Текст книги "Депрессия. От реакции до болезни"

Доктор Андрей Курпатов
Депрессия. От реакции до болезни
Пособие для врачей общей практики

ВВЕДЕНИЕ

Человечество постепенно справляется с бедностью и болезнями. Его экономическое благополучие последовательно улучшается (не так быстро, как бы того хотелось, но успехи в этой области все-таки никак нельзя отрицать). Политики вроде бы научаются договариваться, а точнее, поставлены в такие условия, что не могут не договориться. Коммунально-бытовые вопросы решаются с помощью фантастических подчас достижений современной науки. Даже соматические заболевания – и те благодаря фармакологии, новым технологиям, экспериментальной медицине и т. п. худо-бедно постепенно сдают свои казавшиеся незыблемыми позиции. Иными словами, прогресс по всем статьям налицо!

Но беда, как известно, всегда приходит оттуда, откуда ее никто не ждет. И действительно, кто может предположить, что при современной политической, экономической и социальной конъюнктуре основной проблемой, с которой человечество столкнется в самое ближайшее время, окажется проблема психической патологии? Никому и в голову не придет думать подобным образом! А следовало бы… Достаточно взглянуть в лицо фактам, и они заставят нас думать именно в этом направлении.

Более половины новых изобретаемых в мире лекарственных средств – психотропные препараты. Что это значит? Буквально следующее: во-первых, проблема психических расстройств актуальна и актуальности своей терять не желает, во-вторых, решить ее пока не удается, поскольку если бы решение было найдено, то в бесконечном изобретении новых психотропных препаратов не было бы никакой надобности.

Индийский принц Сиддхартха Гаутама, более известный как Будда, ознакомившись в VI веке до нашей эры с реалиями человеческого существования – бедностью, болезнями и смертью, – пришел к выводу: «Мир есть страдание». Однако мы, даже справляясь теперь с львиной долей этого «страдания», обнаруживаем, что страдания в нашем мире, как это ни парадоксально, не становится меньше. Даже напротив – количество страдания в нем только увеличивается, причем уже не от столетия к столетию, а от года к году! Эпидемиологи от психиатрии отмечают неуклонный рост как тяжелых психических заболеваний, так и пограничных психических расстройств – неврозов, патологии личности и поведения.

Прошедший теперь уже XX век психологи назвали «веком тревоги», и это оправдано. Войны, социальные потрясения, гонка вооружений, терроризм… Но, как ни странно, эти столь очевидные на первый взгляд причины отнюдь не объясняют лавинообразного роста пограничных психических расстройств. Эти весьма поверхностные объяснения причин роста психической патологии и другие подобного рода воззрения на этиологию неврозов повисают в воздухе, когда мы оцениваем объективные данные. Последние же свидетельствуют, например, о том, что пик заболеваемости невротическими (в особенности депрессивными) расстройствами приходится на 10—12-й год после таких серьезных социальных катаклизмов, как война, – на фоне полного, можно сказать, благополучия! Значит, дело не в условиях жизни человека, а в каких-то психических механизмах, закономерностях функционирования психического, которые действуют вопреки всяким нашим разумным, как кажется, ожиданиям.

«Мы построили наконец общество, – пишет „Нью-Йорк Таймс“, – где не страдают от голода, холода и антисанитарии. Но ирония в том, что все больше несчастий доставляет людям депрессия. И это потому, что цели, которые мы ставим перед собой, чем дальше, тем выше. У предков главные заботы ограничивались пропитанием. А нам теперь хотелось бы сразу всего – выглядеть не хуже киногероев, загребать миллионы долларов на бирже и обладать гениальным потомством». Посчитать виновником всех наших несчастий наши же амбиции, наверное, красивый публицистический ход, но вряд ли стоит так по-мещански упрощать ситуацию. Впрочем, как бы там ни было, «объективное» и психологическое качества жизни явно не коррелируют друг с другом, находясь в очевидной противофазе.

Итак, нам следует серьезно задуматься, поскольку благополучие неумолимо надвигается на человечество, а последствия этого чудовищного благоденствия даже страшно себе представить! И совсем не случайно футурологи уже называют нынешний XXI век – «веком депрессии», а психиатры настойчиво требуют выделения новых ассигнований на исследование депрессии, предупреждая: депрессия – «рак XXI века» (последний раз эти требования прозвучали на Давосском форуме). Исследования, проведенные ВОЗ, утверждают: к 2020 году смертность в результате самоубийств выйдет на второе место среди других причин смертности, оставив позади смертность от рака. Самые же пессимистичные прогнозы обещают, что в самом недалеком будущем антидепрессанты более не будут выписываться врачами, перестанут числиться рецепторными препаратами, но станут привычными пищевыми добавками.

Уже сейчас широкомасштабные скрининговые исследования показывают: каждый пятый представитель пресловутого «золотого миллиарда» страдает депрессией, при этом скрытая депрессия составляет от 11 до 14% населения высокоразвитых стран Запада. О россиянах уже и говорить не приходится, даже бумага, наверное, не сможет вынести реальные цифры (впрочем, механизмы возникновения пограничных психических расстройств в России и на Западе, конечно, сильно различаются). Бедствие полномасштабно, и ведь это только начало! Как мы увидим в процессе дальнейшего изложения, депрессия собирается прийти в каждый дом первого, второго и третьего мира, прийти всецело и надолго.

При этом большой ошибкой было бы думать, что проблема депрессии – проблема психиатрическая и головная боль психиатра. Эта проблема и общественная, и государственная, а на деле, как это обычно и бывает, общемедицинская. Всем нам хорошо известно, и по собственному опыту в том числе, что отношение обывателя к психическим заболеваниям, психически больным людям и к психиатрической службе в целом не назовешь радушным. Чего стоит одно словосочетание «репрессивная психиатрия»! Человек боится обращаться за помощью в психиатрические учреждения, а потому пациенты с психическими расстройствами направляются гуськом не в диспансер к психиатру, как того следовало бы ожидать, а в общесоматическую сеть.

Самые различные исследования показывают, что в общесоматической амбулаторной сети потенциальными пациентами психиатра и психотерапевта могут быть признаны от 33 до 64% посетителей, а в общесоматических стационарах 70% пациентов нуждаются либо в консультации, либо в лечении врача психиатра-психотерапевта. При этом к «своему» врачу, то есть к психиатру или психотерапевту, эти пациенты попадают (если и попадают) в среднем лишь на 7—9-й год от начала заболевания, а все это время они не сидят без дела и досаждают не кому-нибудь, а врачу общей практики, терапевтам, невропатологам, эндокринологам и др. По данным зарубежных авторов, до трети пациентов врачей общей практики составляют пациенты с психическими расстройствами, и лишь 2—4% из них попадают в поле зрения психиатров. Другие исследования показывают, что около 40% больных с психическими расстройствами вообще бы оказались без какой-либо специализированной помощи, если бы она не обеспечивалась в общемедицинском центре. И только 5,5% пациентов обратились бы за помощью к врачам психиатрических специальностей самостоятельно, тогда как основная масса больных за рубежом направляется к психиатрам и психотерапевтам сотрудниками общесоматических учреждений.

К сведению…

Депрессия является психическим расстройством, однако две трети больных так и не попадают в поле зрения психиатра, наблюдаясь врачами общемедицинской практики. От 5 до 8% больных от общего потока поликлинических больных составляют случаи выраженной депрессии.

Уже 40 лет депрессия с успехом лечится психофармакологическими препаратами, но только каждый третий случай распознается врачами и только каждому четвертому больному назначается адекватное лечение.

По данным ВОЗ, около одной трети взрослого населения развитых стран принимают психофармакологические препараты. А специальные исследования показали, что в них нуждаются не менее трети больных районных поликлиник.

В России ситуация не только схожая, но и еще более серьезная, ведь уровень нашей психологической культуры в буквальном смысле этого слова близок к каменному веку! Каждый боится, что его посчитают «психом», каждый пытается объяснить свои психические расстройства какими-то внешними обстоятельствами, «объективными причинами» и т. д. и т. п. Но ведь объективные трудности – это просто сигнал о том, что пора решать возникшие проблемы, а тревога и депрессия не имеют к этому ровным счетом никакого отношения! Зачем мы тревожимся и печалимся, зачем не спим и проливаем океаны слез? Пора уже осознать простой факт: проблема и психологическая реакция на проблему – это все-таки разные вещи, и слезами горю не поможешь. Впрочем, приведенное утверждение актуально только для тех ситуаций, когда речь идет о реальной проблеме, что уж говорить о тех случаях, когда психическое расстройство возникает на фоне полного благополучия!

Кроме того, необходимо помнить еще и о том, что не только психическое расстройство может представляться соматическим заболеванием (этот вопрос решается только увеличением качества дифференциальной диагностики), но и соматическое заболевание, будучи стрессором (психологическим и органическим), способно приводить к возникновению психических расстройств. В исследованиях показано, что отсутствие психологической помощи пациенту с соматическим заболеванием приводит к значительному (в два и более раз!) увеличению срока реабилитационного периода, а наличие такой помощи, напротив, в два раза этот срок сокращает. Кроме того, адекватная работа с психической сферой соматического больного позволяет снизить риск рецидива или обострения его хронического заболевания, а также существенно влияет на уменьшение тяжести течения болезни, в частности, например, интенсивности болевого синдрома.

Пограничные психические расстройства – это достаточно широкий круг заболеваний невротического уровня, заболеваний, которые относятся еще на счет так называемой «малой психиатрии». Это собственно неврозы, включая нарушения адаптации, соматоформные расстройства, это и психосоматические заболевания и соматогенные психические расстройства, это психопатии, аффективные нарушения дистимического характера, это в какой-то мере и вялотекущая шизофрения (шизотипические расстройства по МКБ-10), и нарушения поведения, вплоть до сексуальных дисфункций и аггравации соматических заболеваний. Но, как уже говорилось выше, на первое место постепенно все-таки выходит именно депрессия.

Уже сейчас проблема депрессии оказывается необычайно значимой, о чем косвенно свидетельствует постоянный рост числа самоубийств – как в России, так и за рубежом (в хорошем расположении духа жизнь самоубийством, как правило, не заканчивают). Смертность от суицидов уже сейчас стабильно входит в первую десятку причин смертности, а Россия в течение последних десяти лет стабильно удерживает по этому показателю лидирующие позиции среди других стран мира. ВОЗ считает, что «эпидемический порог» суицидов – 9 человек на 100 000 населения, но в нашей стране эта цифра колеблется в пределах 30—60 (в зависимости от метода расчетов)! Тридцать и больше – это только официально зарегистрированные суициды… При этом анализ суицидологических тенденций позволяет сделать вывод, что наиболее склонны к суицидальному поведению люди в возрасте от 21 года до 60 лет, причем пик приходится на возраст от 41 до 50 лет, то есть от психологических кризисов страдает наиболее трудоспособное население страны.

Реальные показатели суицидального поведения

Суицид – понятие не совсем точное при оценке суицидального поведения как такового. В исследованиях, как правило, озвучиваются и учитываются случаи завершенного суицида, но существуют и расчетные данные по суицидальному поведению, предлагаемые ВОЗ.

Для того чтобы выявить число покушений на самоубийство, то есть количество так называемых незавершенных суицидов, следует умножить число завершенных на число 10. Для того чтобы выявить число лиц, имеющих суицидальные тенденции, число завершенных суицидов следует умножить на 100. К этой массе следует еще прибавить «ближний круг», то есть лиц, близких к суициденту, поскольку вероятность суицида в этой группе существенно возрастает. Для определения этого числа необходимо умножить количество завершенных суицидов на 8. В результате, если суммировать все эти показатели, получается более чем внушительная цифра!

Кроме того, следует иметь в виду, что количество официально зарегистрированных суицидов не отражает реального положения дел. Так, например, считается, что от трети до половины случаев смерти с «неустановленной причиной» – это все тот же злосчастный суицид. Так что истинное число завершенных суицидов – есть число официально зарегистрированных суицидов плюс более чем существенная погрешность.

Пока речь шла только о непосредственном суициде, но суицид может быть и длительным, пролонгированным. А форм аутоагрессивного поведения предостаточно – алкоголизм, наркомания, экстремальные виды спорта, небрежность вождения автотранспорта, отказ от лечения соматических заболеваний и т. д. и т. п. Иными словами, с суицидами у нас все в порядке, а значит, в таком же «порядке» и депрессия.

В завершение темы суицида добавим еще одно существенное обстоятельство. Любая депрессия, вне зависимости от этиологии и патогенеза, в отсутствие адекватного лечения может завершиться суицидом. Около двух третей депрессивных больных имеет выраженные суицидальные намерения, а от 10 до 15% фактически заканчивают жизнь самоубийством. При этом депрессия и сама-то по себе диагностируется непросто, но необходимо помнить, что латентная, маскированная или ларвированная депрессии превышает число явных в 10—20 раз! Причем маски депрессии, как правило, соматические (о чем мы будем говорить очень подробно далее), то есть пациент с маскированной депрессией обращается за помощью к врачу общей практики. Поскольку же адекватное лечение в этой группе депрессивных больных начинается значительно позднее обычного, риск суицида возрастает здесь многократно.

Надо ли еще приводить какие-то данные для того, чтобы аргументировать актуальность психической патологии, опасность грядущей эпидемии депрессии, важность роли и места врача общей практики в этой проблеме? Наверное, уже достаточно.

Теперь попробуем ответить на такие вопросы:

• должен ли врач общей практики знать, что такое депрессия, как ее выявлять и как с ней бороться?

• должен ли он осуществлять профилактику депрессивных расстройств, опираясь на знание сути этой проблемы?

• должен ли он, наконец, иметь «депрессивную» и «суицидологическую», наподобие «онкологической», настороженность?

Ответ напрашивается сам собою – обязательно! Вот именно этой цели, как мы надеемся, и должна послужить настоящая работа. Нам необходимо четкое понимание проблемы, понимание сути депрессии, путей, средств и механизмов решения стоящей перед всеми нами задачи.

Часть первая
ГОРЕ, ПЕЧАЛЬ, СТРАДАНИЕ

«Всеми страданиями вокруг нас должны страдать и мы. У всех у нас не одно тело, но одно развитие, а это проводит нас через все боли в той или иной форме».

Ф. Кафка

Депрессия – это психическое расстройство, но оно не возникает из ниоткуда. Депрессия по сути есть патологическое усиление нормального естественного аффекта – горя, печали, страдания. Усиление же этого аффекта влечет за собой множество различных последствий, которых от самого этого аффекта ожидать не приходится.

С другой стороны, любой аффект – есть интегральное проявление происходящих в психике процессов, при этом он не бывает отдельным, самостоятельным, но лишь превалирующим в том или ином эмоциональном состоянии, где неизбежно присутствует и масса других ингредиентов с оттенками и полутонами. Иными словами, аффект горя, печали, страдания возникает при взаимодействии различных структур психического и занимает определенное место в психологическом пространстве индивида.

Наконец, ничто в психическом, сколь бы нелепым и бессмысленным оно ни казалось, не является случайным или бесполезным. Всякий аффект выполняет некую функцию, играет какую-то определенную, важную с точки зрения целостного организма функцию, зачастую, правда, он – аффект – переигрывает, и тогда возникают издержки, делающие его – этот аффект – болезненным.

Прояснением этих базовых вопросов мы сейчас и займемся.

Естественная психологическая реакция

В сущности горе как эмоция, печаль или страдание – это обычные психологические реакции. Они знакомы всем и каждому, более того, это первое от момента рождения пережитое нами эмоциональное состояние! Мы появляемся на свет, издавая пронзительный крик, сообщая миру о своем страдании. Да, нам было больно, холодно, неуютно, но главное – мы были исторгнуты, отвергнуты, брошены.

Таковы, как указывают исследователи, основные причины страдания:

• гиперстимуляция (действие раздражителей высокой интенсивности или просто весьма продолжительное действие одних и тех же раздражителей);

• фрустрация (психическое состояние, вызванное невозможностью удовлетворить возникшую потребность или столкновением с непреодолимым препятствием при осуществлении целенаправленной деятельности);

• изоляция (тот или иной вид одиночества, включая воображаемое, имитируемое или кажущееся, сопровождающееся в ряде случаев изменением привычных условий существования).

Все эти выводы замечательны и, конечно, отвечают реальному положению дел, но каковы психические механизмы, приводящие к возникновению сниженного аффекта? Почему наша психика реагирует так, а не иначе? Каков эволюционный смысл подобной реакции на указанные «причины»?

Ответ на все эти вопросы кроется в особенностях функционирования инстинкта самосохранения, который, вне всякого сомнения, является основной движущей силой нашего существования. Чем, кроме инстинкта самосохранения, наделила нас природа в качестве систематизирующего и руководящего начала? Никакие претенденты на эту должность не выдерживают конкуренции, даже половой инстинкт – и тот лишь частное проявление инстинкта самосохранения, ведь это инстинкт самосохранения вида, включенный в общий инстинкт самосохранения. Какие же психические механизмы определяют работу этого монстра?

Открытие, о котором пойдет сейчас речь, сделал великий русский ученый, академик, лауреат Нобелевской премии И.П. Павлов. Исследуя поведение животных, он сформулировал один из основополагающих законов функционирования психического – закон «динамической стереотипии». Не вдаваясь сейчас в подробности этого открытия, мы перейдем сразу к тем его положениям, которые важны для понимания депрессии.

Иван Петрович Павлов

В массовом сознании имя Ивана Петровича Павлова ассоциируется с безжалостными экспериментами над собаками, а медицинская общественность знает его как «великого русского физиолога» (Нобелевская премия получена И.П. Павловым за изучение физиологии сердечно-сосудистой системы). Вместе с тем И.П. Павлов создал учение о высшей нервной деятельности, которое дает подлинно научное объяснение психической жизни человека и животных. К сожалению, в этом своем качестве он значительно лучше известен на Западе, нежели на своей родине.

Действительно, И.П. Павлов не только блистательный физиолог, но и виднейший психолог, тончайший клиницист. Всю свою жизнь И.П. Павлов боролся с идеалистическими представлениями в психологии, а потому зачастую воспринимается как явный противник психологии вообще, что в корне неверно. Еще учась в Военно-медицинской академии, он писал своей невесте о том, что мечтает заняться изучением психологии, а также сообщал о своих первых исследованиях в этой области.

Позже, уже обретя мировую известность, И.П. Павлов обратился к непосредственной работе с пациентами психиатрических больниц. Проведенные им «клинические среды» в Санкт-Петербурге на базе Клиники неврозов, ныне носящей его имя, до сих пор являются подлинным откровением: психические заболевания предстают в них как сложнейшие коллизии психических процессов – возбуждения и торможения, корково-подкорковых взаимодействий, первой и второй сигнальных систем, динамических стереотипов.

Согласно закону динамической стереотипии, психическое тяготеет не к хаотичному поведению, а к формированию определенных динамических стереотипов или, проще говоря, набора привычек[1]1
  Следует оговориться, что когда мы говорим «поведение» – это отнюдь не означает, что речь идет только о каких-то действиях, но и о привычных эмоциональных реакциях или привычках думать определенным образом. Мы привыкли радоваться в определенных обстоятельствах, типично расстраиваясь при этом в других условиях, мы привыкли делать это определенным образом – кто-то экспрессивно, кто-то, напротив, крайне сдержанно. То же касается и мыслей, и даже простых ощущений!


[Закрыть].

Проверенный однажды стереотип поведения, реализованный и по случаю не приведший к летальному исходу, фиксируется как «проходной вариант», как безопасная форма поведения. Остальные же возможные варианты поведения и действий (сколь бы хороши они ни были), не проверенные практикой, огульно оцениваются психикой как опасные и нежелательные. «Нет ничего ужаснее неизвестности» – гласит инстинкт самосохранения.

Стереотипное же действие, стереотипная ситуация – напротив, дело понятное и знакомое, а потому, что бы ни происходило, как бы ни менялась наша жизнь, психика все равно будет тяготеть именно к этой, избранной однажды форме поведения. И даже если эти привычки с точки зрения здравого смысла не очень-то и хороши, их реализация сопровождается внутренним положительным подкреплением (положительными эмоциями). Иными словами, за то, что мы придерживаемся прежних стереотипов поведения, мозг вознаграждает нас положительными эмоциональными переживаниями.

Но ситуация меняется самым кардинальным образом, когда мы решаемся или вынуждены (принуждены) отступить от проверенной однажды формы поведения, закрепленной в виде динамического стереотипа. В этом случае нас ожидает не позитивное, а негативное подкрепление, то есть нам предстоит испытать крайне неприятные эмоциональные переживания, требующие от нас или, можно сказать, вынуждающие нас вернуться к прежнему, проверенному, устоявшемуся стереотипу поведения.

При этом психику абсолютно не заботит тот факт, что у нас, например, нет возможности поступать так, как прежде, или что такой поступок чреват массой негативных последствий. Инстинкт самосохранения – изобретение наидревнейшее, и потому образованные филогенетически в более позднее время структуры мозга не способны корректировать эту базовую реакцию. Правило исполняется неукоснительно: если мы нарушили какой-то стереотип своего поведения, мы неизбежно испытаем негативные переживания – страх, гнев или горе…

Разрыв сердечной связи

Как уже говорилось, горе является первой эмоциональной реакцией человека. Это горе так же, как и в любом другом случае (за исключением, конечно, привычки горевать), есть результат нарушенного стереотипа поведения. Например, находясь в утробе матери, мы привыкли слышать-ощущать биение ее сердца. Когда же мы исторгнуты из материнского чрева – все стереотипы нашего эмбрионального существования (поведения) оказываются нарушены.

С.С. Томкинс подтвердил эти соображения простым, но чрезвычайно интересным экспериментом. Он показал, что новорожденные, помещенные в комнату с репродуктором, имитирующим биение сердца матери, быстрее прибавляли в весе и меньше кричали, чем дети в обычных палатах. Иными словами, когда для малышей были созданы условия, которые в большей мере отвечали их привычному – утробному – образу жизни, они испытывали меньше отрицательных эмоций, нежели те дети, чьи динамические стереотипы были нарушены куда более существенно.

Таким образом, можно с уверенностью утверждать, что негативные эмоциональные переживания, включая, конечно, и эмоции горя, печали, страдания, являются естественными психологическими реакциями. Природа этих реакций обусловлена законами функционирования психического аппарата, который в свою очередь выстроился под неусыпным руководством инстинкта самосохранения, будучи, кстати говоря, одним из инструментов последнего. Кроме того, становится понятно, что критерий «объективной» оценки адекватности того или иного эмоционального переживания не может быть основан на логике здравого смысла, но подчинен логике законов психической организации. Поэтому, если человек испытывает тоску или тревогу в тех случаях, когда, как нам кажется, ему следовало бы радоваться, это не означает, что он капризничает или водит нас за нос. Следует думать, что он оказался заложником работы своего инстинкта самосохранения, который сейчас наказывает нашего «зануду» или «капризулю» негативными переживаниями за нарушение какого-то, зачастую трудно верифицируемого, динамического стереотипа поведения.

Впрочем, все не так просто… Многое зависит и от того, с какой именно привычкой (динамическим стереотипом поведения) мы имеем дело.

Привычное горе

Как это ни странно, и горе, и печаль, и страдание, будучи реакциями психики на нарушение устоявшихся стереотипов поведения, могут быть и сами по себе – привычками. Каждому из нас приходилось сталкиваться с людьми (речь не идет о больных депрессивного круга), которые привыкли страдать, печалиться и горевать даже в тех случаях, когда никакие стереотипы их поведения не нарушены и никаких неприятностей в их жизни не произошло.

Собаке дали мясо

Удивительно, но инстинкт самосохранения абсолютно не желает менять устоявшихся стереотипов поведения, даже если эти перемены сулят ему баснословные прибыли. Для подтверждения этого обстоятельства приведем данные одного примечательного эксперимента.

Собаку обучили определенным образом доставать подкормку из специального устройства. Здесь нужно заметить, что в качестве подкормки (то есть вознаграждения за удачное выполнение задания) использовался сухарный порошок (вещь, как вы догадываетесь, съедобная, но отнюдь не деликатес). Собака совершенно освоилась с этой задачей, выполняла ее быстро и успешно, но вот в очередной раз вместо сухарного порошка в это устройство положили кусок свежего мяса (поистине собачья радость!). Что же произошло? Собака, как и обычно, то есть следуя своей привычке, подбежала к этому устройству и специальным образом открыла его крышку, но, не обнаружив там сухарного порошка, впала в ужасное беспокойство, отказалась от мяса и вообще полностью лишилась способности справляться с этим заданием!

Мясо, как ни крути, лучше сухарного порошка, но если, согласно привычке (или, иначе, динамическому стереотипу), в устройстве должен быть порошок, мясо уже не подходит, причем ни под каким соусом! Инстинкт самосохранения интересуется не последствиями поведения, а строгим и непременным выполнением всех пунктов, заложенных в программу данного поведенческого стереотипа.

Все дело в том, что ребенок в процессе своего воспитания сталкивается с разными реакциями на демонстрируемое им страдание. Вообще говоря, страдание – есть зов о помощи, но на этот зов родители и воспитатели могут откликнуться по-разному. Они могут наказывать ребенка за проявления страдания (1), они могут пытаться его успокаивать, проявляя активные попытки устранить или уменьшить воздействие стимулов, вызывающих у ребенка это страдание (2), а могут и не предпринимать этих попыток, лишь обнимая и целуя свое чадо (3), они также могут реагировать на страдание ребенка и так и этак (4). Понятно, что в результате разных стратегий «социализации страдания» мы получим совершенно разные психологические типы. Коротко расскажем о них.

В первом случае, при социализации страдания ребенка через наказание, мы рискуем получить человека, склонного к притворству, изоляционизму, личность заурядную и желающую избегать страдания любыми средствами. Это вполне естественно, поскольку если ребенок знает, что на просьбу о помощи он будет наказан, то есть испытает еще большее страдание, чем то, которое заставило его просить об этой помощи, то его личность вряд ли будет отличаться качествами активности, уверенности и честности. Однако если такое наказание сопровождается помощью в преодолении причин, вызвавших изначальное страдание, то результаты подобного воспитания могут быть весьма и весьма благоприятными.

Второй вариант социализации страдания, когда расстроенного ребенка, с одной стороны, успокаивают, а с другой – обучают навыкам преодоления этого страдания, наиболее качественный, но и самый трудный. Подобного терпения хватит не многим родителям, но если же они будут великодушны, оставаясь при этом хорошими учителями, обучающими способам устранения причин страдания, то их ребенок, во-первых, научится и выражать собственное страдание (что само по себе очень важно), и эффективно с ним справляться; во-вторых, он и сам будет великодушен, оптимистично относиться к себе, к другим людям и к жизни в целом; в-третьих, он окажется более толерантным к жизненным неприятностям.

Если же ребенка только успокаивают, но не обучают навыкам устранения причин страдания, то в результате такого воспитания мы получим зависимый тип. Такой человек зачастую склонен к депрессивным реакциям, которые являются его неосознанной попыткой привлечь к себе внимание и заботу, – таковы императивы его прежнего опыта и устоявшихся стереотипов поведения. В последующем, сталкиваясь с проблемами, он не будет пытаться их решать, а постарается или как-то замять, или, например, «залить» – спиртным, лекарственным средством или наркотиком.

Наконец, при смешанном типе социализации страдания, то есть при использовании разных средств его воспитания, повзрослевший ребенок будет постоянно испытывать противоречивые чувства в отношении с другими людьми, а в палитре его эмоциональных реакций над депрессивными переживаниями станут превалировать тревожные состояния.

Страдание – мужское и женское

Как известно, женщины страдают депрессией в два раза чаще мужчин. Однако так же хорошо известно, что женщины более терпимы к страданию, лучше переносят боль и иные тягости судьбы. Чем вызвано это противоречие? По всей видимости, здесь задействовано два психических механизма.

Во-первых, конечно, это результат социализации страдания. Девочек чаще утешают, чем мальчиков, но реже учат справляться с причинами страдания. Если девочек и наказывают за проявление страдания, то, как правило, лишь за демонстрацию его внешних признаков, но не винят их в причинах его возникновения; таким образом, у девочек не формируется чувство ответственности за свое поведение в той мере, в какой это происходит у мальчиков. Наконец, девочек поощряют за попытки избежать ситуаций, которые могут вызвать страдание, что делает их более уязвимыми в отношении страдания, тогда как мальчики, избегающие страдания и таким образом не прививающиеся от него, осуждаются как сверстниками, так и родителями. Прививка от страдания – это с достоинством пережитое страдание, но на это натаскивают только мальчиков.

Второй психический механизм, обусловливающий большую склонность женщин к депрессии, объясняется эволюционно. В природе женский пол отвечает за стабильность вида (самками обеспечивается численность поголовья), тогда как мужской пол – за его изменчивость (постоянная конкурентная борьба за самку). Именно поэтому динамическая стереотипия, как правило, более выражена у женщин и значительно в меньшей степени – у мужчин. А коли так, то и нарушение привычных стереотипов поведения приводит к большим негативным эмоциональным переживаниям у представительниц женского пола.

Таким образом, каждый из нас в процессе своего воспитания научился или преодолевать страдание, или, напротив, лишь увеличивать его интенсивность; и то и другое – привычка. Надо признать, что последняя из этих двух привычек зачастую весьма выгодна: если вы проявляете страдание, то можете рассчитывать на сострадание – ведь тех, кто мучается, не мучают дополнительно, а жалеют. Иными словами, проявление страдания может стать своеобразным защитным механизмом. Если человек получает позитивное подкрепление за демонстрацию страдания, то это его поведение закрепляется в виде стереотипа. Впрочем, желая таким образом защититься, мы, к сожалению, не учитываем одной весьма важной детали: слишком усердствуя, проявляя страдание, мы автоматически его усиливаем, а потому, можно сказать, сами себя и наказываем этим страданием, надеясь, впрочем, что будем избавлены от чьей-то агрессии. Что ж, блажен, кто верует…