Текст книги "Руководство по системной поведенченской психотерапии"

Организационный раздел
Программа психотерапевтической работы

Глава шестнадцатая
Программа психотерапевтической работы

В современной психотерапии, к сожалению, существуют две крайности. В одних случаях психотерапевтический процесс подменяется долгим психодиагностическим процессом (это участь динамического направления психотерапии, о чем открыто говорил еще З. Фрейд). В других случаях он достаточно быстро превращается в «боевые учения», где на пациенте отрабатываются различные методики с расчетом, что «что-то подойдет» (НЛП, трансактный анализ, гештальт и т. д.).

В действительности соотношение диагностики и лечения в структуре распределения времени психотерапевтической работы должно составлять примерно один к пяти. Причем примерно половина психодиагностических мероприятий осуществляется сразу, еще во время вводного занятия, а остальные диагностические работы (конкретизирующего характера) проводятся во время представления той или иной психотерапевтической техники или во время разработки конкретной схемы применения той или иной психотерапевтической процедуры.

Здесь еще нужно отметить, что на определенном этапе работы, по мере овладения собственным поведением, пациент, как правило, сам достраивает для самого себя и для психотерапевта «картину болезни» – в той ее части, где она не была доступна исследованию изначально. Когда пациент начинает понимать, что и как происходит с ним в тех или иных ситуациях, он уже и сам видит провоцирующие стимулы, собственные ошибки, какие-то свои внутренние, прежде не осознаваемые конфликты и желания. Теперь это уже не нужно из него «тянуть», он рассказывает об этом сам.

Разумеется, психодиагностическая часть в данном разделе не описывается, поскольку вопросы психотерапевтической диагностики (по сути – психопатологии в пограничной психиатрии) являются отдельной темой. Здесь речь пойдет именно об организации психотерапевтического процесса.

Вводное занятие предваряет и подготавливает проведение психотерапевтического курса. Однако этот первый психотерапевтический сеанс имеет самостоятельное значение для коррекции существующей дезадаптации. Вводное занятие является наиболее ответственной частью психотерапевтического лечения, можно сказать, что оно одно стоит половины психотерапевтического курса. От его успешности или неуспешности зависит степень мотивированности пациента на продолжение психотерапии, а также уровень его доверия психотерапевту как специалисту.

Необходимо понимать состояние человека, пришедшего на терапию: его что-то мучает, но что именно, он сказать не может, и не потому, что не хочет, а потому, что не знает, в чем именно его проблема заключается. С другой стороны, он и не горит желанием что-либо рассказывать психотерапевту, потому что человек, который сидит напротив, воспринимается пациентом в данном случае не как врач, к великому сожалению, а как исповедник. В общем, первая проблема – это «безгласность» или «безголосность» пациента.

При этом пациент, как уже было сказано, приходит со страданием, которое есть следствие его проблемы, но не с проблемой как таковой. То есть у пациента, как правило, есть некое «содержание», которое он при определенных условиях готов изложить психотерапевту. Однако психотерапевта это содержание пока интересует только как фабула базового состояния пациента. Именно на этот вопрос психотерапевт ищет ответа в течение первого занятия – что с пациентом? Что у пациента? – это его интересует в последнюю очередь.

Но сам пациент если и готов о чем-то рассказывать, то о том, что у него, а не с ним. Эта разница интенций пациента и психотерапевта и составляет, если так можно выразиться, всю «драматургию» первого занятия. Но прежде чем перейти к освещению этого вопроса, необходимо сказать о целях, которые преследует психотерапевт во время первого психотерапевтического сеанса.

А. Цели вводного занятия

Целями вводного занятия являются:

1) Установление доверительного контакта с пациентом. Выполнение этой задачи вообще является лимитирующим, хоть и недостаточным условием для успешности дальнейшего лечения. Установление такого контакта возможно только при достаточно высоком уровне эмпатии, заинтересованности, доброжелательности, социальной и профессиональной компетентности психотерапевта, которые последний проявляет на протяжении всего занятия.

2) Выяснение причин, механизмов и содержания психической дезадаптации, что по сути дела является главным этапом психотерапевтической диагностики. Психотерапевт должен сформировать своего рода «карту пациента», которая складывается, во-первых, за счет анализа его поведения (по всем аспектам поведения), во-вторых, за счет определения содержательного и динамического ракурсов его поведения (господствующие доминанты и системообразующие динамические стереотипы), в-третьих, за счет анализа работы его «тенденции выживания» (индивидуальная, групповая и видовая составляющие).

3) Выяснение сопутствующих генетических, соматических, биологических и социальных факторов, могущих играть существенную роль в патогенезе состояния. Эта задача во многом схожа с процессом сбора клинического анамнеза в психиатрии. Кроме того, должны быть исследованы имеющиеся у пациента медицинские документы (медицинские заключения, данные инструментальных и лабораторных исследований), необходимые для выявления роли соматического фактора в развитии актуального состояния пациента.

4) Снижение интенсивности существующей невротической доминанты пациента, действие которой проявляется прежде всего в эмоциональном напряжении и фиксации переживаний пациента на невротическом симптоме или психотравмирующей ситуации. Обычно степень эмоциональной напряженности пациента, впервые приходящего на прием к психотерапевту, очень высока. Если не добиться ее снижения в ходе первого же сеанса, обычно трудно рассчитывать на активное участие со стороны пациента в дальнейшем психотерапевтическом процессе, на соблюдение им рекомендаций психотерапевта да и вообще на продолжение курса лечения.

5) Создание новой доминанты, направленной на достижение субъективно удовлетворяющего качества жизни (мотивация пациента на дальнейшее психотерапевтическое лечение). Психотерапевт должен сформировать у своего пациента доминанту психотерапевтического процесса, которая по своей силе и сложности обладала бы конкурентными свойствами по отношению к невротической доминанте пациента. Только это позволит в дальнейшем организовать активность пациента в направлении лечения.

6) Создание репрезентации в «картине» пациента, соответствующей новой доминанте (желанию пациента активно участвовать в психотерапевтическом процессе). В доступной для пациента форме излагается план лечения, коротко представляются методы лечения, а также ставятся первоочередные задачи (определяются психотерапевтические мишени – дезадаптивные стереотипы, подлежащие редукции). В общих чертах описывается динамика прогнозируемых изменений.

Б. Задачи и структурные части вводного занятия

Учитывая сложность той ситуации, в которой оказался пациент (а ситуация психотерапевтического сеанса для него новая, необычная и уже потому стрессовая), а также принимая во внимание его «амбивалентность» (желание получить помощь и нежелание «раскрываться» перед незнакомым человеком), необходимо с самого начала правильно структурировать беседу.

Заполнение амбулаторной карты (или выполнение записи в истории болезни) может быть очень хорошей формой наладить первый психотерапевтический контакт с пациентом, а также является прекрасной возможностью получить самый широкий спектр информации о нем. Обычные графы – ФИО, возраст, семейное положение (первый/второй брак и др.), дети, образование, место работы, обращение за медицинской помощью и т. д. – могут стать хорошим предлогом, чтобы ненавязчиво поговорить с пациентом о его жизни, нащупать проблемные точки, понять, в каком положении он сейчас находится. Заинтересованные «уточняющие» вопросы психотерапевта по каждой из этих граф, с одной стороны, демонстрируют пациенту, что врач небезразличен к нему, к его жизни, а с другой стороны, раскрывают для врача «картину жизни» пациента (так сказать, декорации в которых разворачивается невротическое расстройство).

После наступает период определения «жалоб» пациента. Обычно пациенту трудно самостоятельно определить свое состояние, рассказать о нем, поэтому психотерапевт может подсказывать (превращая, разумеется, эту беседу не в допрос, а в заинтересованный диалог). Жалобы следует группировать:

· тревожный регистр – внутреннее напряжение, тревога, чувство беспокойства, конкретные страхи, навязчивые состояния и др.;

· депрессивный регистр – сниженное настроение, подавленность, чувство тоски, плаксивость, утрата смысла жизни, суицидальные мысли и др.;

· агрессивный регистр – раздражительность, вспыльчивость, обидчивость и др.;

· апатический регистр – утрата интересов, уныние, чувство безразличия, утрата чувства удовольствия и др.;

· астенический регистр – слабость, общее бессилие, усталость от слабости и др.;

· вегетативные жалобы – сердцебиение, головокружение, головные боли, подъемы артериального давления, потливость, одышка, чувство удушья (нехватки воздуха), тошнота, нарушения стула, состояние аппетита, судороги, симптомы, связанные со спазмическими явлениями гладкой мускулатуры и др.;

· психосоматические заболевания[508]508
  Если есть возможность исследовать медицинские документы пациента, то это хорошо сделать на данном этапе.


[Закрыть] – язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, гипертоническая болезнь, нейродермит, астма, остеохондроз, синдром раздраженной толстой кишки и др.;

· нарушения сна – трудность засыпания, ранние или ночные пробуждения, кошмарные сновидения и др.;

· другие жалобы.[509]509
  При подозрениях на тяжелое психическое расстройство необходимо исследование на предмет соответствующих жалоб и состояний.


[Закрыть]

Желательно, конечно, говорить с пациентом «по-русски», то есть использовать понятные ему слова и термины. Каждое из этих состояний хорошо описывать прямой речью – так, как это мог бы сказать сам пациент. Например, чувство апатии можно расшифровать так: «Ничего не хочется делать. Только лежать, отвернувшись к стене и смотреть на нее»; про суицидальные мысли необходимо спрашивать очень корректно: «А не бывает такого ощущения, что прямо и жить не хочется? И тоска такая, что хоть в петлю? Так плохо, что кажется – умрешь, и то легче?»

Отсюда следует плавный переход к сбору анамнеза:

· когда впервые возникло данное состояние, чем тогда выражалось;

· за какой помощью пациент обращался, что помогало, что не помогало;

· какие значимые события происходили в этот момент жизни – в семье, на работе и др.;

· как реагировали близкие – родители, супруг, дети, друзья и др.;

· случалось ли что-то подобное раньше в каких-то других формах и видах;

· как развивалось состояние с течением времени;

· бывали ли периоды ремиссии, с чем они были связаны, что в этот момент происходило в жизни;

· почему решили сейчас обратиться за помощью и т. д.

Это должна быть вполне свободная беседа. Психотерапевт может отвлекаться, задавать какие-то вопросы не по существу – если видно, что пациент ждет чего-то подобного. Чем легче и непринужденнее беседа, тем больше вероятность получить достоверную информацию. Перебивать пациента можно, но только в том случае, когда у психотерапевта есть возможность «досказать» за него некие малосущественные детали, которые, скорее всего, имели место быть. Это продемонстрирует пациенту, что психотерапевт действительно понимает его ситуацию, но при этом мы не теряем возможности получить достоверную информацию «от первого лица».

Сбор сексологического анамнеза, если речь об этом сама собой не зашла раньше, имеет смысл, учитывая «пикантность» темы, отнести на заключительную часть «заполнения карты». Здесь выясняются особенности сексуального поведения человека, характер сексуальной жизни и проблемы, которые возникают в этой сфере жизни.

Собственно, к этому моменту пресловутая «каша из топора» уже сварена – мы получили весь объем информации, который необходим для того, чтобы составить достаточно полное представление о «картине болезни» нашего пациента. Теперь нам известны главенствующие доминанты и динамические стереотипы его дезадаптивного поведения, логика взаимоотношений «картины» и «схемы» (наличествующие здесь проблемные точки и нарушения), состояние и работа «тенденции выживания» (всех ее ветвей), система отношений пациента, динамика состояния (с учетом подкрепляющих стимулов, блокирующих стимулов и т. д.), обстоятельства жизни пациента (ее уровень, качество, наполнение и т. д.), его личностные (психопатологические) характеристики… Если бы мы расспрашивали его в лоб – «Жалобы?!», или просили бы «сформулировать запрос на терапию», или дали ему возможность пуститься в «свободные ассоциации», или, наконец, сразу бы начали прикладывать к пациенту какие-то теоретические схемы (наподобие «Родитель – Ребенок – Взрослый»), то данная картина, скорее всего, открылась бы нам через год-другой.

Причем мы не только получили всю эту информацию и смогли ее структурировать, но и вызвали у нашего пациента чувство доверия. Он видит, что мы его пониманием, не осуждаем, заботимся о его состоянии и, в целом, понимаем, о чем говорим, а потому, вероятно, и знаем, что делать. Именно в этот момент вводного занятия и нужно рассказать пациенту о его состоянии, структурируя его же рассказ, но с точки зрения психотерапевтической диагностики и последующего психотерапевтического лечения. То есть постепенно перейти к планированию дальнейшей психотерапевтической работы, мотивировать пациента на активное участие в терапии.

В целом, вводное занятие можно разделить на четыре структурные части – диагностическую, объяснительную, мотивационную и инструктивную.

1. Диагностическая часть

В ходе диагностической части психотерапевт составляет первичное представление о пациенте. На этом этапе он выясняет у пациента субъективную репрезентацию существующих нарушений («жалобы», «проблемы» в широком смысле этих понятий). Далее психотерапевт оценивает соматические, генетические и социальные факторы, то есть решает вопрос о роли непсихологических факторов в патогенезе состояния. При выявлении соответствующих биологических или соматических моментов принимается решение о медикаментозном лечении либо о консультации у профильного специалиста.

Главным этапом диагностической части является рассмотрение поведения пациента в содержательном, функциональном и структурном ракурсах. Для этого психотерапевт собирает подробную информацию об основных дезадаптивных стереотипах, особенностях функционирования патологической доминанты и соотношении означающих и означаемых, характерных для данной невротической структуры. Также оценивается общее состояние «тенденции выживания» и состояние ее частей (индивидуального, группового и видового инстинктов самосохранения). Результатом проведения диагностической части должен стать психотерапевтический диагноз и комплементарный ему клинический диагноз.

2. Объяснительная часть

Основной задачей этой части является осуществление изменений в «картине» и «схеме», призванных ослабить интенсивность невротической доминанты и уже на этапе первого занятия улучшить субъективное самочувствие пациента. Для этого психотерапевт проводит «переозначивание» невротических симптомов, предоставляет пациенту новую объяснительную модель, включающую в себя описание индивидуально-стрессовых условий и психических механизмов дезадаптации в терминах КМ СПП с учетом индивидуального интеллектуально-культурного уровня. Далее описываются принципиальные пути и возможности достижения адаптации в подобных условиях. Принятие пациентом новой объяснительной модели приводит к снижению уровня тревоги и ориентирует деятельность пациента в заданном направлении.

3. Мотивационная часть

Для выполнения мотивационной задачи производится дискредитация знаковых конструкций, обосновывающих дезадаптивные стереотипы поведения. Поскольку любое дезадаптивное поведение имеет в «картине» собственное обоснование, которое и делает всю патологическую структуру стабильной, прежде чем перейти к работе со «схемой», эти конструкты необходимо разрушить. Как только указанные элементы «картины» устранены, появляется возможность для модификации поведения.

Далее осуществляется конфронтация пациента с негативными последствиями функционирования невротической доминанты, для чего ему подробно поясняют, как его неадаптивные поведенческие стратегии приводят к возникновению «симптомов». Также разъясняется дальнейшее развитие патологического состояния при отсутствии адекватного психотерапевтического лечения. Эти действия приводят к появлению в «схеме» мотивирующих элементов («базисов»).

Для дальнейшего формирования мотивационной доминанты дискредитируются мешающие ей экстернальные когнитивные конструкты, обычно предполагающие зависимость эмоционального состояния и реакций пациента от внешних обстоятельств. Затем предлагается репрезентирующая концепция, включающая в себя интернальные суждения, то есть декларирующие зависимость состояния и поведения пациента от него самого и утверждающие принципиальную возможность регуляции собственных реакций.

В качестве завершения мотивационного процесса психотерапевт задает пациенту – как основной идеологический приоритет – цель; достижение субъективного психологического комфорта, после чего дается позитивный прогноз на преодоление невротических нарушений при условии следования психотерапевтическим рекомендациям («модули»).

4. Инструктивная часть

Проводя эту часть вводного занятия, психотерапевт совместно с пациентом определяет психотерапевтические мишени (дезадаптивные стереотипы, приносящие наибольший дискомфорт и подлежащие редукции).

Для достижения максимальной осознанности и ответственности за результаты лечения пациенту объясняются особенности применяемых методов и роль пациента в их осуществлении. В завершение сеанса совместно с пациентом намечается конкретный план лечения (форма лечения, количество сеансов, приблизительное их содержание, ожидаемые результаты).

Курс занятий в СПП – это последовательность нескольких психотерапевтических сеансов, направленных на достижение системных и стойких изменений в поведении пациента, способствующих улучшению его субъективного качества жизни.

Структура курса различается в зависимости от генеза дезадаптации пациента. Чаще всего, если оценивать этот вопрос с точки зрения организации курса психотерапии, можно выделить пять основных вариантов развития дезадаптации.

Во-первых, последняя может быть связана с банальным отсутствием необходимых стереотипов поведения. Зачастую это очень несложные динамические стереотипы, подчас только речевые – некий информационный вакуум в связи с актуальными жизненными событиями и системами отношений человека.

Во-вторых, дезадаптация может быть вызвана нарушением существующих динамических стереотипов человека под действием тех или иных внешних факторов. Речь идет о переменах в обстоятельствах и образе жизни человека, когда он сосредотачивается на бесплодных попытках изменения этих факторов, но не собственного поведения, на попытках контролировать жизнь, а не собственное поведение.

В-третьих, дезадаптация может быть следствием большого числа небольших сшибок внутри системы психического, которые, наконец, достигли некой критической массы и вылились, так сказать, в «системную ошибку». Это целый перечень стереотипов неконструктивного реагирования человека на внешние средовые факторы, что, как правило, связанно с индивидуальными особенностями организации «тенденции выживания».

В-четвертых, дезадаптация может быть связана с «хроническим стрессом». Это или длительная фрустрация значимых потребностей (по разным ветвям «тенденции выживания»), или специфическая сенсибилизация к угрозам и другим стрессовым факторам вследствие имевшей место когда-то перегрузки «тенденции выживания» стрессовыми факторами.

В-пятых, дезадаптация может формироваться по «классической схеме невроза». Здесь или противоречие между разнонаправленными потребностями различных ветвей «тенденции выживания» (например, потребность «верха» по иерархическому инстинкту и потребность сексуального «низа» по половому) или конфликт означения – то есть существенные сшибки в отношениях «картины» и «схемы».

Суть психотерапевтического курса всегда одинакова: мы изменяем поведение, увеличивая степень адаптированности человека к обстоятельствам его жизни – как внешним, так и внутренним (например, к индивидуальным особенностям «тенденции выживания»), мы осваиваем поведение в отношении поведения. Но в зависимости от генезиса дезадаптации (а также, разумеется, в зависимости от клинических проявлений) в структуре курса СПП меняются местами главные точки приложения усилий – то ли это изменение динамических стереотипов, то ли угашение патологических доминант, то ли оценка и переозначивание внешних и внутренних условий, то ли работа с проявлениями «тенденции выживания». Меняются и акценты – в одних случаях большее значение приобретают доминанты, в других – отношения между «картиной» и «схемой» и т. д.

А. Основные точки приложения усилий

Целью курса занятий является редукция основных дезадаптивных динамических стереотипов, формирование новых адаптивных стереотипов и овладение пациентом навыками «поведения в отношении поведения».

Первые две задачи понимаются как такая модификация поведения пациента, которая приведет к исчезновению или ослаблению тех элементов психического, которые субъективно выделяются и переживаются пациентом как приносящие дискомфорт. По сути дела, в клинической парадигме мышления это называлось бы «устранение болезненных симптомов» или «редукция психотерапевтических мишеней».

Однако здесь есть существенная трудность. Дело в том, что для значительного числа пациентов безразлично, результатом действия какого психологического механизма является их страдание, то есть логика развития дезадаптации. Главное для обратившихся за помощью – избавление от тяготящих их ощущений, переживаний, мыслей и действий. Важно понимать, что именно это имеют в виду пациенты, когда говорят о результатах лечения. Но и это на начальном этапе работы для пациента не очевидно, он хочет менять жизнь, а не себя. Психотерапевт же, понимая результаты лечения именно как изменение поведенческих стереотипов, должен учитывать эти два факта при установлении контакта и формулировке целей лечения.

Поэтому для удобства коммуникации с пациентом в начале психотерапевтического курса желательно четко оговаривать, какие именно элементы собственного поведения воспринимаются пациентом как «проблема». Такими «проблемами» обычно становятся эмоциональные реакции (страх, тревога, раздражение, тоска), вегетативные реакции, действия или мысли, воспринимаемые субъектом поведения как «неправильные», «навязчивые», «мешающие» или вредные.

Соответственно, первым критерием эффективности психотерапевтического курса будет такое изменение поведения, при котором заявленные в начале курса лечения «проблемы» исчезают, теряют для пациента свою актуальность и перестают негативно влиять на субъективное самочувствие. Эта цель в ходе проведения психотерапевтического курса достигается как за счет непосредственного воздействия на конкретные «причинные» психологические механизмы, так и за счет «системных эффектов», возникающих при модификации всех аспектов поведения.

Как уже было сказано, в подавляющем большинстве случаев пациенты заявляют в качестве «проблемы» не элементы собственного поведения, а те социальные, «жизненные» ситуации, которые они считают «трудными», «неразрешимыми», «тупиковыми». При этом обычно пациент ждет от психотерапевта, что тот «поймет», разберется в ситуации и поможет пациенту принять некое решение (зачастую пациент рассчитывает, что это решение примет за него психотерапевт), а также даст четкие инструкции о том, как выйти из «проблемных» обстоятельств. Разумеется, озвучиваемые пациентом «социальные сложности» вызывают у него те или иные явления внутреннего дискомфорта, что и является толчком для обращения за помощью. Однако, как правило, акцент пациент делает именно на внешних условиях, обстоятельствах своей жизни, которые он и считает причиной и содержанием «проблемы», мол, именно эти обстоятельства и не позволяют ему адаптироваться.

То есть в вербальной репрезентации «проблемы» на первом плане находятся субъективно неблагоприятные социальные обстоятельства и неспособность пациента реагировать на них таким способом, который позволял бы ему «преодолеть» «проблему» или, по крайней мере, не вызывал бы в нем выраженного субъективного дискомфорта. А собственные реакции пациента, которые, строго говоря, и превращают внешние обстоятельства его жизни в «проблему», остаются за кадром либо воспринимаются как прямое следствие происходящего в жизни.

Соответственно, сначала психотерапевт смещает акцент с «жизненных обстоятельств» на систему психологических реакций пациента (по сути, речь идет о «жалобах» на психическое состояние). А далее – с психологических реакций пациента на саму логику его поведения (рассматриваются ракурсы и аспекты поведения, а также особенности работы «тенденции выживания» в психическом пациента).

Необходимо иметь в виду, что тот или иной ракурс поведения в каждой конкретной ситуации занимает свое место (по значению). Иногда перед нами просто дезадаптивные динамические стереотипы, иногда острые и болезненные патологические доминанты, организующие «под себя» всю жизнь пациента. Иногда первостепенное значение приобретают оценка и переозначивание внешних и внутренних условий жизни пациента, иногда – требуется серьезная работа с конфликтными отношениями внутри «тенденции выживания». А в ряде случаев сама технология «поведения в отношении поведения» является для пациента искомой целью, и поэтому акцент смещается именно в эту плоскость – мы улучшаем качество жизни за счет освоения способов влияния на собственное поведение (мышление, эмоциональные реакции и т. д.).

Б. Основные варианты структуры курса

1) Если дезадаптация вызвана отсутствием необходимых стереотипов поведения, а часто банальным информационным дефицитом, отсутствием необходимых социальных навыков и представлений у практически здорового человека, то работа концентрируется на формировании адекватных представлений человека о ситуации, а также необходимых поведенческих стереотипов.

Так, например, часто за рекомендациями обращаются родственники душевнобольных людей или родители детей, находящихся в пубертатном периоде. В этом случае психотерапевт выступает в качестве эксперта, информирующего клиента об особенностях, динамике и возможных вариантах развития ситуации и рациональных стратегиях поведения.

Иногда информационная помощь требуется пациентам, испытывающим трудности в понимании мотивов и психологических механизмов поведения окружающих людей (чаще всего противоположного пола, но это могут быть и родственники, и сотрудники). В таком случае психотерапевт излагает для пациента необходимые психологические концепты и интерпретирует в соответствии с ними текущую социальную ситуацию.

Пациент, таким образом, получает недостающие элементы «картины», позволяющие адекватно реагировать на происходящее. Разумеется, в ходе таких психотерапевтических вмешательств необходима также и дискредитация имеющихся неадекватных представлений пациента об определенном сегменте реальности.

В этих случаях психотерапевтический курс состоит из 2–3 занятий.

2) Если дезадаптация вызвана нарушением существующих динамических стереотипов человека под действием тех или иных внешних факторов (например, развод, гибель близкого, уход из семьи взрослого ребенка, изменение места работы или жительства), необходимо правильно обозначить проблему (переозначивание) и сформировать новые стереотипы поведения в соответствии с изменившимися условиями жизни.

В данном случае речь идет о пациенте, который приходит на консультацию в начале дезадаптационного процесса, когда его неэффективные адаптационные стратегии в отношении изменившихся условий жизни еще не успели привести к серьезным клиническим проявлениям. Здесь предметом обращения являются не «симптомы», а индивидуально-стрессовая ситуация, то есть внешние условия, нарушающие существующие динамические стереотипы либо противоречащие или блокирующие реализацию определенных потребностей, составляющих содержательную часть «тенденции выживания».

Как вариант может иметь место ситуация, при которой у пациента уже отмечаются клинически выраженные симптомы, но из-за особенностей личности (например, сильная экстравертность, внешний локус контроля) пациент, тем не менее центрирован на «психотравмирующей ситуации» либо и на «симптомах», и на «ситуации». При этом пациент ожидает от психотерапевта помощи, необходимой для адекватного понимания и «правильных» действий в данных жизненных обстоятельствах.

В этих случаях первая часть психотерапевтического курса должна быть посвящена не конкретным психическим механизмам и техникам воздействия на них, а анализу индивидуально-стрессовых условий и возможных стратегий поведения. И уже после этого необходимо предпринимать меры по формированию новых поведенческих стереотипов, а также модифицировать работу «тенденции выживания», с тем чтобы ее силы были направлены на изменение собственного поведения, а не на попытки контролировать внешнюю среду.

При изменении внешних условий (например, развод, увольнение с работы, смерть кого-то из близких, уход взрослых детей из семьи) происходит нарушение динамических стереотипов, что приводит к появлению тревоги и субъективно выраженного желания вернуть ситуацию в исходное состояние или установить некий статус-кво. В таком наиболее часто встречающемся варианте дезадаптации пациенты чаще всего неосознанно выбирают стратегию, направленную на восстановление и поддержание «устаревшего» динамического стереотипа путем попыток восстановить прежнюю конфигурацию внешних факторов (вернуть супруга в семью, удержать детей и т. д.). Обычно это просто невозможно по объективным причинам, хотя пациент и пытается это отрицать, находясь под действием специфической скотомы.

Соответственно, психотерапевтическая тактика должна заключаться в демонстрации пациенту неадекватности и непродуктивности выбранной им линии поведения и необходимости смены данной стратегии на выработку новых динамических стереотипов, соответствующих изменившимся внешним условиям. Когда пациент осознанно принимает такую стратегию приспособления к неизменяемым условиям реальности, у психотерапевта появляется возможность перейти к основной части психотерапевтического курса, направленной на необходимую модификацию психических механизмов.