Текст книги "Кольпоскопия. Основы алгоритмов диагностики и тактики ведения заболеваний шейки матки"

Внутриэпителиальная неоплазия (дисплазия) шейки матки (Cervical intraepithelial neoplasia – CIN)

Дисплазия – это патологический процесс, при котором нарушается способность клеток к дифференцировке, и в различных слоях эпителия появляются клетки с разной степенью атипии (ВОЗ). Основными цитологическими признаками, позволяющими провести дифференциальную диагностику реактивных изменений эпителия, дисплазии и рака, являются изменения в ядрах. Диспластические изменения могут возникать как в многослойном плоском эпителии влагалищной части шейки матки, так и на участках плоскоклеточной метаплазии в зоне трансформации, а также в цервикальном канале. При этом нередко степень выраженности этих изменений может быть различной. Начинаясь, как правило, в зоне стыка плоского и цилиндрического эпителия или зоне трансформации, диспластические изменения распространяются на влагалищную часть и /или в цервикальный канал, где встречаются наиболее тяжелые степени поражений. Дисплазия может сопутствовать инвазивному раку.

В зависимости от степени распространенности патологических изменений выделяют дисплазию I, II, III степени и внутриэпителиальный рак (cr in situ).

Дисплазия легкой степени (I степени) гистологически характеризуется незначительной степенью нарушений дифференцировки клеток, в препаратах базальные клетки с атипией занимают менее трети эпителиального пласта, при этом межклеточные связи сохранены (рис. 13). Цитологические критерии дисплазии основываются на степени выраженности изменений формы и структуры ядра (дискариоз). Часто при дисплазии I степени отмечаются признаки папилломавирусной инфекции.

При умеренной дисплазии (II степени) базальные клетки с атипией занимают от одной до двух третей эпителиальной толщи. В цитологических препаратах, соответствующих умеренной дисплазии, большинство клеток расположены разрозненно, способность их к дифференцировке нарушена в большей степени, увеличено ядерно-цитоплазматическое соотношение (рис. 14).

При тяжелой дисплазии (III степени) более двух третей эпителиального пласта занимают клетки базального слоя с атипией. К цитологическим критериям тяжелой дисплазии относится значительное нарушение способности клеток к дифференцировке, при этом лишь небольшое число клеток пораженного участка способно созревать до клеток промежуточного типа. Признаки дискариоза выражены в большей степени, размеры ядер могут быть меньше, чем при дисплазии I/II, но ядерно-цитоплазматическое соотношение в большей мере сдвинуто в сторону ядра. Чем тяжелее степень выраженности дисплазии, тем чаще встречаются скопления измененных клеток в виде пластов и синцитиоподобных структур (рис. 15).

В цитологических препаратах, которые берутся со всей поверхности эктоцервикса, наряду с измененными клетками имеются и клетки нормального эпителия, так как диспластические процессы затрагивают ограниченные участки эпителиального пласта (рис. 16). Чем больше степень выраженности дисплазии, тем больше клеток с атипией попадет в цитологический препарат, и тем менее зрелыми будут эти клетки. В то же время, цитологический материал составляют лишь клетки поверхностных слоев, а оценка состояния базальной мембраны и клеток базального слоя возможна только по косвенным признакам (табл. 2). В связи с этим важность и необходимость кольпоскопии с проведением прицельной биопсии с гистологическим исследованием одного или нескольких подозрительных участков поверхности шейки матки бесспорна.

Цитологическая диагностика и дифференциальная диагностика внутриэпителиальной неоплазии железистого эпителия и аденокарциномы сложна и не всегда возможна, поэтому обычно цитологическое заключение дается в предположительной форме. С целью уточнения диагноза показано проведение диагностического выскабливания цервикального канала (эндоцервикальный кюретаж).

При внутриэпителиальном раке практически весь эпителий пораженного участка состоит из незрелых клеток с атипией, отсутствуют признаки клеточной дифференцировки, однако целость базальной мембраны не нарушена.

Таблица 2

Сравнительная характеристика цитологических и гистологических признаков дисплазии различной степени выраженности

Провести дифференциальный диагноз между тяжелой дисплазией и внутриэпителиальным раком гистологическим и, тем более, цитологическим методом исследования не всегда возможно. При дисплазии III степени и внутриэпителиальном раке, а в части наблюдений и при дисплазии II степени, в отличие от слабо выраженной дисплазии, патологически измененные клетки представлены уже злокачественным клоном с отклонениями пролиферативной активности и дифференцировки [17]. Возможность применения дополнительных иммуногистохимических методов обнаружения маркеров опухолевого роста позволит осуществлять раннюю диагностику и дифференциальную диагностику патологических пролиферативных процессов в клетках.

Инвазивный рак характеризуется выраженным полиморфизмом клеток, нарушается целость базальной мембраны, отмечается инвазия атипичных клеток в строму.

4. Цитологическая классификация состояний шейки матки

Со времен разработки Д. Папаниколау классификации результатов цитологического исследования до настоящего времени делаются попытки упростить систему наименований данных обследования, сделать ее доступной и понятной не только врачу, но и пациентке.

Цитологическая классификация Д. Папаниколау включала в себя пять классов мазков в зависимости от наличия и тяжести цитологических аномалий (табл. 4).

Со временем, класс 3 потребовал более подробного рассмотрения, и появилась концепция дисплазии, или пролиферации атипичных клеток, предложенная Reagan и соавт. в 1953 г. Предложенная терминология была утверждена ВОЗ и могла быть использована в качестве как цитологической, так и гистологической классификации. Она дифференцировала четыре интраэпителиальные стадии: три варианта дисплазии (слабую, среднюю и тяжелую), без уточнения их онкогенного потенциала, и Carcinoma in situ как истинный неопластический процесс.

В конце 1960-х годов результаты длительных клинических и лабораторных исследований привели к заключению, что дисплазия и Carcinoma in situ представляют собой гистологическую непрерывность и имеют единую потенцию к прогрессии. Был предложен термин «цервикальная интраэпителиальная неоплазия» (CIN), который первоначально использовался для гистологических исследований (1967 г., Richart), а позже эта классификация была адаптирована ВОЗ для цитологических исследований (1973). CIN были разделены на три стадии (см. табл. 4): CIN I – соответствует дисплазии слабой степени, CIN II – дисплазии средней степени, CIN III – дисплазии тяжелой степени и Са in situ (CIS). Описанная CIN-терминология подчеркивала, что все эти процессы, включая и CIN I, являются по сути своей предраковыми, а термин «CIN III» объединяет два состояния, так как не всегда возможно установить различия между дисплазией тяжелой степени и интраэпителиальным раком.

До 1988 г. большинство цитологических лабораторий мира использовало одну из вышеперечисленных классификаций: Папаниколау, дисплазия – карцинома in situ или CIN-терминология.

С признанием в 1980-х годах прошлого столетия ведущей роли вируса папилломы человека в патогенезе цервикального рака стало ясно, что спектр CIN – это не стадии единого заболевания, а два биологических процесса, отражающие продуктивную папилломавирусную инфекцию и истинные предраковые состояния [3, 10, 12].

Таблица 3

Терминологическая система Бетесда, 2001 (The Bethesda System, TBS)

В 1988 г. с целью стандартизации результатов цитологического исследования в г. Бетесда (США) группой специалистов при содействии Государственного института онкологии была разработана новая классификация – терминологическая система Бетесда (The Bethesda System) [36]. Данная классификация была пересмотрена после ее внедрения (1991 и 2001 гг.) на основании лабораторного и клинического опыта (см. табл. 3 – принятые сокращения). В настоящее время на терминологической системе Бетесда построены все алгоритмы ведения пациенток с патологическими состояниями шейки матки.

Таблица 4

Терминологическая система Бетесда, 2001 (The Bethesda System, TBS)

(формат и рекомендуемая терминология)

Основными составляющими системы Бетесда являются (см. табл. 4):

1. оценка адекватности цитологического мазка (описание наличия или отсутствия компонентов эндоцервикальной зоны трансформации или другие индикаторы качества),

2. определение категории клеточных изменений (сортировка препаратов),

3. интерпретация результатов (описательный диагноз).

Оценка адекватности цитологического образца, от качества которого зависит чувствительность метода, является важным компонентом системы Бетесда. Как «удовлетворительные» квалифицируются мазки, содержащие не менее 8 000-12 000 хорошо визуализируемых (не перекрытых воспалительными клетками или эритроцитами) плоских клеток в традиционном мазке и не менее 5 000 плоских клеток при жидкостном варианте, а также не менее 10 хорошо сохраненных клеток эндоцервикса или метапластических клеток [36]. Отсутствие клеток цилиндрического эпителия может быть отмечено цитологом, но не позволяет расценивать образец как неудовлетворительный. Необходимость повторного взятия мазка определяется только клиницистом.

Таким образом, TBS объединяет три градации CIN в две группы неинвазивных плоскоклеточных заболеваний шейки матки: плоскоклеточные интраэпителиальные поражения низкой и высокой степени. При этом низкая степень плоскоклеточных интраэпителиальных поражений (LSIL) включает в себя койлоцитоз (цитологические признаки ВПЧ-обусловленных изменений клеток) и CIN I, что соответствует транзиторной форме папилломавирусной инфекции. Высокая степень плоскоклеточных интраэпителиальных поражений (HSIL), чаще связанная с персистирующей вирусной инфекцией и высоким риском прогрессии, включает в себя CIN II и CIN III.

Терминологическая система Бетесда допускает использование терминов «CIN» или «дисплазия» в качестве дополнительного описания, что может быть полезным в отдельных случаях для корреляции цитологических и гистологических заключений (табл. 5).

Таблица 5

Сопоставление морфологических классификаций заболеваний шейки матки [10,17]

5. Возможности скрининга рака шейки матки

Система профилактики и снижения заболеваемости раком шейки матки состоит из двух этапов: первый – предупреждение факторов риска и вакцинопрофилактика, второй – разработка и внедрение полноценных скрининговых программ. Основными требованиями к скрининговым программам являются доступность, невысокая стоимость, достаточная чувствительность и специфичность, неинвазивность и безопасность. Следовательно, выбор скрининговых программ зависит от объема финансирования, уровня подготовки вовлеченного медицинского персонала, численности включенных в эти программы женщин, возможности применения новых технологий [25, 26]. Примером организованного цитологического скрининга могут служить некоторые европейские страны (Великобритания, Финляндия и др.), где имеется популяционная база данных всех женщин, обращавшихся по различным причинам к врачам общей практики. Из офиса семейного врача зарегистрированная в базе данных женщина получает уведомление с приглашением принять участие в очередном этапе скрининга [16]. Взятие материала для цитологического скрининга осуществляется специально обученным средним персоналом. Цитологическое исследование в рамках скрининговых программ выполняют высококвалифицированные специалисты, имеющие большой опыт работы в данной области. В результате исследования выдается цитологическое заключение, а в случаях выявления отклонений от нормы проводится подбор рекомендаций по дальнейшей тактике ведения, что позволяет избежать потери времени и увеличить эффективность лечения.

В нашей стране скрининг носит, в основном, добровольный характер (проводится при обращении). До последнего времени не были уточнены требования к организации скрининга: стартовый возраст для начала скрининга колебался между 18 и 35 годами, а временные промежутки повторного обследования – от 1 года до 5 лет. Специальной рабочей группой ведущих специалистов в области цервикальной патологии в 2007 году разработаны следующие рекомендации для проведения скрининговых программ в России [10, 13]:

• стартовый возраст для начала скрининга – 25 лет;

• проведение скрининга в возрасте старше 65 лет считать нецелесообразным (при условии адекватного скрининга с отрицательными результатами до этого возраста);

• интервалы при проведении скрининга – каждые 3 года в возрасте моложе 50 лет и каждые 5 лет в возрасте 50–65 лет.

Нужно еще раз отметить, что данные рекомендации не могут применяться в группе женщин, имеющих факторы риска развития рака шейки матки или положительные результаты предыдущего этапа скрининга.

В настоящее время известно, что ведущим фактором риска развития рака шейки матки является инфицирование вирусом папилломы человека (ВПЧ). В 99,7 % биоптатов, взятых у больных раком шейки матки по всему миру, как при плоскоклеточных карциномах, так и при аденокарциномах, были обнаружены высокоонкогенные типы ВПЧ.

Кофакторами, повышающими как риск инфицирования ВПЧ, так и вероятность развития персистирующей формы ПВИ, считаются:

• курение;

• наследственная предрасположенность (полиморфизм кодона 72р53 – гена, подавляющего рост опухоли);

• ранний сексуальный дебют;

• длительный (более 5 лет) прием комбинированных оральных контрацептивов;

• инфекции, передаваемые половым путем (а именно хламидиоз, гонорея, генитальный герпес);

• многократные роды (три и более);

• состояния иммунодефицита (СПИД, прием цитостатиков, кортикостероидов).

Эпидемиологические исследования показали, что рак шейки матки может вызываться 18 типами вирусов, из которых наиболее часто (в 94–98 % случае рака шейки матки) встречаются следующие генотипы: 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68. Таким образом, традиционное ранее обследование на папилломавирусы только 16 и 18 типов обладает невысокой диагностической чувствительностью (не более 72–75 %).

Накопленные данные позволили рассматривать обследование на папилломавирусную инфекцию (ПВИ) как важнейшую составляющую скрининга и профилактики рака шейки матки [25]. Результаты многочисленных исследований показали, что чувствительность ВПЧ-теста (88-100 %) превышает чувствительность цитологического исследования (68–86 %), но специфичность его (68–97 %)) несколько меньше специфичности цитологического исследования (86-100 %) [35]. При этом чувствительность и прогностическая значимость отрицательного результата ВПЧ-теста в сочетании с отрицательными результатами цитологического исследования приближается к 100 %.

В то же время, в регионах, где с успехом применяется цитологический скрининг, тест на ВПЧ не включают в эту программу из-за его низкой прогностической значимости, особенно у молодых женщин (моложе 30 лет), что обусловлено высокой частотой инфицирования и транзиторным характером инфекции в этой возрастной группе. Существуют ограничения по возрасту первого скринингового исследования с использованием ВПЧ-теста: проведение тестирования не ранее 25–30 лет либо через 7-10 лет после начала половой жизни [12]. Одним из аргументов сторонников включения ВПЧ-теста в программы скрининга является возможность увеличения интервала скрининга у пациенток с отрицательными результатами ВПЧ-теста и цитологического исследования. Пациенткам с отрицательным результатом цитологического исследования и положительным ВПЧ-тестом рекомендуется повторить оба теста через 6-12 мес. Если при повторном обследовании результат какого-либо теста окажется положительным, показано проведение кольпоскопии.

Другим способом повышения специфичности ВПЧ-теста является динамическое наблюдение пациенток с позитивным тестом на ПВИ, подразумевающее повторное ВПЧ-тестирование через 6-12 месяцев для выявления персистирующей инфекции. Доказано, что развитие тяжелой дисплазии возможно именно у пациенток с персистирующей ПВИ, для диагностики которой необходимо генотипирование вируса. Известно, что более чем в половине случаев рака шейки матки выявляется ВПЧ 16 типа, а почти в 85 % случаев заболевания – вирусы других типов – 18, 31, 33 и 45 (включая ВПЧ 16 типа).

Еще одним методом, повышающим специфичность исследования, является определение количества вируса и введение порога клинической значимости вирусной нагрузки. Доказано, что показатель спонтанной элиминации вируса ниже, а риск прогрессии в заболевание выше в случаях папилломавирусной инфекции с более высокой вирусной нагрузкой [31].

В настоящее время существуют две основные методики выявления ВПЧ: Digene-TecT (мировой стандарт ДНК-диагностики папилломавирусной инфекции) и ПЦР в реальном времени. Digene-mecm – первый ВПЧ-тест, одобренный FDA (Федеральное управление США по контролю за качеством пищевых продуктов и лекарств) в 2003 году, а затем, после широкомасштабных исследований, рекомендованный для скрининга во многих странах мира. В настоящее время Digene-TecT одобрен Федеральной службой РФ по надзору в сфере здравоохранения и социального развития (ФСНСЗСР). Основан данный метод на гибридизации ДНК ВПЧ со специфическими РНК-зондами с последующим «захватом» и выявлением ДНК-РНК гибридов с помощью моноклональных антител. Digene-TecT позволяет выявить 13 генотипов ВПЧ высокого онкогенного риска и 5 типов ВПЧ низкого онко-генного риска. Результаты Digene-TecTa представляются в качественном виде («положительный» или «отрицательный»), при этом типирование вируса не предусмотрено.

Отрицательный результат Digene-тсста может свидетельствовать как об отсутствии ВПЧ высокого риска, так и наличии вируса в низком, клинически малозначимом количестве.

Положительный результат Digene-ВПЧ-тсста свидетельствует о наличии ВПЧ высокого онкогенного риска в клинически значимом количестве. У пациенток старше 30 лет такой результат Digene-тсста может свидетельствовать о персистенции вируса и высоком риске прогрессии в заболевание [31]. В данном случае, при отрицательном результате цитологического исследования показано повторное проведение ВПЧ-теста через 6-12 месяцев. При положительном результате любого из указанных тестов выполняется кольпоскопия с биопсией и дальнейшее лечение пациентки по показаниям. У женщин моложе 30 лет ВПЧ-тест, как скрининговое исследование, не рекомендуется, так как в данной возрастной группе, как уже было отмечено, папилломавирусная инфекция носит, в основном, транзиторный характер.

Высокая стоимость Digene-тест-систем затрудняет его широкое внедрение в программы скрининговых исследований в России.

В настоящее время в нашей стране наиболее распространенным методом выявления, а также типирования ВПЧ и определения вирусной нагрузки является метод ПЦР в реальном времени (ПЦР – real-time) [10, 31]. Данный метод позволяет выявить и дифференцировать истинное количество вируса, как клинически значимое, так и повышенное и малозначимое, что немаловажно для мониторинга течения ПВИ (например, после хирургического лечения). Показано, что вирусная нагрузка менее 1,0 х Ю³ геном-эквивалентов на 10⁵ клеток при стандартном получении материала цервикальной щеткой является клинически малозначимой и практически не может сочетаться с тяжелой дисплазией, а также характеризуется почти 100 %-й спонтанной регрессией [31, 35]. Вирусная нагрузка в количестве от 1,0 х 10³ до 1,0 х 10⁵ геном-эквивалентов на 10⁵ клеток считается порогом клинической значимости. Выявление высокоонкогенных типов ВПЧ в количестве более 1,0 х 10⁵ геном-эквивалентов на 10⁵ клеток отражает наличие или большую вероятность развития и прогрессии дисплазии (например, у каждой пятой женщины данной группы вероятно развитие CIN III в течение 3 лет). Наконец, снижение вирусной нагрузки в десять раз в течение 6 месяцев считается динамическим маркером транзиторной инфекции [31].

Еще одним из способов повышения специфичности ВПЧ-тестирования является оценка молекулярных маркеров диспластических процессов. К ним относятся:

• определение вирусных онкобелков Е6 и, в особенности, Е7, которые являются маркером интеграции ДНК вируса в геном клетки хозяина;

• определение соотношения двух противоположных метаболитов эстрадиола: 2-гидроксиэстрона и 16-α-гидроксиэстрона (показано, что избыток последнего является одним из диагностических критериев для определения риска и прогноза развития эстроген-зависимых опухолей);

• иммуногистохимический метод обнаружения протеина р16 (INK4a) – это еще один непрямой маркер активности экспрессии высокоонкогенных типов ВПЧ, ингибитор циклин-зависимых киназ, осуществляющих контроль клеточной пролиферации. Концентрация белка р 16 в нормальной клетке чрезвычайно мала. В процессе развития плоскоклеточной неоплазии р 16 пытается сдержать бесконтрольную пролиферацию клеток, что приводит к увеличению его синтеза. Иммуноцитохимически это проявляется положительной реакцией на белок р16. Показано, что экспрессия данного белка связана с внутриэпителиальными плоскоклеточными поражениями шейки матки как низкой (LSIL), так и высокой (HSIL) степени [30].

Очевидно, что с открытиями в области изучения взаимодействия вируса и генома клеток хозяина, будет расти и число определяемых маркеров патологической клеточной прогрессии. Но до внедрения их в широкую клиническую практику они должны набрать доказательную базу и пройти тщательную клиническую оценку.

ВАЖНО!

Таким образом, в настоящее время наиболее распространенными и рекомендованными методиками скрининга рака шейки матки считаются: цитологическое исследование (стартовый возраст 25 лет) в сочетании с ВПЧ-тестированием (стартовый возраст 30 лет).

Колъпоскопия (и биопсия, по показаниям), являясь дорогостоящим, сложным специальным методом исследования, проводится с целью уточнения диагноза при патологических результатах скрининга или при несовпадении цитологического и ВПЧ-тестов.