Текст книги "Лимфаденопатия. Руководство для практических врачей"

Классификация лимфаденопатий

Существует несколько классификаций лимфаденопатий, в том числе по природе, по распространенности, по продолжительности и др.

По природе увеличения лимфатических узлов выделяют опухолевые и неопухолевые формы ЛАП.

Опухолевая лимфаденопатия может быть признаком заболеваний кроветворной системы (гемобластозы, лимфопролиферативные заболевания – лимфома Ходжкина, неходжкинские лимфомы) или быть следствием метастазирования солидных опухолей.

Неопухолевая лимфаденопатия чаще является признаком инфекционных заболеваний (при бактериальных, вирусных, протозойных, паразитарных и грибковых инфекциях), а также сопутствовать системным заболеваниям, гранулематозам, первичным и вторичным иммунодефицитам, болезням накопления и являться реакцией на воздействие некоторых медикаментов и других причин.

По распространенности лимфаденопатии бывают двух видов:

✓ локальная (локализованная) ЛАП – увеличение строго одной группы лимфатических узлов или нескольких групп, расположенных в одной или двух смежных анатомических областях (наличие первичного очага не обязательно);

✓ генерализованная ЛАП – увеличение лимфатических узлов в двух или более несмежных зонах.

Этиологическая структура заболеваний при локальной и генерализованной ЛАП радикально отличается. Так, при локальной лимфаденопатии соотношение опухоль/не опухоль составляет приблизительно 1:1 (48 и 52 % соответственно), при генерализованной: у взрослых в 90 % случаев выявляется опухолевый генез и только в 10 % подтверждается неопухолевая причина поражения лимфоузлов, в то время как в детском возрасте 70 % генерализованных лимфаденопатий имеет доброкачественное происхождение. Это связано с тем, что у детей чаще происходят многочисленные контакты с «новыми» возбудителями.

Локальная лимфаденопатия

Локальная лимфаденопатия может быть следствием наличия локального очага инфекции (неспецифический и специфический регионарный лимфаденит, например при болезни кошачьей царапины), являться признаком доброкачественных лимфопролиферативных заболеваний (например, болезнь Кастлемана) или опухолевого процесса (например, метастазов рака). Часто такой вариант ЛАП протекает бессимптомно до появления признаков компрессии прилежащих органов (болевой синдром, кашель, одышка и т. п.), либо до момента, когда увеличенный лимфоузел становится заметным пациенту или окружающим.

Локальная лимфаденопатия имеет свою классификацию в соответствии с группами лимфатических узлов, где она выявляется. Увеличение лимфатических узлов в различных зонах, как правило, соответствует определенному спектру заболеваний, указанных в табл. 2.

Таблица 2

Локализация лимфатических узлов и наиболее частые причины их увеличения

От редактора. Под термином «локальные инфекции» подразумеваются местные инфекционные процессы различной локализации, например одонтогенные (периодонтит, альвеолит, периостит, гингивит и др.), ЛОР-патология, фурункулы, карбункулы, панариций, инфицированная рана и др.

Безусловно, классификация локальной лимфаденопатии, основанная на выявлении данного симптома в определенной области, полезна при постановке диагноза, но при этом важно помнить о некоторых исключениях.

Так, заболевания, передающиеся половым путем, обычно поражают паховые и генитальные лимфатические узлы, однако, если место проникновения возбудителя находится в иной части тела, например при сифилисе во рту, характеризующееся развитием шанкра в этой области, то увеличение лимфатических узлов отмечается на шее. Сходным образом развивается лимфаденопатия при заболеваниях, вызываемых укусами насекомых, и проявляется в лимфоузлах в зоне внедрения возбудителя.

Отдельные виды локальной лимфаденопатии имеют собственные классификации, например лимфаденопатия мезентериальных лимфатических узлов. В литературе даже встречается термин «синдром увеличенных мезентериальных лимфоузлов». Наиболее полная классификация этого синдрома предложена В. М. Тимербулатовым и Р. М. Сахаутдиновым в 2009 г. Термин «мезаденит» в большей степени относится к воспалительным изменениям этой группы лимфатических узлов и часто развивается при алиментарном инфицировании и проникновении возбудителя через слизистую оболочку тонкой кишки.

Выделяют следующие виды лимфаденопатии мезентериальных лимфатических узлов.

I. Первичные мезентериальные лимфадениты и лимфаденопатии.

1. Инфекционные мезентериальные лимфа-дениты:

✓ неспецифические острые и хронические вирусные (аденовирус, герпес, грипп), бактериальные и грибковые лимфадениты;

✓ специфические острые и хронические: туберкулез, сифилис, иерсиниоз и др.

2. Опухолевые мезентериальные лимфадениты:

✓ злокачественные: острые лейкозы, лимфомы (Ходжкина и неходжкинские), хронический лимфобластный лейкоз и др.

II. Вторичные (реактивные) мезентериальные лимфадениты и лимфаденопатии.

1. Неспецифические мезентериальные лимфадениты острые и хронические:

✓ инфекционные: бактериальной этиологии (брюшной тиф, дизентерия, сальмонеллез);

✓ бактериальные инфекции при острых хирургических и гинекологических заболеваниях (инфильтраты, абсцессы, перитониты);

✓ грибковой (актиномикоз) и др. этиологии;

✓ паразитарные (эхинококкоз, альвеококкоз);

✓ неинфекционные: аутоиммунные заболевания (неспецифический язвенный колит, болезнь Крона).

2. Специфические мезентериальные лимфаденопатии:

✓ неопухолевые:

• диффузные заболевания соединительной ткани;

• СПИД;

• хронические иммунопролиферативные синд-ромы (ангиоиммунобластная лимфаденопатия и др.);

• первичные иммунодефициты;

• саркоидоз;

• аллергические, токсические, медикаментозные;

• постспленэктомический синдром;

✓ опухолевые: метастазы солидных опухолей и гемобластозов в лимфатические узлы.

Генерализованная лимфаденопатия может быть как неопухолевой, так и опухолевой этиологии. Неопухолевая генерализованная лимфаденопатия чаще является признаком инфекционных болезней (характеризуются острым началом, лихорадкой, симптомами интоксикации, наличием катаральных явлений, кожных высыпаний, гепатоспленомегалии диспепсических расстройств и др.), а также системных заболеваний.

Генерализованная лимфаденопатия инфекционного генеза обусловлена:

✓ вирусными инфекциями (ЦМВ, вирус Эпштейна—Барр, аденовирусная, ВИЧ-инфекция, корь, краснуха, лихорадка Денге и др.);

✓ бактериальными инфекциями (бруцеллез, туберкулез, иерсиниоз (псевдотуберкулез), вторичный сифилис и др.;

✓ паразитарными болезнями (токсоплазмоз, лейшманиоз и др.);

✓ грибковыми заболеваниями (гистоплазмоз) и др.

Среди неинфекционных причин можно выделить следующие:

1) онкогематологические причины:

✓ острый лимфобластный лейкоз;

✓ хронический лимфолейкоз;

✓ лимфома Ходжкина (поздние стадии);

✓ неходжкинские лимфомы (НХЛ).

2) Системные заболевания:

✓ системная красная волчанка;

✓ ревматоидный артрит;

✓ саркоидоз и др.

Наличие у больного генерализованной лимфаденопатии, сочетающейся с лихорадкой, симптомами интоксикации, гепатоспленомегалией и прочими симптомами инфекции, требует прежде всего исключения инфекционного или паразитарного заболевания. При их отсутствии следует приступить к обследованию больного по программам поиска гематологического, лимфопролиферативного и онкологического заболевания.

NB! Генерализованное увеличение лимфатических узлов может начинаться с их увеличения в какой-либо одной области.

При неопухолевых лимфаденопатиях выделяют понятие «регионарная лимфаденопатия», под которой понимают увеличение одной или нескольких смежных групп лимфатических узлов при наличии фиксированного очага проникновения инфекта.

Примером неопухолевых регионарных лимфаденопатий могут служить:

✓ одностороннее увеличение лимфатических узлов в шейной и подмышечной области при наличии первичного очага на руке;

✓ увеличение шейных лимфатических узлов с двух сторон у больного с тонзиллитом;

✓ увеличение подколенных и паховых лимфатических узлов при инфекции стопы.

Важным также является определение количества лимфоузлов внутри группы. Если в группе определяется не больше 2 лимфоузлов, то принято говорить о единичных лимфоузлах, если 3 и более – о множественной лимфаденопатии.

По длительности различают два вида ЛАП:

✓ непродолжительная – длящаяся менее двух месяцев;

✓ затяжная ЛАП – существующая более двух месяцев.

В случае затяжной лимфаденопатии можно выделить 3 варианта увеличения лимфатических узлов.

✓ Остаточная лимфаденопатия – наличие остаточного лимфатического узла после перенесенной инфекции, сопровождающейся лимфаденитом. Она может быть как локальной, так и генерализованной. Лимфаденопатия в таких случаях может быть обусловлена медленным угасанием напряженного иммунного ответа вследствие персистенции возбудителя или склерозированием лимфатического узла.

✓ Незначимая лимфаденопатия – увеличение лимфатических узлов подчелюстных и/или паховых областей у детей и молодых людей, связанное с их близостью к «входным воротам» множества инфекций, большинство из которых протекают субклинически. Отличается от остаточной тем, что у пациентов в анамнезе нет документированного эпизода инфекции.

✓ Конституциональная лимфаденопатия – увеличение лимфоузлов, которое в норме встречается у детей и крайне редко у взрослых астенического телосложения и характеризуется значительной давностью лимфаденопатии.

В большинстве случаев увеличение лимфоузлов носит временный характер.

По характеру течения выделяют острую, хроническую и рецидивирующую ЛАП.

С практической точки зрения удобна классификация, согласно которой все лимфаденопатии можно разделить на две большие группы: связанные с инфекцией и не связанные с инфекцией.

Лимфаденопатия при инфекциях может развиваться в ответ на локальный воспалительный процесс или быть проявлением системной воспалительной реакции.

ЛАП, связанная с инфекцией (лимфаденит)

1. ЛАП при неспецифических инфекционных процессах (фурункул, карбункул, абсцесс, рожистое воспаление, инфицированные раны, очаговые неспецифические инфекции: тонзиллит, синуситы, отит, гингивит, стоматит, аднексит, простатит и др.).

1.1. Острый неспецифический лимфаденит.

1.2. Хронический неспецифический лимфаденит.

2. ЛАП при специфических инфекциях.

✓ ЛА вирусной природы:

• инфекционный мононуклеоз;

• цитомегаловирусная инфекция;

• корь;

• краснуха;

• ВИЧ-инфекция и др.

✓ ЛА при бактериальных инфекциях:

• болезнь кошачьей царапины (фелиноз);

• боррелиоз;

• микобактериальные (туберкул, лепра);

• сифилис;

• риккетсиозы и др.

✓ ЛА при грибковых заболеваниях:

• кокцидиомикоз;

• гистоплазмоз;

• аспергиллез.

✓ ЛА при паразитарных заболеваниях:

• эхинококкоз;

• лимфатический филяриоз.

✓ ЛА при протозойных инфекциях:

• токсоплазмоз;

• малярия.

Лимфаденопатия, не связанная с инфекциями

1. Опухолевые:

✓ гемобластозы (острые и хронические миелоидные и лимфоидные лейкозы, лимфопролиферативные заболевания: лимфома Ходжкина, неходжкинские лимфомы;

✓ онкологические заболевания (метастазы солидных опухолей в ЛУ: опухоли головы, шеи, молочной железы, легкого, желудка, яичников, меланомы и др.).

2. Системные заболевания (ревматоидный артрит, СКВ, болезнь Стилла, системные васкулиты (болезнь Кавасаки, синдром Черджа—Стросс и др.) и гранулематозы (саркоидоз).

3. Дисметаболические причины: болезни накопления (болезнь Гоше, болезнь Ниманна—Пика и др.), амилоидоз.

4. Медикаментозные ЛАП (аллопуринол, амлодипин, изониазид, каптоприл, гидралазин, карбамазепин, фенитоин, примидон, пенициллины, цефалоспорины, сульфаниламиды, пириметамин, хинин, сулиндак, препараты золота и другие), а также ЛАП в рамках поствакцинальной реакции и на фоне инородных тел (имплантатов).

От редактора. Некоторые авторы системные заболевания, васкулиты, саркоидоз, а также лекарственные и поствакцинальные лимфаденопатии объединяют под общим термином «Иммунопатологические заболе-вания».

5. Эндокринопатии (реже) – гипертиреоз, тиреоидит.

6. ЛАП при первичных иммунодефицитных состояниях (4 различных молекулярных дефекта).

В литературе можно встретить отдельную классификацию лимфаденопатий, являющихся признаком редко встречающихся синдромов и заболеваний:

✓ Эбта—Леттера—Зиве (гистиоцитоз);

✓ Ардмора (инфекционное заболевание с генерализованной лимфаденопатией, гепатоспленомегалией, катаральными явлениями и др.);

✓ Шаумана (генерализованный доброкачественный гранулематоз);

✓ Брилла—Симмерса (разновидность лимфомы);

✓ Симмерза (редкая локализованная лимфаденопатия у больных с генерализованной эритродермией;

✓ Созари (эритродермическая Т-клеточная лимфома);

✓ Кастлемана (ангиофолликулярная лимфоидная гиперплазия, ангиофолликулярная узловая гиперплазия);

✓ Франклина (ретикулез с диспротеинемией);

✓ Просада—Коуза (лимфаденопатия с агамма-глобулинемией);

✓ Потрие—Ворингера (вторичное проявление дерматозов);

✓ Пирингера;

✓ Розаи—Дорфмана болезнь (синусный гистиоцитоз с массивной лимфаденопатией, особенно в области головы и шеи) и др.

Клиническая картина лимфаденопатии

Клинические симптомы, обусловленные лимфаденопатией, могут включать:

✓ бессимптомное увеличение периферических лимфоузлов;

✓ видимое на глаз увеличение лимфатических узлов с деформацией контуров тела в различных анатомических областях (определяется при значительном увеличении лимфатических узлов);

✓ болезненность, локальное повышение температуры кожи и гиперемия (как правило, при неспецифических лимфаденитах);

✓ наличие красноватого тяжа между первичным очагом и лимфоузлом (лимфангоит);

✓ возникновение свищей.

✓ симптомы опухолевой интоксикации (В-симптомы):

• лихорадка выше 38 °С не менее трех дней подряд без признаков воспаления;

• ночные профузные поты;

• похудание на 10 % массы тела за последние 6 месяцев);

✓ лихорадка Пеля—Эбштейна (перемежающий или волнообразный тип лихорадки с длительным (2 недели и более) периодом нормальной температуры (ЛХ);

✓ кожный зуд до расчесов (ЛХ);

✓ компрессионные синдромы:

• боль в груди, навязчивый кашель, одышка, охриплость голоса, нарушение глотания, затруднение дыхания – у пациентов с массивным поражением лимфоузлов средостения;

• цианоз, одутловатость лица, расширение подкожных вен (шеи, верхних конечностей и верхней половины грудной клетки), накопление жидкости в плевральной полости – проявление синдрома сдавления верхней полой вены;

• желтуха – при сдавлении печеночного и общего желчного протоков извне увеличенными лимфатическими узлами (при ЛХ и метастатическом поражении лимфатических узлов);

• боль в животе – при поражении мезентериальных лимфоузлов.

Основные клинические и морфологические характеристики измененных лимфатических узлов и их практическое значение

К основным характеристикам лимфатических узлов относятся:

✓ локализация;

✓ размер;

✓ болезненность;

✓ консистенция;

✓ спаянность с окружающими тканями;

✓ цвет и состояние кожи над лимфоузлом.

Локализация

Лимфаденопатия подразделяется на локализованную с принадлежностью к какой-либо анатомической области и генерализованную (см. выше).

Размер

Вопрос нормы применительно к лимфатическим узлам имеет относительное значение: нормальные размеры и локализация зависят от возраста, географического региона, профессии и других факторов. Пальпируемые лимфатические узлы выявляются чаще у детей и подростков, чем у взрослых, поскольку в детском возрасте происходят многочисленные контакты с «новыми» возбудителями. В большинстве клинических рекомендаций по ведению больных с лимфаденопатиями у взрослых, лимфатические узлы размером до 1,0–1,5 см считаются нормальными. Однако в рекомендациях по ведению лимфомы Ходжкина предлагается следующая трактовка размеров лимфоузлов:

✓ лимфоузлы диаметром менее 1 см считаются непораженными;

✓ лимфоузлы диаметром 1–2 см требуют динамического наблюдения:

✓ лимфоузлы диаметром более 2 см считаются пораженными.

Степень увеличения лимфатических узлов может существенно различаться: от умеренного до значительного их увеличения, т. е. развития бубонов (до 3–5 см).

Болезненность

Болевой синдром, как правило, возникает вследствие воспалительного процесса или нагноения, вызванного стафилококком или стрептококком. В этом случае болезненности сопутствует эритема и локальная гипертермия одиночно увеличенного лимфоузла, а болевой синдром обусловлен растяжением капсулы.

В некоторых ситуациях боль может вызываться кровоизлиянием и/или некрозом ткани этого органа, которое встречается при опухолях.

Интересный факт, что при лимфоме Ходжкина боль в увеличенных лимфоузлах может появляться после приема алкоголя. Это редкий симптом, который отмечают только 5 % пациентов ЛХ, однако он считается характерным признаком этого заболевания.

Таким образом, наличие или отсутствие болезненности не позволяет полностью исключить опухоль.

Консистенция

✓ Каменистая плотность лимфатического узла – признак метастатического поражения лимфатического узла при солидных опухолях.

✓ Плотные лимфатические узлы характерны для лимфатических опухолей (лимфомы, ХЛЛ).

✓ Более мягкие лимфатические узлы – признак инфекционного воспалительного процесса, острого лейкоза.

✓ Флюктуация в лимфатических узлах – признак нагноения при остром неспецифическом лимфадените, а также встречается при дифтерии, некоторых инфекциях, передающихся половым путем, и др. (может осложняться чрескожными свищами).

Спаянность

К спаянности могут приводить как неопухолевые процессы (туберкулез, саркоидоз, паховая лимфогранулема), так и опухоли.

NB! «Пакеты» лимфоузлов – характерный признак лимфом!

Цвет и состояние кожи над лимфоузлом:

✓ гиперемия, отечность (признаки воспаления);

✓ наличие венозной сети (свидетельствует о дополнительном шунтовом кровотоке, характерном для специфического процесса);

✓ выраженность капиллярной сети (сопутствует хроническим очагам инфекции);

✓ свищи.

Гистологические варианты неопухолевых лимфаденопатий

Основные гистологические варианты неопухолевых лимфаденопатий, которые можно выявить по результатам биопсии, в соответствии с доминирующим морфологическим признаком можно объединить в 8 дифференциально-диагностических групп:

1) фолликулярная гиперплазия;

2) паракортикальная гиперплазия;

3) гранулематозный лимфаденит;

4) гнойно-некротический гранулематозный и гной-ный лимфаденит;

5) синусный гистиоцитоз (как ведущий признак);

6) некроз узла (как ведущий признак);

7) атрофические изменения;

8) дерматопатический лимфаденит.

1) Фолликулярная гиперплазия отражает преимущественно В-клеточный иммунный ответ. Она чаще всего выявляется при гистологическом исследовании, наименее специфична и обусловлена разными инфекциями и аутоиммунными заболеваниями. В первую очередь фолликулярная гиперплазия может быть реакцией лимфатического узла на расположенный в зоне дренирования очаг инфекции, например наличие раны на коже, очага воспаления в полости рта, кариеса и других бактериальных и вирусных инфекций. Наиболее частыми причинами фолликулярной гиперплазии вне связи с инфекцией в регионарной зоне являются ВИЧ-инфекция, токсоплазмоз, сифилис, системная красная волчанка, ревматоидный артрит, болезнь Кастлемана (ангиофолликулярная гиперплазия лимфатического узла). Выраженную фолликулярную гиперплазию необходимо дифференцировать от фолликулярной лимфомы. В основе дифференциальной диагностики – морфологические дифференциальные признаки. В этом случае целесообразно проведение иммуногистохимического исследования, выявление транслокации t (14;18), В-клеточной клональности.

2) Паракортикальная гиперплазия возникает в результате пролиферации клеток в паракортикальной зоне и часто вызывается вирусами, запускающими преимущественно Т-клеточный иммунный ответ: вирус Эпштейна—Барр, ЦМВ и др. вирусные инфекции. Кроме того, она может быть следствием поствакцинальной реакции, а также изменений, сопутствующих разнообразным кожным процессам (дерматопатический лимфаденит). Основная сложность в интерпретации паракортикальной гиперплазии связана с трудностью ее дифференциальной диагностики с периферическими Т-клеточными лимфомами, а экстрафолликулярной В-клеточной активации – с диффузной В-крупноклеточной лимфомой с интерфолликулярным ростом. Это особенно касается случаев затяжной лимфаденопатии у лиц с ослабленной иммунной системой и признаками иммуносупрессии. В этой ситуации требуется дополнительное иммуногистохимическое исследование и экспертное заключение опытного гемопатолога.

3) Гранулематозный лимфаденит является следствием продуктивного воспаления, которое вызывается туберкулезом, саркоидозом, токсоплазмозом, лимфаденитами, вызванными атипичными микобактериями (Mycobacteri-um scrofulaceu, kansasi, и avium intracel), грибковыми инфекциями, а также некоторыми неинфекционными причинами. Для туберкулезной гранулемы характерны гигантские клетки Пирогова—Лангханса. Саркоидная гранулема состоит из лимфоидных, эпителиоидных клеток, гигантских клеток Пирогова—Лангханса при отсутствии (в отличие от туберкулезной гранулемы) казеозного некроза. Ее нужно дифференцировать с саркоидной реакцией, представляющей собой образование в различных органах и тканях локализованных групп эпителиоидно-клеточных неказеифицирующихся гранулем саркоидного типа в ответ на экзогенные факторы различного происхождения (например, импланты, татуировки), при применении интерферонов, а также перифокально при злокачественных опухолях, грибковых поражениях и паразитарных заболеваниях. Она отличается от саркоидоза наличием только локальных изменений при отсутствии клинических признаков поражения других органов и систем.

Мелкие эпителиоидноклеточные гранулемы и единичные скопления эпителиоидных гистиоцитов дифференциально-диагностического значения не имеют. Частота установления нозологического диагноза в категории гранулематозный лимфаденит относительно высока, поскольку гранулематозное воспаление часто носит специфический характер. Причинами неудовлетворительной диагностики могут быть редкие и трудно идентифицируемые возбудители, такие как M. scrofulaceum и M. kansasii, часто вызывающие шейные лимфадениты, особенно у детей и лиц молодого возраста. По-видимому, эти инфекции наблюдаются довольно часто и остаются недиагностированными. В связи с ростом числа иммунокомпрометированных больных можно предполагать недиагностированные грибковые инфекции.

4) Гнойно-некротический гранулематозный и гнойный лимфаденит отражают гнойное воспаление, вызываются преимущественно бактериальными агентами, хотя встречаются и при грибковых инфекциях. Наиболее частой причиной вне связи с инфекцией в регионарной зоне является фелиноз (болезнь кошачьей царапины), туберкулез, хламидийная инфекция, а также другие инфекционные болезни, характеризующихся первичным аффектом в области входных ворот и регионарным лимфаденитом. К ним относятся клещевые пятнистые лихорадки (марсельская лихорадка, клещевой сыпной тиф Северной Азии и др.), лихорадка цуцугамуши, везикулярный риккетсиоз, содоку (болезнь укуса крысы). Гнойные лимфадениты имеют характерную клиническую картину и обычно выявляются в лимфатических узлах, регионарных для гнойных очагов, таких как фурункул, панариций, флегмона, мастит, абсцесс. Особую группу составляют одонтогенные лимфадениты, сопутствующие заболеваниям зубов, рта и носоглотки. Биопсия лимфатического узла выполняется редко, поскольку клиническая картина в этих ситуациях типична.

5) Синусный гистиоцитоз – одно из самых частых изменений в лимфатических узлах, удаленных по разным причинам. Он может быть как проявлением неспецифической реакции лимфатических узлов на инфекцию (или опухоль), так и реакцией на введение контрастного вещества при лимфангиографии. В связи с частой ассоциацией синусного гистиоцитоза с опухолями, особенно у больных, имеющих генерализованную лимфаденопатию или конгломераты лимфатических узлов, выявление этого гистологического признака должно быть показанием к повторной биопсии в динамике или дальнейшего дообследования пациента для исключения онкологического заболевания.

6) Некроз узла как ведущий признак выделен в отдельную группу, так как он часто предшествует развитию опухоли. При гранулематозных и гнойно-некротических лимфаденитах некроз носит казеозный или гнойный характер соответственно, и окружен гранулемами или грануляционной тканью. Здесь речь идет о коагуляционном, «сухом» некрозе узла. Такой некроз нередко сопровождает EBV-инфекцию. В редких случаях некроз может сопутствовать тяжелым инфекциям или выявляется на фоне обычных инфекций у больных с иммунодефицитом. Среди НХЛ с тотальным/субтотальным некрозом ткани лимфатического узла протекают диффузная В-крупноклеточная и фолликулярная лимфомы. При выявлении этого гистологического признака показано повторное проведение биопсии имеющихся или появляющихся в динамике увеличенных лимфатических узлов.

7) Атрофические изменения обнаруживаются в мелких лимфатических узлах, удаленных в связи с онкопоиском преимущественно у пожилых людей, а также лиц, перенесших химиотерапию, лучевую терапию и получавших преднизолон. Выявление атрофических изменений не предполагает дополнительных диагностических исследований, если нет оснований, требующих продолжения дифференциально-диагностического поиска. В связи с этим атрофия лимфатического узла, как ведущий признак, должна трактоваться как окончательный диагноз и выноситься в патоморфологическое заключение.

8) Дерматопатический лимфаденит имеет характерную морфологическую картину и выявляется в лимфатических узлах, прилегающих к пораженным областям кожи при различных кожных процесса, в связи с чем не вызывает диагностических трудностей.

При морфологическом изучении биоптата лимфоузла при подозрении на опухолевую ЛАП можно выявить следующие изменения:

✓ клетки Березовского—Рид—Штернберга – симптом лимфомы Ходжкина;

✓ клетки злокачественных лимфом;

✓ лейкемическая инфильтрация: при лейкозе можно получить соответствующий субстрат опухоли (при остром лейкозе – обнаружить бласты (вплоть до тотальной бластной инфильтрации), при хроническом лимфолейкозе – лимфоциты, при хроническом миелолейкозе – гранулоциты различной степени зрелости и т. д.);

✓ атипические клетки обнаруживаются при ме-тастазах рака в лимфатические узлы.