Текст книги "Психиатрия: конспект лекций"

3. Основные психопатологические синдромы. Понятие нозологии

В переводе с греческого «синдром» означает «скопление», «стечение». В настоящий момент медицинский термин «синдром» означает совокупность симптомов, объединенных единым патогенезом, закономерное сочетание продуктивных и негативных симптомов. Немецким психиатром К. Кальбаумом в 1863 г. при описании кататонии был предложен термин «симптомокомплекс». В то время кататония считалась отдельным заболеванием, но позднее стало ясно, что это типичный вариант симптомокомплекса.

Синдром как этап заболевания может быть одинаковым при различных психических расстройствах, что обусловлено приспособлением организма к измененным условиям жизни (болезни) и достигается с помощью однотипных способов реагирования. Данное проявление наблюдается в виде симптомов и синдромов, которые при развитии болезни усложняются, трансформируясь из простых в сложные или из малых в большие. При различных психических заболеваниях клиническая картина меняется в определенной последовательности, т. е. существует свойственный каждому заболеванию стереотип развития. Выделяют общепатологический, свойственный всем болезням стереотип развития, и нозологический стереотип, который типичен для отдельных болезней.

Общепатологический стереотип развития заболеваний предполагает наличие общих закономерностей в их течении. На первоначальных этапах прогрессирующих психических заболеваний чаще обнаруживаются невротические расстройства, и лишь потом появляются аффективные, бредовые и психорганические, т. е. при прогрессировании психических заболеваний клиническая картина неуклонно усложняется и углубляется.

Например, формирование клинических проявлений у больных шизофренией таково: на начальных этапах обнаруживаются расстройства невротического уровня, астенические, фобические, затем появляются аффективные расстройства, бредовая симптоматика, усложняющаяся галлюцинациями и псевдогаллюцинациями, присоединяется синдром Кандинского-Клерамбо, сопровождающийся парафренным бредом и приводящий к апатическому слабоумию.

Нозологический диагноз отражает целостность продуктивных и негативных расстройств.

Следует отметить, что ни продуктивные, ни негативные расстройства не имеют абсолютной нозологической специфичности и лишь распространяются на род болезней или группы болезней – психогенные, эндогенные и экзогенно-органические. В каждой из указанных групп болезней имеют место все выделенные продуктивные симптомы. Для примера: астенические и невротические синдромы характерны для неврозов и невротических развитий личности; аффективные, бредовые, галлюцинаторные, двигательные – для реактивных психозов, таких как депрессия, параноиды, ступорозные состояния, преходящие интеллектуальные расстройства – для истерических психозов.

Как при экзогенно-органических, так и при эндогенных заболеваниях имеются все вышеперечисленные синдромы. Также существует определенная предпочтительность, заключающаяся в наибольшей частоте и выраженности их для той или иной группы заболеваний. Несмотря на общепатологические закономерности формирования дефекта личности, негативные психические расстройства в связи с болезнью имеют неоднозначные тенденции в группах заболеваний.

Как правило, негативные расстройства представлены следующими синдромами: астеническим или цереброастеническим изменением личности, включающим психопатоподобные расстройства, при психогенных заболеваниях проявляющиеся в виде патохарактерологических расстройств. Негативные расстройства при экзогенно-органических заболеваниях характеризуются психопатоподобными изменениями личности, проявляющимися чрезмерной насыщенностью переживаний, неадекватностью по силе и выраженности эмоциональных реакций и агрессивности поведения.

При шизофрении изменения личности характеризуются эмоциональным обеднением и диссоциированностью эмоциональных проявлений, их разлаженностью и неадекватностью.

Как правило, у больных шизофренией не страдает память, тем не менее хорошо известны случаи, когда больные, длительно находясь в отделении, не знают имени лечащего врача, соседей по палате, затрудняются назвать даты. Данные расстройства памяти не истинные, а обусловленные аффективными нарушениями.

4. Принципы современной классификации психических расстройств

Общие положения

Во всем мире официально существует два типа классификаций психических расстройств: национальные классификации и Международная, разрабатываемая в рамках Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) и регулярно обновляемая.

На сегодняшний день действует международная классификация психических расстройств и расстройств поведения 10-го пересмотра (МКБ-10), которая существенно отличается от предыдущих версий Международной классификации психических расстройств и является достаточно прогрессивной, отражая недавние достижения мировой психиатрии. Однако, по мнению большинства различных психиатрических школ и направлений, в классификации МКБ-10 имеются существенные недостатки.

К таковым относятся: атеоретичность, противоречивость и чрезмерная усложненность классификации психических расстройств в целом.

В до-полнение к вышеописанным несовершенствам МКБ-10 можно прибавить необоснованный, хотя и частичный отход от клинико-нозологических позиций, выделение в качестве самостоятельных заболеваний психических расстройств, психопатологических синдромов и даже симптомов, скептическое отношение к фундаментальным понятиям и положениям психиатрии, проверенным мировой клинической практикой.

Вследствие указанных особенностей использование МКБ-10 в качестве основы при изложении учебного материала по психиатрии весьма затруднительно для усвоения данной медицинской дисциплины студентами. В связи с этим третья часть учебника («Частная психиатрия»), в которой описываются психические заболевания и более или менее самостоятельные формы психических расстройств, построена на основе отечественной классификации психических расстройств. Данная классификация более последовательна, логична, в основном построена на клиниконозологических принципах и широко используется в российской психиатрии.

Для примера: в главах «Частной психиатрии» отражено соотношение клинико-нозологических форм психических расстройств в отечественном понимании с таковыми в МКБ-10.

Отечественная классификация психических расстройств

В отечественной классификации психических расстройств клинико-нозологические формы разделяются на основе тесной взаимосвязи установленных этиологических факторов и патогенетических механизмов, а также сходства клинических проявлений, динамики и исходов психических заболеваний.

1. Эндогенные психические заболевания:

1) шизофрения;

2) маниакально-депрессивный психоз;

3) циклотимия;

4) функциональные психические расстройства позднего возраста.

Как правило, данные заболевания обусловлены внутренними патогенными факторами, в том числе наследственной предрасположенностью, при определенном участии в их возникновении различных внешних негативных факторов.

2. Эндогенно-органические психические заболевания:

1) эпилепсия (эпилептическая болезнь);

2) атрофические заболевания головного мозга, деменции альцгеймеровского типа;

3) болезнь Альцгеймера;

4) сенильная деменция;

5) болезнь Пика;

6) хорея Гентингтона;

7) болезнь Паркинсона;

8) психические расстройства, обусловленные сосудистыми заболеваниями головного мозга.

В развитии данных заболеваний первопричиной могут служить как внутренние факторы, приводящие к органическому поражению головного мозга и церебрально-органической патологии, так и внешние факторы, обусловленные внешним влиянием биологического характера: черепно-мозговые травмы, нейроинфекции, интоксикации.

3. Соматогенные, экзогенные и экзогенно-органические психические расстройства:

1) психические расстройства при соматических заболеваниях;

2) экзогенные психические расстройства;

3) психические расстройства при инфекционных заболеваниях внемозговой локализации;

4) алкоголизм;

5) наркомании и токсикомании;

6) психические расстройства при лекарственных, промышленных и других интоксикациях;

7) экзогенно-органические психические расстройства;

8) психические расстройства при черепно-мозговых травмах;

9) психические расстройства при нейроинфекциях;

10) психические расстройства при опухолях головного мозга.

К данной, достаточно многочисленной группе относятся: психические расстройства, вызванные соматическими заболеваниями и разнообразными экзогенными факторами внемозговой локализации, зачастую приводящие к церебрально-органическому поражению. Как правило, в формировании психических расстройств данной группы определенную, но не главенствующую роль играют эндогенные факторы. Стоит подчеркнуть, что психические заболевания, развившиеся в связи с опухолями головного мозга, с большой долей условности могут быть отнесены к расстройствам экзогенного характера.

4. Психогенные расстройства:

1) реактивные психозы;

2) неврозы;

3) психосоматические (соматоформные) расстройства.

Данная группа расстройств развивается в результате воздействия стрессовых ситуаций на личность и телесную сферу.

5. Патология развития личности:

1) психопатии (расстройства личности);

2) олигофрении (состояния психического недоразвития);

3) прочие задержки и искажения психического развития.

К этой группе относятся психические состояния, вызванные аномальным формированием личности.

5. Разделы Международной классификации психических расстройств 10-го пересмотра (МКБ-10)

Данная классификация включает в себя 11 разделов.

F0 – органические, включая симптоматические, психические расстройства.

F1 – психические и поведенческие расстройства вследствие употребления психоактивных веществ.

F2 – шизофрения, шизотипические и бредовые расстройства.

F3 – расстройства настроения (аффективные расстройства).

F4 – невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства.

F5 – поведенческие синдромы, связанные с физиологическими нарушениями и физическими факторами.

F6 – расстройства зрелой личности и поведения у взрослых.

F7 – умственная отсталость.

F8 – нарушения психологического развития.

F9 – поведенческие и эмоциональные расстройства, начинающиеся обычно в детском и подростковом возрасте.

F99 – неуточненное психическое расстройство.

6. Общая психопатология

Восприятие – начальная ступень высшей нервной деятельности. Благодаря восприятию внешние и внутренние стимулы становятся фактами сознания, отражающими отдельные свойства объектов и событий.

Раздражитель → ощущение → восприятие → представление.

Ощущение – простейший психический процесс, состоящий в отражении отдельных свойств предметов и явлений, возникающий в процессе их воздействия на органы чувств.

Восприятие – психический процесс отражения предметов и явлений в целом, в совокупности их свойств. Не зависит от воли индивидуума.

Представление – образ предмета или явления, воспроизведенный в сознании на основе прошлых впечатлений. Зависит от воли индивидуума.

Симптомы расстройств восприятия

Гиперестезия – повышенная чувствительность к раздражителям обычной силы. Часто встречается при экзогенно-органических поражениях ЦНС (интоксикации, травмы, инфекции), маниакальных состояниях.

Гипестезия (гипоэстезия) – пониженная чувствительность к раздражителям. Часто наблюдается при расстройствах сознания, органических нарушениях ЦНС, депрессивных состояниях. Анестезия – крайняя степень гипестезии. Болезненная психическая анестезия – субъективно кажущееся весьма тягостным ослабление какого-либо вида чувствительности, обусловленное снижением эмоционального тона (anaesthesia psychica dolorosa). Наблюдается при депрессиях.

Агнозия – неузнавание раздражителя, встречается при органических поражениях ЦНС, истерических расстройствах чувствительности.

Парестезии – субъективные ощущения, возникающие без раздражителя (ощущение покалывания, ползанья мурашек, онемения и т. д.). Расстройства имеют локализацию, четко ограниченную зонами иннервации. Являются симптомом неврологического расстройства.

Сенестопатии (иллюзии общего чувства) – неопределенные, трудно локализуемые, неприятные, тягостные телесные ощущения. Имеют своеобразные описания больными (стягивание, разливание, расслоение, переворачивание, сверление и т. д.). Ощущения не имеют реальной основы, «непредметны», не соответствуют зонам иннервации. Часто встречаются в структуре сенесто-ипохондрического синдрома (сенестопатии + идеи «мнимой» болезни + аффективные расстройства), при шизофрении, депрессиях.

Иллюзии – ошибочное восприятие реально существующих предметов и событий.

Аффектогенные иллюзии возникают при страхе, тревоге, депрессии, экстазе. Их возникновению способствует нечеткость восприятия окружающего (слабое освещение, невнятная речь, шум, удаленность объекта). Содержание иллюзий связано с аффективными переживаниями. Например, при выраженном страхе за свою жизнь человек слышит угрозы в разговоре далеко стоящих людей.

Физические – связаны с особенностями физических явлений (ложка в стакане воды кажется кривой).

Парейдолические иллюзии – зрительные иллюзии, при которых узоры, трещины, ветви деревьев, облака замещаются образами фантастического содержания. Наблюдаются при делирии, интоксикациях психомиметиками.

При иллюзиях всегда есть реальный объект (в отличие от галлюцинаций) или явление окружающего мира, которое в сознании больного отражается неправильно. Иллюзии в ряде случаев сложно дифференцировать от бредовой интерпретации больным окружающей обстановки, при которой предметы и явления верно воспринимаются, но нелепо трактуются.

Эдейтизм – чувственно яркое представление непосредственно предшествовавшего ощущения (особенно яркое воспоминание).

Фантазм – чувственно яркие, отчетливо фантастические грезы наяву.

Галлюцинации – расстройство восприятия в виде образов и представлений, возникающих без реального объекта.

Простые галлюцинаторные образы возникают в одном анализаторе (например, только зрительные).

Сложные (комплексные) – в формировании образов участвуют два и более анализатора. Содержание галлюцинаций связано общей фабулой. Например, при алкогольном делирии больной «видит» черта, «ощущает» его прикосновения и «слышит» обращенную к нему речь.

По анализаторам (по модальностям) выделяют следующие типы галлюцинаций.

Зрительные галлюцинации. Элементарные (фотопсии) лишены четкой формы – дым, искры, пятна, полосы. Завершенные – в виде отдельных людей, предметов и явлений.

В зависимости от субъективной оценки размеров выделяют:

1) нормоптические – галлюцинаторный образ соответствует реальным размерам предметов;

2) микроптические галлюцинации – уменьшенных размеров (кокаинизм, алкогольный делирий);

3) макроптические галлюцинации – гигантские.

Разновидности зрительных галлюцинаций:

1) экстракампинные галлюцинации – зрительные образы возникают вне поля зрения (сбоку, сзади);

2) аутоскопические галлюцинации – видение больным собственного двойника.

Зрительные галлюцинации обычно возникают на фоне помраченного сознания.

Галлюцинаторные образы могут быть окрашены в один цвет (при эпилепсии чаще монохромные, красного цвета), могут быть подвижными и неподвижными, сценоподобными (при онейроиде), стойкими и отрывочными.

Слуховые (вербальные) галлюцинации. Элементарные (акоазмы) – шум, треск, оклики по имени. Фонемы – отдельные слова, фразы. Галлюцинаторные переживания наиболее часто представлены в виде голосов. Это может быть один какой-то определенный голос или несколько (хор голосов).

По содержанию выделяют:

1) императивные, или приказывающие, галлюцинации (являются показанием для госпитализации в психиатрический стационар);

2) комментирующие (мнимый собеседник комментирует действия и мысли больного); угрожающие, оскорбляющие;

3) антагонистические (противоположное по смыслу содержание – то обвиняющие, то защищающие).

Тактильные (осязательные) галлюцинации в отличие от сенестопатий носят предметный характер, больной четко описывает свои ощущения: «паутина на лице», «ползание насекомых». Характерным симптомом для некоторых интоксикаций, в частности циклодолом, является «симптом исчезающей сигареты», при котором больной явно ощущает наличие зажатой между пальцами сигареты, но когда подносит руку к лицу, сигарета исчезает. У некурящих это может быть мнимый стакан воды.

Термические – ощущение тепла или холода.

Гигрические – ощущение влаги на поверхности тела.

Гаптические – внезапное ощущение прикосновения, хватания.

Кинестетические галлюцинации – ощущение мнимого движения.

Речедвигательные галлюцинации – ощущение, что речевой аппарат совершает движения и произносит слова помимо воли больного. По сути, является вариантом идеаторного и двигательного автоматизмов.

Галлюцинации общего чувства (висцеральные, телесные, интероцептивные, энтероцептивные) проявляются ощущениями наличия внутри тела инородных предметов или живых существ.

Для больного ощущения имеют точную локализацию и «предметность». Больные четко описывают свои ощущения («змеи в голове», «гвозди в желудке», «черви в плевральной полости»).

Вкусовые галлюцинации – чувство в ротовой полости непривычных вкусовых ощущений, обычно неприятных, не связанных с приемом пищи. Нередко являются причиной отказа больного от еды.

Обонятельные галлюцинации – мнимое восприятие запахов, исходящих от предметов или от собственного тела, чаще неприятного характера. Нередко сосуществуют с вкусовыми.

Могут наблюдаться в виде моносимптома (галлюциноз Боннера – неприятный запах от собственного тела).

Клинически важно разделение на истинные и ложные галлюцинации.

Истинные галлюцинации – больной воспринимает галлюцинаторные образы как часть реального мира, содержание галлюцинаций отражается в поведении больного. Больные «стряхивают» мнимых насекомых, спасаются бегством от чудовищ, разговаривают с мнимыми собеседниками, затыкают уши, что может являться объективным признаком их наличия. Характерна экстрапроекция, т. е. образы проецируются вовне или в реальное пространство в пределах досягаемости. Течение, как правило, острое. Характерны для экзогенных психозов (отравления, травмы, инфекции, психогении). Критика больного к переживаниям отсутствует.

Ложные галлюцинации (псевдогаллюцинации) – у больных отсутствует ощущение объективной реальности. Больной воспринимает образы внутренним «я». Он четко разграничивает реальность и галлюцинаторный образ. Характерна интеропроекция, голоса звучат «внутри головы», образы возникают перед внутренним взором, или источник находится в недосягаемости органов чувств (голоса из космоса, телепатическая связь, астрал и т. д.). Почти всегда присутствует чувство сделанности, насильственности. Больной «понимает», что образы передаются только ему. Течение, как правило, хроническое. Может наблюдаться критическое отношение к переживаниям, однако на высоте психоза критика отсутствует. Наблюдаются при эндогенных психозах.

Гипнагогические галлюцинации – чаще всего зрительные галлюцинации. Появляются при закрытии глаз в покое, чаще предшествуют засыпанию, проецируются на темный фон.

Гипнапомпические галлюцинации – то же самое, но при пробуждении. Эти два вида галлюцинаций часто относят к разновидностям псевдогаллюцинаций. Среди этой разновидности галлюцинаций наблюдаются следующие типы патологических представлений: зрительные (наиболее часто), вербальные, тактильные и комбинированные. Эти расстройства еще не являются симптомом психоза, зачастую свидетельствуют о препсихотическом состоянии или возникают при обострении тяжелых соматических заболеваний. В ряде случаев требуют коррекции, если являются причиной нарушения сна.

Дополнительно по особенностям возникновения выделяют следующие типы галлюцинаций.

Функциональные галлюцинации всегда слуховые, появляются лишь при реальном звуковом раздражителе. Но в отличие от иллюзий реальный раздражитель не сливается (не подменяется) с патологическим образом, а сосуществует с ним.

Рефлекторные галлюцинации заключаются в том, что правильно воспринимаемые реальные образы тут же сопровождаются появлением сходного с ними галлюцинаторного. Например, больной слышит реальную фразу – и тут же в голове начинает звучать похожая фраза.

Апперцептивные галлюцинации появляются после волевого усилия больного. Например, больные шизофренией нередко «вызывают» у себя голоса.

Галлюцинации Шарля Боннэ наблюдаются при повреждении периферического отдела анализатора (слепота, глухота), а также в условиях сенсорной депривации. Галлюцинации всегда возникают в поле пораженного или информативно ограниченного анализатора.

Психогенные галлюцинации возникают под воздействием психической травмы или внушения. Их содержание отражает психо-травмирующую ситуацию или суть внушения.

Психосенсорные расстройства – нарушение восприятия размеров, формы, взаимного расположения предметов в пространстве и (или) размеров, веса собственного тела (расстройства схемы тела).

Микропсия – уменьшение размеров видимых предметов.

Макропсия – увеличение размеров видимых предметов.

Метаморфопсии – нарушение восприятия пространства, формы и величины предметов.

Поропсии – нарушение восприятия пространства в перспективе (вытянутые или спрессованные).

Полиопсии – при формальной сохранности органа зрения вместо одного предмета видится несколько.

Оптическая аллестезия – больному кажется, что предметы якобы находятся не на своем месте.

Дисмегалопсии – изменения восприятия предметов, при которых последние кажутся перекрученными вокруг своей оси.

Аутометаморфопсии – искаженное восприятие формы и размеров собственного тела. Расстройства возникают при отсутствии зрительного контроля.

Нарушение восприятия течения времени (тахихрония – субъективное ощущение ускорения времени, брадихрония – замедление). Часто отмечается при депрессии и маниакальных состояниях.

Нарушение восприятия последовательности временных событий.

Сюда относятся явления «уже виденного» – deja vu, «уже слышанного» – deja entendu, «уже испытанного» – deja vecu и «никогда не виденного» – jamais vu, «не слышанного» – jamais entendu, «ранее не испытанного» – jamais vecu. В первом случае у больных в новой, незнакомой обстановке возникает ощущение, что эта обстановка им уже знакома. Во втором – хорошо известная обстановка кажется как будто увиденной впервые.

Психосенсорные расстройства по отдельности возникают редко. Обычно отдельные симптомы психосенсорных расстройств рассматривают в рамках двух основных синдромов: синдрома дереализации и синдрома деперсонализации.

Эти нарушения наиболее часто встречаются при экзогенно-органических психозах, абстинентных состояниях, эпилепсии, нейроревматизме.

Синдромы расстройств восприятия

Галлюциноз – психопатологический синдром, ведущим расстройством которого являются галлюцинации. Галлюцинации, как правило, возникают в одном анализаторе, реже в нескольких. Возникающие аффективные расстройства, бредовые идеи, психомоторное возбуждение носят вторичный характер и отражают содержание галлюцинаторных переживаний. Галлюцинозы возникают на фоне ясного сознания.

Расстройства могут протекать остро, при этом характерна яркая галлюцинаторная симптоматика, галлюцинаторное возбуждение, выражен аффективный компонент психоза, возможно образование бреда, может отмечаться психотически суженное сознание.

При хроническом течении галлюциноза аффективный компонент угасает, галлюцинации становятся привычным для больного моносимптомом, нередко появляется критическое отношение к расстройствам.

Острый слуховой (вербальный) галлюциноз. Ведущим симптомом являются слуховые (вербальные) галлюцинации. В прод-ромальном периоде характерны элементарные слуховые галлюцинации (акоазмы, фонемы), гиперакузия. На высоте психоза характерны истинные галлюцинации (звуки доносятся извне – из-за стены, из другой комнаты, из-за спины). Больные рассказывают о том, что они слышат, с обилием деталей, и создается впечатление, будто они это видят (сценоподобный галлюциноз).

Всегда присутствует аффективный компонент – страх, тревога, злоба, угнетенность. Нередко возникает галлюцинаторный вариант психомоторного возбуждения, при котором в поведении больного отражается содержание галлюцинаций (больные разговаривают с мнимыми собеседниками, затыкают уши, совершают суицидальные попытки, отказываются от еды). Возможно образование вторичного бреда (галлюцинаторный бред), в бредовых идеях отражается содержание галлюцинаций и аффективных переживаний.

Критика к происходящему отсутствует. Сознание формально ясное, психотически сужено, больные сосредоточены на своих переживаниях.

Хронический вербальный галлюциноз – проявление, как правило, ограничена галлюцинаторной симптоматикой.

Может наблюдаться как неблагоприятный исход острого вербального галлюциноза. При этом сначала уменьшается напряженность аффекта, затем упорядочивается поведение, исчезает бред. Появляется критика к переживаниям. Галлюцинации теряют яркость, их содержание становится однообразным, безразличным для пациента (инкапсуляция).

Хронический вербальный галлюциноз без этапа острого психотического состояния начинается с редких галлюцинаторных эпизодов, которые учащаются и усиливаются. Иногда возможно формирование малоактуального интерпретативного бреда.

Встречается при инфекционных, интоксикационных, травматических и сосудистых поражениях головного мозга. Может быть начальным признаком шизофрении, при этом он усложняется и трансформируется в синдром Кандинского-Клерамбо.

Педункулярный зрительный галлюциноз (галлюциноз Лермитта)

возникает при поражении ножек головного мозга (опухоли, травмы, токсоплазмоз, сосудистые нарушения). Ведущим симптомом являются зрительные галлюцинации с экстрапроекцией на небольшом удалении от глаз, чаще сбоку. Как правило, галлюцинации подвижны, беззвучны, эмоционально нейтральны. Отношение к переживаниям критическое.

Зрительный галлюциноз Шарля Боннэ возникает при полной или частичной слепоте. Вначале появляются отдельные незавершенные зрительные галлюцинации. Далее их число растет, они становятся объемными, сценоподобными. На высоте переживаний критика к галлюцинациям может исчезать.

Галлюциноз Ван-Богарта характеризуется постоянными истинными зрительными галлюцинациями. Чаще это зооптические галлюцинации в виде красивых бабочек, мелких животных, цветов. Сначала галлюцинации возникают на эмоционально нейтральном фоне, однако со временем в структуре синдрома появляются: аффективное напряжение, психомоторное возбуждение, бред. Галлюциноз сменяется делирием. Характерно, что данному галлюцинозу предшествует этап сомноленции и нарколептических приступов.

Тактильный галлюциноз (галлюциноз Экбома). Характерно возникновение в пожилом возрасте. Больные испытывают «ползание насекомых» по коже и под кожей. Всегда сопровождается бредом одержимости кожными паразитами (дерматозойный бред). Больные нередко наносят себе поверхностные порезы, чтобы извлечь мнимых паразитов.

Синдром Кандинского-Клерамбо является своего рода синдромом первого ранга в диагностике шизофрении. В структуре синдрома слуховые псевдогаллюцинации, психические автоматизмы.

При галлюцинаторной форме синдрома преобладают слуховые псевдогаллюцинации.

При бредовом варианте в клинической картине преобладает бред воздействия (телепатического, гипнотического, физического). Обычно присутствуют все виды автоматизмов.

Психический автоматизм – отчуждение больным собственных психических процессов и двигательных актов – собственные мысли, чувства, движения ощущаются внушенными, насильственными, подчиненными постороннему воздействию.

Различают несколько видов психического автоматизма.

1. Идеаторный (ассоциативный) проявляется наличием ощущения вкладывания чужих мыслей, отмечаются явления открытости мыслей (ощущение, что собственные мысли становятся известны окружающим, звучат, ощущение хищения мыслей).

2. Сенсорный (чувственный) психический автоматизм заключается в возникновении ощущений, чувств как будто под влиянием внешних. Характерно отчуждение собственных эмоций, у больного появляется чувство, что эмоции возникают под влиянием посторонней силы.

3. Моторный (кинестетический, двигательный) психический автоматизм характеризуется наличием у больного ощущения, что любые движения осуществляются под влиянием внешних воздействий.

Наличие данного синдрома в клинической картине заболевания свидетельствует о тяжести психотического процесса и требует проведения массивной комплексной терапии.

Синдром характерен для шизофрении, однако некоторыми авторами крайне редко описывается при интоксикациях, травмах, сосудистых нарушениях.

Возможно развитие и так называемого инвертированного варианта синдрома Кандинского-Клерамбо, при котором сам больной якобы обладает способностью воздействовать на окружающих. Эти явления обычно сочетаются с бредовыми идеями величия, особого могущества.

Дереализационный синдром. Ведущим симптомом является отчужденное и искаженное восприятие окружающего мира в целом. При этом возможны нарушения восприятия темпа времени (время течет быстрее или медленнее), цвета (все в серых тонах или наоборот яркое), искаженное восприятие окружающего пространства. Также могут наблюдаться симптомы по типу дежа вю.

При депрессиях мир может казаться серым, время тянется медленно. Преобладание в окружающем мире ярких красок отмечают пациенты при употреблении некоторых психоактивных препаратов.

Восприятие окружающего в красных и желтых тонах типично для сумеречных эпилептических состояний.

Изменение восприятия формы и размеров окружающего пространства характерно для интоксикаций психоактивными веществами и для органических поражений головного мозга.

Деперсонализационный синдром выражается в нарушении самосознания, искаженном восприятии собственной личности и отчуждении отдельных физиологических или психических проявлений. В отличие от психического автоматизма, при данных расстройствах ощущения воздействия извне отсутствуют. Выделяют несколько вариантов деперсонализации.

Аллопсихическая деперсонализация. Ощущение измененности собственного «я», раздвоенности, появление чуждой личности, по другому реагирующей на окружающее.

Анэстетическая деперсонализация. Потеря высших эмоций, способности чувствовать, переживать. Характерны жалобы на мучительное бесчувствие. Больные утрачивают способность ощущать удовольствие или неудовольствие, радость, любовь, ненависть или грусть.

Невротическая деперсонализация. Обычно больные жалуются на заторможенность всех психических процессов, изменение эмоционального реагирования. Больные сосредоточены на своих переживаниях, выявляется обилие жалоб на затрудненность мыслительной деятельности, трудность концентрации внимания. Характерно навязчивое «самокопание», самоанализ.