Текст книги "Доктор аннамама, у меня вопрос: как кормить ребенка?"

В России многие убеждены, что кормящая мама должна соблюдать строгую диету, чтобы ребенка «не обсыпало». Многие даже бросают кормить грудью, поскольку тяжело «есть одну индейку и гречку». Долгое время считалось, что отсроченное знакомство с аллергенами снижает риск развития аллергии на них. Предполагалось, что у иммунной системы есть период созревания, по окончании которого она будет правильно реагировать на пищу, но выяснилось, что несмотря на широкую практику диет у беременных и кормящих заболеваемость аллергией неуклонно растет.

Исследования показали, что вероятность возникновения аллергии у детей от мам, соблюдающих строгую диету, не ниже, чем у детей, мамы которых диету не соблюдали.

(!) Сегодня все крупные международные аллергологические сообщества утверждают: диета беременным и кормящим для профилактики аллергии не нужна!

Поводом для соблюдения диеты не будет и то, что первый ребенок или родители в прошлом страдали аллергией: отсроченное введение продуктов не снизит риск, а только повысит. Чем быстрее аллерген попадет в кишечник, тем быстрее к нему сформируется устойчивость.

У некоторых детей появление прожилок крови в кале может быть признаком аллергической реакции в кишечнике часто в ответ на употребление мамой коровьего молока.

Большинству детей с атопическим дерматитом и их мамам не нужна гипоаллергенная диета, поскольку пищевая аллергия выявляется только у ~30 % детей с этим заболеванием. Конкретные продукты должны исключаться из рациона мамы только в случае доказанной пищевой аллергии при атопическом дерматите, аллергической крапивнице, аллергическом ангиоотеке (отеке Квинке), анафилаксии, кишечных формах аллергии на эти продукты.

Главное – кормящая мама должна питаться разнообразно и полноценно. И все же вещества из рациона мамы попадают в молоко, поэтому кормящая мама имеет ограничения по употреблению алкоголя, кофе, никотина.

Диета мамы при пищевой аллергии

Если у ребенка на фоне грудного вскармливания появляется сыпь, нужно понять, какого она рода, и принять меры предосторожности.

• Алкоголь проникает в грудное молоко.

• Во время грудного вскармливания можно употреблять алкоголь в умеренных количествах.

• Усвоение алкоголя зависит от того, закусывали ли вы его чем-нибудь или нет: при употреблении спиртного во время еды уменьшается всасывание алкоголя.

• Пиковая концентрация алкоголя в молоке отмечается через 60–90 минут после употребления спиртных напитков в сочетании с едой и через 30–60 минут, если кормящая мама употребляла их на голодный желудок.

• Скорость выведения алкоголя из организма зависит от веса женщины, количества выпитого и крепости напитка. Например, из организма женщины, весящей 54 кг, алкоголь выводится:

– за два-три часа, если это был бокал вина или кружка пива;

– за 13 часов, если это был крепкий спиртной напиток.

Чем больше весит женщина, тем быстрее выводится алкоголь из организма. Чем больше выпито алкоголя и чем он крепче, тем дольше он выводится.

• Прием алкоголя не увеличивает количество грудного молока.

• Влияние алкоголя на ребенка зависит от его возраста и веса. Так, чем младше ребенок, чем дольше его печень будет выводить алкоголь: из организма детей до трех месяцев алкоголь выводится в два раза медленнее, чем у взрослых.

• Избыточное употребление алкоголя кормящей мамой приводит к уменьшению количества молока, а также к сонливости, слабости, задержке психомоторного развития, плохой прибавке веса у ребенка.

• Если вы планируете выпить алкоголь, то лучше предварительно сцедить молоко на одно-два кормления вперед.

(!) Опьяневшая женщина не должна кормить ребенка.

Нет смысла сцеживать и после этого давать ребенку грудь, так как из крови алкоголь все равно проникнет в молоко. Если вы слишком много выпили, необходимо подождать, пока алкоголь не выведется из организма, и только после этого приступать к кормлению ребенка.

• Никотин попадает в кровь матери и в грудное молоко.

• Половина дозы никотина выводится из крови за 95 минут.

• Чем больше сигарет курит мама, тем сильнее никотин влияет на ребенка.

(!) Не рекомендуется курение во время кормления и непосредственно перед ним. Лучше курить сразу после кормления, чтобы к моменту следующего кормления никотин успел вывестись из крови.

• У женщин, выкуривающих более 20 сигарет в день, снижается уровень пролактина и уменьшается количество молока. А у ребенка при этом отмечаются тошнота, рвота, колики, расстройство стула, возбуждение и беспокойство.

• Недопустимо курить в присутствии ребенка и в помещении, где потом будет находиться ребенок.

• У детей курящих родителей повышается риск пневмонии, бронхита, аллергии, бронхиальной астмы и ряда других респираторных заболеваний.

(!) Совместный сон с курящим человеком повышает риск синдрома внезапной детской смерти.

• При использовании заменителей никотина (пластырь или жвачка) его уровень в крови и, соответственно, в молоке ниже, чем при курении сигарет. Но не стоит применять эти заменители никотина в ночное время. Пластырь предпочтительнее жвачки, так как при его применении уровень никотина в крови стабильнее. Ни в коем случае нельзя курить, если вы используете заменители никотина: от этого содержание никотина в крови существенно повышается.

• Если вы не можете отказаться от курения, все равно продолжайте грудное вскармливание. Не курите с 21 часа до 9 утра, пейте побольше воды, тщательно мойте руки, меняйте одежду, в которой курите, и постоянно проветривайте помещение.

• Американская академия педиатрии рекомендует употреблять не более трех чашек кофе в день; Ла Лече Лига упоминает – до пяти чашек (150 мл чашка) в день безопасны для ребенка.

• Однако если у ребенка проблемы со сном, он часто просыпается и неспокоен, стоит отменить кофе и последить за реакцией ребенка.

• Исследования показывают, что наиболее чувствительны к кофеину дети, чьи мамы не пили кофе во время беременности совсем и начали пить во время грудного вскармливания.

• Потребление кофеина в разных видах и большом количестве может привести к перевозбуждению ребенка и нарушению сна.

• Помните, что кофеин также содержится в кока-коле и некоторых лекарственных препаратах, в том числе обезболивающих, а в шоколаде присутствует кофеиноподобное вещество теобромин.

Рентгенографическое излучение, электромагнитные и ультразвуковые волны не задерживаются и не накапливаются в жидкостях, в том числе в грудном молоке. Нет необходимости сцеживаться после процедуры или прекращать кормить ребенка.

• УЗИ: ультразвуковые волны никак не влияют на молочную железу и грудное молоко. Необходимости сцеживаться нет.

• Флюорография, рентгенологические исследования и компьютерная томография (в том числе при стоматологических манипуляциях) основаны на применении рентгеновского излучения, но рентгеновские частицы не влияют на грудное молоко. Необходимости сцеживаться после подобных процедур также нет.

Если же во время процедуры в организм женщины вводят контрастные вещества, все зависит от того, какое именно контрастное вещество применяется. Проверить, опасно оно для ребенка или нет, можно на сайте http://e-lactancia.org . О том, как им пользоваться, я подробно рассказала выше.

– Например, барий не всасывается из кишечника в кровь и разрешен при кормлении грудью.

– Препараты йода также разрешены, поскольку они инертны и быстро метаболизируются в организме матери без образования свободного йода.

– Радиоизотопы обычно накапливаются в грудном молоке, поэтому возможность кормления грудью при их использовании следует обсудить с врачом (все зависит от того, какой конкретно радиоизотоп применяется).

• Маммография также основана на использовании рентгеновского излучения в малых дозах и разрешена во время грудного вскармливания. Правда, из-за наличия молока в груди оценить результаты исследования немного труднее, чем при отсутствии лактации. Чтобы результаты маммографии оказались максимально точными, имеет смысл покормить ребенка непосредственно перед процедурой, чтобы опорожнить грудь.

• Биопсию ткани молочной железы можно проводить в период кормления грудью без необходимости сцеживать молоко. Риск развития новообразований не зависит от того, кормит женщина грудью или нет.

• Гастроскопию и колоноскопию можно проводить при грудном вскармливании, однако здесь нужно учитывать, какой наркоз используется во время процедуры.

• Применение радиоактивных изотопов, используемых при диагностике и лечении рака, небезопасно для ребенка и требует временного отлучения от груди. На время терапии рекомендуется сцеживать и выливать молоко, чтобы сохранить лактацию. Радиоактивный йод-131 небезопасен в том числе и для матери. При терапии йодом-131 грудное вскармливание рекомендуется прекратить совсем за две недели до начала процедуры, чтобы избежать дополнительного повреждения увеличенных мягких тканей груди. Список изотопов и продолжительность их циркуляции по организму можно найти на сайте neonatal.ttuhsc.edu.

• Вероятность того, что вам придется прервать грудное вскармливание во время лучевой терапии, очень высока. Однако если облучение проходит только одна грудь, вы можете продолжать кормить второй грудью.

• Во время химиотерапии придется отказаться от грудного вскармливания. Однако оно возможно после окончания сеансов лечения и при последующих беременностях.

• Медицинские процедуры, которые проводятся под общим наркозом, не всегда совместимы с грудным вскармливанием: это зависит от того, какой именно препарат будет использован при наркозе. В большинстве случаев препараты для наркоза разрешены при кормлении грудью, однако обязательно уточняйте название препарата и проверяйте его на сайте http://e-lactancia.org/ .

• Лидокаин, наиболее часто применяемый для местного обезболивания при некоторых медицинских процедурах, разрешен при кормлении грудью.

Глава 3
Отлучение от груди

Всемирная организация здоровья рекомендует продолжать кормление до двух лет. Однако каждая мама принимает решение о завершении грудного вскармливания самостоятельно, опираясь на свое самочувствие и учитывая потребности своего малыша. Но рано или поздно перед любой кормящей мамой неизбежно встает вопрос: как безболезненно отлучить ребенка от груди?

Этот процесс всегда протекает очень индивидуально, ведь степень привязанности и мамы, и ребенка к грудному вскармливанию разная. Но непременно нужно учитывать три основных фактора: во-первых, психологический комфорт ребенка, который привык засыпать на груди; во-вторых, физиологическое состояние ваших молочных желез; в-третьих, рацион ребенка помимо грудного молока.

• Отлучать ребенка от груди следует максимально безболезненно и постепенно: резкое отлучение может привести к психологической травме. Чтобы этот процесс протекал плавно, нужно хорошо к нему подготовиться и начать его в подходящем возрасте.

• Исследования показали, что грудное молоко не только становится источником питательных элементов, но и играет важную роль в процессах усвоения твердой пищи, а также в поддержании баланса кишечной микрофлоры. Поэтому не рекомендуется просто заменять грудное молоко обычными приемами пищи.

• При отлучении ребенка до года вместе с введенным прикормом стоит продолжать давать в кружке-непроливашке сцеженное грудное молоко или заменить его подходящей по возрасту адаптированной молочной смесью. Нет ничего плохого в том, чтобы давать и смесь, и грудное молоко в течение дня.

• После года детям уже можно пить цельное коровье молоко. Однако современные педиатры рекомендуют продолжать давать молочную смесь до двух-трех лет, поскольку она отлично усваивается и адаптирована по составу к потребностям подрастающего организма.

• Каждая мама сама выбирает, какое кормление убрать первым. Чтобы поддержать мягкое отлучение от груди, стоит убирать по одному кормлению за раз (одно кормление раз в пять-семь дней).

• С эмоциональной точки зрения до года отлучение от груди проходит почти безболезненно, потому что пока еще не сформировалась сильная привязанность к грудному вскармливанию. После 10–12 месяцев ребенок окончательно привыкает к груди, и появляется не только физиологическая, но и важная эмоциональная привязанность. Для каждого малыша процесс отлучения проходит по-разному: для одних особенно важна планомерность процесса, с другими детьми достаточно просто договориться.

(!) Как педиатр я вижу, насколько все дети разные.

И моя главная рекомендация в вопросе отлучения от груди – постараться быть с ребенком на одной волне, осознавать и удовлетворять все его эмоциональные и физические потребности для сохранения психологического комфорта.

• Для многих детей важно сохранение ритуала – последовательность действий может быть любой: стакан молока или смеси, чистка зубов, чтение книжки, кукла рядом, музыка, ночник. То есть убрав сосание груди как один из ритуалов, вы оставляете все остальные, и ребенок практически не замечает изменений. Можно плавно и постепенно исключать сосание груди из общего ритуала, предлагать ее чуть позже, забирать ее чуть раньше, заменять соской или держать ребенка за ручку вместо этого.

• Если вам необходимо срочно прекратить грудное вскармливание по медицинским показаниям или если сцеженное молоко все равно нельзя предложить ребенку (например, из-за принимаемых медицинских препаратов), то сцеживание для опустошения груди затянет этот процесс. Напомню: чем больше сцеживать, тем больше придет. В таких случаях можно перетерпеть приходы молока, сцеживаясь совсем понемногу (однако возрастает вероятность мастита), а можно принять препарат, снижающий уровень пролактина, и через неделю молоко уйдет. Такой препарат безопасен для последующих беременностей и грудного вскармливания.

(!) Эмоциональный аспект и уверенность мамы, что завершение грудного вскармливания необходимо, – это большая часть успеха. Спокойствие и готовность важны не только для мамы, но и для ее малыша.

Глава 4
Искусственное вскармливание

Самая лучшая еда для малыша – это, безусловно, грудное молоко. Однако очень многие женщины в силу ряда обстоятельств не могут наладить грудное вскармливание. В первую очередь речь идет о психоэмоциональных и социальных причинах. К тому же не все молодые мамы владеют информацией, как правильно налаживать лактацию.

(!) Смеси не могут полностью заменить грудное молоко.

Но при должном подходе современные смеси обеспечивают нормальный рост и развитие ребенка.

Выбор оптимальной смеси для ребенка – это зачастую долгий и кропотливый процесс, который должен инициироваться и контролироваться врачом.

Основные требования к смеси – максимальная приближенность по свойствам к грудному молоку и соответствие особенностям пищеварения первого года жизни ребенка.

Производители уже много десятилетий (а точнее с 1867 года: именно тогда Генри Нестле разработал свою первую детскую смесь) бьются над составом идеальной смеси, но до сих пор добиться успеха так и не удалось. Поэтому однозначного ответа на вопрос, какую конкретно смесь лучше выбрать, нет и не может быть.

В 1970-е годы смеси адаптировали по белковому компоненту. Потом, в конце 1980-х, заменили молочный жир растительными маслами и добавили факторы роста: таурин и карнитин. Еще чуть позднее добавили нуклеотиды, антиоксиданты и пробиотики. В 2000-х ввели в рецептуру пребиотики, а затем – структурные липиды и лютеин.

Современные молочные смеси готовят на основе коровьего, козьего молока или соевого белка, которые путем ряда сложных химических процессов делают похожими на грудное молоко. Смесь должна быть приближена (адаптирована) к грудному молоку по белковому, жировому, углеводному, витаминному и минеральному составу.

Все зависит от того, что производитель сделал, чтобы приблизить смесь по составу и свойствам к грудному молоку. Чем более адаптирована смесь, тем лучше.

В чем заключается адаптация смеси?

• Снижается общий уровень белка по сравнению с коровьим молоком. Благодаря этому уменьшается негативное влияние избытка белка на почки, кишечник, азотистый и минеральный баланс и др. В 100 мл адаптированной смеси должно содержаться 1,4–1,6 г белка. Количество белка необходимо уменьшать с возрастом.

• Обеспечивается необходимое соотношение белков молочной сыворотки и казеина, которое должно равняться 50/50 или 60/40. Смеси с меньшим количеством казеина лучше усваиваются, формируют оптимальный состав кишечной микрофлоры и реже вызывают нарушения работы желудочно-кишечного тракта. В грудном молоке это соотношение равняется 60/40, в коровьем – 18/82.

• Обеспечивается достаточное количество триптофана в смеси, который крайне важен для нервно-поведенческих аспектов. Он влияет на уровень серотонина в крови, на аппетит, настроение, чувство насыщения, болевую чувствительность, а также на ритм сна и бодрствования.

• Обеспечивается правильное соотношение липидных фракций. Для этого в смесь добавляют пальмовое, оливковое, арахисовое и кокосовое масла.

• Обязательно обеспечивается необходимый уровень полиненасыщенных жирных кислот (ПНЖК) омега-6 и омега-3: линолевой (ее должно быть не менее 10–15 % от общего содержания жирных кислот), арахидоновой, линоленовой, докозагексаеновой и эйкозапентаеновой. Рекомендованное соотношение омега-6 и омега-3 ПНЖК составляет 10/1 – 7/1.

• Смесь дополнительно обогащается лактозой. Это улучшает всасывание минералов (кальция, цинка, магния), способствует росту бифидо– и лактобактерий в кишечнике. Допускается частично – до 25 % – заменять лактозу мальтодекстрином (декстринмальтоза), чтобы замедлить всасывание смеси; дети, которые питаются такой смесью, выдерживают большие промежутки между кормлениями.

• Смесь обогащается олигосахаридами ГОС и ФОС в количестве не более 0,8 г на 100 мл. При этом ГОС должно быть 90 %, а ФОС – 10 %. Эти вещества обладают защитным действием: могут связывать токсины, бактерии и вирусы, стимулируют рост бифидобактерий и подавляют рост патогенной микрофлоры, повышают сопротивляемость кишечным инфекциям, способствуют мягкому стулу, влияют на иммунитет.

• Уровень одних минералов (кальций, калий, марганец, фосфор, натрий) понижается, а других (железо, цинк, медь, йод, селен) повышается. Также повышается уровень витаминов К и D.

Также производители добавляют:

• длинноцепочечные полиненасыщенные жирные кислоты: докозагексаеновая (DHA) и арахидоновая (ARA). Они необходимы для развития головного мозга. Раньше их не удавалось полностью воссоздать в смеси, но большинство современных смесей содержат DHA и ARA, за счет чего улучшаются моторные и вербальные функции, когнитивное развитие детей;

• альфа-лактоглобулины: они стимулируют рост бифидобактерий, улучшают всасывание кальция и цинка, препятствуют росту злокачественных клеток, обладают антибактериальными и иммуностимулирующими свойствами, обеспечивают оптимальный уровень триптофана в крови;

• лютеин, полезный для зрения;

• нуклеотиды, важный регулятор иммунного статуса детей, влияют на рост кишечника и печени, улучшают всасывание железа и рост бифидобактерий;

• инозитол, который участвует в регуляции нервно-трофических процессов, двигательной активности желудка и кишечника, жирового обмена, роста;

• холин, который участвует в жировом обмене и развитии мышечной ткани;

• биотин, который участвует в жировом обмене, нервно-трофических процессах, развитии кожи;

• таурин и карнитин: они необходимы для полноценного роста, развития головного мозга, органов слуха, сетчатки, нервной ткани, надпочечников, а также для лучшего всасывания жиров, предотвращения жирового перерождения печени;

• селен, который повышает сопротивляемость организма, влияет на иммунитет;

• пробиотики – это бифидо– и лактобактерии, которые улучшают микрофлору кишечника, способствуют развитию иммунной системы, профилактике аллергии, нормализуют процессы пищеварения. Пробиотики необходимы живые, причем в количестве не менее 105 в 1 мл разведенной смеси;

• пребиотики, в том числе лактулоза, инулин и олигосахариды ГОС и ФОС; они улучшают микробный пейзаж кишечника, участвуют в иммунном ответе, формировании кала, защищают кишечник, стимулируют рост кишечной микрофлоры, нормализуют процессы пищеварения;

• ганглиозиды, которые влияют на формирование нейронных связей в головном мозге.