60 2 – 3 раза. По возможности в пределах сегмента. Линия рассечения ткани должна проходить не менее чемв3смоткрая опухоли. Танталовый шов укрепляют узловыми или восьмиобразными швами на атравматичных иглах. В настоящее время данная операция не считается адекватной при первичном раке легкого, поэтому при подтверждении диагноза она должна быть расширена до лобэктомии. Такая операция может быть выполнена торакоскопическим методом.

В последние годы у больных с периферическим раком легкого при опухоли диаметром до 3 см без поражения регионарных лимфатических узлов метастазами, т. е. в IА стадии (T1N0M0), выполняют классическую сегментарную резекцию легкого с раздельной обработкой элементов корня сегмента, обязательной резекцией легочных и бронхиальных лимфатических узлов и их срочным морфологическим исследованием.

Лечение внутриэпителиального преинвазивного (carcinoma in situ) и микроинвазивного рака легкого. При данной форме рака легкого широко применяют эндоскопические операции в виде лазерной и фотодинамической терапии. В основе эндоскопической лазерной хирургии лежит тепловое воздействие лазерного излучения с эффектом испарения (резания) и коагуляция биологической ткани.

Метод фотодинамической терапии основан на принципиально новых подходах к выявлению и лечению больных со злокачественными опухолями. В основе метода лежит использование различных красителей – фотосенсибилизаторов, обладающих свойствами избирательного накопления в злокачественных опухолях. Под воздействием лазерного излучения в полосе активного поглощения в присутствии кислорода они вызывают фотохимические реакции с развитием двух феноменов – флюоресценции и избирательного разрушения.

С целью удаления злокачественной опухоли могут быть применены все варианты эндоскопической хирургии: электрохирургический способ, лазерная коагуляция, деструкция или испарение опухоли, фотодинамическая терапия, сочетание этих вариантов.

В настоящее время эндобронхиальная хирургия применяется:

• методом радикального лечения доброкачественных новообразований и начальных форм рака;

• методом паллиативного лечения при распространенных злокачественных опухолях;

• эндобронхиальная хирургия может быть применена как самостоятельный вид лечения с целью восстановления проходимости дыхательных путей или как этап подготовки к хирургической операции;

• как этап подготовки к лучевой терапии (брахитерапии, дистанционно) и химиотерапии.

При радикальном лечении ранних форм центрального рака с локализацией опухоли в сегментарном или субсегментарном бронхе верхних долей и верхушечном сегменте нижних долей, размером опухоли 3 – 5 мм предпочтение отдают фотодинамической терапии (ФДТ) или электрокоагуляции. Nd: YAG-лазерная деструкция имеет преимущество при удалении опухолей главных и долевых бронхов с экзофитной формой роста и четкими границами. Фотодинамическая терапия показана для удаления опухолей с поверхностно-инфильтративной формой роста и нечеткими контурами. Ранняя эндоскопическая диагностика опухолей возможна благодаря развитию методов хромоэндоскопии, заключающейся в повышении контрастности опухоли путем нанесения красителей (флюоресцеин, метиленовый синий и др.) на слизистую оболочку, флуоресцентной диагностики, основанной на использовании экзогенных и эндогенных фотосенсибилизаторов, аутофлюоресценции опухоли или инфракрасной фурье-спектроскопии (Lam S., 1996).

Для флюоресцентной диагностики с экзогенными фотосенсибилизаторами, т. е. с препаратами, которые парентерально вводят в организм обследуемого больного, в настоящее время применяют аппаратуру двух типов: первый – для локальной спектрофлюорометрии, осуществляемой с помощью зонда, подведенного к опухоли через канал эндоскопа, второй – для панорамной флюоресцентной визуализации патологических очагов, в которых накопился фотосенсибилизатор.

Аутофлюоресценция (АФ) при диагностике раннего рака не требует введения экзогенных фотосенсибилизаторов, стимулирующих синтез эндогенных порферинов. Механизм диагностики аутофлюоресценции заключается в том, что возбуждающий свет (380 – 460 нм) проходит нефлюоресцирующий эпителиальный покров и возбуждает флюоресценцию тканей подслизистого слоя. В зависимости от толщины эпителия регистрируется флюоресценция разной интенсивности: там, где эпителий толще, зеленая флюоресценция слабее, а где эпителий истончен флюоресценция ярче. Второй фактор аутофлюоресценции – концентрация эндогенных флюорохромов (триптофан, коллаген, эластин, НАДХ, флавин) в опухоли ниже, чем в нормальной ткани. Вследствие этого патологические очаги (тяжелая дисплазия, carcinoma in situ, микроинвазивный рак) выглядят на зеленом фоне темными или темно-красными. Кроме того, становятся видимыми изменения рельефа и тонкие структуры поверхности слизистой оболочки. Все это дает возможность установить эндоскопические критерии начального центрального рака легкого (Франк Г. А., Соколов В. В., 1994; Трахтенберг А. Х., Чиссов В. И., 2000).

Эндоскопическое лечение может служить подготовительным этапом к хирургическому вмешательству. В этом случае эндоскопическое лечение предусматривает максимальное удаление у больных с центральным раком эндобронхиальной части опухоли, ликвидируя ателектаз-обструктивную пневмонию. Это позволяет уточнить границу поражения бронха, определить функциональное состояние легочной ткани, после разрешения ателектаза и пересмотреть характер предполагаемой операции, обычно в сторону уменьшения объема резекции легкого и уменьшения послеоперационных осложнений (Трахтенберг А. Х. [и др.], 1998; 2000).

При значительном опухолевом поражении трахеи, бифуркации и устья обоих главных бронхов, когда хирургическое лечение невозможно, эндоскопическую операцию (реканализацию) сочетают с эндобронхиальной и дистанционной лучевой терапией, а также с фотодинамической терапией (Cavaliere S. [et al.], 1997; Moghissi K. [et al.], 1997). На первом этапе выполняется лазерная деструкция опухоли с целью подготовки к последующей брахитерапии, дистанционной или сочетанной лучевой терапии. Такая методика дает возможность провести ряду пациентов лучевую терапию по радикальной программе и добиться полной регрессии опухоли от 4 мес. до 2,5 лет. Это лечение дает выраженный эффект у лиц, ранее признанных некурабельными. Данная методика позволяет производить остановку кровотечения из опухоли и не прерывать проведение последующей лучевой терапии.

Сочетание лазерной и лучевой или химиотерапии способствует увеличению продолжительности жизни больных раком легкого в запущенных стадиях заболевания (Бойко [и др.], 1996).

Местные противопоказания: компрессионный стеноз дыхательных путей, обусловленный перибронхиальным ростом опухоли, наличие трахео– или бронхомаляции, связанной с опухолевым поражением; большая распространенность стеноза (более 4 см) или невозможность ее определения; неясная анатомическая ситуация в зоне стеноза, особенно невозможность определения дистального края опухоли; необратимые изменения паренхимы легкого; окклюзия сегментарных и более мелких бронхов.

Общие противопоказания: инфаркт миокарда и инсульт (в остром периоде); сердечно-сосудистая недостаточность и сердечно-легочная недостаточность в стадии декомпенсации; гемофилия; геморрагический диатез; невозможность проведения общего обезболивания по различным причинам.

Осложнения эндоскопических операций: гипоксия с развитием острой дыхательной и сердечной недостаточности вследствие отека слизистой оболочки бронхов; обструкция их некротическими массами, сгустком крови, фрагментами опухоли; кровотечение из опухоли с развитием асфиксии; перфорация бронха, пневмоторакс, гнойный медиастинит, эмпиема плевры; острый инфаркт миокарда; возгорание газовой смеси в дыхательных путях при использовании волокоэнергетического лазерного излучения.

4.2. Комбинированное и комплексное лечение рака легкого

Большинство больных раком легкого к моменту установления диагноза являются неоперабельными вследствие значительного распространения опухолевого процесса или наличия тяжелых сопутствующих заболеваний. В связи с этим консервативная терапия приобретает особенно важное значение. В 30 % случаев у больных старше 60 лет, у которых опухоль признается резектабельной, имеются тяжелые сопутствующие заболевания, причем каждый четвертый из них старше 70 лет. Поэтому вероятность «функциональной неоперабельности» у них достаточно велика. По мнению А. Х. Трахтерберга и В. И. Чиссова (2000), абсолютными противопоказаниями к выполнению оперативного вмешательства при раке легкого могут быть только тяжелые сопутствующие заболевания, а также показатели функции дыхания и сердечно-сосудистой системы, которые по своей тяжести (после соответствующего лечения) и прогноза для жизни конкурируют с раком легкого.

Несмотря на существенно возросший успех хирургической техники, улучшение предоперационной диагностики, анестезиологического обеспечения, интенсивной терапии, оперативное вмешательство удается выполнить из общего числа больных раком легкого не более чем у 20 % (Давыдов М. И., Полоцкий Б. Е., 2003).

Особенно немелкоклеточный рак легкого малочувствителен к существующим консервативным – лекарственному и лучевому методам лечения. С помощью лучевой терапии удается добиться излечения лишь у 7 – 12 % больных.

4.2.1. Лучевое лечение рака легкого

Лучевое лечение рака легкого может проводиться как компонент радикального комбинированного или комплексного лечения, а также как паллиативное (в самостоятельном плане или в сочетании с химиотерапией).

Лучевая терапия рака легкого осуществляется по радикальной программе или с паллиативной целью. Такой способ лечения предусматривает получение длительного и стойкого эффекта в результате гибели всей опухоли в облучаемом объеме, тогда как задача паллиативного облучения – лишь частичное ее разрушение.

Показания к лучевой терапии рака легкого по радикальной программе:

1) центральный рак легкого I – IIIА стадии у больных, функционально неоперабельных или отказавшихся от оперативного лечения;

2) периферический рак легкого I – IIIА стадии у больных, которым операция противопоказана или которые отказались от нее.

При лучевой терапии рака легкого используют следующие методики облучения:

1) режим классического фракционирования по 1,8 – 2,5 Гр ежедневно 5 – 6 раз в неделю до суммарной дозы 60 Гр;

2) варианты динамического фракционирования по 4 Гр в течение 3 дней, далее по 2 Гр, ежедневно 5 раз в неделю до СОД 30 Гр за каждую половину расщепленного курса с интервалом между курсами 10 – 14 дней;

3) режим гиперфракционирования по 1,2 Гр, которые проводят с интервалом 4 – 5 часов, что позволяет увеличить СОД до 62 – 68 Гр;

4) лучевая терапия по схеме CHART (непрерывная, гиперфракционированная, ускоренная радиационная терапия по 1,5 Гр, три раза в день с минимальным интервалом между фракциями 6 часов, СОД 54 Гр, за 12 дней).

При проведении лучевого лечения рака легкого СОД должен быть не менее 60 – 70 Гр (эта доза СОД, необходимая для разрушения первичной опухоли, колеблется от 60 до 80 Гр, при плоскоклеточном раке она обычно составляет 60 – 70 Гр, при железистом – 70 – 80 Гр).

Эндобронхиальная брахитерапия. При данной методике в пораженный бронх во время бронхоскопии вводится зонд, через который, в специальном помещении, используя высокодозный источник иридия, осуществляется облучение перибронхиальной опухоли. Метод может использоваться для обработки малых эндобронхиальных опухолей, особенно у пациентов с недостаточной функцией легкого, как локальный «буст» в дополнение к наружному облучению при больших опухолях, или с симптоматической целью для улучшения проходимости бронха. В исследованиях M. Satio, A. Yokoyama, Y. Kurita [et al.] (2000) авторы сочетали внешнее облучение в дозе 40 Гр и эндобронхиальную брахитерапию в дозе 25 Гр. Непосредственный эффект излечения отмечен в 93,7 % случаев, пятилетняя выживаемость составила 72 % (см. Интерстициальная брахитерапия).

Конформальная лучевая терапия (3D-CRT). В основе этого метода лежит очень старая концепция, согласно которой с увеличением физической дозы будет уничтожаться большее количество опухолевых (клоногенных) клеток. Однако это возможно, если увеличение дозы ограничено опухолью, при защите нормальных тканей. Методика конформальной лучевой терапии отвечает этим критериям, и интерес к этой методике был возобновлен после развития и внедрения способов отображения, компьютерных средств и радиотерапевтического оборудования. Разработанные системы планирования лучевой терапии – трехмерное представление об объеме опухоли, который нужно обработать, и объеме нормальных тканей, которые будут сэкономлены, и дают возможность вычислить дозы облучения в каждом из этих объемов. Кроме того, для осуществления этой методики необходимо использование линейных ускорителей, оборудованных коллиматором «мультилиф», делающие возможным изменение размеров и формы поля в течение сеансов облучения. При данной методике облучения используется стандартный режим по 1,6 – 2 Гр, за 5 недель суммарно 80 Гр.

При радикальном лечении немелкоклеточного рака, кроме первичной опухоли, в объем облучения включают бронхопульмональные узлы, узлы корня легкого на стороне поражения, верхние и нижние трахеопульмональные, паратрахеальные лимфатические узлы с обеих сторон независимо от наличия или отсутствия клинически определяемых метастазов. Радикальная программа облучения при низкодифференцированном раке легкого предусматривает профилактическое облучение надключичных областей с целью разрушения субклинических метастазов. В случае обтурации опухолью одного из центральных бронхов, при ателектазе с клиническими проявлениями пневмонита объем облучения может быть ограничен зоной обтурированного бронха тремя фракциями облучения. После восстановления проходимости бронха объем увеличивают в зависимости от задач планируемого облучения. При периферическом раке в случае значительной проекционной удаленности очага от корня легкого целесообразно проводить облучение двух объемов, при этом «дорожку» к корню необходимо включать в один из объемов облучения. Указанный объем облучения обычно сохраняется до подведения дозы 40 – 50 Гр, а затем его уменьшают и дальнейшему облучению прицельно подвергают первичную опухоль и клинически определяемые метастатические зоны регионального лимфатического коллектора.

Показания к лучевой терапии по паллиативной программе (СОД не менее 45 – 50 Гр):

1) центральный или периферический рак легкого с метастазами во всех группах лимфатических узлов средостения;

2) значительное распространение опухоли на грудную стенку, сдавление магистральных сосудов средостения, прорастание в перикард, диафрагму;

3) метастазы в надключичные лимфатические узлы;

4) рецидив или солитарные метастазы в легком;

5) состояние после пробной торакотомии, обусловленной прорастанием опухоли в перикард, обширным распространением по клетчатке средостения. Часто в процессе лучевой терапии наступает выраженная регрессия опухоли, поэтому при хорошем общем состоянии больного можно изменить план лечения и провести лучевую терапию по радикальной программе.

Объем облучения при паллиативной лучевой терапии ограничивается зонами клинического распространения процесса.

Противопоказания к лучевой терапии рака легкого:

1) тяжелое общее состояние больного с выраженными явлениями интоксикации;

2) распад первичной опухоли с обильным кровохарканьем или кровотечением;

3) специфический плеврит;

4) множественные метастазы;

5) обширное прорастание первичной опухоли или метастазы в магистральные сосуды средостения, пищевод, трахею;

6) активный туберкулез легких;

7) лейкопения (менее 3 × 10⁹/л) тромбоцитопения (менее 10 × × 10⁹/л), анемия;

8) сердечно-легочная недостаточность III степени;

9) хроническая коронарная недостаточность с частыми приступами стенокардии;

10) недавно перенесенный инфаркт миокарда;

11) декомпенсированный сахарный диабет;

12) тяжелые формы печеночной и почечной недостаточности.

Эндотрахеобронхиальная лучевая терапия. В связи с низкой толерантностью критических органов грудной полости при наружном облучении доза облучения (СОД), как правило, не превышает 60 Гр. Эта доза при высокодифференцированном и умеренно дифференцированном плоскоклеточном раке, аденокарциноме не обеспечивает стойкого локального эффекта и в большинстве случаев проводится с паллиативной целью. Осложненное течение местно распространенного рака (стеноз трахеи и крупных бронхов, наличие асфиксии или пневмонита) препятствует проведению дистанционной лучевой терапии.

Сложен выбор лечения при небольших по распространенности первично-множественного синхронного и метахронного рака бронхов и трахеи, а также при рецидивах заболевания. Это объясняется многообразием клинических ситуаций: состоянием после пневмонэктомии и наличием опухоли в бронхах, что влечет за собой необходимость облучения значительного объема легочной ткани; при рецидиве в культе бронха после комбинированного лечения с облучением в СОД 30 – 40 Гр.

Необходим дифференцированный подход к планированию и проведению лучевой терапии у больных, которым выполнена паллиативная операция и у которых выявлена опухоль по линии резекции бронха. В тех случаях, когда отсутствуют внутригрудные метастазы, на всю локорегионарную зону достаточно подвести СОД в 40 – 50 Гр, а на культю бронха – до 70 Гр.

В этих случаях, по мнению А. Х. Трахтенберга и В. И. Чиссова (2000), показано сочетанное лучевое лечение, включающее наружное дистанционное облучение и эндобронхиальную терапию, что позволяет значительно увеличить подводимую дозу к опухоли, без повреждения окружающих нормальных тканей.

В последние годы возможности эндотрахеобронхиальной лучевой терапии значительно расширились благодаря применению эндоскопической и лазерной техники. При выраженном стенозе бронхов и трахеи лазерная деструкция или электродеструкция экзофитной части опухоли, выполненная на первом этапе лечения, обеспечивает восстановление просвета трахеи и бронха, улучшает вентиляцию дистально расположенной легочной ткани, создавая тем самым условия для наружной и эндотрахеобронхиальной лучевой терапии.

Этот вид лучевой терапии относится к категории высоких технологий в лучевой терапии и может применяться как самостоятельный вариант, так и в сочетании с дистанционным наружным облучением.

В зависимости от общего плана лечения величина разовой очаговой дозы составляет 5 – 10 Гр. Режим облучения по 5 Гр – через 3 дня в неделю до СОД 25 – 30 Гр, при режиме 7 – 10 Гр – 1раз в неделю до СОД 28 – 40 Гр. В зависимости от клинической ситуации дистанционное облучение проводят в различных режимах фракционирования до СОД 40 – 60 Гр. Интервал между компонентами сочетанного лучевого лечения составляет в среднем 10 – 20 дней.

Методика проведения включает установку эндобронхостата в пораженном бронхе или трахее под контролем бронхоскопа, фиксацию эндобронхостата. Контроль за положением эндостата, с имитатором источника, осуществляется с помощью электрорентгенограммы, выполняемой в двух проекциях и при бронхоскопии.

Показания к эндотрахеобронхиальной лучевой терапии следующие:

1) резектабельный центральный рак легкого у функционально неоперабельных больных;

2) продолженный рост опухоли и рецидив в бронхах после хирургического, лучевого или комбинированного лечения;

3) наличие опухоли по линии резекции бронха после нерадикальной операции;

4) первично-множественные опухоли бронхов и трахеи; «малые» первичные и рецидивные опухоли бронхов.

Противопоказания: заболевания сердечно-сосудистой системы и сахарный диабет в стадии декомпенсации; выраженная легочная недостаточность вследствие хронических заболеваний легких; активная форма туберкулеза; прорастание опухоли в соседние органы.

По данным литературы, непосредственные результаты лечения эндотрахеобронхиальной терапии хорошие и зависят от дозы внутриполостного облучения. В исследованиях, проведенных M. Peral (1997), после сочетанной лучевой терапии с использованием высоких доз эндобронхиального облучения у больных с местно распространенным немелкоклеточным раком легкого более 1 года прожили 75 % больных, более 2 лет – 58 %. Медиана выживаемости составила 28 мес., без рецидива 1 год прожили 75 % больных.

Благодаря эндотрахеобронхиальной лучевой терапии расширяются показания к радикальному лучевому лечению, в том числе больных с поражением обоих главных бронхов и трахеи, ранее считавшихся инкурабельными.

Интерстициальная брахитерапия. Этот вид терапии пока не нашел широкого применения в клинической практике при раке легкого. Суть метода заключается в интерстициальной имплантации радиоактивных изотопов в опухоль с помощью полых игл, которые вводятся с помощью аппликатора М1СК. Последний позволяет равномерно распределить изотоп в опухоли, а номограмма – вычислить заданную активность, дозу в опухоли и окружающих тканях.

С целью проведения интерстициальной брахитерапии у больных раком легкого применяют следующие изотопы: йод-125, иридий-192 и кобальт-60 с энергией излучения 0,028, 0,38 и 1,25 МэВ соответственно. Период полураспада ¹²⁵I равняется 60 суток, следовательно, через 1 год остается 1,5 % его активности. К недостаткам этого изотопа относится низкая доза радиации и недостаточная глубина проникновения излучения. Излучение иридия-192 показало, что он проникает более глубоко и эффективен до расстояния 1 см от источника при дозе 1000 Гр/сут.