Текст книги "Доктор аннамама, у меня вопрос: как кормить ребенка?"

Анна Левадная
Доктор аннамама, у меня вопрос: как кормить ребенка?

Во внутреннем оформлении использованы иллюстрации: RJ Design, Genestro, Ctrl-x, yaichatchai, Iconic Bestiary, LovArt, davooda, VectorsMarket, Macon, kuroksta / Shutterstock.com

Используется по лицензии от Shutterstock.com

Внимание! Информация, содержащаяся в книге, не может служить заменой консультации врача. Перед совершением любых рекомендуемых действий необходимо проконсультироваться со специалистом.

© Левадная А., текст, 2015

© Оформление. ООО «Издательство

* * *

Предисловие от автора

Кормление ребенка, казалось бы, – самый простой и естественный процесс. Тем не менее в современном мире возникает много вопросов по поводу правильного питания, правильного формирования пищевого интереса и здорового образа жизни. В этой книге я решила собрать воедино рекомендации по питанию детей и сделать четкое руководство к действию для родителей, бессознательным желанием которых является необходимость во что бы то ни стало накормить ребенка любой ценой.

Часть I
Грудное и искусственное вскармливание

Глава 1
Физиология грудного вскармливания

Фундамент врожденного иммунитета определяется генетическими факторами и внутриутробным периодом, устанавливается в момент родов и продолжается в период грудного вскармливания. Грудное вскармливание благоприятно сказывается на работе всех систем организма новорожденного ребенка (см. таблицу), это залог его здоровья в будущем.

По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) на 2013 год в России около 80–90 % женщин начинали кормить грудью в роддоме. Однако к полутора годам на грудном вскармливании оставалось только 40 % детей. Эти данные близки к общемировой тенденции: только 38 % матерей в мире придерживаются рекомендации ВОЗ об исключительном грудном вскармливании до полугода ребенка.

Преимущества грудного вскармливания

• Кормить ребенка грудью может любая женщина, независимо от размера груди и других физиологических факторов.

• При налаженной лактации вырабатывается ровно столько молока, сколько нужно ребенку, поэтому в таком случае сцеживаться не нужно.

• Во время кормления грудью ребенок не только получает ценное питание, но и налаживает психоэмоциональную связь с мамой, слышит стук ее сердца, чувствует ее запах. Благодаря всему этому у малыша формируются важная первая привязанность и базовое доверие к миру.

• Грудное молоко содержит незаменимые клетки материнского иммунитета и другие защитные факторы.

• Грудное молоко нестерильно, оно содержит бифидо– и лактобактерии, эта важная часть становления правильного баланса кишечной микрофлоры лежит в основе приобретенного ребенком иммунитета с первых секунд появления на свет.

• Именно благодаря присутствию в молоке набора уникальных пробиотических культур сдавать его на стерильность бессмысленно.

• Грудное молоко может храниться:

– при комнатной температуре 16–29 °C – 4 часа, при соблюдении хорошей чистоты 6–8 часов; – в основной камере холодильника – оптимально 4 дня, при соблюдении хорошей чистоты 5-8 дней;

– в морозильной камере (−17 °C) – оптимально до 6 месяцев, но приемлемо и до года.

При хранении грудного молока не забудьте предварительно стерилизовать контейнер и подписать на нем дату заморозки.

(!) Нужно учесть, что докорм ребенка из бутылочки ведет к уменьшению количества молока и постепенному завершению грудного вскармливания.

• При желании восстановить лактацию можно практически в любой ситуации.

• Для детей грудное молоко – самая лучшая еда. Однако при дефиците массы тела у ребенка рекомендуется применять обогатители грудного молока.

ВОЗ рекомендует продолжать грудное вскармливание до двух лет и старше. Но даже после двух лет лактации молоко остается ценным источником белков, жиров, кальция, железа и витаминов. После первого года состав грудного молока немного меняется: жирность возрастает, а количество лактозы может снизиться. Также увеличивается концентрация таких ценных веществ, как иммуноглобулины, лактоферрин.

Была найдена связь продолжительного грудного вскармливания:

• и снижения риска развития атеросклероза во взрослом возрасте;

• и снижения риска развития сахарного диабета и ожирения, хронических заболеваний кишечника, гипертонии и аллергических болезней (бронхиальная астма, аллергический бронхит и др.);

• и нормального формирования челюстно-лицевого скелета, уменьшения вероятности нарушений прикуса;

• и развития головного мозга в детстве (улучшение зрения, речи, коммуникативной функции и т. д.).

Большинство мам моих маленьких пациентов прекрасно знают, что сцеживать остатки молока при кормлении грудью не нужно, как знают и о важности периода кормления по требованию, о составе молока и о том, что кормить может почти каждая женщина.

Но все же многие продолжают испытывать на себе давление со стороны родственников старшего поколения, которые убеждены, что сцеживаться нужно, иначе молоко пропадет. Миф о необходимости «досцеживания» после кормления связан в первую очередь с жестким режимом кормления, рекомендованным в советское время, регулярное сцеживание рекомендовалось как профилактика застоя и мастита на фоне редких прикладываний. Чтобы развеять миф о необходимости делать это постоянно, вкратце опишу основы естественного кормления грудью и ловушку, в которую попадает молодая мама, начавшая сцеживать молоко.

Молоко в груди вырабатывается по принципу прямой обратной связи: чем больше молока ушло, тем больше придет. В районе соска находятся специальные рецепторы, которые запускают рефлекс выброса молока.

• Если давление падает – молоко ушло и рецепторы посылают в мозг сигнал, что нужно выделить побольше пролактина, а это в свою очередь приводит к большей выработке молока.

• Если давление повышается – молоко пришло и выработка молока автоматически приостанавливается.

Несложно понять, что приход молока будет постоянным, если сцеживаться все время. Этот естественный механизм выработки молока задуман природой, чтобы количество молока точно соответствовало нуждам ребенка и изменялось вместе с его ростом и индивидуальными потребностями. Так, если ребенок сосет меньше, молочные железы тоже вырабатывают меньше молока, и наоборот.

Если же вы сцедите после кормления, например, 10 мл молока, ваш организм решит, что ребенку нужно на 10 мл молока больше, и при следующем кормлении его придет на 10 мл больше, чем нужно.

(!) Именно этот процесс чаще всего приводит к нарушению нормального функционирования молочных желез и появлению лактостазов, особенно в первый месяц после рождения малыша. Однако благодаря этому же естественному механизму регуляции молоко уходит по окончании грудного вскармливания. Если вы планируете пропустить кормление, нужно сцедить молоко.

Также стоить помнить, что, находясь в груди 1,5 часа и более, молоко разделяется на порции в зависимости от содержания жира.

Грудь производит только один вид молока (которое имеет достаточно высокую жирность). «Прилив» молока устроен таким образом, что количество жира, которое получает ребенок, постепенно меняется в процессе кормления. Между кормлениями молоко накапливается в груди и постепенно стекает вперед, в сторону соска, оставляя позади все больше жира, «налипшего» в протоках. Чем больше перерыв между кормлениями (сцеживаниями), тем менее жирное молоко получает ребенок в начале кормления.

Размеры груди не связаны с количеством или качеством молока, поскольку размер определяется поддерживающей соединительной тканью и жиром, а количество молока – железами, в которых находятся молочные протоки. В грудном молоке есть вещество – ингибитор лактации. Оно призвано притормаживать процесс выработки молока. Чем больше молока в груди и чем реже она опустошается, тем больше в ней ингибитора и тем меньше молока будет вырабатываться. И наоборот, чем более опустошенная грудь, тем активнее молоко начинает вырабатываться снова.

Когда сцеживание необходимо

При неэффективном и слабом сосании сцеженное молоко можно потом предложить ребенку из пипетки или чашки. После шести месяцев, когда вы начинаете вводить прикорм, можно реже сцеживаться.

Можно сцедить совсем немного молока перед началом кормления, если:

• ребенок очень беспокоен и не может из-за этого взять грудь: сцедите молоко прямо в рот ребенку, это поможет ему захватить ореолу соска и начать сосать;

• грудь очень тугая, и ребенок не может ее захватить;

• у ребенка выраженная лактазная недостаточность, тогда необходимо сцедить немного переднего, богатого лактозой, молока.

Для восстановления лактации также рекомендуется:

• пить теплую воду перед кормлением для улучшения оттока молока;

• быть уверенной в своих силах, сохранять спокойствие и знать, что любая женщина может кормить грудью, в том числе после преждевременных родов.

Прежде всего проблему недостатка молока нужно разделить на две.

Во-первых, маме может казаться, что у нее мало молока в первый месяц жизни ребенка на этапе становления лактации.

Во-вторых, ей может казаться, что после первого месяца молоко вдруг стало пропадать.

Первая проблема обычно связана с неправильно налаженной лактацией, а вторая – с субъективными ощущениями женщины.

(!) Давайте ребенку грудь столько раз, сколько он просит: это абсолютно логично, естественно и закономерно.

Как же определить, достаточно ли ребенку грудного молока? Перед тем как ответить на этот вопрос, приведу несколько фактов о сосании груди.

• Количество выпитого ребенком молока, как у любого здорового человека, колеблется в разные дни и в течение дня, а также зависит от скачков роста ребенка. В среднем частота кормлений варьируется от восьми до 12 раз в сутки.

• Основной объем молока – почти 90 % – ребенок обычно высасывает в первые 10–20 минут кормления. Если длительное нахождение ребенка у груди ему несвойственно, это может говорить о беспокойстве: голоде, стрессе или боли.

• Стоить убедиться, что ребенок приложен к груди правильно: губы обхватывают ореолу, а не только сосок. Прикладывание к груди не должно причинять боль.

• Иногда рекомендуется взвешивать ребенка до и после кормления в одной и той же одежде, чтобы определить количество выпитого им молока. Однако весы, как правило, недостаточно точны для определения реального объема выпитого молока за одно кормление: они могут давать непозволительно большую погрешность, а небольшая разница в значениях «до – после» начинает беспокоить маму.

• Большинство детей предпочитают груди бутылочку, поскольку из нее легче течет молоко. Поэтому, как правило, дети, которых начинают докармливать смесью или давать грудное молоко из бутылочки, очень скоро перестают брать грудь, и грудное вскармливание быстро завершается.

• На время становления лактации стоит отказаться от пустышек и давать ребенку повисеть на груди. Важно, чтобы мама в это время находилась в комфортной и уютной обстановке, не испытывала стресс и была готова посвятить какое-то время малышу.

• После установления лактации мама может не чувствовать прихода молока: ей может казаться, что грудь наполнена уже не так сильно и что струя слабее. Однако эти субъективные ощущения не связаны с реальным количеством молока и не должны вызывать беспокойство при условии, что ребенок нормально прибавляет в весе, недолго находится на груди и выдерживает достаточные (интервал между прикладываниями в первые 3 месяца – 2 часа, но допустим промежуток от 1,5 до 3,5 часов) промежутки между кормлениями.

• Чтобы определить, достаточно ли ребенку молока, надо проверить прибавку в весе за последнюю неделю, за последние 3–4 дня и с момента выписки из роддома.

• Стул и мочеиспускание – это косвенные, но важные признаки полноценного питания. Должно быть 6–8 использованных подгузников в день.

В возрасте 0–5 месяцев у детей часто отмечаются младенческие колики, которые проявляются, как правило, беспокойством и болью, во время сосания или самопроизвольно. Это связано с начавшейся перистальтикой на фоне перерастянутых газом петель кишечника. Маме может показаться, что плач малыша в такой ситуации связан с нехваткой молока, но на самом деле причина в том, что у ребенка болит живот.

После кормления педиатры рекомендуют подержать ребенка столбиком, чтобы малыш отрыгнул воздух. Срыгивание небольшого объема молока при этом считается нормой. Если не давать воздуху выходить, а сразу укладывать малыша спать, воздух в животе может начать его беспокоить.

Налаживайте правильное грудное вскармливание, не допускайте перекорма и старайтесь соблюдать последовательность кормлений, сна и бодрствования. Требуется чуткий подход к ребенку и понимание, что плач может быть вызван не только голодом.

После кормления обязательно носите ребенка вертикально или под углом 45°, чтобы отошел воздух из желудка (при этом вы почувствуете «хлопок»). Обычно на это требуется 10-15 минут.

Чтобы облегчить отхождение газов, можете «высаживать» ребенка над раковиной или делать круговой массаж живота.

Доказано, что тяжесть колик у ребенка снижается, если мама соблюдает гипоаллергенную диету с исключением белков коровьего молока (в течение как минимум 2 недель, чтобы это дало эффект).

А вот связь с ограничением газообразующей пищи у матери не подтверждена. Рекомендован также прием витаминов и микроэлементов.

Понять, хватает ли здоровому ребенку молока, можно главным образом по тому, какой промежуток между кормлениями он выдерживает. Я не считаю, что нужно кормить детей по расписанию и оставлять голодного ребенка без еды, но все же должна быть более или менее внятная последовательность периодов «сон – кормление – бодрствование». Это облегчит становление режима и поможет маме с организацией дня. Вместе с этим необходимо оценить прибавку массы тела и роста, регулярность стула и мочеиспускания, но отклонения этих показателей не всегда взаимосвязаны, поэтому проконсультируйтесь со специалистом.

Конечно, малыши могут сосать грудь не потому, что голодны, а потому, что грудь для них – это близость с мамой, это звук ее сердца и запах ее кожи. Плачущий ребенок может взять грудь, если его беспокоят колики; в таком случае мама может решить, что он был голоден, хотя это и не так. Отслеживание времени кормления может помочь вам понять причину беспокойства ребенка.

Кормление по требованию до определенного возраста может быть необходимо, однако если продолжать придерживаться этого принципа у подрастающего малыша, еда по первому требованию может сформировать крепкую связь «беспокойство – стресс – еда», которая скажется на дальнейших отношениях ребенка с едой.

(!) Если на фоне нормальной прибавки веса ребенок выдерживает промежуток между кормлениями не менее двух – двух с половиной часов и при этом сосет грудь в среднем 20–30 минут, скорее всего молока ему достаточно.

Необходимо понимать, что слово «выдержать» подразумевает начинающееся беспокойство именно в связи с голодом и что беспокойство может возникать от других причин, наиболее частая из которых – перевозбуждение ребенка из-за слишком долгого бодрствования.

Нормальный ли у ребенка вес?

Самостоятельно определить, соответствует ли вес ребенка норме, легко: это можно сделать, регулярно взвешивая малыша и отмечая динамику прибавки.

Но нужно понимать, что нормальный вес – это не какие-то конкретные цифры: данный показатель имеет довольно широкий диапазон значений. Главное – оценивать, как изменяется вес именно вашего ребенка с течением времени. Если кривая его массы тела остановилась или пошла вниз, перешла в соседний, более низкий коридор по сравнению с тем, что было месяц-полтора месяца назад, только в этом случае у вас есть повод для беспокойства.

Учтите, что при нехватке молока задержка роста и массы тела проявляется довольно медленно и оценить ее можно только в довольно большом промежутке времени. А ситуацию с голодным ребенком нужно решать немедленно.

Что делать, если ребенку не хватает молока?

Если вы и ваш врач все-таки решили, что ребенку не хватает молока, необходимо соблюдать определенную последовательность действий.

Смесь подберите совместно с вашим педиатром, а прикорм вводите по стандартной схеме.

(!) Если у ребенка дефицит массы тела, рекомендуется начинать прикорм с каш, а не с овощей.

Как увеличить лактацию

Молоко, конечно, не придет моментально – вы должны действовать спокойно и последовательно. 1. Кормите ребенка в прежнем режиме, но пытайтесь постепенно увеличить промежутки между кормлениями. Отвлекайте малыша, по возможности кормите поочередно из разных грудей, чтобы промежуток между кормлениями из одной и той же груди был больше. Если ребенок съедает и переднее, и заднее молоко в одной груди и не наедается, можно приложить его к более полной груди на какое-то время и завершить кормление, снова приложив к пустой груди для дополнительной стимуляции. Важно запустить процесс выработки дополнительного молока, дать организму сигнал, что ребенку не хватает молока.

2. На время восстановления лактации стоит отменить докорм из бутылочки. Но если вы уже начали докармливать ребенка смесью, то молока у вас вырабатывается меньше ровно на объем смеси, который получает ребенок. Вводите смесь только по назначению врача, после того, как подтвердится недобор веса и у вас не хватит сцеженного молока.

3. Сцеживайте молоко после кормления хотя бы 10–15 минут, даже если вам кажется, что сцеживать уже нечего: стимуляция сосков провоцирует выработку пролактина в головном мозге.

4. Делайте массаж груди и применяйте контрастный душ на область груди. Не для всех эти меры эффективны, но к ним тоже можно прибегнуть, особенно если душ вас расслабляет и дает возможность выдохнуть в перерывах между борьбой за лактацию.

5. Вы можете попробовать пить лактогонные чаи – какие вам будет угодно и в каком угодно количестве. Но обязательно следите, чтобы у ребенка не было на них аллергии.

6. Важно сохранять спокойствие. Вера в себя и поддержка близких очень важны.

7. Обратитесь к консультантам по грудному вскармливанию. Они приезжают домой, проводят с мамой несколько часов и смотрят, какие именно ошибки она совершает.

Существуют сайты, на которых вы найдете много информации о кормлении грудью:

• сайт Ассоциаций консультантов по грудному вскармливанию (http://akev.info/ );

• «Грудное вскармливание» (http://gvinfo.ru );

• «Ла Лече Лига Россия» (http://lllrussia.ru/ ).

(!) Если в течение недели вам не удалось увеличить количество молока и ребенок плачет от голода, все время сосет грудь, а вы только и заняты тем, что кормите его, то это не естественное вскармливание, а мучение и матери, и ребенка. В таком случае проконсультируйтесь с вашим педиатром по поводу подбора смеси.

Общественное давление на молодую маму огромно: со всех сторон ей указывают, что и как нужно делать, чтобы быть хорошей, правильной матерью. При выборе консультанта по грудному вскармливанию убедитесь, что специалист в первую очередь готов оказать поддержку вам как матери, поможет найти оптимальный для вас режим, а не заставит вас чувствовать свою вину за сложности, возникающие с кормлением.

Запомните: если по каким-либо причинам ваш ребенок получает не грудное молоко, а молочную смесь, то ни в коем случае не нужно винить себя, искать причину детских проблем в отсутствии грудного вскармливания, пытаться ценой неимоверных усилий и собственного душевного равновесия восстановить лактацию, сравнивать себя с другими. Не впадайте в крайности. Сейчас доступны сбалансированные и полноценные молочные смеси, по составу максимально приближенные к составу грудного молока. Для вашего ребенка вы самая лучшая мама на свете!

Лактазная недостаточность

Лечение лактазной недостаточности проводится только при выраженном жидком стуле, сопровождающемся низкими прибавками в весе и выраженным беспокойством ребенка при кормлении. Лечение проходит поэтапно: за коррекцией режима грудного вскармливания следуют препараты лактазы. Кормление грудью рекомендуется продолжить, несмотря на высокое содержание лактозы в молоке!

Иногда причина появления симптомов лактазной недостаточности действительно в неправильной организации грудного вскармливания – либо мама часто перекладывает ребенка с одной груди на другую, либо сцеживает после кормления. Получается, у малыша переизбыток передней, углеводистой части молока. Выход – давать дольше одну грудь, пока малыш ее хорошенько не опорожнит и не доберется до «заднего» молока, и только потом переходить на другую грудь. Уходить от лишнего сцеживания.

При неэффективности коррекции грудного вскармливания можно использовать препараты лактазы, смешивая их с порцией сцеженного молока: рекомендован пробный недельный курс лактазы, при положительной динамике курс продолжается, доза постепенно уменьшается по мере созревания кишечника. Но нужны анализы, знание комплекса факторов и назначение препаратов врачом. Зачастую, все это симптомы незрелости ЖКТ, а не диагноз (так же, как и дисбактериоз), или причина в неправильной организации грудного вскармливания.

Детям на искусственном вскармливании при выраженной лактазной недостаточности и коликах рекомендуются смеси со сниженным содержанием лактозы на основе частично гидролизованного белка. Полностью безлактозные смеси не рекомендуются.

Поступление лактозы с питанием стимулирует созревание собственной лактазы в кишечнике, поэтому не рекомендуется исключать лактозу из рациона полностью.

На данный момент также нет доказательств эффективности какого-либо пробиотика для уменьшения симптомов лактазной недостаточности. При полном отказе от молочных продуктов показан прием препаратов кальция.

Как сберечь микрофлору?

Многих мам волнует вопрос о микрофлоре и дисбактериозе.

• Раннее выкладывание ребенка на живот и раннее прикладывание к груди.

• Грудное вскармливание, в том числе за счет содержания в грудном молоке лактозы (снижает кислотность кишечного содержимого, что приводит к селекции бактерий, способных ее утилизировать) и олигосахаридов (которые способствуют росту определенных представителей микрофлоры), а также секреторного IgA и других компонентов грудного молока.

• Максимально ранняя выписка из роддома, чтобы снизить риск заражения больничной инфекцией.

• Отсутствие контакта с сóсками, бутылочками в родильном доме, чтобы снизить риск заражения больничной флорой.

• Избегание избыточной стерилизации предметов, окружающих ребенка дома, чтобы позволить заселиться «хорошей» микрофлоре и снизить вероятность развития устойчивых штаммов; избыточное использование дезинфицирующих средств может увеличить количество флоры, устойчивой к этим средствам.

• Рациональное применение антибиотиков.