Текст книги "Умное материнство. Беременность и роды без домыслов и мифов. Советы мамы-акушера"

Осмотры и обследования во время беременности

При физиологическом течении беременности осмотры беременных акушером-гинекологом (согласно приказа МЗ РФ) проводятся не менее семи раз за беременность; врачом-терапевтом – не менее двух раз; врачом-стоматологом – не менее двух раз; врачом-оториноларингологом, врачом-офтальмологом – не менее одного раза.

При необходимости частота посещений увеличивается. Если есть какая-либо сопутствующая патология, беременную направляют к другим специалистам.

УЗИ-скрининг проводится трижды: при сроках беременности 11–14, 18–21 и 30–34 недели.

Анализы и обследования в первом триместре:

➧ общий анализ крови;

➧ общий анализ мочи, посев мочи;

➧ кровь на группу и резус-фактор (если он отрицательный, регулярно сдают кровь на наличие антирезусных антител);

➧ кровь на ВИЧ, сифилис, гепатиты В и С;

➧ мазок на флору и цитологию (скрининг на онкологические заболевания шейки матки);

➧ мазок ПЦР на ИППП (инфекции мочеполовой системы);

➧ кровь на антитела к TORCH-инфекциям (токсоплазма, краснуха, ЦМВ, герпес);

➧ биохимия крови, ТТГ (основной гормон-регулятор функции щитовидной железы), свертываемость крови;

➧ вместе с первым УЗИ-скринингом проводится биохимический скрининг на хромосомные аномалии.

Во втором триместре:

➧ второй биохимический скрининг, если первый не проводился или результаты сомнительные;

➧ общий анализ мочи (сдается обычно перед каждым посещением);

➧ в конце второго триместра в 26–28 недель проводят ГТТ (глюкозотолерантный тест).

Другие анализы врач назначает, если есть необходимость.

В третьем триместре – практически все то же, что и в первом: общий анализ крови, мочи, биохимия крови, кровь на ВИЧ, сифилис, гепатиты В и С, свертываемость, мазок на флору. И примерно с 34-й недели делают КТГ.

Пренатальный биохимический скрининг

Используется, чтобы определить риск хромосомных аномалий (таких как синдром Дауна, Эдвардса, Патау) и дефекта нервной трубки. Для проведения скрининга берется кровь из вены.

Биохимический скрининг первого триместра проводится с 11-й по 14-ю неделю в комплексе с первым УЗИ-скринингом, на котором важно измерение толщины воротникового пространства плода и визуализация носовой косточки. Определяют такие показатели, как бета-ХГЧ и РАРР-А. Этот скрининг рекомендуется проходить всем беременным.

Биохимический скрининг второго триместра проводится между 15-й и 20-й неделями (оптимально в 16–18). Помимо ХГЧ в этом случае смотрят альфа-фетопротеин (АФП) и свободный эстриол. Этот скрининг желательно пройти тем, у кого не было первого скрининга, у кого сомнительный результат первого скрининга. Также можно сдать только АФП (для определения риска дефекта нервной трубки), если первый биохимический скрининг в норме.

 Результаты этих скринингов не являются диагнозом. Они лишь показывают риск возникновения аномалий плода. Когда риск выше порогового, необходима консультация генетика и последующие обследования, чтобы уточнить наличие или отсутствие патологий.

Неинвазивное пренатальное тестирование (НИПТ, НИПС)

В крови матери во время беременности содержится ДНК плода. Она начинает появляться с 4 недель беременности, достигая необходимого для диагностики количества к 9 неделям, и исчезает через 2–3 часа после родов. Таким образом, существует возможность выделять из крови матери ДНК плода с 9 недель беременности и выявлять нарушения. Изначально этот метод показывал такие хромосомные аномалии, как синдромы Дауна, Эдвардса, Патау. Метод совершенствуется, и список увеличивается.

В отличие от инвазивных диагностических методов, когда для диагностики берут плодный материал – амниоцентез, кордоцентез, например, – НИПТ не имеет риска осложнений. Все, что надо для проведения этого скрининга, – кровь матери. Но существуют и свои сложности: невозможность проведения НИПТ из-за недостаточного количества ДНК плода в крови матери. Это бывает, например, у женщин с избыточной массой тела или имеющих опухоли. Данный скрининг гораздо точнее биохимических, но он не является диагностическим методом.

В случае если НИПТ показал наличие у плода синдрома, это НЕ является показанием для прерывания беременности. Для подтверждения или опровержения необходимы инвазивные методы (амниоцентез, кордоцентез, биопсия ворсин хориона). Остается вероятность ложноположительных и ложноотрицательных результатов из-за того, что хромосомный набор плода и плаценты может отличаться. Есть варианты, когда он у плода нормальный, а у плаценты – нет, и наоборот. Также НИПТ недостоверен, если была трансплантация органов, переливание крови, есть синдром исчезнувшего близнеца, беременность более чем двумя плодами, хромосомные патологии у родителей.

Проведение НИПТ не входит в систему ОМС в России и является довольно дорогостоящим тестом. Бонусом можно узнать пол малыша.

Прибавка веса во время беременности

Вес беременной женщины растет с увеличением срока беременности за счет веса ребенка, увеличенной матки, околоплодных вод, плаценты, оболочек и пуповины, увеличившихся молочных желез, увеличения необходимой жировой ткани, также за счет увеличения объема циркулирующей крови и тканевой жидкости.

Пользоваться одной нормой прибавки веса для всех беременных нельзя. Стоит учитывать изначальный добеременный индекс массы тела (ИМТ). Чтобы рассчитать ИМТ, вес в килограммах делим на квадрат роста в метрах. Например, для женщины ростом 160 см и весом 55 кг:

ИМТ = 55: (1,60 × 1,60) = 21,48.

Если ИМТ меньше 19,8, нормальная прибавка веса за беременность колеблется в промежутке 12,5–18 кг.

В случае ИМТ 19,8–26 рекомендуется набрать за беременность 11,5–16 кг.

Если ИМТ выше 26, рекомендуется ограничиться набором 7–11 кг. А при ИМТ выше 30 допустимой прибавкой считается не более 6 кг.

 Во время беременности нежелательны диеты и разгрузочные дни (к слову, это практикуется только на территории постсоветского пространства). Рекомендуется рацион с ограничением легких углеводов – булок и сладостей. Отдайте предпочтение овощам и фруктам, сложным углеводам (зерновым), продуктам с высоким содержанием белка, кисломолочным продуктам.

Растяжки

Беременные часто интересуются, чем бы намазаться, чтобы не было растяжек. Появлению растяжек способствует не только механическое растяжение кожи за счет быстрого увеличения веса, но и гормональные изменения при беременности/в подростковом возрасте/при гормональных нарушениях. Есть предрасположенность к появлению растяжек. К сожалению, полностью предотвратить их при наличии предрасположенности нельзя. Можно использовать различные крема с целью увлажнения кожи и мягкого массажа. Не обязательно это должны быть крема с надписью «от растяжек». Это может быть и детский крем или любое привычное вам увлажняющее молочко/крем для тела.

Шевеления

Один из долгожданных моментов во время беременности – первые шевеления малыша. Первые движения эмбрион совершает уже в 7 недель, но ощущать их беременная начинает гораздо позже. Раньше, когда не было УЗИ, дату первых шевелений использовали для расчета предполагаемой даты родов. Считается, что девушки, готовящиеся стать мамой впервые, чувствуют шевеления с 20 недель беременности, а при повторных беременностях – с 18-й недели. На самом деле эти сроки приблизительны. То, когда будущая мама почувствует первые шевеления, зависит от нескольких факторов: комплекция беременной (худенькие женщины чувствуют шевеления раньше), личная чувствительность, расположение плаценты (если плацента по передней стенке, то шевеления могут ощущаться позже и менее интенсивно).

Шевеления рассматривают как признак благополучия малыша. Существуют различные методики подсчета числа шевелений за определенный промежуток времени после 28 недель: методы Пирсона и Кардиффа (определение 10 шевелений за 12-часовой промежуток времени), Садовского (после еды, в течение часа, должно быть не менее четырех шевелений).

 Выраженное изменение шевелений в третьем триместре (значительное продолжительное повышение или уменьшение активности по сравнению с обычной) – это повод обратиться к врачу, послушать сердцебиение, возможно, сделать КТГ или УЗИ. Если это выходной день и нет возможности попасть к своему врачу в ЖК, можно приехать в приемный покой роддома.

Секс во время беременности

Существуют ситуации во время беременности, когда от секса лучше воздержаться: угроза прерывания беременности, предлежание плаценты, кровянистые выделения из половых путей. Есть ли определенные сроки беременности, при которых интим противопоказан? Если беременность протекает благополучно, без перечисленных выше патологий, то таких сроков нет. Ориентироваться стоит на свое самочувствие.

Повышение или наоборот снижение сексуального желания во время беременности – это нормально. Возможно как нежелание близости из-за ухудшения самочувствия, так и усиление желания из-за повышенного притока крови к матке и половым органам во время беременности. Можно ли навредить ребенку? Нет. Малыш надежно защищен маткой, пузырем с околоплодными водами. Когда мама испытывает положительные эмоции, с кровотоком ребенок получает от нее гормоны «удовольствия».

Может ли секс во время беременности вызвать преждевременные роды? При нормально протекающей беременности – нет. Пусковой механизм родов до конца не изучен, но известно, что роды при здоровой беременности начинаются при комплексной готовности нескольких факторов со стороны ребенка и мамы.

Во время секса выделяется гормон окситоцин, он же гормон родов. Но матка приобретает чувствительность к окситоцину ближе к доношенному сроку. Поэтому на больших сроках возможно усиление «тренировочных» схваток после секса.

Беременность и перелеты

Доказательств неблагоприятного воздействия перелетов на нормально протекающую беременность нет. Замершие беременности и выкидыши после перелетов случаются не чаще, чем у женщин, которые во время беременности на самолете не летали.

Радиоактивное излучение при разовых перелетах несущественно. Поэтому, если вы не пилот и не бортпроводница, бояться влияния радиации на беременность не стоит. А вот из-за перепадов атмосферного давления и длительного неподвижного положения при перелете возрастает риск образования тромбов в венах ног.

Если во время беременности предстоит перелет:

➧ узнайте требования авиаперевозчика по перевозке беременных: есть ли необходимость в справке от гинеколога, существуют ли ограничения по сроку на момент перелета у данного перевозчика;

➧ проконсультируйтесь с акушером-гинекологом, который ведет вашу беременность;

➧ отдохните перед перелетом;

➧ можно надеть компрессионные чулки, чтобы уменьшить венозный застой;

➧ не забывайте менять положение, ходить по салону, разминать ноги;

➧ пейте воду в течение всего перелета.

Не стоит летать в самолете, если беременность сопровождается угрозой прерывания, отслойкой, предлежанием плаценты, кровянистыми выделениями, тяжелой анемией, преэклампсией.

 История из практики

Поступление в роддом в потугах – явление нечастое. Но такое случается. На одном из дежурств поступила первородящая с полным раскрытием. Причем роды не стремительные, просто во время схваток девушка была дома. Ей не верилось, что начались роды. Минут через 15 после поступления она родила здоровую малышку. Уже после родов она рассказала, что просто не верила, что это роды.

Она разошлась с отцом ребенка, осталась одна и собиралась лететь в другой регион страны к своим родителям. Там рожать и жить. Срок беременности был 37 недель. Казалось, немного времени еще есть. На завтра были куплены билеты на самолет. Но сегодня случились роды, которые нарушили все планы. Поэтому она и сидела дома до последнего, в надежде, что это не роды.

Вопрос с авиабилетом решился. Полетит чуть позже уже с лялечкой. Девушка хорошая, думаю, все у них будет хорошо.

И самое главное – спасибо судьбе, что роды начались не в самолете.

Геморрой

С этой деликатной проблемой сталкивается каждая четвертая беременная. Появлению геморроя способствуют физиологические изменения во время беременности. Радует, что обычно после родов происходит регресс симптомов, и все нормализуется.

Что можно сделать во время беременности, чтобы уменьшить симптомы? Пить достаточно жидкости, соблюдать рацион для профилактики запоров (употреблять пищу, богатую клетчаткой), больше двигаться, делать физические упражнения, если нет противопоказаний. Возможен прием слабительных средств – беременным обычно назначают препараты на основе лактулозы. Врач может назначить прием лекарств, влияющих на тонус венозных стенок (флеботоники).

При обострении (когда беспокоит боль, жжение) можно использовать свечи для облегчения симптомов (например, свечи Натальсид, разрешены беременным и кормящим). Если после родов проблема продолжает беспокоить, стоит обратиться к проктологу.

 Геморрой не является показанием для кесарева сечения, возможны роды через естественные родовые пути.

Многоплодная беременность

Мне не раз задавали вопрос, как забеременеть двойней.

Вероятность зачатия двойни несколько повышает, например, стимуляция овуляции. Но одно дело, когда так получается спонтанно, другое дело – специально к этому стремиться. Тенденция увеличения частоты многоплодных беременностей связана с применением репродуктивных технологий.

Многоплодная беременность – это повышенные риски.

Близнецы могут быть дизиготными (разнояйцевые, при оплодотворении двух яйцеклеток, могут быть разнополыми, генетически, как брат с сестрой, не идентичны) и монозиготными (когда делится одна оплодотворенная яйцеклетка). Прогноз относительно благоприятного исхода многоплодной беременности зависит от хориальности – соответствия количества плацент числу плодов. Разнояйцевые близнецы всегда дихориальны, то есть имеют отдельные плаценты. А вот монозиготная двойня в зависимости от того, на какой день произошло деление, может быть:

➧ биамниотической, бихориальной (два плодных пузыря, две плаценты). В этом случае исход благоприятный;

➧ биамниотической, монохориальной (два пузыря, одна плацента). Это менее благоприятно;

➧ моноамниотической, монохориальной (один на двоих пузырь и одна плацента, малыши никак не разделены). Прогноз в таком случае неблагоприятный, так как высокий риск развития фето-фетальной трансфузии (когда кровь от одного малыша переходит к другому по возникшим сосудистым анастомозам) и задержки развития, так как плацента одна.

Известен также феномен «исчезнувшего близнеца», когда в первом триместре происходит потеря одного из близнецов. На первом УЗИ видят два плодных яйца, а к первому скринингу остается одно. По статистике это 30 % «двойных» беременностей.

Так что рождение близнецов является не только чудом, но и двойной удачей.

Токсикоз беременных

Это досадное сопровождение первого триместра беременности встречается с частотой до 60 %. Чаще наблюдается у первобеременных, при многоплодной беременности, эндокринных заболеваниях, заболеваниях желудочно-кишечного тракта, печени, астеническом синдроме, переутомлении, нерациональном питании. Появляется патологическая импульсация в структурах центральной нервной системы – в рвотном, дыхательном, слюноотделительном центрах.

Основным проявлением токсикоза является рвота. Она имеет три степени тяжести.

➧ Легкая – частота рвоты до 5 раз за сутки, тошнота, потеря массы не более 2–3 кг, мочеиспускание в норме, результаты анализов в пределах нормы.

➧ Средняя – рвота 6–10 раз в сутки, постоянная тошнота, слюнотечение, потеря массы более 3 кг за неделю, субфебрильная температура тела (37–38), количество выделяемой мочи снижено, изменения в анализах.

➧ Тяжелая – рвота до 20–25 раз в сутки, обезвоживание, признаки интоксикации, мочеиспускание снижено, общее состояние ухудшается вплоть до поражения центральной нервной системы (бред, кома), нарушения в анализах.

Большинство случаев токсикоза беременных проходят к концу первого триместра, есть «счастливицы», у которых он сохраняется до 16–20 недель. При легком токсикозе рекомендуют немедикаментозные методы лечения: прием пищи дробно, частыми маленькими порциями. Исключить острую, жареную, жирную пищу. Также рекомендуют отвар имбиря, мелиссы. Токсикоз могут провоцировать витамины, содержащие железо.

Если токсикоз выражен сильнее и немедикаментозные методы не помогают, используют симптоматическую медикаментозную терапию. В случае нарастания симптоматики необходимо стационарное лечение.

Тонус

Беременных женщин часто это беспокоит. Увидели на УЗИ тонус передней/задней стенки матки… Врач «нащупала» тонус во время приема… На самом деле диагноза «тонус» не существует. И перечисленное выше в лечении (Но-шпой, Папаверином, постельным режимом) не нуждается.

Матка – мышечный орган. Для мышцы нормально сокращаться. Норма при беременности – схватки Брекстона-Хикса, которые могут появиться (а могут не ощущаться) во вторую половину беременности. Это единичные сокращения (живот твердеет, собирается «в комочек»), которые случаются при изменении положения тела, в ответ на шевеления малыша, при физической, эмоциональной нагрузке, половой жизни. Такие сокращения не имеют регулярности, не усиливаются, не ведут к изменениям шейки матки.

А вот ситуации, когда лечение действительно необходимо:

➧ сокращения, боли, имеющие относительно регулярный характер. Например, если в течение часа вы почувствовали их 5–6 раз, или они повторяются и не исчезают, или стали сильнее. Сопровождаются выделениями. Ведут к структурным изменениям шейки матки (это оценивает врач на кресле);

➧ есть ИЦН (длина шейки матки менее 25 мм), прогрессирует укорочение шейки в динамике.

Отеки беременных

У более чем 70 % беременных к третьему триместру наблюдаются физиологические отеки голеней и стоп. Физиологические – то есть нормальные для этого периода. Беременная матка сдавливает крупные сосуды, замедляется отток крови из нижних конечностей.

Да и гормоны беременности способствуют некоторой задержке жидкости.

 Если отеки появились внезапно и они становятся выраженнее, сопровождаются повышенным давлением и/или белком в моче, стоит обратиться к врачу.

С просто отеками голеней и стоп ничего не надо делать. Тем более не надо ограничивать себя в употреблении жидкости (необходимо пить 1,5–2 л в день), полностью исключать из своего меню соль, сидеть на диете (кефирной, яблочной и прочих), принимать мочегонные препараты.

Возможно применение позиционной терапии: лежать на левом боку, ноги держать в приподнятом положении. Ношение компрессионного трикотажа (особенно при варикозе) тоже уменьшает отечность ног.

Гестационный сахарный диабет (ГСД)

ГСД характеризуется повышенным уровнем сахара в крови. Возникает только во время беременности и обычно протекает бессимптомно. Роды у женщин с ГСД могут осложниться такими проблемами, как дистоция (застревание) плечиков, перелом ключицы у новорожденного, паралич Эрба, тяжелая асфиксия. Поскольку заболевание протекает без выраженных симптомов, в ряде случаев диагноз устанавливается после родов по признакам диабетической фетопатии у новорожденного (крупный малыш, увеличение печени, селезенки, сердца, двуконтурность головки ребенка, утолщение шейной складки, диспропорция частей тела – большой живот и маленькие конечности). Именно поэтому так важна диагностика нарушений углеводного обмена при беременности.

Диагностика проводится в два этапа. При первом обращении беременной к врачу назначается исследование глюкозы венозной крови натощак, обычно вместе с первым биохимическим анализом крови. При выявлении нарушений беременная направляется к эндокринологу. При ГСД уровень глюкозы венозной плазмы в пределах 5,1–7,0 ммоль/л. Значение выше 7,0 характерно для манифестного сахарного диабета, известного всем как диабет 1-го и 2-го типов.

В 24–28 недель проводится ГТТ (глюкозотолерантный тест), когда уровень глюкозы в крови измеряют натощак, а затем после приема 75 г глюкозы. Если диагноз ГСД подтвержден, обычно назначается:

➧ диетотерапия – исключение легкоусвояемых углеводов, ограничение жиров;

➧ аэробные физические нагрузки – ходьба, плавание;

➧ самоконтроль глюкозы, артериального давления, шевелений плода, массы тела.

Если в течение 1–2 недель самоконтроля целевые значения уровня сахара в крови не достигнуты, имеются признаки диабетической фетопатии по УЗИ или многоводие при установленном диагнозе ГСД, назначается терапия инсулином.

Гестационный сахарный диабет сам по себе не является показанием к досрочному родоразрешению и плановому кесареву сечению. После родов у женщин с ГСД инсулинотерапия отменяется.

Если во время беременности был ГСД, есть риск, что он будет и в последующие беременности (у 20–50 % женщин, по данным литературы) или в будущем возникнет сахарный диабет 2-го типа (у 25–75 % женщин через 16–20 лет после родов).