Текст книги "Руководство по системной поведенченской психотерапии"

Второй способ наиболее прост по своей внутренней логике, но достаточно сложен в исполнении. Суть его заключается в использовании принципа противоположностей, о чем речь шла выше: если усилить один полюс, то автоматически усиливается полюс противоположный, если же создать ряд условий, то этот усилившийся противоположный полюс возьмет верх и станет лейтмотивом поведения, главенствующей доминантой. Иными словами, необходимо точно верифицировать дискурс пациента (результат возможен только при абсолютно точном «попадании») и «спеть в его дуду», но вычурно, избыточно[299]299
  Ф. Пёрлз предлагал решить такую задачку самому пациенту, что также может быть эффективно. Например, на вопрос слушателя своего семинара, сидящего на «горячем стуле»: «Поскольку я действительно только что саботировал и это мой паттерн, как я могу осознать это, чтобы прекратить?» – Ф. Пёрлз ответил: «Сознательно саботируя. Притворяясь “великим саботажником”. Ну-ка посаботируй вотэто… Вы никогда не сможете ничего преодолеть, если будете этому сопротивляться. Что-то преодолеть можно, лишь глубже погрузившись в него».


[Закрыть]⁶⁸⁰. Это эффект не кривого, а избыточно прямого, «распрямленного» отзеркаливания[300]300
  Блестящие примеры такой работы с пациентом можно найти в «Провокационной психотерапии» Ф. Фаррелли. Его теория базируется на двух основных гипотезах: 1) «спровоцированный терапевтом (с помощью юмора, раздражителя, но в пределах его внутренней шкалы ценностей) пациент всегда тяготеет к движению в обратном направлении в зависимости от того, как терапевт определяет его как личность»; 2) «если вызвать с помощью провокации юмором или другим раздражителем самопораженческие и уводящие в сторону поведение и чувства, пациент тяготеет к большему соприкосновению с общественными нормами»


[Закрыть]⁶⁸¹. В этом случае на поверхности действительно появляется оппозиционный дискурс, определяя собой дальнейшее поведение пациента. Однако эффект в этом случае не является достаточно стойким, поскольку имеет место весьма интенсивное, но кратковременное «вмешательство», и оно не может использоваться как «хроническая» процедура, а это не позволяет сформироваться и устояться динамическим стереотипам, которые бы поддерживали новый, оппозиционный прежнему дискурс в качестве определяющего поведение пациента.

Третий способ, возможно, наиболее сложен для понимания действующих сил и механизмов, однако он весьма продуктивен, что извиняет любые затруднения. Итак, особенность этого подхода заключается в том, что после того как различными другими методами к порогу осознания подведен оппозиционный дискурс, а дело остается лишь за его переходом в плоскость наличного поведения, психотерапевт начинает в своем наличном поведении вербализировать самую категорическую формулу актуального, подлежащего редукции дискурса. То есть пациент уже готов «перевернуть» свой дискурс «вверх ногами», когда психотерапевт, все время настаивавший на этом «перевороте», вдруг «берет отступного». Такое внезапное «торможение» дает сначала «парадоксальный» эффект (то есть обостряется реакция на самые незначительные внешние воздействия), а затем, при последовательном предъявлении пациенту психотерапевтом указанного наличного поведения, наступает «ультрапарадоксальная» фаза торможения, которая характеризуется поведением, обратным прежнему⁶⁸², то есть фактическая замена существующего дезадаптивного дискурса на новый – оппозиционный и адаптивный. Именно во время этой, «ультрапарадоксальной» фазы и отрабатываются динамические стереотипы, необходимые для поддержания нового, оппозиционного дискурса.

Все эти три подхода в решении задачи редукции дезадаптивного и формирования нового адаптивного дискурса и лежат в основе психотерапевтических техник, используемых СПП.

Б. Диагностические возможности

Дискурсивное поведение является весьма существенным элементом, позволяющим определить общее состояние пациента, поскольку, как правило, он обращается к психотерапевту как раз «с дискурсом», а не «с проблемой». Пациент, жалующийся на «постоянное продумывание» одной и той же темы («мысли вращаются вокруг одного и того же», «только об этом и думаю»), – это человек, находящийся в «плену» избыточно актуального дискурса.

«Тематика» дискурсов может быть самой разнообразной.

· «Смерть» («неизлечимая болезнь», «внезапная смерть», «я умру» и т. п.[301]301
  Дискурс «болезни» не бывает изолированным (исключая только психотическую природу расстройства), он всегда содержит в своем основании один из дискурсов, представленных в настоящем подразделе.


[Закрыть]). В основании этого дискурса лежит актуализированный «драйв страха», возникновение которого может быть связано как со смертью кого-нибудь из близких пациента, так и с моментом действительной опасности для жизни данного человека. Однако в ряде случаев «страх смерти» является неосознанной ширмой другой значимой проблемы пациента – проблемы сексуального круга. В этом смысле дискурс смерти является вторичным и без решения сексуального дискурса не может быть редуцирован.

· «Сексуальность». При главенстве этого дискурса, как правило, тема не получает серьезной речевой разработки из-за особенностей отношений «картины» и «схемы», при неспособности первой воспринять, отобразить или придать соответствующий статус «драйву неудовлетворенности» второй. В этом случае требуется вербализация темы «сексуальности» («неудовлетворенности», «сексуальных страхов» и т. п.), особенно если она «скрывается» за различными «соматическими жалобами», «апатией» и т. п. – она должна обсуждаться, проявляться, получать соответствующие означения, что само по себе (при тщательной и всесторонней проработке) может привести к «вымыванию» дискурса к готовности пациента конструктивно решать стоящие перед ним проблемы.

· «Любовь». Любовный дискурс нельзя путать с дискурсом сексуальным по трем основным причинам: во-первых, потому, что интенсивность любовного дискурса находится в прямой зависимости от возможности сексуального контакта с «предметом страсти»; во-вторых, пациент может иметь полноценные сексуальные контакты, однако тяготиться любовным дискурсом («может быть, я не могу любить», «это не любовь», «я люблю другую» и т. п.); в-третьих, если сексуальный дискурс не часто скрывается за тематикой «смерти», то любовный непосредственно ведет к суицидальному поведению.[302]302
  Данное обстоятельство получило свое отражение в мировой литературе, достаточно вспомнить «Вертера» И.В. Гёте, «Идиота» Ф.М. Достоевского или «Анну Каренину» Л.Н. Толстого.


[Закрыть] Особенностью любовного дискурса является его принципиальная «неудовлетворяемость», что связано прежде всего с иллюзорностью «объекта». Однако под личиной любовного дискурса в ряде случаев скрывается другой, более существенный дискурс – «иерархический», без решения которого вторичный в данных обстоятельствах любовный дискурс не может быть редуцирован.

· «Иерархический дискурс». Данный дискурс может иметь самые различные формы и проявляться, без исключения, во всех сферах как межличностных, так и внутриличностных отношений (брак, отношения родителей и детей, партнерские отношения, «комплекс собственной несостоятельности» и т. п.). Это дискурс конкуренции, признания, обладания⁶⁸³, достижений⁶⁸⁴, власти⁶⁸⁵ и т. п.[303]303
  Что, впрочем, как правило, не осознается пациентом и скрыто под ложной одежкой «упаднических настроений», «великодушия», «альтруизма» и т. п. (разумеется, с таким «одеянием» пациенту расстаться трудно).


[Закрыть] Его формула может быть сведена к отношениям «верха и низа» или «силы и слабости». Особенностью этого дискурса является амбивалентное отношение пациентов к позиции «верха», которое характеризуется, с одной стороны, желанием быть «верхом», а также нежелание плюс неспособность (у женщин) и страх плюс неспособность (у мужчин) быть им; с «низом» складывается аналогичная, но оборотная ситуация.[304]304
  Причинные факторы и механизмы этого отношения не является темой настоящего издания, однако специфику этой амбивалентности нужно иметь в виду, хотя бы на теоретических основах «индивидуальной психологии» А. Адлера: «комплекс неполноценности» и «тенденция к сверхкомпенсации».


[Закрыть] Проблема в данном случае состоит не в том, чтобы выявить те сферы, где пациент чувствует угрозу (тенденция выживания) своему статусу, а в том, чтобы определить, где он, напротив, пытается этот статус возыметь. Вербализация виртуальности «угроз» и абсурдности «притязаний» – существенный момент работы с этим дискурсом, однако «обходные маневры» зачастую оказываются значительно более эффективными. Иерархический дискурс также может маскироваться под дискурсом «вины»,[305]305
  Например, установка «Я слишком плохая мать», как правило (за небольшим исключением), есть свидетельство невозможности пациенткой установить желаемый ею контроль («верх») над ребенком, а также способ оправдаться в собственных глазах (равно как и в чужих) на предмет «недостатков» ребенка: лежачего, как известно, не бьют, а может быть, даже и пожалеют.


[Закрыть] который, впрочем, может быть и вполне самостоятельным.

· «Вина». Этот дискурс редко бывает самостоятельным, как правило, это – по меткому выражению А. Адлера – «мужской протест женскими средствами»⁶⁸⁶. Однако возможны и случаи «чистой» вины, когда история пациента содержит четкую связь между каким-то событием, имевшим место в прошлом, и чувством вины в настоящем. Причем пациент отчетливо осознает, где и в чем он поступил «недостойно», «низко», «подло» и т. п., кроме того, в его «картине» должна содержаться «правдоподобная» версия того, как следовало бы поступить, а возможность такого – иного – поступка предполагается пациентом не гипотетически, но как реальная возможность. В этом случае событие прошлого предстает в свете нынешнего переживания, а потому, во-первых, краски сгущаются, во-вторых, возникает компульсивное продумывание того, «как следовало поступить иначе». Здесь, кроме формирования соответствующих «модулей» «картины» пациента[306]306
  Исчерпывающие варианты этих модулей представлены в «Этике» Б. Спинозы.


[Закрыть] ⁶⁸⁷, необходимо использовать и «обходной маневр», а именно: психотерапевт занимает позицию полного принятия пациента, но одновременно он столь же основательно игнорирует его чувство «вины».

· «Неполноценность». Относительно самостоятельным может выступать дискурс «собственной неполноценности».[307]307
  Этот дискурс, как может показаться, содержится в концепции А. Адлера, однако это далеко не так, его можно рассматривать как самостоятельный лишь в том случае, если он никак не может быть «увязан» с сексуальностью, любовным и иерархическим дискурсами, в противном случае «чувство собственной неполноценности» должно быть отнесено на их счет.


[Закрыть] Пациент может быть уверен в том, что он ничего не стоит, во всем находит этому подтверждения, отказывается от каких-то дел именно в связи с подобными иррациональными установками (если же неполноценность проявляется лишь на словах, хотя это почти не сказывается на фактической деятельности пациента, версию о наличии в данном случае дискурса «неполноценности» следует отбросить). Разубедить его в этом оказывается невозможно, что и свидетельствует в пользу дискурсивной природы дезадаптации (если бы переубеждение оказалось действенным, то речь бы шла лишь об аберрациях «картины»). В целом, это для пациента очень тягостное состояние, которое возникает, как правило, в связи с какими-то событиями, имевшими место уже в относительно зрелом возрасте пациента (начиная с пубертата) и созвучными его акцентуациям. В данном случае работа психотерапевта выстраивается несколько иначе, нежели в других представленных здесь случаях, и вместо прямых провокационных техник психотерапевт игнорирует проявления указанного дискурса пациента и взаимодействует с ним как с «полноценным», указывая на это всем своим наличным поведением.[308]308
  Возможность использования здесь провокационных техник ограничивается игрой на взаимообусловленности полюсов (Ф. Пёрлз): «Ну неполноценный, и дальше что? Делать-то что-то будем? Нельзя же так сидеть! Давай, неполноценный, будет делать то-то…»


[Закрыть] Формирование новых динамических стереотипов наличного поведения оказывается здесь более эффективным предприятием, нежели работа с одним лишь дискурсом.

· «Смысл». Дискурс смысла (или, лучше, бессмысленности) встречается нечасто, суть его сводится к тезису «незачем жить», и возникает он на почве каких-то реальный событий – фактического одиночества, преклонного возраста, бездетности (особенно у женщин) и т. п. Пациенты переживают чувство «пустоты», ни одно их действие не кажется им важным или хотя бы существенным. Представление о будущем в этой ситуации отсутствует, обостряются суицидальные тенденции[309]309
  Дискурс «смысла» активно и предметно рассматривается в работах В. Франкла. Примечательно, что В. Франкл использует в этих случаях провокационную технику, задавая пациентам вопрос: «Почему вы не покончили с собой?» Однако в случае «развернутого» дискурса смысла целесообразность использования этой процедуры весьма сомнительна.


[Закрыть]⁶⁸⁸. Работа с такими пациентами должна носить не только психотерапевтический, но и социальный характер.

· «Беззащитность». Прежде всего необходимо исключить фиктивные варианты этого переживания, когда пациент неосознанно отыгрывает данную роль, обеспечивающую ему ту или иную «выгоду». Данный дискурс провоцируется, как правило, какими-то действительными событиями, имевшими место в прошлом, причем системообразующим является не страх повторения, но ощущение тотальности «беззащитности человека», то есть распространяется на все сферы жизни и деятельности. Пациент пережил «переоценку ценностей», «мир перевернулся», «все изменилось», «я не такая, как прежде»,[310]310
  Здесь необходимо исключить психотическую патологию.


[Закрыть] «я не могу быть прежней». В этом случае показаны именно провокационные методы, поскольку фактически пациент не претерпел тех изменений, о которых он говорит, однако дискурс полагает эти изменения свершившимися. «Провоцируется» в этом случае, конечно, не дискурс, но сам пациент, соответствующими методами актуализируются прежние динамические стереотипы.

· «Утрата». Дискурс утраты возникает во множестве случаев, хотя сам по себе и особенно изолированно встречается нечасто. По сути, человек оказывает жертвой разработки темы «утраты» только в том случае, если отождествлял себя или свое будущее с «объектом утраты» (близкий человек, здоровье, работа, сбережения и т. п.). В этом смысле происходит своеобразная утрата мнимой опоры, именно для предупреждения этой дискурсивной работы стоики разрабатывали свою философию⁶⁸⁹, а буддисты и иже с ними⁶⁹⁰ проповедуют «непривязанность»[311]311
  Для создания соответствующих «модулей» «картины» в психотерапии могут использоваться как указанные философские системы, так и множество иллюстративных историй, находящихся в «Опытах» М. Монтеня.


[Закрыть]⁶⁹¹. Однако в этом случае нельзя ограничиться одним лишь созданием соответствующего «модуля» «картины», но также необходимо актуализировать динамические стереотипы, бывшие в «активе» пациента до того, как указанное отождествление было произведено.

· «Выбор». Этот дискурс – один из самых распространенных, он может носить как очевидно частный характер, так и более значительный по охвату «проблемы», однако собственно дискурсом его следует признать только в том случае, когда он, по принципу доминанты, вытесняет собой всякую другую целенаправленную активность пациентов. Последние жалуются на то, что «только об этом и думают», «не могут решиться», «меняют решение по десять раз на дню» и т. п. Прежде чем приступать к «работе с дискурсом», необходимо тщательно изучить все аспекты задачи, поскольку трудность выбора может быть связана как с катастрофическими ожиданиями иррациональной природы, так и с возможностью фактической утраты; кроме того, в основе этого дискурса могут доминировать интенции тенденции выживания, однако в ряде случаев предполагаемый выбор на деле оказывается лишь «игрой ума». При решении задачи редукции этого дискурса после выявления указанных моментов весьма эффективны провокационные, достаточно «агрессивные» инвазии психотерапевта. Здесь может проявляться тема «ответственности», редко выступающей в качестве самостоятельного дискурса, в указанном случае дискурса выбора «ответственность» безоговорочно «вменяется» пациенту, то есть он должен быть лишен возможности как-либо «обойти» необходимость выбора или возложить ответственность за него на кого бы то ни было.

Кроме прочего следует отметить «уникальные» дискурсы, входящие в симптоматику психотических больных (особенно с вялотекущими формами, циклотимиков и т. п.). Как правило, они очень «странные», «вычурные», «нелепые» и т. п., однако нейтрализация этих дискурсов также возможна (хотя и требует использования различных специальных подходов), что, впрочем, не означает «излечения» пациентов, но все же весьма облегчает их адаптацию. К числу «уникальных» дискурсов можно отнести также и дискурсивную природу расстройств пищевого поведения (анорексия, булимия).

Для диагностики дезадаптивного дискурса можно использовать критерии, которыми пользовался А.А. Ухтомский, определявший «основные черты» доминанты: «повышенная возбудимость», «стойкость возбуждения», «способность к суммации возбуждений», «инерция»⁶⁹². При этом необходимо учитывать структурный характер этой «доминанты»: «желание, воображение, декларации» (Р. Барт). Наконец, необходимо констатировать факт дезадаптивности дискурса, поскольку он далеко не всегда дезадаптивен, при этом можно использовать клише представленных выше дискурсивных «тематик» (если такая «тематика» приобретает характер доминанты, соответствующий дискурс всегда дезадаптивен). Разумеется, работа с дискурсом пациента будет эффективна только в том случае, если он будет правильно верифицирован.

В. Психотерапевтические техники

а) «Отречение в речи»

Психотерапевтическая техника, призванная обеспечить редукцию дезадаптивного дискурсивного поведения по механизму «отречения в речи», должна удовлетворять нескольким требованиям:

· во-первых, необходимо точно верифицировать дезадаптивный дискурс пациента;

· во-вторых, фиксация дискурса на носитель должна происходить в момент «наплыва» мыслей;

· в-третьих, при озвучивании (прослушивании, зачитывании) сделанных записей пациент должен находиться в относительно спокойном состоянии (то есть вне соответствующего «наплыва»), желательно через ощутимый промежуток времени.

Для реализации этих требований необходимо соблюсти следующую последовательность действий.

Первый этап (подготовительный).

1) Психотерапевт собирает информацию и точно верифицирует дезадаптивный дискурс пациента, сверяет его по критериям доминанты и проясняет все содержательные нюансы «проблемы» данного пациента.

2) Далее необходимо применить механизм «переозначивания» для устранения тех элементов системы дискурса, которые могут быть решены до применения «обходных маневров» работы с дискурсом пациента. Кроме того, на этом этапе предварительно могут быть использованы техники, представленные в разделе «Речевое поведение» (см. ниже).

3) Далее психотерапевт с учетом всех полученных данных «воссоздает» для себя структуру дискурса – «проблемные точки», «фиксации», «привязки», «способы аргументации» и т. п. Весь этот «материал» должен быть использован в тот момент, когда пациент начнет «отрекаться в речи», поскольку если не «напомнить» ему этих тезисов в момент «отречения», то именно по ним впоследствии будут восстанавливаться динамические стереотипы, составляющие этот дезадаптивный дискурс.

4) Наконец, психотерапевт создает соответствующий «модуль» в «картине» пациента: «Пациент тяготится мыслями, именно в них и заключена его проблема, если бы он думал иначе (а другие думают иначе), то не было бы и проблемы в том виде, в котором он ее имеет, а потому, избавившись от этих мыслей, он сможет принять конструктивные решения, которые необходимы для нормализации его состояния и улучшения качества жизни», а также поясняет сущность техники: «Когда мы говорим и слышим себя со стороны, у нас возникают разные реакции на собственные высказывания, причем второе значительно более объективно, а потому нужно себя послушать».

Второйэтап (техника «Отречение в речи»).

1) После предварительного этапа необходимо собрать соответствующую информацию, то есть фиксировать на носителе внешнюю речь пациента. Для этого может использоваться письменная запись (причем в ряде случаев ее целесообразно сделать прямо в кабинете психотерапевта), а также магнитофонная или видеозапись. После «подготовительного этапа» можно дать пациенту «домашнее задание»: записать свои мысли, свое отношение, свои чувства и т. п. по тематике дискурса, причем рекомендовать сделать это сразу после окончания занятия.

2) Далее следует фаза конфронтации пациента с его собственной внешней речью: психотерапевт может сам зачитать его текст, произвольно интонируя те или иные моменты (здесь важно не выглядеть циничным, но в то же время акцентировать явно «избыточные» суждения пациента); психотерапевт может попросить самого пациента прочитать этот «текст» вслух (пациенты обычно смущаются, отказываются, могут говорить: «Ерунда какая-то», «Не буду я этого читать»[312]312
  Здесь следует проявить «доброжелательную настойчивость»: «Ну все-таки…», «Что, получается, зря писали?», «Нет, надо прочесть, интересно же».


[Закрыть]). Если используется магнитофонная или видеозапись, то целесообразно устроить «игру взглядами» (то есть те же интонации и акценты, которые делает психотерапевт, если он зачитывает этот текст пациента, но «глазами»).

3) Собственно «отречение в речи» – пациент начинает смущаться, ерзать, перебивать, пытаться комментировать и т. п. (все эти действия пациента необходимо мягко пресекать: «Потом», «сейчас закончим с этим», «важно то, что вы написали, то, как вы думали тогда, когда писали»). Психотерапевт не оставляет все эти действия незамеченными, он «требует объективности», «настаивает», «придирается к словам», «высказывает недоумение, сомнение» и т. п. Задача состоит в том, чтобы пациент почувствовал, что «отрекается» от своих слов, что не думает так на самом деле.

4) После того как оппозиционный дискурс «показался», психотерапевт всячески его поддерживает, в нем он усматривает «объективность» и «здравый смысл», причем подчеркивает, что таковы «истинные мысли» пациента. Когда пациент начинает фактически соглашаться со своим оппозиционным прежде дискурсом, психотерапевт предъявляет ему прежние его аргументы, тезисы и постулаты, но делает это в «предвзятой» форме («Ну разве это действительно так?», «Представляете, до чего вы дошли!» и т. п.). В завершение этой части работы психотерапевт формализует оппозиционный дискурс и задает пациенту наводящие вопросы о том, какие действия следует предпринимать в русле этого дискурса. Эти действия фиксируются и «задаются на дом» с целью формирования соответствующих динамических стереотипов.

Третий этап (самостоятельная работа).

Самостоятельная работа пациента может быть условно разделена на ту часть, которая представляет собой фиксацию внешней речи, на ту, где самостоятельно производится отречение в речи, и, наконец, на ту, когда пациент, освоивший эту технику, отмечает для себя, в «русле» какого дискурса он «находится» и чем определяется его поведение. Разумеется, значительная роль отводится отработке тех стереотипов поведения, которые способствуют фиксации нового, адаптивного дискурса.

б) «Распрямленное отзеркаливание»

Психотерапевтическая техника, призванная обеспечить редукцию дезадаптивного дискурсивного поведения по механизму взаимообуславливающих полярностей через «распрямленное отзеркаливание», должна удовлетворять нескольким требованиям:

· во-первых, необходимо точно верифицировать дезадаптивный дискурс пациента;

· во-вторых, действия психотерапевта должны быть выверены самым основательным образом, чтобы «текст» отзеркаливания полностью соответствовал «тексту» пациента, но был максимально освобожден от разнообразных оговорок и условностей;

· в-третьих, при озвучивании «текста» пациента психотерапевтом необходимо соблюсти максимальную степень уважения к самому пациенту.

Для реализации этих требований необходимо соблюсти следующую последовательность действий.

Первый этап (подготовительный).

1) Психотерапевт собирает информацию и точно верифицирует дезадаптивный дискурс пациента, сверяет его по критериям доминанты и проясняет все содержательные нюансы «проблемы» данного пациента.

2) Далее психотерапевт должен максимально точно и полно усвоить все основные позиции дезадаптивного дискурса пациента, а также запомнить весь словарь этого дискурса. Для этого психотерапевт поощряет все «наплывы» речи пациента, связанные с актуализацией соответствующего дезадаптивного дискурса, однако никак не выказывает свою позицию.

3) Далее психотерапевт, с учетом всех полученных данных, «воссоздает» для себя структуру дискурса пациента – его «проблемные точки», «фиксации», «привязки», «способы аргументации» и т. п. Кроме того, психотерапевт выясняет то, что может стать основой для альтернативного дезадаптивному дискурса. Весь этот «материал» должен быть использован во время реализации техники «распрямленного отзеркаливания» и выхода из нее.

4) Наконец, психотерапевт проверяет степень «жесткости» элементов дезадаптивного дискурса пациента: определяет те позиции, от которых пациент готов отказаться, и те, которые кажутся ему абсолютными и неоспоримыми.

Второйэтап (техника «Распрямленного отзеркаливания»).

1) После предварительного этапа необходимо подготовить момент (или дождаться его), когда пациент будет «захвачен» своим дискурсом, что выразится в потоке «убеждающих» высказываний, которые не подвергаются пациентом никакой критике.

2) Далее психотерапевт «подстраивается» к «речевому потоку», начиная высказываться в полном соответствии с «идеологией» пациента. Постепенно психотерапевт «берет на себя» все большую и большую часть «внешней речи» пациента, озвучивая его «на опережение». При этом все, что произносит психотерапевт, не должно содержать в себе ни условности, ни относительности, свойственной внешней речи пациента, каждая фраза звучит как категоричное утверждение, не терпящее возражений. Каждый тезис доводится до логического конца (каким бы он ни был) и заканчивается акцентированной «точкой».

3) Когда предыдущая часть работы входит в свою финальную фазу, пациент начинает недоумевать, просит психотерапевта остановиться («Почему вы так говорите?», «Вы же так не думаете!», «Перестаньте!», «Мне действительно плохо!» и т. п.). При этом психотерапевт жестко и спокойно настаивает в двух вариантах (в зависимости от обстоятельств): «Нет, я так думаю! Я абсолютно точно именно так и думаю!» или «Зато вы так думаете!», «Разве вас интересует мое мнение?», «Да, это ваше мнение! Что вы смущаетесь? Правда, правда!» Реакции пациента на подобную конфронтацию бывают достаточно разными, но общая формула здесь такова: если пациент сопротивляется, то психотерапевт продолжает озвучивать его речь, прибавляя: «Разве вы не так говорили? Именно так! Я ничего от себя не добавил!» Если пациент плачет, то психотерапевт игнорирует эту реакцию, но переходит в «глухую защиту», продолжая «сокрушаться» по поводу «идеологии» пациента. Если же пациент растерян и перестает сопротивляться, то психотерапевт мгновенно сменяет «гнев на милость» и доброжелательно редуцирует дезадаптивный дискурс пациента, намекая на то, что он (психотерапевт) знает, что пациент так вовсе не думает: «Ну разве так можно, а?…», «Что вы с собой делаете?», «Сами себя загнали в угол?… И не жалко вам себя?», «Вы же так вовсе не думаете?!», «У вас ведь столько… (перечисление достоинств, интересов пациента и т. п.)».

4) Далее психотерапевт берет на себя определяющую функцию и формулирует задачи, которые должен выполнить пациент (формирование необходимых оппозиционному дискурсу динамических стереотипов), необходимо соблюсти максимальную определенность. Это «задание на дом» пациентом, как правило, выполняется не полностью, но психотерапевт должен будет подкрепить положительной оценкой любые попытки пациента двигаться в соответствующем направлении. Позиция психотерапевта такова: с этого момента дезадаптивного дискурса в их «отношениях» с пациентом «не существует».

Третий этап (самостоятельная работа).

Самостоятельная работа пациента сводится в данном случае к выполнению предложенных ему психотерапевтом заданий. Результаты этих заданий фиксируются, а потом обсуждаются совместно с психотерапевтом.

Дополнение

В качестве дополнительных методов могут использоваться некоторые техники, составляющие основу провокационной психотерапии, а также те методы гештальт-психотерапии, которые используют усиление негативных полюсов психических состояний, с тем чтобы вызвать, таким образом, обратную реакцию.

в) «Формирование оппозиционного дискурса»

Психотерапевтическая техника, призванная обеспечить редукцию дезадаптивного дискурсивного поведения по механизму «формирования оппозиционного дискурса», должна удовлетворять нескольким требованиям:

· во-первых, необходимо точно верифицировать дезадаптивный дискурс пациента;

· во-вторых, оппозиционный дискурс должен быть основательного подготовлен;

· в-третьих, собственно формирование оппозиционного дискурса должно производиться в самом наличном поведении, то есть в непосредственной конфронтации с динамическими стереотипами, обеспечивающими стабильность существующего дезадаптивного дискурса.

Для реализации этих требований необходимо соблюсти следующую последовательность действий.

Первый этап (подготовительный).

1) Психотерапевт собирает соответствующую информацию и точно верифицирует дезадаптивный дискурс пациента, сверяет его по критериям доминанты и проясняет все содержательные нюансы «проблемы» данного пациента.

2) Далее психотерапевт с учетом всех полученных данных «воссоздает» для себя структуру дискурса – «проблемные точки», «фиксации», «привязки», «способы аргументации» и т. п. Особенное внимание уделяется динамическим стереотипам, составляющим этот дезадаптивный дискурс (когда, где, как, при каких дополнительных условиях и т. п.).

3) Далее необходимо собрать воедино все имеющиеся в распоряжении психотерапевта возможности, чтобы подвести к порогу сознания дискурс, оппозиционный дезадаптивному. При этом задача психотерапевта состоит в том, чтобы сделать поведение, соответствующее этому оппозиционному дискурсу, максимально заманчивым для пациента.

4) Наконец, психотерапевт создает своеобразный амбивалентный «модуль» в «картине» пациента: «Это поведение – это такой способ поведения. Можно вести себя так, а можно иначе, соответственно и результат будет или таким, или иным; в принципе можно продолжать “в том же духе”»[313]313
  Во всех техниках, где достигается высокая степень конфронтации пациента с собственным страхом, возникает серьезная трудность, которую указывают, например, А. Блазер и его соавторы по «Проблемно-ориентированной психотерапии»: «От психотерапевтов требуется большое искусство: продемонстрировать пациенту свою установку на помощь и в то же время не снять с пациента ответственность за осуществляемое им поведение. Поведение психотерапевта, – полагают авторы, – содержащее внушение или нажим, недопустимо. Психотерапевту следует постоянно спрашивать пациента о его желании сделать следующий шаг, с тем чтобы пациент осознал свою долю ответственности. Психотерапевт не должен сталкивать пациента со страхом, пациент сам должен встать лицом к лицу со своим страхом». В целом, эта позиция абсолютно верна и должна быть выполнена. Однако необходимо учитывать два момента: во-первых, особенности наших пациентов, которые способны многие годы «сожительствовать» со своими страхами, а во-вторых, то, что страх, как ни крути, явление иррациональное и в схватке с любой сознательной установкой более сильное, а потому рассчитывать на «сознательность» пациента приходится не всегда. Представленная здесь техника, используя естественный психологический механизм формирования оппозиционного дискурса, позволяет решить эти проблемы без тягостного «выяснения отношений» психотерапевта с пациентом.


[Закрыть]⁶⁹³.

Второйэтап (техника «Формирование оппозиционного дискурса»).

1) После предварительного этапа используется «пробный шар»: пациент помещается в условия, где традиционно происходит актуализация его дискурса и соответствующих дезадаптивных стереотипов поведения. Преодоление этого «препятствия» (ситуации, обстоятельств, условий и т. п.) ставится пациенту в качестве задачи. При этом реализуются различные психотерапевтические техники, призванные снизить мышечное напряжение, нормализовать дыхание, перцепцию, речевое поведение и т. п. Несмотря на все эти действия (поскольку они вовлекают другие психические механизмы), дискурс, конечно, актуализируется, что, впрочем, никак не должно беспокоить психотерапевта, он сохраняет выдержку экспериментатора.

2) Далее следует фаза конфронтации пациента с его собственным дезадаптивным дискурсом. Для этого внешне психотерапевт занимает подчеркнуто нейтральную позицию, «играя» между тем на обоих дискурсах – актуализированном дезадаптивном и оппозиционном, стоящим у порога сознания. Подводя пациента вновь к тому же «препятствию» (ситуации, обстоятельствам, условиям и т. п.), психотерапевт вдруг отменяет задачу. Далее следует возврат к исходному и снова «подход», который увенчивается той же отменой.

3) При этом психотерапевт может использовать своеобразную игру репликами с пациентом: «Вам нравится это “препятствие”?» На негативный ответ пациента следует ответная реплика психотерапевта: «И правильно, оно нам и не нужно». Если же пациент отвечает позитивно (например, со второго или третьего подхода), психотерапевт задает следующий вопрос: «Вы хотите преодолеть это “препятствие”?» Теперь вне зависимости от ответа пациента (позитивный или негативный) психотерапевт повторяет одно и то же: «А мы [и] не будем. Оно нам и не нужно». Пациент пробует самые разные варианты ответов при новых «подходах», начинает просить психотерапевта совершить все-таки задуманное, внести ясность, но психотерапевт продолжает ту же игру. Пациент не только устает, но и теряется, наступает нечто, что можно определить как «парадоксальную фазу торможения»: он становится, если так можно выразиться, «избыточно чутким» к различным нюансам, но собственно «препятствие» перестает воспринимать как нечто существенное.

4) Далее пациент продолжает настаивать на необходимости преодолеть «препятствие» («ультрапарадоксальная фаза»), сначала использует «шантажные» маневры: «Я тогда сам, без вас!» Психотерапевт реагирует на это как на нечто странное, ему не понятное и не очень-то интересное, хотя продолжает осуществлять с пациентом те же челночные «подходы» и «отмены». В результате пациент перестает «играть» (что вполне естественно для человека, с которым перестали «играть» в его «игру») и изменившимся голосом серьезно и спокойно заявляет, что он решил преодолеть это «препятствие» и что «вообще говоря, это не составляет трудности». Здесь психотерапевт резко обрывает свою «игру» и столь же спокойно, серьезно и рассудительно соглашается с пациентом, сохраняя, однако, прежнюю внешнюю «незаинтересованность». И только когда пациент преодолевает, наконец, «препятствие», психотерапевт эмпатично его «приветствует»⁶⁹⁴, одновременно уведомляя о том, что для закрепления нового стереотипа поведения требуется некоторая дополнительная и систематическая работа в таком-то количестве и с такой-то периодичностью.

Третий этап (самостоятельная работа).