Текст книги "Руководство по системной поведенченской психотерапии"

Здесь психотерапевтический курс может состоять из 7-14 занятий.

3) Если дезадаптация является «системной ошибкой» вследствие большего числа дезадаптивных стратегий, то работа строится на четком выявлении особенностей работы «тенденции выживания».

Как правило, такие пациенты обращаются с жалобами на неспособность функционировать в определенных обстоятельствах (например, выраженный стресс во время сдачи экзаменов, неспособность формирования гармоничных отношений в паре или в рабочем коллективе и т. п.). В данном случае психотерапевт выясняет потребности пациента – его ожидания, представления, ощущения и т. д. – и вместе с пациентом находит возможность осуществлять деятельность, внутренне обходя проблемные зоны (например, экзамен не воспринимается как соревнование, к партнеру не предъявляются невыполнимые требования, работа – это только способ заработка, но не место, где человек самоутверждается и т. д.).

Часто пациенты с подобными проблемами обращаются за помощью к психотерапевту уже в состоянии клинически выраженной неврастении. Длительное столкновение со стрессовыми факторами (отношения в семье) или большая субъективная значимость задачи (экзамены, работа), а также неконструктивное функционирование в этих сферах (внутреннее недовольство, сопротивление, конфликты) приводят к формированию стойкой патологической доминанты. Соответственно, психотерапевтические мероприятия должны быть направлены на заметное снижение психопатологической симптоматики.

Однако проблема не просто в том, что у человека сформировались неправильные стереотипы поведения в соответствующих ситуациях, а в том, что он, в силу организации своего иерархического или полового инстинкта, превращает любую ситуацию – в ситуацию борьбы за власть, испытывает психологические переживания, связанные с сексуальной сферой и т. д.

Поэтому задача психотерапевта – не только изменить поведенческие стереотипы пациента, но и дать ему правильное понимание его собственной природы и особенностей. Психотерапевт объясняет пациенту, какого рода задачи на самом деле решает данный человек в ситуациях, которые изначально носят совершенно другой характер и должны использоваться им для других целей.

По сути дела, психотерапевт учит пациента жить с его особенностями. Например, при жалобах на неврастению, вызванную болезненным восприятием своего чрезмерного травматизма (связанного со сниженным болевым порогом вследствие слабости индивидуального инстинкта самосохранения), психотерапевт не только занимается терапией неврастенических проявлений у пациента, но и учит его правильно вести себя в ситуациях, сопряженных с возможным риском травматизма (видеть эти ситуации, оценивать их как опасные и действовать соответственно).

Здесь психотерапевтический курс может состоять из 7-10 занятий.

4) Если дезадаптация вызвана «хроническими стрессом» (длительная фрустрация значимых потребностей или специфическая сенсибилизация к угрозам и другим стрессовым факторам), терапия, в первую очередь, должна быть направлена на коррекцию психоэмоционального состояния человека (устранение тревожных, депрессивных и др. синдромов).

Зачастую в таких случаях возникает необходимость содействовать пациенту в процессе принятия им каких-то значимых решений, связанных с изменением его семейного статуса или места работы. Разумеется, врач не может инициировать подобные решения, но если они пациентом приняты, то он должен оказать психологическую помощь при их реализации.

Таким образом, после редукции состояний, которые можно было бы назвать «жалобами» пациента, встает задача не только выработки новых стереотипов поведения, но и задача своего рода психологической поддержки пациента со стороны психотерапевта. Если пациент все-таки решается на какие-то существенные изменения своего жизненного сценария, он переживает серьезный стресс (даже несмотря на то, что по итогу реализации этих решений они должны улучшить его ситуацию), а поэтому у него возникают различные дополнительные симптомы, а также амбивалетность, «метания», в процессе которых психотерапевт должен оказывать адекватную консультативную деятельность, призванную помочь человеку справиться с его парадоксальными реакциями.

5) Если дезадаптация формировалась по «классической схеме невроза», то очень важно соблюдать определенную последовательность психотерапевтической работы.

Сначала должна быть редуцирована невротическая симптоматика (если речь идет о классическом «симптоме» невроза), с тем чтобы пациент понял, что его состояния есть его поведение, и только, а затем уже психотерапевт совместно с пациентом задается вопросом: зачем психике понадобилось создавать такой симптом? То есть, грубо говоря, какие задачи решает психика пациента с помощью этого симптома? Речь идет не о «вторичной выгоде», которая является просто своего рода подкреплением дезадаптивного поведения пациента, а о тех факторах, которые в принципе лежат в основе этого дисбаланса системы и связаны, в первую очередь, с конфликтами «картины» и «схемы», которые вызваны противоречиями, возникающими между составляющими целостной «тенденции выживания». Впрочем, психотерапевт к этому моменту уже знает ответ на данный вопрос, но пациент должен пройти этот путь самостоятельно. Психотерапевт только содействует, подсказывает, объясняет. В данном случае значительную роль в процессе переозначивания элементов «картины» (для того, чтобы достичь конгруэнтных отношений ее со «схемой») должен играть сам пациент. Иначе эффект не будет столь очевидным и существенным.

Принципиальная же схема такого вида дезадаптации состоит в следующем: существующие динамические стереотипы в какой-то момент времени начинают значимо блокировать реализацию потребностей по одной из ветвей «тенденции выживания» либо не позволяют, в силу собственной инерции, изменить внешние условия существования для реализации тех же самых частей инстинкта самосохранения.

Это прежде всего ситуации, когда пациент длительно живет в субъективно неудовлетворительных условиях, имея при этом объективную возможность их изменить (жизнь с сексуально или эмоционально не удовлетворяющим супругом, жизнь с пьющим супругом, наличие длительного социального конфликта и т. д.). Обычно пациенты в таких обстоятельствах пытаются, сохраняя существующие стереотипы поведения и, соответственно, ключевые внешние условия, добиться удовлетворения заблокированной части инстинкта самосохранения, что бывает просто принципиально невозможно.

Поэтому значительная часть психотерапевтического курса для таких пациентов должна быть посвящена аргументированной дискредитации подобной поведенческой стратегии и выработке линии поведения, направленной на изменение существующих внешних условий, либо на перестройку существующих стереотипов поведения, что должно привести к реализации заблокированных частей инстинкта самосохранения.

Здесь психотерапевтический курс может состоять из 10–15 занятий.

В любом случае вне зависимости от варианта дезадаптации одной из важнейших задач психотерапевтического курса является задача овладения пациентом навыками поведения в отношении поведения, то есть установление таких сложных динамических стереотипов, которые позволят не только адаптироваться к текущей ситуации, но и сохранять адаптированность при изменении условий существования.

Эта цель редко бывает озвучена при обращении к психотерапевту, но обязательно должна быть поставлена врачом. Репрезентировать ее пациенту можно как «научение техникам, которые в дальнейшем позволят избежать возникновения внутренних проблем и возобновления невроза, а также помогут эффективно справляться с различными жизненными трудностями».

Достижение этой задачи может быть проверено только при катамнестическом наблюдении, что редко возможно в реальности, либо при наблюдении за пациентом в ходе поддерживающей психотерапии.

Курс психотерапевтических занятий может проводиться в индивидуальной или в групповой форме, возможны и их комбинации. При этом «вводное занятие» обязательно как для индивидуального психотерапевтического курса, так и в том случае, если последующая психотерапия будет проводиться в групповой форме. Только в случае последующего индивидуального курса психотерапевтом совместно с пациентом составляется индивидуальный план работы, а в случае группового курса психотерапевт дает пациенту указания и инструкции, как ему транслировать темы групповых занятий для личных целей.

Разумеется, индивидуальный курс является предпочтительным, однако загруженность психотерапевта не всегда позволяет ему заниматься с каждым пациентом отдельно. Впрочем, у группового курса есть и свои достоинства, и одним из главных является акцент на принципе «поведение в отношении поведения». Поскольку на группе обсуждаются одни и те же психические механизмы, но ситуации рассматриваются разные, слова психотерапевта о том, что психика функционирует по единым законам и, следовательно, может быть управляемой, приобретают особенный вес.

А. Индивидуальный курс

Индивидуальный психотерапевтический курс выстраивается врачом с учетом особенностей состояния и личности пациента и, безусловно, является самой эффективной формой работы. Обычная продолжительность курса в современных социально-экономических условиях и с учетом ориентации большинства пациентов на краткосрочные методы лечения составляет 8-12 сеансов, продолжающихся от часа до полутора. Занятия происходят с периодичностью 2–3 раза в неделю. Перерывы между сеансами не должны превышать 1–2 дней, но необходимы и имеют существенное значение, так как это время используется пациентами для самостоятельной отработки и закрепления освоенной психотерапевтической техники. В целом, курс может продолжаться до двух месяцев, но чаще хватает одного.

Индивидуальный курс начинается с «вводного занятия» и содержит:

. «сессии», когда психотерапевт проясняет для пациента основные психические механизмы, приводящие его к дезадаптации, и обучает его психотерапевтическим техникам, воздействующим на этот механизм;

. «практикумы», когда пациент совместно с психотерапевтом отрабатывает или иные техники в индивидуально-стрессовых условиях;

. «домашние задания», которые представляют собой отработку пациентом психотерапевтических техник в домашних условиях;

. «самостоятельные практикумы», во время которых пациент один использует психотерапевтические приемы, находясь в индивидуально-стрессовых условиях.

Заканчивается индивидуальный курс «заключительным занятием», в ходе которого психотерапевт подводит итог работе, проверяет степень понимания и овладения пациентом навыками поведения в отношении поведения, дает психопрофилактические и социальные рекомендации, отвечает на вопросы пациента и назначает в случае необходимости поддерживающую психотерапию.

«Сессии» обычно длятся 1–1,5 часа и начинаются с выяснения самочувствия пациента и происходящих в его жизни поведенческих изменений. Далее психотерапевт совместно с пациентом проверяет «домашнее задание» по бланкам самоотчета, позитивно подкрепляя успешно выполненные упражнения и проясняя возникшие трудности. После этого психотерапевт объясняет один из психических механизмов и обучает пациента соответствующей психотерапевтической технике. В заключение «сессии» пациенту объясняется новое «домашнее задание» и выдаются бланки самоотчета. В случае необходимости пациент получает инструкции по проведению «самостоятельного практикума».

Вариантом построения психотерапевтической «сессии» может быть использование актуального психологического материала, то есть психотерапевт излагает техники не в «плановом порядке», а в зависимости от того, какие дезадаптивные динамические стереотипы были актуализованы у пациента в предшествующие занятию дни. На «сессии» происходит проработка психологических механизмов буквально по «свежим следам». Коррекционные мероприятия, таким образом, идут почти что в режиме реального времени (при условии трех занятий в неделю), и психотерапевт излагает пациенту именно те техники, в которых тот нуждается в настоящий момент. И хотя каждое занятие будет посвящено только что пережитым и актуальным психологическим моментам, за 10–14 сеансов возможно достаточно полное изложение ключевых техник и достижение уже системных эффектов. Такой тип работы часто наиболее продуктивен и повышает степень мотивированности пациента, а также скорость усвоения им новых стереотипов поведения.

«Практикумы» длятся около двух часов, иногда – более. Они проводятся после того, как пациент в условиях «сессии» освоил соответствующую технику и был психологически подготовлен к осуществлению тех или иных действий психотерапевтического характера в индивидуально-стрессовых условиях. Во время «практикума» пациент совместно с психотерапевтом сталкивается с соответствующими стрессовыми условиями, психотерапевт в ходе этого столкновения поддерживает пациента, дополнительно инструктирует его и осуществляет запланированную психотерапевтическую интервенцию (позитивное подкрепление, редукцию вторичного драйва, парадоксальную самоинструкцию). По достижении результата психотерапевт формирует в «картине» пациента, по-прежнему находящегося в индивидуально-стрессовых условиях, «модуль», подкрепляющий и генерализующий вновь образованные динамические стереотипы.

Б. Курс групповых занятий

Проведение курса занятий в групповой форме многократно повышает «пропускную способность» психотерапевта и позволяет использовать некоторые эффекты, присущие этой форме организации лечения.

Курс групповой психотерапии включает в себя вводное занятие, проводимое по формуле «психотерапевт – пациент», собственно групповые занятия, проводимые по формуле «психотерапевт – группа» либо «психотерапевт – группа – ситуация», на которых пациенты и овладевают основными психотерапевтическими техниками. Заключительные занятия, проводимые вновь по формуле «психотерапевт – пациент» или «психотерапевт – пациент – ситуация», служат тому, чтобы помочь пациенту приспособить освоенные им психотерапевтические техники к его поведенческим особенностям и нюансам его жизненных обстоятельств. Также на заключительных занятиях психотерапевт получает обратную связь от пациента и дает ему индивидуальные рекомендации по дальнейшему лечению и психопрофилактике.

Психотерапевтические группы в СПП могут быть изоморфными, то есть включающими в себя пациентов со сходной клинической симптоматикой, либо полиморфными, то есть состоящими из пациентов с различными клиническими формами невротических расстройств. Изоморфные группы в практическом плане, безусловно, более удобны для психотерапевта, так как ему в этом случае приходится ориентироваться на более или менее однородный запрос и имеется возможность организовать тематический цикл, акцент в котором будет сделан на техники, наиболее существенные и эффективные для коррекции конкретных нарушений. Исходя из статистических факторов, а также по признаку наличия специфических дезадаптивных динамических стереотипов, лежащих в основе различных клинических форм невротических расстройств, в СПП признано целесообразным выделение следующих изоморфных групп:

группа тревожно-фобических расстройств (включая соматоформные расстройства, но исключая социофобию);

группа социофобических расстройств;

группа депрессивных расстройств (включая расстройства адаптации);

группа неврастении;

группы зависимостей (нарушение пищевого поведения, курение, игромания, алкогольные проблемы).

Полиморфные группы представляют собой некоторую сложность в плане организации психотерапевтического материала. Каждое занятие здесь должно быть построено таким образом, чтобы пациенты с различными формами дезадаптивного поведения поняли значение и связь излагаемого психотерапевтом материала с собственной ситуацией и состоянием, а также смогли использовать предложенные психотерапевтом техники и упражнения с учетом своих индивидуальных особенностей и специфики своего состояния.

Проведение групповых занятий может строиться по открытому принципу, когда пациенты начинают проходить курс с любого из занятий и группа состоит как из вновь поступивших (разумеется, после предварительного «вводного занятия»), так и из тех, кто уже прошел различное количество занятий. Именно такая форма организации является, по нашему опыту, наиболее приемлемой для использования в стационаре. Также группы могут проводиться в закрытом режиме, когда сформированная группа на протяжении курса занятий не изменяется по составу.

Групповые занятия продолжаются по 1,5–2 часа и происходят с периодичностью 2–3 раза в неделю. Количество собственно групповых занятий в составе курса обычно составляет 10 сеансов. Количество индивидуальных занятий в составе группового курса составляет 2–4 сеанса, включая «вводное» и «заключительное» занятия.

В случае изоморфных групп количество индивидуальных занятий может быть снижено до двух. Кроме того, возможно проведение «марафонских групп», когда весь курс укладывается в 2–3 пятичасовых занятия, проводящиеся каждый день.

Необходимо учитывать, что структура организации психотерапевтического курса существенно меняется в зависимости от условий, в которых проходит терапия, – амбулаторный ли это прием или лечение в стационаре.

А. Психотерапевтический курс в условиях амбулаторного приема

Психотерапия в амбулаторных условиях является на данный момент самой востребованной психотерапевтической услугой. Это связано с тем, что пациенты с пограничными психическими расстройствами, а тем более с дезадаптацией, еще не достигающей клинического уровня, обычно не готовы на длительный срок выпадать из социальной жизни, а именно этим для них обернулась бы госпитализация в стационар.

Проведение психотерапевтического курса амбулаторно имеет ряд преимуществ. Во-первых, пациент, продолжая обычное социальное функционирование, не получает статуса «больного» и не нарушает привычные ему жизненные стереотипы. Во-вторых, находясь в своей обычной среде, пациент получает возможность отрабатывать осваиваемые психотерапевтические техники in viva, приспосабливая их под нюансы текущих ситуаций, и в случае возникающих трудностей получать необходимые инструкции от врача. В-третьих, об эффективности лечения можно судить только по тому, насколько пациент оказывается адаптирован к своей «естественной среде», в которой ему и предстоит жить в дальнейшем (в случае стационарного лечения определить это достаточно трудно, а в случае амбулаторного приема это вполне очевидно).

Однако есть у амбулаторной психотерапевтической помощи и свои недостатки. Безусловным слабым местом амбулаторного лечения являются случаи, когда пациент находится в острой психотравмирующей ситуации, возможности адаптации к которой минимальны (ситуации с реальной угрозой для жизни и здоровья, ситуации оказания на пациента сильного социального давления значимыми персонами, суицидоопасные ситуации). Кроме того, есть и существенная организационная трудность. Человек погружен в свои заботы, у него много повседневных дел, могут возникать ситуации, когда он вынужден перенести встречу с психотерапевтом или не успевает выполнить «домашнее задание». В стационаре такие случаи исключены – добираться до врача не нужно, никаких планов, кроме медицинских назначений, у пациента в распорядке дня нет, да и для «домашнего задания» уйма свободного времени.

При проведении индивидуального курса в амбулаторных условиях каждая психотерапевтическая «сессия» посвящается одному значимому психическому механизму либо целому аспекту поведения. В ходе сессии врач собирает информацию об особенностях работы этого механизма у данного конкретного пациента. Затем психотерапевт сам поясняет рассматриваемый психический механизм (его действие, роль в развитии «симптомов»), а также существующие возможности его коррекции. Это можно назвать теоретической частью «сессии». На практической части «сессии» психотерапевт излагает одну или несколько соответствующих техник и помогает пациенту освоить необходимые навыки, которые репетируются прямо в ходе занятия. Количество осваиваемых техник определяется интеллектуально-мнестическими способностями пациента, а также его состоянием. В СПП обычным является объяснение одной, максимум 2–3 техник. Далее пациент получает «домашнее задание» и пояснения по его выполнению.

Рациональная структура индивидуального курса подразумевает то, что первые сессии будут посвящены техникам, которые дают максимально быстрый эффект в смысле улучшения субъективного самочувствия. Этот быстрый результат повышает мотивацию и заинтересованность пациента дальнейшими, более сложными темами.

В качестве базового индивидуального курса может быть использована следующая последовательность сеансов (это принципиальная схема, которая варьируется в зависимости от целого перечня самых разных факторов).

0. Вводное занятие

1. Первая сессия

Психический механизм: «Мышечное напряжение».

· Основная психотерапевтическая техника: упражнение «Напряжение через расслабление».

· Дополнительная психотерапевтическая техника: упражнение «Напряжение через растяжение».

· Бланк самоотчета: дневник выполнения упражнения «Напряжение – расслабление».

· Домашнее задание: ежедневное, в течение 10 дней, 3-5-разовое выполнение основного упражнения и 1 раз – дополнительного.

2. Вторая сессия

Психический механизм: «Дыхание».

· Основная психотерапевтическая техника: упражнение «Дыхание на 10 счетов».

· Дополнительная психотерапевтическая техника: упражнение «Дыхание с удлиненными фазами».

· Бланк самоотчета: дневник выполнения упражнения «Дыхание на 10 счетов».

· Домашнее задание: ежедневное, в течение 10 дней, 3-5-разовое выполнение основного и дополнительного упражнений.

3. Третья сессия

Психический механизм: «Вегетативные реакции».

. Основная психотерапевтическая техника: упражнение «Систематическая десенсибилизация».

. Дополнительная психотерапевтическая техника: упражнение «Предписанная эмоция».

. Бланк самоотчета: дневник выполнения упражнения «Систематическая десенсибилизация и предписанная эмоция».

. Домашнее задание: выполнение основного и дополнительного упражнений пять дней трижды в день.

4. Четвертая сессия

Психический механизм: «Вегетативные реакции».

. Основная психотерапевтическая техника: упражнение «Парадоксальная самоинструкция».

· Дополнительная психотерапевтическая техника: упражнение «Гнев – страх».

· Бланк самоотчета: «Дневник применения ситуативных техник «Ситуация – реакция – примененная техника – результат».

· Домашнее задание: выполнение основного и дополнительного упражнений каждый раз при срабатывании дезадаптивного стереотипа.

5. Пятая сессия

Психический механизм: «Механизмы перцепции».

· Основная психотерапевтическая техника: упражнение «Переключение во внешнее».

· Дополнительная психотерапевтическая техника: упражнение «Чувство ранее не виденного».

· Бланк самоотчета: дневник выполнения упражнения «Переключение во внешнее».

· Домашнее задание: ежедневное, в течение 10 дней, 3-5-разовое выполнение основного и дополнительного упражнений.

6. Шестая сессия

Психический механизм: «Механизмы перцепции».

· Основная психотерапевтическая техника: упражнение «Расширение пространства».

· Дополнительная психотерапевтическая техника: упражнение «Шаг в будущее».

· Бланк самоотчета: дневник выполнения упражнения «Расширение пространства».

· Домашнее задание: ежедневное, в течение 10 дней, 2-3-разовое выполнение основного и дополнительного упражнений.

7. Седьмая сессия

Психический механизм: «Апперцепция».

· Основная психотерапевтическая техника: упражнение «Переозначивание».

· Дополнительная психотерапевтическая техника: упражнение «Прямое переименование».

· Бланк самоотчета: дневник применения ситуативных техник «Ситуация – реакция – примененная техника – результат».

· Домашнее задание: выполнение основного и дополнительного упражнений каждый раз при срабатывании дезадаптивного стереотипа.

8. Восьмая сессия

Психический механизм: «Тормозное поведение».

· Основная психотерапевтическая техника: упражнение «Реакция на провокацию».

· Дополнительная психотерапевтическая техника: упражнение «Торможение ошибок восприятия».

· Бланк самоотчета: дневник применения ситуативных техник «Ситуация – реакция – примененная техника – результат» и бланк «Ошибки восприятия».

· Домашнее задание: выполнение основного и дополнительного упражнений каждый раз при срабатывании дезадаптивного стереотипа.

9. Девятая сессия

Психический механизм: «Прогнозирование».

· Основная психотерапевтическая техника: упражнение «Прогноз – планирование».

· Дополнительная психотерапевтическая техника: упражнение «Альтернативные прогнозы».

· Бланк самоотчета: бланк «Прогноз – планирование».

· Домашнее задание: выполнение основного и дополнительного упражнений каждый раз при срабатывании дезадаптивного стереотипа.

10. Десятая сессия

Психический механизм: «Требование».

· Основная психотерапевтическая техника: упражнение «Требование – принятие».

· Дополнительная психотерапевтическая техника: упражнение «Коррекция категорических высказываний».

· Бланк самоотчета: бланк «Требование – принятие».

· Домашнее задание: выполнение основного и дополнительного упражнений каждый раз при срабатывании дезадаптивного стереотипа.

11. Практикум

Занятие с психотерапевтом в индивидуально-стрессовых условиях.

· Отработка новых поведенческих стратегий в индивидуально-стрессовых условиях.

· Анализ результатов использования изученных прежде психотерапевтических техник в индивидуально стрессовых условиях.

· Формирование новых «модулей» в «картине».

12. Одиннадцатая сессия

Психический механизм: «Объяснение».

· Основная психотерапевтическая техника: упражнение «Объяснение – констатация».

· Дополнительная психотерапевтическая техника: упражнение «Альтернативные объяснения».

· Бланк самоотчета: бланк «Объяснение – констатация».

· Домашнее задание: выполнение основного и дополнительного упражнений каждый раз при срабатывании дезадаптивного стереотипа.

13. Двенадцатая сессия

Психический механизм: «Ролевые отношения».

· Основная психотерапевтическая техника: упражнение «Идентификация – идентичность».

· Дополнительная психотерапевтическая техника: упражнение «Доминанта на собеседнике».

14. Заключительное занятие

Содержание сессий может варьироваться в зависимости от ситуации и личностных особенностей пациентов. Например, при терапии лиц с истероидными чертами личности необходимо больше времени уделить поведению тела, перцепции, апперцептивному поведению (и, соответственно, поставить соответствующие занятия в начале курса). В случае же работы с пациентом, у которого отмечается шизоидный склад личности, после работы с поведением тела необходимо как можно быстрее переходить к речевому поведению (прогнозы, требования, объяснения). Освоение психотерапевтических практик всегда лучше начинать с упражнения на расслабление через напряжение, а комбинацию методов необходимо варьировать, подстраиваясь под пациента. Всегда лучше изучать на сессии ту технику, способную ответить на возникающие вопросы пациента или если возникла некая трудность, которая укоренена в соответствующем психическом механизме и может быть разрешена с помощью соответствующей психотерапевтической техники.

Б. Психотерапевтический курс в условиях стационарного лечения

Психотерапия в условиях стационара позволяет изолировать пациента от существующей психотравмирующей ситуации и возможных негативных социальных влияний. Пациент получает возможность в относительно «тепличных условиях» освоить все психотерапевтические техники и полностью подготовиться к столкновению с индивидуально-стрессовыми обстоятельствами⁹⁵³.

В условиях стационара психотерапевтическое лечение складывается из трех этапов.

На первом этапе, в процессе «вводного занятия», проводимого в индивидуальной форме, решается несколько принципиально важных задач: необходимо установить доверительный контакт с больным и оценить его поведение в содержательном, функциональном и структурном ракурсах. Далее психотерапевт раскрывает пациенту специфику его невротического расстройства, причины формирования его невроза и указывает на ту роль, которую в этом процессе сыграл сам пациент.

Пациент должен уяснить несколько положений, которые становятся основополагающими в процессе дальнейшего психотерапевтического лечения:

· он должен знать, что его психологические проблемы разрешимы при условии точного следования предписаниям психотерапевта;

· он должен осознавать меру своей ответственности за возникновение и сохранение у него невротической симптоматики;

· он должен понимать, в чем состоит суть психотерапевтического лечения, а также каковы обязанности и роли в этом процессе пациента и психотерапевта;

· совместно с психотерапевтом должны быть сформулированы цели лечения и намечены сроки их достижения.

Второй этап психотерапевтического лечения состоит в освоении пациентом психотерапевтических приемов, способствующих редукции дезадаптивных динамических стереотипов и выработке новых. Пациенты осваивают основные психические механизмы и психотерапевтические техники воздействия на них. Второй этап проходит в форме групповой работы, что экономит время и увеличивает «пропускную способность». Особенностью этих групп являются их «открытость» (то есть пациент может приступить к занятиям сразу же после первого собеседования с психотерапевтом), а также сочетание элементов как собственно групповой работы, так и тренинга.

Групповые сеансы проводятся в форме «семинаров» и последующих «практикумов». Семинар представляет собой «убедительное наставление» психотерапевта, который, используя яркие образы, рассказывает о клинических случаях, чтобы продемонстрировать пациентам негативные последствия неадекватного поведения и таким образом мотивировать пациентов на самостоятельную работу по использованию осваиваемых психотерапевтических техник. Психотерапевт также обосновывает необходимость изменить иррациональные поведенческие стратегии пациентов, доказывает, что у них есть возможность вернуться к нормальному существованию, после чего излагает психологический механизм, которому посвящено настоящее занятие.

Далее происходит обсуждение в группе, которое призвано подтвердить высказывания психотерапевта. В процессе обсуждения пациенты утверждаются в общности стоящих перед ними проблем и эффективности предлагаемых им методов психотерапии. Во время практической части групповой работы осваивается та или иная психотерапевтическая техника.