Текст книги "Интегративная психотерапия"

Глава 2
Классический психоанализ

Начало психотерапии связывается с созданием Зигмундом Фрейдом психоанализа. Революционность его взглядов состояла в том, что он развил психодинамический подход к личности. Центральным в этом подходе является предположение о том, что личность и поведение являются результатом усилий Эго в примирении бессознательных психических конфликтов и требований реального мира.

Фрейд полагал, что помощь пациенту состоит в том, чтобы он лучше понял бессознательные конфликты, которые лежат в основе его проблем. Психоанализ Фрейда предлагает набор психологических процедур для достижения этого понимания.

Многое из того, что предложил Фрейд, используется психотерапевтами в рамках иных теоретических подходов, например: систематическое исследование связи между историей жизни пациента и его актуальными проблемами; акцентирование мыслей и эмоций во время лечения; использование в терапевтических целях отношения между пациентом и терапевтом.

Начало психоанализа

Психоанализ развивался из врачебной практики Фрейда; он был озадачен пациентами, страдающими истерическими симптомами – слепотой, глухотой, параличом или другими симптомами, не имеющими физической причины. Вначале Фрейд использовал гипнотическую суггестию для лечения этих пациентов, но эта терапия оказывала парциальный и временный эффект. Позднее Фрейд и его коллега Йозеф Брейер изменили тактику: они просили загипнотизированных пациентов вспоминать события жизни, которые могли вызвать их симптомы. Развитие невроза представлялось следующим образом. Некоторые события человек воспринимает как психическую травму, которую он не может пережить во всей полноте из-за ее болезненности. В связи с этим происходит задержка аффекта. Задержанная энергия не находит выхода, а попадает в тело, нарушая его функционирование. За счет этой энергии происходит формирование симптомов в телесной области.

Когда болезненные события вытесняются из памяти, уходят в бессознательное, их место занимает симптом. Симптом иногда кажется случайным, но он как бы шифрует, скрывает переживание, сохраняя его смысл и элементы внешнего проявления. Например, пациентка Брейера Анна О. не могла пить из стакана и глотать воду. В состоянии гипноза она вспомнила вытесненный из памяти эпизод о том, как однажды горничная позволила собаке выпить из стакана. Анна вытеснила чувство отвращения. После того как пациентка вспомнила этот случай, она смогла свободно пить из стакана. При восстановлении событий прошлого высвобождаются вытесненные мысли и чувства, задержанные аффекты разряжаются и симптомы исчезают. Эта терапия, названная Фрейдом и Брейером «разговорным лечением», была основана на катартическом эффекте. В конце концов Фрейд прекратил заниматься гипнозом и просто предлагал пациенту расслабиться на кушетке и сообщать о воспоминаниях, которые приходили ему на ум (использовать свободные ассоциации).

В результате обобщения практики и теоретического анализа понятия бессознательного Фрейд сместил акцент в понимании невроза с травмы на динамику бессознательных влечений. Наблюдения показывали, что в основе невроза лежат не столько реальные травмы, сколько инфантильные влечения и фантазии.

Фрейда поразило то, что многие симптомы его пациентов оказались связанными с воспоминаниями о сексуальном совращении в детстве кем-либо из родителей или близких родственников. Возникал вопрос: было ли совращение детей на самом деле столь распространенным явлением или же отчеты пациентов не соответствовали действительности? Фрейд склонился ко второму предположению: истерические симптомы могут основываться на бессознательных желаниях и фантазиях, а не просто на воспоминаниях действительных событий. Таким образом, воспоминание пациента о совращении в детстве отражает детскую фантазию или желание такого события. Это объяснение не только привело к таким концепциям, как детская сексуальность и эдипов комплекс, но также сместило акцент психоаналитической терапии с раскрытия утраченных воспоминаний на изучение бессознательных желаний и конфликтов.

Концепция личности

Психодинамический подход к личности подчеркивает влияние бессознательных психических процессов на детерминацию мыслей, чувств и поведение человека. Теория личности Фрейда начинается с допущения, что люди рождаются с базальными инстинктами или потребностями не только в еде, воде и кислороде, но и в сексе и агрессии. Потребности в безопасности, признании, любви и т. д. основываются на этих фундаментальных потребностях. Каждый человек сталкивается с задачей удовлетворения различных потребностей в окружающем мире, который часто фрустрирует их. Согласно Фрейду, личность формируется и развивается в процессе решения этой задачи и отражается в том, как она решается.

Вспомним, что личность, по Фрейду, состоит из трех главных компонентов: Ид, Эго и Суперэго. Ид – резервуар бессознательной психической энергии, включающей базальные инстинкты, желания и импульсы, с которыми люди рождаются. Выдающимися среди них являются Эрос и Танатос. Эрос – это инстинкт жизни, самосохранения и сохранения рода, любви к себе и любви к объекту. Энергия этого инстинкта называется либидо. Танатос – это инстинкт смерти, который мотивирует агрессию или деструктивность по отношению к себе или другим. Ид стремится к удовлетворению, невзирая на социальные правила или права и чувства других. Иными словами, Ид действует согласно принципу удовольствия. Ид – «истинная психическая реальность», поскольку представляет собой внутренний мир переживаний и не имеет доступа к объективной реальности. Его психические процессы первичны, они представляют собой хаотичные попытки достичь немедленного удовлетворения, обеспечивая индивида мысленными образами объектов, необходимых для удовлетворения потребностей или для исполнения желаний. Галлюцинации и видения психически больных служат примерами первичных процессов. Из Ид выделились Эго и Суперэго.

Когда дети подрастают, они начинают понимать, что делать то, что они хотят, не всегда приемлемо. Поскольку родители, учителя, воспитатели и другие люди накладывают все больше и больше ограничений на прямое выражение импульсов Ид, из него развивается вторая часть личности – Эго, или Я, чтобы найти способы удовлетворения желаний с учетом требований социума. Эго находит компромиссы между неразумными требованиями Ид и требованиями реального мира, руководствуясь принципом реальности. Оно действует посредством вторичных процессов: восприятия, решения проблем и вытеснения, иначе говоря, на основе логического мышления и исследования реальности. Эго есть исполнительная часть личности; оно получает энергию от Ид и не может существовать независимо от него. Его функция состоит в защите людей от физического и морального ущерба, который может явиться следствием осознания, не говоря уже об отреагировании, импульсов, исходящих из Ид.

С приобретением опыта дети узнают, что определенное поведение является «неправильным», и начинают упрекать себя за совершение «плохих» поступков. Процесс интернализации (инкорпорации) родительских и социальных ценностей Фрейд называет интроекцией. Интроецированные ценности – наши «надо» и «нельзя» – образуют третий компонент личности: Суперэго. Часть Суперэго, включающая запреты («нельзя») и все то, что расценивается как «плохое», называется совестью. Вторая часть Суперэго называется «идеальным Эго» – эта часть включает понятие долга и идеальное поведение, которое рассматривается людьми как «правильное». Суперэго действует в соответствии с моральным принципом; нарушение его норм (правил) приводит к чувству вины.

Важным понятием, которое помогает осознать, как развивается Суперэго, является идентификация. Идентификация состоит во включении черт другого человека в свое Я, в том числе моделирование собственного поведения в соответствии с поведением другого. Это метод, посредством которого энергия из Ид преобразуется в процессы Эго. Ид не отличает субъективные мысленные образы от реальности, но, поскольку мысленные образы не могут удовлетворить потребности, индивид должен научиться отыскивать различия между образом и восприятием реального объекта, а также сопоставлять их с помощью вторичных процессов (С. Паттерсон, Э. Уоткинс, 2003). Вначале ребенок идентифицируется с родителями и в процессе этого интроецирует их мораль и идеалы. Идеалы родителей становятся Эго-идеалами ребенка, и в результате осуществляется энергетическая подпитка Суперэго. Авторы «Словаря по психоанализу» Ж. Лапланш и Ж. – Б. Понталис подчеркивают роль идентификации в построении образа Я, значение которой они в первую очередь видят во внутренней дифференциации Я, усложнении его внутренней структуры; саму идентификацию они предлагают рассматривать в качестве одного из механизмов построения личности.

Базальные потребности (Ид), рассудок (Эго), мораль (Суперэго) часто вступают в противоречие с требованиями окружающей среды, что приводит к образованию интрапсихических, или психодинамических, конфликтов. Фрейд считал, что число, природа и способ разрешения интрапсихических конфликтов придают форму личности и определяют многие аспекты поведения. В норме адаптивное поведение связывается с малым числом конфликтов или с эффективным их решением. Многочисленные, тяжелые или плохо управляемые конфликты приводят к отклоняющимся чертам личности или к психическим расстройствам. Некоторые из этих конфликтов могут быть полностью или частично осознаваемы, но большинство из них не осознаются. В табл. 2.1 приведены примеры интрапсихических конфликтов.

Таблица 2.1. Примеры интрапсихических конфликтов

Катексис

Психоанализ рассматривается как динамический психологический подход. Это значит, что ядро психоанализа составляют представления о психической энергии и распределении этой энергии между Ид, Эго и Суперэго. Ид – это источник имеющейся в теле психической энергии: в свою очередь, Ид получает энергию от инстинктов. Сексуальное возбуждение – пример движения инстинктивной психической энергии. По мере того как формируются Эго и Суперэго, они также заряжаются энергией. Либидо – это энергия, присущая инстинктам жизни; деструктивным инстинктам присуща агрессивная энергия.

Катексис – это процесс помещения либидозной (или противоположной ей) энергии в различные сферы психической жизни, в идею или в действие. Катектированное либидо перестает быть подвижным и уже не может перемещаться к новым объектам: оно укрепляется в той области психической сферы, которая привлекала и удерживает его.

Катексисы – это заряды инстинктивной энергии, стремящиеся к разрядке. В то время как антикатексисы – это заряды энергии, которые делают невозможной такую разрядку. Ид имеет только инстинктивные «катексисы первичного процесса», стремящиеся к разрядке. Эго же и Суперэго имеют и побудительные катексисы, и сдерживающие антикатексисы. Две характерные черты либидинозных катексисов – это подвижность, легкость, с которой они переходят от одного объекта к другому, и, в противовес этому, склонность к фиксации, или привязанность к специфическим объектам.

Психоаналитик всегда пытается понять непропорциональность катектирования либидо и старается перераспределить его.

Сексуальное развитие

В начале сексуальной жизни выделяют две фазы. Первая, или прегенитальная, фаза сексуального развития представляет собой процесс, кульминационный момент которого приходится на конец пятого года жизни ребенка. Затем следует затишье, или латентный период. Вторая, или генитальная, фаза начинается с возрождения сексуального импульса в период менархе или в период половой зрелости.

В прегенитальной фазе выделяются три отдельные стадии – психосексуальные стадии. Каждая из них имеет отношение к той части тела, которая является главной сферой удовольствия в этом периоде жизни. Фрейд говорил, что неудача в решении проблем и конфликтов во время каждой из стадий приводит человека к фиксации.

Оральная стадия. Первый год жизни ребенка называется оральной стадией, потому что рот является центром удовольствия в это время. Ребенок использует рот не только для еды, но также для исследования мира: он берет в рот все – от игрушек до собственных рук и ног. Личностные проблемы возникают главным образом тогда, когда оральные потребности или не удовлетворяются, или ребенок чрезмерно предается этим удовольствиям. Следовательно, раннее или задержанное отлучение от груди может быть следствием чрезмерной привязанности к бутылке (выпивке) и другим формам орального удовлетворения.

У взрослого человека фиксация на оральной стадии может приводить к таким «оральным характеристикам», как чрезмерная разговорчивость, переедание, курение, алкоголизм или даже использование язвительного («кусающего») языка (сарказма).

Чрезмерная зависимость от других (как зависимость ребенка от матери) является другим возможным признаком оральной фиксации. Под влиянием стресса взрослый человек, фиксированный на оральной стадии, склонен к преувеличению этих черт.

Анальная стадия. Вторая психосоциальная стадия наблюдается на протяжении второго года жизни, когда требование контроля за дефекацией сталкивается с инстинктивным удовольствием ребенка испражняться, когда ему захочется. Поскольку фокус удовольствия и конфликт перемещаются изо рта в анус, Фрейд назвал этот период анальной стадией. Если требование регуляции стула слишком строго или предъявляется слишком рано или слишком поздно, то возникают конфликты.

Нерешенные конфликты этой стадии могут формировать «анальную личность». Взрослые, фиксированные на анальной стадии, символически задерживают кал в форме повышенного контроля, скупости, упрямстве, высокой организованности, педантичности и чрезмерной озабоченности в чистоте и порядке. Другую крайность проявляют те, кто символически изгоняет кал: они неряшливы, неорганизованны или импульсивны.

Фаллическая стадия. К возрасту трех лет и в течение последующих двух лет фокус удовольствия перемещается в генитальную область.

Подчеркивая психосексуальное развитие мальчиков, Фрейд назвал этот период фаллической стадией; он говорил, что в течение фаллической стадии импульсы Ид мальчика включают в себя сексуальное влечение к матери и желание уничтожить, даже убить, отца, с которым мальчик должен конкурировать за любовь матери. Фрейд назвал эту констелляцию импульсов эдиповым комплексом, потому что он соответствует сюжету древнегреческой трагедии Софокла «Царь Эдип», в которой Эдип, не ведая того, убивает своего отца и женится на своей матери. Враждебные фантазии мальчика и импульсы по отношению к своему отцу создают страх возмездия, называемый кастрационной тревогой. Страх становится так силен, что Эго подавляет инцестуозные желания. Затем мальчик стремится стать подобным своему отцу (идентифицироваться с ним), и в этом процессе он обучается мужской сексуальной роли, что позднее помогает ему создать сексуальные отношения с женщиной.

Решение этих конфликтов более сложно для девочек. Согласно Фрейду, девочка начинает с сильной привязанности к матери, но из-за осознания того, что у мальчиков есть пенисы, а у девочек нет, она начинает ненавидеть мать, обвинять ее в этом недостатке и считать себя неполноценной. Она якобы испытывает зависть к пенису и переносит свою любовь на отца, у которого есть этот орган. Но девочка должна все же избегать неодобрения со стороны матери, поэтому она идентифицирует себя с матерью, принимая женскую сексуальную роль, и в последующем выбирает мужчину взамен отца.

Фрейд полагал, что преобладание интерперсональных проблем указывает на то, что большинство людей в некоторой степени фиксировано на фаллической стадии. Человек, который испытывает страх или проявляет агрессию по отношению к учителю, начальнику или другой авторитетной личности, демонстрирует нерешенные конфликты с родителем одного с ним пола. Вот некоторые из проблем, которые также могут быть связанными с плохо решенными конфликтами фаллической стадии: трудности с сексуальной идентификацией, неспособность к поддержанию стабильных любовных отношений, проявление нарушенного или социально неодобряемого сексуального поведения.

Латентный период. Период, начинающийся примерно в шестилетнем возрасте и заканчивающийся к началу периода менархе и половой зрелости, – это период сексуальной латентности. Латентность может быть полной или частичной. В латентном периоде развиваются сексуальные запреты. Один из механизмов, с помощью которых сексуальная энергия направляется в другое русло, называется сублимацией, или переключением либидо на достижение новых целей и на различные культурные занятия. Более того, по мере развития индивида либидинозные импульсы могут индуцировать противоположные анти-катексисы, или реакции, например отвращение, стыд, моральные переживания.

Вторая фаза сексуального развития называется генитальной. Она начинается в период менархе или в период половой зрелости и предполагает подчинение всех источников сексуального чувства доминирующим генитальным зонам. Возникшие ранее либидинозные катексисы могут быть сохранены посредством включения их в сексуальную деятельность либо посредством их подавления или направления в другое русло. В этой фазе преодолевается стремление к кровосмесительному выбору объекта, а также происходит уход из-под влияния родительского авторитета. Если предшествующее сексуальное развитие индивида было адекватным, он становится готов к установлению гетеросексуальных половых отношений.

Защитные механизмы

Механизмы защиты – это бессознательная психологическая тактика, которая помогает защитить человека от неприятных эмоций (от тревоги и чувства вины). Каждый человек использует механизмы защиты в то или иное время, но чрезмерная опора на них создает проблемы.

Выделяют три вида тревоги: 1) реалистическая тревога, то есть вызванная реальностью (например, тревога, которая возникает при столкновении со злой собакой); 2) невротическая тревога, имеющая источником инстинктивные импульсы Ид; 3) моральная тревога, вызванная конфликтом с Суперэго. Снизить тревогу можно, либо изменив ситуацию, либо исказив восприятие. Этот второй путь связан с формированием механизмов психологической защиты. Они являются специфическими способами взаимодействия с реальностью, позволяющими игнорировать ее, избегать, либо искажать.

Наиболее эффективным, по мнению Фрейда, способом функционирования человека в условиях подавления влечений является сублимация. Энергия вытесненного желания может найти выход в социально одобряемой деятельности, не вступая в противоречие с Суперэго.

Например, агрессивные импульсы найдут выражение в спорте, сексуальные – в литературе, искусстве, других видах деятельности. Сублимированная энергия, по мнению Фрейда, создает цивилизацию.

Вытеснение – один из наиболее простых механизмов, направленных на удаление из сознания неприемлемого содержания чувств, мыслей и намерений к действию, потенциально вызывающих Суперэго. Однако вытесненные в бессознательное, эти «комплексы» продолжают действовать на душевную жизнь и поведение человека и постоянно ищут выхода наружу. Поэтому для удерживания их в бессознательном требуется постоянный расход энергии. Например, человек может полностью подавить свои агрессивные импульсы, и они дадут о себе знать лишь в описках, оговорках. Человеку предстоит неприятная миссия, и он как бы нечаянно забывает номер телефона, по которому должен позвонить.

Регрессия – возвращение человека на более ранние стадии психосексуального развития. В эмоционально трудных ситуациях взрослый может вести себя, как ребенок, например верить в таинственных духов, ждать от них помощи. Возвращение на оральную стадию будет связано с оральным удовлетворением, например употреблением алкоголя. Защитной реакцией может быть засыпание днем. Регрессия может проявиться в широком спектре форм детского поведения: порче вещей, импульсивных реакциях, безосновательном риске, агрессивных действиях против авторитетов и т. д.

Отрицание – это попытка не принимать за реальность события, нежелательные для Эго. Примечательна способность в таких случаях «пропускать» в своих воспоминаниях неприятные события, заменяя их вымыслом. В качестве характерного примера Фрейд приводит воспоминания Чарльза Дарвина: «В течение многих лет, – писал Дарвин, – я следовал золотому правилу, а именно, когда я сталкивался с опубликованным фактом, наблюдением или идеей, которые противоречили моим основным результатам, я незамедлительно записывал это; я обнаружил, по опыту, что такие факты и идеи гораздо легче ускользают из памяти, чем благоприятные». Другой пример – алкогольная анозогнозия – отрицание своей зависимости от алкоголя.

Реактивное образование есть защита, при которой поведение человека является противоположным его истинным чувствам. Это инверсия желания. Например, сексуальные импульсы могут отвергаться посредством чрезмерной стыдливости, отвращения и ненависти к сексуальности. Мать может полностью подавлять раздражение, которое вызывает у нее ребенок, недовольство его поведением, и проявлять повышенную заботу о его воспитании, образовании, здоровье. От естественной заботы матери о ребенке такое поведение отличается навязчивостью, а чувства – большей интенсивностью. Или зависимый человек демонстрирует несогласие, негативизм, ссорится с родителями. При этом мнение родителей будет для него решающим, но он постоянно действует вопреки их советам и требованиям. Защитный характер такого поведения обнаруживается в его эмоциональной насыщенности и ригидности (такой человек не следует ни одному совету).

Проекция – подсознательное приписывание собственных предосудительных качеств, чувств и желаний другому человеку. «Нельзя доверять партнеру», – говорит деловой человек, который сам ведет нечестную игру. «Все мужчины хотят одного», – можно услышать от женщины, испытывающей сильное сексуальное влечение. Ребенок наделяет своими чувствами игрушку.

Замещение – смена объекта, на который направлены чувства. Этот механизм включается, когда выражение чувств в отношении данного объекта чревато опасностью и вызывает тревогу. Подобную ситуацию можно часто наблюдать в жизни, когда на случайно подвернувшегося человека выплескивается гнев, изначально направленный, например, на начальника.

При действии описанных защитных механизмов конфликтное содержание совсем не попадает в сознание. Формируются и более сложные «маневры» Эго, в результате которых травмирующее содержание частично попадает в сознание, но подвергается искажению.

Изоляция – это отделение психотравмирующей ситуации от связанных с ней душевных переживаний. Разрывается связь между мыслью и эмоцией. Иногда при сильной травме, например смерти близкого, человек понимает, как велика утрата, но перестает на нее реагировать эмоционально. Происходит как бы одеревенение, снижение чувствительности в отношении травмирующего фактора. Все происходит как будто с кем-то другим. Изоляция ситуации от собственного Эго особенно ярко проявляется у детей. Играя с куклой, ребенок может «позволить» ей делать и говорить все, что ему самому запрещается: быть безрассудной, жестокой, ругаться, высмеивать других и т. п.

Рационализация – это оправдание неприемлемых для личности желаний, чувств, мотивов. Не признавая действительных движущих сил поступков, человек стремится подыскать им социально одобряемое оправдание. Таким образом Суперэго справляется с Ид.

Интеллектуализация проявляется в том, что человек знает о наличии подавленных импульсов, знание о них присутствует в сознании, но сами эти импульсы вытесняются. Например, можно предполагать наличие гнева по отношению к отцу, но при этом вытеснять агрессивные импульсы, направленные на отца и другие авторитетные фигуры.

Таким образом, механизмы защиты – это способы, с помощью которых Эго защищает себя от внутренних и внешних напряжений. В психодинамической терапии предполагается, что защитные механизмы искажают реальность, но они функциональны и необходимы, поскольку временно устраняют из сознания действие травмирующего фактора. Однако если они становятся слишком ригидными, то затрудняют адаптацию и развитие человека.

Защиты Эго мешают разрядить энергию влечения и предотвращают осознание. Эго ослабевает и оказывается подавленным. В этой борьбе далеко не второстепенную роль играет Суперэго. Суперэго запрещает Эго любую попытку, даже символическую, разрядить инстинктивную энергию, вселяя чувство вины. Эго тратит энергию не на удовлетворение потребности, а на ее подавление, стремясь не допустить запретные импульсы в сознание и не проявить их в действии.

В процессе психотерапии защиты снимаются при одновременном укреплении Эго для того, чтобы оно могло управлять поведением, не искажая реальности, и высвободившиеся импульсы не разрушили функционирование личности. Сильное Эго возможно при достижении его независимости от Ид и Суперэго. Поэтому принципиальная цель психоанализа состоит в том, утверждает Фрейд, «чтобы усилить Эго, сделать его более независимым от Суперэго, расширить поле его восприятия и усовершенствовать его организацию, чтобы оно могло освоить новую порцию Ид».

Избавление от невроза – это преодоление конфликта Ид и Эго, расширение сферы Эго, достижение его независимости от Суперэго. «Там, где было Ид, должно стать Эго», – писал Фрейд.