Текст книги "Стоматологическая реабилитация: ошибки и осложнения"

1.1. Применение санационных и специальных видов подготовительных мероприятий в клинике ортопедической стоматологии

Санационные, или общеоздоровительные, мероприятия при подготовке полости рта к протезированию зубов включают в себя: санацию полости рта, выявление патологических процессов в периодонте и пародонте, удаление зубных отложений и лечение заболеваний слизистой оболочки полости рта.

В настоящее время перед началом подготовительных мероприятий пациентам рекомендуется выполнять профессиональную гигиену полости рта (ПГПР). Для большинства практикующих врачей-стоматоло-гов термин ПГПР означает тщательное удаление поддесневых зубных отложений под анестезией. Действительно, удаление отложений зубного камня входит в содержание понятия ПГПР, но не исчерпывает его (Ковалевский А. М., 2010; Зуева О. А., 2006).

На современном уровне развития зарубежной и отечественной стоматологии считается, что ПГПР есть научно обоснованная контролируемая система лечебно-профилактических мероприятий, выполняемая медицинским персоналом, направленная на оздоровление органов и тканей полости рта и профилактику возникновения, прогрессирования стоматологических заболеваний (Ковалевский А. М., 1986; Федоров Ю. А., 2003; Орехова Л. Ю. и соавт., 2004). Необходимость не просто снятия зубных отложений, а именно проведения мероприятий ПГПР обусловлена тем, что только ПГПР может обеспечить тщательность выполнения этой процедуры. Так, установлено, что при глубине пародонтальных карманов более 6 мм опытный стоматолог в состоянии удалить без применения хирургических методов около 44 % отложений зубного камня, а неопытный – около 8 %. В то же время при глубине пародонтальных карманов до 4 мм значительной разницы в качестве удаления зубного камня не выявлено (Ковалевский А. М., 1986, 2010). Кроме того, ПГПР является одним из основных методов лечения катарального гингивита и пародонтита легкой степени тяжести. Некоторые специалисты завершают ПГПР избирательным пришлифовыванием зубов (Ковалевский А. М., 2010), что также необходимо при подготовке полости рта к протезированию. Поэтому ПГПР в современных условиях независимо от места протезирования зубов должна являться первым, основным и незаменимым общеоздоровительным мероприятием в комплексе предварительного лечения больных перед зубным протезированием (Хадыкин И. М., 2009).

Традиционно при ПМ лечат кариозные зубы и зубы с осложненным кариесом, удаляют не подлежащие лечению зубы и их корни. Следует отметить, что в литературе мы не нашли сведений об особенностях лечения дефектов зубов кариозного и некариозного происхождения в зависимости от применяемых конструкций зубных протезов. В то же время известно, что пломбировочные материалы, которыми проводится реставрация зубов в период ПМ, существенно отличаются между собой как по прочностным характеристикам, так и по стоимости. Последний фактор крайне важен при проведении зубного протезирования в условиях программы бюджетного финансирования.

Все корни зубов, не пригодные для протезирования, подлежат удалению. Некоторые корни зубов рекомендуется оставлять для укрепления на них штифтовых зубов или культевых штифтовых вкладок, и в качестве опоры для съемных протезов (Балин В. Н. и соавт., 1995; Кобзева С. А., 2004; Марков Б. Г., 2008). Показаниями к их сохранению служит ряд моментов. Считается, что корень зуба должен выступать над десной или находиться на уровне десны, быть устойчивым, длинным, иметь здоровый пародонт. Каналы корней зубов должны быть проходимыми на всем протяжении и обтурированы до верхушечного отверстия. Требования, предъявляемые к сохранению корней, очень строги. Считается рациональным оставлять корни в зубном ряду при наибольшем поражении опорного аппарата на нижней челюсти, при несоответствии размеров челюстей, когда верхняя челюсть малого размера, а нижняя большая; если имеются резкая атрофия альвеолярных отростков верхней челюсти, тяжи, дефект неба. Очень затруднительно использование корней нижних резцов, поскольку они имеют короткие и узкие каналы корней, из-за искривленности корней моляров они также малопригодны (Шайдулин М. С., Сдобнов Е. В., 1987; Костур Б. К. и соавт., 1987; Лобовкина Л.А., 2005).

Широкое применение внутрекорневых культевых вкладок, разборных культевых штифтовых вкладок при протезировании зубов съемными зубными протезами существенно расширило показания к использованию корней зубов для целей зубного протезирования и побудило врачей-стоматологов уделять лечению таких корней зубов пристальное внимание (Иорданишвили А. К., 2007).

Каждый зуб является органом, несущим определенную функцию. Удаление зуба вызывает нарушение в деятельности жевательного аппарата, в том числе височно-нижнечелюстного сустава и жевательных мышц из-за изменения артикуляции и кинематики нижней челюсти, а также может вести к изменению высоты прикуса. Поэтому удаление каждого зуба рассматривается стоматологами при ПМ строго обоснованно с учетом возможной перестройки опорного аппарата при зубном протезировании. Обычно удалению подлежат зубы с наличием патологического процесса в периапикальном или маргинальном пародонте не поддающемся лечению, а также зубы с поражением опорного аппарата более чем на 1/2 длины корня зуба (Орехова, Л.Ю., 2009). Зубы с патологической подвижностью второй и третьей степени, с наличием околоверхушечных хронических очагов (гранулема, кистогранулема, киста и др.), даже если каналы корней хорошо запломбированы пломбировочным материалом, подлежат удалению. Исключение составляют зубы пациентов, которым проводится активная периапикальная терапия (Ковалевский А. М., 2008). Подлежат удалению зубы с поражением опорного аппарата на 1/2 и более, если их невозможно соединить в блоки за счет зубов с более сохраненным опорным аппаратом. Зубы с поражением опорного аппарата на 1/2 и более также подлежат удалению, если они расположены в зубном ряду около зубов с более сохраненным опорным аппаратом (Цимбалистов А. В. и соавт., 1995; Толмачев И. А., 2009). Вместе с этим необходимо отметить, что своевременно проведенное комплексное лечение генерализованного пародонтита средней и тяжелой тяжести в большинстве случаев в период от 3 до 6 месяцев после лоскутной операции позволяет существенно улучшить состояние опорного аппарата зубов и сохранить их для целей зубного протезирования (Цимбалистов А. В., 1998; Ковалевский А. М., 2008).

Обычно рекомендуется в период ПМ удалять одиночно стоящие зубы на верхней челюсти, так как они являются помехой в фиксации протеза, мешают созданию замыкающего клапана (Танрыкулиев П. Т., 1984; Чижов Ю. В., 2005; Шторина А. А., 2009). На нижней челюсти из-за небольшой площади протезного ложа и наличия на границе зубного протеза подвижного языка, условия для фиксации полного съемного протеза затруднены. Вот почему в специальной литературе рекомендуется любой зуб, даже с подвижностью второй степени, на какой-то определенный промежуток времени сохранять, для лучшей фиксации и стабилизации зубного протеза. Хотя в последнее время из-за широкого использования дентальных имплантатов показания к удалению зубов в период ПМ расширяются (Циколия З. Г., 2006; Шелковский В. Н., 2004; Макарьевский И. Г., 2009).

Следует также отметить, что аномально расположенные зубы, нарушающие эстетический вид и препятствующие протезированию, а также ретинированные и дистопированные зубы, мешающие зубному протезированию или вызывающие болевые ощущения, подлежат удалению. Если же они не мешают протезированию зубов, окружающие ткани не воспалены и нет болевых ощущений, их можно не удалять, но врач-стоматолог-ортопед обязательно указывает об этом в амбулаторной медицинской карте пациента (Федоров Ю. А., 2003; Андреищев А. Р., 2007).

При ПМ депульпирование зубов проводят по протетическим показаниям или выполняют эндодонтическое лечение корневых каналов зубов по поводу осложненного кариеса (Трезубов В. Н. и соавт., 2009). Экстирпация пульпы показана при гиперестезии твердых тканей зубов, необходимости сошлифовывания массивного слоя твердых тканей зуба при его препарировании под пластмассовую, цельнолитую, металлокерамическую, металлопластмассовую или цельнокерамическую (безметалловую) коронку. К депульпированию прибегают при возникновении острых воспалительных осложнений со стороны пульпы после терапевтических ПМ, наличии наклонных и лабиально выступающих зубов, особенно если они используются под опору для несъемного зубного протеза. В некоторых случаях депульпирование показано для устранения несоответствия между вне– и внутриальвеолярной частью зуба, что снижает его функциональную перегрузку. Нередко приходится депульпировать зубы, наклоненные в сторону дефекта, для создания параллельности стенок опорных зубов. Важно подчеркнуть, что депульпирование зубов по протетическим показаниям в период ПМ относят к специальным терапевтическим мероприятиям при подготовке пациента к зубному протезированию (Трезубов В. Н. и соавт., 2009). Имеются сообщения

об использовании витальных зубов как опоры современных конструкций несъемных зубных протезов (Большаков Г. П., 1999; Иорданишвили А. К., 2009), однако, как указывают сами авторы, такой подход не гарантирует отсутствия воспалительных изменений со стороны пульпы зуба, которые обозначают как «синдром постодонтопрепарирования» (Большаков Г. П., 1999; Чурилов Л. П., 2006).

Сохранение витальных зубов требует соблюдения протоколов одонтопрепарирования с использованием силиконовых шаблонов для контроля удаляемых твердых тканей зубов. Многие авторы для профилактики возникновения осложнений со стороны пульпы зуба применяют различные защитные средства в виде десенситайзеров, временных коронок, специальных материалов для временной фиксации несъемных протезов и лаков-адгезивов (Гаража С. Н., 2001; Теплов Е. В., 2005).

Говоря об эндодонтическом лечении зубов при проведении подготовительных мероприятий перед протезированием, необходимо отметить, что в 15,7-28,8 % случаев периапикальные очаги возникают как осложнение лечения воспаления пульпы зуба или депульпирования (Ковалевский А. М., 2009). Таким образом, депульпирование может влиять на исходы протезирования в непосредственном или отдаленном периоде. Безусловно, качество эндодонтического лечения зубов в период проведения подготовительных мероприятий перед протезированием, также будет влиять на исход ортопедической реабилитации.

Хирургическая подготовка полости рта к протезированию не предусматривает только удаление зубов и их корней, не подлежащих сохранению, а включает ряд зубосохраняющих хирургических вмешательств, (кюретаж, гингивэктомия, устранение рецессии десны, лоскутная операция, резекция верхушки корня зуба, ампутация корня зуба, гемисекция зуба и др.) которые обычно проводятся за несколько месяцев до начала зубного протезирования. Подготовительные мероприятия включают также подготовку альвеолярных отростков челюстей. Острые костные выступы, болезненные при пальпации, экзостозы и участки альвеолярного отростка, мешающие протезированию, удаляются хирургическим путем. При наличии феномена Годона-Попова часто возникает необходимость удалять выдвинутые зубы с проведением частичной декортикации или остеоэктомии альвеолярного отростка (Трезубов В. Н. и соавт., 2009; Орехова Л. Ю., 2009). К беззубому альвеолярному отростку также предъявляют определенные требования, так как при изготовлении съемных протезов альвеолярный отросток покрывается базисом протеза и его слизистая оболочка становится частью протезного ложа. Альвеолярный отросток должен иметь такую форму, при которой возможно свободное наложение протеза. При резкой атрофии альвеолярного отростка нижней или верхней челюсти с наличием складок слизистой оболочки, высокого прикрепления мимических мышц показано хирургическое расширение протезного ложа с вестибулопластикой (Шелковский В. Н. и соавт., 2009).

Необходимым ПМ перед протезированием зубов является лечение заболеваний слизистой оболочки полости рта и языка. Следует отметить, что лечение хронических заболеваний слизистой оболочки полости рта (СОПР) часто дает временный эффект. Считается, что отсрочка в зубном протезировании таких больных нецелесообразна, так как больному необходимо восстановление функции жевания, что является профилактикой развития и прогрессирования заболеваний желудочно-кишечного тракта. Для каждого пациента врачу-стоматологу-ортопеду необходимо выбрать такую конструкцию протеза, которая должна свести к минимуму отрицательное воздействие инородного тела на слизистую оболочку полости рта и ткани пародонта (Тер-Погосян Е. М. и со-авт., 1985; Зуева О. А., 2006). Считается, что при таких заболеваниях, как язвы языка, щеки при дефектах зубного ряда, гингивиты при глубоком травмирующем прикусе, ортопедическое лечение может являться основным (Гаврилов Е. И. и соавт., 1979; Трезубов В. Н., 2009).

Среди ПМ выделяют специальные мероприятия (Гаврилов Е. И., 1979; 2007; Трезубов В. Н., 2009), которые имеют строгие показания, обусловленные характером протезирования, начинающиеся после проведения санации полости рта. Специальные мероприятия имеют много различных целей. В одних случаях (например, при устранении микростомы) они облегчают получение слепка, в других такие мероприятия ликвидируют нарушение окклюзионной поверхности, без чего затруднительно или невозможно грамотное протезирование зубов, в третьих – создают условия для крепления зубного протеза (устранение хирургическим путем рубцов, тяжей слизистой оболочки полости рта, устранение дефектов и деформаций твердого неба и др.). В случаях патологии прикуса («раздавленный» или «сниженный» прикус), при наличии деформаций жевательного аппарата, парафункций жевательных мышц или дисфункции ВНЧС необходимо проведение ортодонтической или ортопедической подготовки полости рта к протезированию. Эти лечебно-профилактические мероприятия предусматривают устранение аномалии или деформации зубного ряда или прикуса, временное или постоянное шинирование зубов при патологии пародонта, поиск «конструктивного» прикуса, перестройку миотатического рефлекса и др.

Специальные мероприятия представлены терапевтическими, хирургическими и ортопедическими методами подготовки полости рта к предстоящему протезированию.

Необходимо указать, что среди ПМ важная роль принадлежит психологической и психофармакологической подготовке больных к протезированию, а также анестезиологическому обеспечению перед ортопедическими манипуляциями (Трезубов В. Н. и соавт., 2009). Однако эти вопросы достаточно хорошо описаны в учебной и специальной литературе, а их анализ не вошел в задачи настоящего исследования.

Таким образом, лечение пациента перед протезированием зубов слагается из общих оздоровительных мероприятий и специальных мероприятий. Под первыми понимают лечебные оздоровительные процедуры в полости рта, составляющие обязательную часть любого плана подготовки пациента к протезированию. Под вторыми – специальные мероприятия – те, которые должны облегчить проведение технических приемов и манипуляций при протезировании зубов и обеспечить его эффективность.

Общеоздоровительные мероприятия обязательны для всех пациентов. Во избежание различных осложнений протезирование зубов рекомендуют начинать только при наличии «полной санации полости рта» (1987; Кустов И. Н., 2005; Рошковский Е. В., 2008). Другие мероприятия по терапевтической, хирургической и ортопедической подготовки полости рта существенно различаются как от вида зубного протезирования (традиционные или современные зубные протезы), так и места проведения лечебно-профилактических мероприятий по подготовке полости рта к протезированию зубов. Вместе с этим, в современной литературе отсутствуют сведения о влиянии качества ПМ на исходы зубного протезирования, особенно в отдаленном периоде. Эти вопросы вошли в круг аспектов, изучаемых в настоящем исследовании.

1.2. Влияние местного статуса пациентов на исходы стоматологической реабилитации

План ортопедического лечения составляется на основе тщательного анализа данных клинического, рентгенологического и специальных методов исследования. Наиболее серьезной ошибкой врача-стоматолога-ортопеда является неправильный выбор метода ортопедического лечения. Такая ошибка может привести к тяжелым последствиям. Вместо восстановления целостности жевательного аппарата, эстетических норм, функций жевания и речи, а также предупреждения, ликвидации или стабилизации уже развившихся патологических изменений в различных его отделах (тканях пародонта, жевательных мышцах, ВНЧС, челюстях и др.) нерационально выбранная терапия вызывает ухудшение состояния и разрушение жевательного аппарата (Бушан М. Г., Каламкаров Х. А., 1980; Войтяцкая И. В., 1997). Безусловно, неправильный выбор методов протезирования зубов при патологии жевательного аппарата неблагоприятно влияет на исходы стоматологической реабилитации, укорачивает сроки пользования зубными протезами, ведет к переделкам последних. Вместе с этим, важно отметить, что на исход зубного протезирования влияет на только правильный выбор тактики ортопедического лечения, но и грамотное обследование пациента и состояния органов и тканей его жевательного аппарата. Известно, что в клинической практике врачей-стоматологов-ортопедов нередко допускаются ошибки уже в процессе обследования пациента. Наиболее часто такие погрешности допускают, как правило, молодые специалисты. При изучении первичных медицинских документов амбулаторных пациентов отделений и кабинетов ортопедической стоматологии указывается, что в большинстве случаев, несмотря на начало зубопротезирования, окончательный диагноз не установлен или установлен не полностью. Отмечается, что при возникновении трудностей в постановке диагноза и планирования ортопедического лечения врачи-стоматологи-ортопеды крайне редко в поликлинической практике прибегают к анализу диагностических моделей. Хотя именно на моделях можно увидеть такие особенности прикуса, которые невозможно выявить при осмотре полости рта (Бобунов Д. Н., 2008). Так, по данным А. К. Иорданишвили и соавт. (2009), заполнение графы «Диагноз» в первичных медицинских документах лечебных учреждений различной формы собственности осуществлено лишь в 80 % случаев, а тип прикуса указан лишь в 64 % амбулаторных карт.

Описаны клинические случаи, когда некоторые стоматологи-ортопеды приступают к протезированию зубов, не завершив ПМ даже общеоздоровительного плана (Бушан М. Г., Каламкаров Х. А., 1980; Быховская

О. А., 2009). В таких случаях в процессе санации полости рта пациента может оказаться невозможным дальнейшее лечение и неизбежным дополнительное удаление отдельных зубов или их корней, которые ранее планировались как опоры для различных видов съемных или несъемных зубных протезов. Кроме того, в таких ситуациях изменение плана протезирования сопряжено со значительными затратами рабочего времени врача и зубного техника, материальными потерями (стоматологические, зуботехнические материалы, драгоценные сплавы и др.). Иногда в подобных случаях коренным образом меняется план ортопедического лечения и конструкция протеза, что значительно удлиняет сроки протезирования зубов и вызывает законное недовольство пациента, так как затянувшееся лечение часто затрудняет выполнение им своих профессиональных обязанностей. Часто стоматологи-ортопеды следуют пожеланиям пациента и в короткие сроки приступают к ортопедической реабилитации зубными протезами, сразу после удаления непригодных для протезирования зубов или их корней. Это неблагоприятно сказывается на исходе протезирования и его качестве. Спустя 3–4 месяца после завершения ортопедического лечения у таких пациентов возникает атрофия костной ткани альвеолярного отростка челюсти в том месте, где было выполнено удаление зубов. Это приводит к увеличению промежутка между телом мостовидного протеза и десной (например, касательное тело протеза становится промывным, что недопустимо в переднем участке зубного ряда), или к нарушению прилегания базиса протеза к тканям протезного ложа (требуя перебазировки, реставрации или переделки съемного протеза). Хотя давно известно, что вся послеоперационная рана после удаления зуба заполняется губчатой костью не ранее 45 дней после операции, и только через 3–4 месяца лунка зуба будет ничем не отличаться по своему строению от окружающей кости челюсти (Сирак С. В., 2009). В то же время эти сроки не избавляют пациента от острых краев лунок, которые также требуют удаления их на этапе ПМ, или длительных коррекций протеза, что неблагоприятно влияет на исход стоматологической реабилитации пациента и приводит к ранним переделкам протезов. Установлено, что после удаления зубов наибольшей атрофии подвергается губная стенка альвеолы и меньшей – небная. Атрофия выражена более в середине дефекта зубного ряда и меньше вблизи сохранившихся естественных зубов (Гаврилов Е. И., 1973; Сирак С. В., 2009; Толмачев И. А., 2009). По этой причине часто вновь изготовленные коронки (металлокерамические, штампованные, комбинированные) быстро становятся короткими, и их приходится заменять в срок до 6 месяцев после завершения стоматологической реабилитации (Бобунов Д. Н., 2009).

Таким образом, ПМ хирургического профиля также играют важную роль на исходы стоматологической реабилитации и качество зубного протезирования. Разработанные методы, направленные на снижение травматичности операции удаления зуба, профилактики резорбционных посттравматических процессов в костной ткани альвеолярного отростка челюстей и другие, безусловно, благоприятно влияют на результаты протезирования зубов, особенно съемными зубными протезами, а также с применением дентальных имплантатов (Соловьев М. М. и со-авт., 2007; Сирак С. В., 2009).

Протезирование при несанированной полости рта может привести к еще более серьезным осложнениями и последствиям. Укрепление на несанированных зубах (корнях) несъемных зубных протезов значительно увеличивает функциональную окклюзионную нагрузку на эти зубы, нередко вызывая обострение патологических процессов в тканях верхушечного периодонта и пародонта. В результате приходится снимать ранее укрепленные протезы, лечить зубы и снова протезировать пациента. Так, по данным А. К. Иорданишвили (2003), при обследовании 1000 пациентов с зубными протезами спустя 6 месяцев после завершения ими ортопедической реабилитации металлокерамическими зубными конструкциями, изготовленными в различных стоматологических учреждениях Санкт-Петербурга, Москвы, Великого Новгорода, Владивостока, Нижнего Новгорода, Архангельска и других городах России, выявлены: очаги периапикальной инфекции у 62 человек (6,2 %), воспаление пульпы опорного зуба – у 48 (4,8 %) человек, воспаление тканей краевого пародонта – у 612 (61,2 %) человек.

При этом у 21 (2,1 %) человека протезы были сняты из-за нарушений фонетики, обусловленных большим размером промывного пространства в области тела мостовидного протеза, установленного в переднем участке зубной дуги (Иорданишвили А. К., 2003).

Основными причинами снятия одиночных коронок и мостовидных протезов, изготовленных методом штампования и пайки, также являются погрешности в подготовке полости рта пациента к протезированию, а именно: наличие периапикальных очагов инфекции, подвижность опорных зубов, глубокое погружение края коронки под десну и другие (Толмачев И. А., Бобунов Д. Н., 2009).

Важно подчеркнуть, что исход стоматологической реабилитации часто определяется не только качеством выполненного зубного протезирования, но и обусловливается общим состоянием пациента. Нередко съемные и несъемные зубные протезы приходится переделывать из-за непереносимости зубопротезных материалов (Цимбалистов А. В., 1994; Бобров А. П., 2000). Рассматривая причины развития патологического симптомокомплекса непереносимости зубных протезов при наличии металлов в полости рта, многие авторы смогли выделить три основных вида патологического воздействия протезов на организм: химико-токсическое, электрогальваническое и аллергическое (Гожая Л. Д., 1988; Пырков С. Т., 1990; Марков Б. П., 1997; Зайцева А.Г., 2008; и др.). При изготовлении съемных зубных протезов возможно возникновение токсические и аллергических протезных стоматитов, в основе которых лежат аналогичные патофизиологические процессы, как и при непереносимости зубных протезов. Очевидно, что исход стоматологической реабилитации пациентов после протезирования у них зубов был бы более благоприятен, если бы указанное осложнение протезирования было предупреждено на этапе ПМ, тем более, что предложены простые и достаточно эффективные способы профилактики непереносимости зубных протезов (Темирова К. В. и соавт., 1986; Зайцева А. Г., 2008).

Исход зубного протезирования и его эффективность, безусловно, зависят от конструкции зубного протеза. Это особенно наглядно прослеживается при оценке эффективности жевания пациентами со съемными пластиночными и опирающимися протезами (Перзашкевич Л. М., 1970; Зуева О.А., 2006; Орехова Л. Ю., 2009). Вместе с тем тенденция к использованию современных технологий отмечается в большей степени в частных стоматологических учреждениях, что объясняется коммерческими целями, необходимостью постоянного притока пациентов. Это побуждает сотрудников фирм в большей степени стремиться к поиску наиболее эстетичных и надежных методов фиксации съемных зубных протезов. Исследования показывают, что в муниципальных поликлиниках в 96 % случаев опорные зубы при изготовлении опирающихся съемных протезов покрываются коронками, в то время как в стоматологических фирмах опорные коронки при изготовлении таких протезов изготавливаются лишь в 46 % случаев. Кроме того, в частных стоматологических учреждениях и кабинетах чаще изготавливают опирающиеся протезы на замковых и телескопических креплениях, с использованием магнитов и дентальных имплантатов (Бобунов Д. Н., 2008), что существенно улучшает эффективность жевания у таких пациентов, благоприятно влияет на исход стоматологической реабилитации. В то же время, известно, что использование съемных пластиночных протезов без покрытия опорных зубов коронками приводит к тому, что уже через 2–3 года в 53,1 % случаев на этих зубах, в местах прилегания кламмеров появляется глубокое размягчение эмали, переходящее затем в дефект твердых тканей, ничем не отличающийся от кариозной полости. Зубы, соприкасающиеся с базисом протеза, поражаются кариесом в 34,2 % случаев (Бадарина, Г.А., 2004).

Существенно влияет на исход стоматологической реабилитации и эффективность жевания грамотно выполненная функциональная подготовка полости рта и ортодонтическое лечение пациентов с заболеваниями ВНЧС, сниженным прикусом, парафункциями жевательных мышц. После проведения указанных ПМ осуществляют рациональное зубное протезирование. Установлено, что после предварительного ортопедического лечения путем перестройки рефлексов разобщения прикуса сроки адаптации к зубным протезам сокращаются, как при первичном, так и повторном протезировании (Перзашкевич Л. М., 1970; Цимбалистов А. В., 1994; Бадарина Г. А., 2004). В процессе пользования такими протезами тонус сжатия собственно жевательных мышц возрастает в течение года на 31,3 % от исходного уровня. Это свидетельствует о том, что нормализация высоты прикуса приводит жевательную мускулатуру в оптимальные физиологические условия. (Рубинов И. С., 1970; Копейкин В. Н., 1992; Гайворонский И. В., 2004; Пономарев А. А., 2006). Данные физиологических жевательных проб свидетельствуют о том, что при нормальной высоте прикуса в процессе привыкания к полным протезам эффективность жевания возрастает от 25 % в день сдачи протезов до 90 % через год пользования ими. Повышение прикуса на 5–8 мм значительно затрудняет адаптацию к зубным протезам, снижает эффективность жевания на 1419 %. Снижение прикуса на 3–8 мм субъективно не отражается на процессе адаптации, но ослабляет эффективность функции жевания на 6-14 % по сравнению с нормой (Перзашкевич Л. М., 1961; Войтяцкая И. В., 1997; Гайворонский И. В., 2004). Именно поэтому среди людей, пользующихся полными съемными протезами, сниженная высота прикуса встречается в 35,7 % случаев. Это обусловливается сравнительно легкой адаптацией больных к протезам с пониженным прикусом, атрофическими процессами в подлежащих тканях, стираемостью пластмассовых зубов, а также ошибками врачей, которые принимают привычное сближение беззубых челюстей за состояние физиологического покоя (Войтяцкая И. В., 1997). Исследования последних лет полностью подтвердили результаты этих исследований и позволили разработать алгоритм ведения больных со сниженным прикусом с различными типами распределения силовых характеристик жевательного аппарата (Цимбалистов А. В., 1996).

Таким образом, исходный стоматологический статус и качество проведенных ПМ терапевтического, хирургического и ортопедического профиля играют важную роль в определении качества зубного протезирования и исходе стоматологической реабилитации (Пухов С. Е., 2004). Вместе с тем в доступной нам отечественной и зарубежной литературе мы не нашли сведений, определяющих зависимость качества выполненных различных ПМ и исходов протезирования, а также степень влияния различных технологий при проведении ПМ на исходы стоматологической реабилитации. Эти вопросы оказались в поле зрения нашего исследования.