Текст книги "Откуда берутся дети? Краткий путеводитель по переходу из лагеря чайлдфри к тихим радостям семейственности"

Заподозрив, что я когда-то захочу ребенка, в 2020 году я отправилась замораживать эмбрионы и яйцеклетки, чтобы остановить биологические часы. А это подразумевает гормональную стимуляцию, к которой прилагаются (по крайней мере в моем случае) очень интересные психоактивные эффекты: древняя инстинктивная радость от ощущения себя наполненным сосудом, а также плодородным полем. Это сильнее всего похоже на тот момент в “Героях меча и магии”, когда вы уже построили драконов и стали сильнее всех на карте, подвалы ваши ломятся от злата, а крипты – от горгулий. Только от размножения в реальной жизни это чувство еще ярче.

2020 год, естественно, повлиял на мою жизненную стратегию и более серьезно, потому что моя вторая магистратура, по молекулярной нейробиологии, из-за пандемии превратилась в тыкву. Я исходно планировала поработать в лаборатории, чтобы понять, не хочу ли я биологическую аспирантуру. Весь год сохранялась неопределенность, университет искренне надеялся, что студенты еще смогут вернуться к очному обучению. Путем сложной цепочки интриг, лести, шантажа и антикоронавирусного волонтерства я добилась от своей стипендии, Chevening, согласия на свой академический отпуск и вернулась в Бристоль в начале 2021 года, несмотря на большие логистические трудности. Через два дня после того, как я это сделала, в Великобритании объявили очередной локдаун, и я застряла на дистанционном обучении в городе Бристоле без самолетов домой. Диплом же мой в отсутствие лабораторной работы превратился в диплом по биоинформатике, которой я заниматься не хотела никогда в жизни и ни за что не стала бы делать это добровольно (а не под угрозой возвращения денег за обучение). Я в итоге что-то написала и мне поставили какую-то оценку, но эта история привила мне невообразимых масштабов отвращение к труду. Это последнее, впрочем, изрядно поспособствовало моему репродуктивному успеху: я начала гораздо больше зарабатывать. Оказывается, заказчики давно были морально готовы давать мне больше денег, но я не пробовала просить, потому что мне и так все нравилось. Вот, а если у вас отвращение к труду и одновременно много денег, то почему не родить кого-нибудь? Это в нашем обществе для женщины социально приемлемый повод еще некоторое время не решать, кем она станет, когда вырастет.

Финальным триггером для того, чтобы завести ребенка вот уже сейчас, а не когда-то в гипотетическом отдаленном будущем, послужила роковая страсть, приключившаяся со мной в 2021 году. После четырех месяцев бурного романа мы вынуждены были крайне болезненно расстаться на пике взаимной влюбленности, поскольку у нас случился неразрешимый конфликт базовых ценностей. Произошло причудливое и маловероятное стечение внешних обстоятельств – очередной черный лебедь в косяке черных лебедей, накрывшем в последние годы всю планету, – лишившее меня возможности сохранить одновременно и этого мужчину, и свою профессию. Выбор был очевидным, но это не означает, что он был легким. Не приходилось сомневаться, что следующие пару лет мне предстоит собирать себя из кровавых ошметков и шарахаться от любых новых отношений, как черт от ладана. А раз уж полые мышечные органы (например, сердце) все равно простаивают без дела, рассудила я, так почему бы тем временем не завести себе важного человека альтернативным способом? Все равно же когда-то собиралась. Тем более что неприлично уже в моем, кхе-кхе, возрасте так убиваться из-за личной жизни, а родительство в значительной степени от этого страхует: не остается ни времени, ни сил, а также появляется абсолютная необходимость пребывать в душевном равновесии, поскольку в противном случае ты приносишь вред не только себе, но и ребенку: слишком уж вы тесно связанная система.

Представляется, что превращение из просто человека в человека-родителя – это фазовый переход. Более масштабный, чем почти любое другое изменение, которое можно собственными руками себе устроить. Тело твое никогда не будет прежним. Мозг твой никогда не будет прежним. Деревня привязанностей твоя никогда не будет прежней. Система приоритетов. Пространство возможностей. Вся жизнь. Завести ребенка – это как переплыть через Стикс. И посмотреть, уцелеешь ты или нет и что от тебя останется. То, что осталось, – это, наверное, и будет важное. Такой способ проверить.

…Вот так и получилось, что я оказалась беременна в войну.

Свинство, конечно, жаловаться с этой стороны линии фронта, но и у меня от этого поотменялась вся работа, уехали все близкие, включая отца ребенка, задержания и “профилактические беседы” с полицией стали повседневной рутиной, риск уголовных дел по законам о фейках и дискредитации был хотя и умеренным, но далеко не нулевым, не говоря уже о бесконечном ужасе, захлестывающей вине и клокочущей черной ненависти.

Стала ли бы я заводить ребенка, если бы знала? Разумеется, нет. Жалею ли я о том, что у меня появилась Елизавета Николаевна? Тоже нет. Она, в общем, единственное светлое пятно 2022 года, но зато очень светлое, сияющее. Все причины, которые подтолкнули меня к беременности, со временем стали нерелевантны, но Лизаветочка принесла множество новых, потому что она оказалась целый живой человек, а это намного интереснее, чем котик, симсы или тамагочи. Она ежеминутно чему-то учится, демонстрирует в этом завидное упорство, совершает открытия и испытывает от них очень заразительный восторг. А еще я ей страшно нравлюсь, и так будет еще по крайней мере лет двенадцать!

Мне бесконечно повезло, у меня благополучно включился несуществующий материнский инстинкт, и я глубоко убеждена, что моя Лизаветочка – с большим отрывом самый прекрасный детеныш из всех, кто народился когда-либо на белом свете. Пока я была беременна и тревожилась о предстоящей несвободе, я думала: ну ничего, найму няню, буду веселиться. В реальности няня приходит, чтобы дать мне поработать, в лучшем случае отпустить меня порешать всякие бюрократические вопросы типа получения полиса для ребенка. За два часа разлуки я успеваю соскучиться по Лизавете гораздо сильнее, чем она по мне, возвращаюсь домой кратчайшим путем и сгребаю младенца в охапку, нежно воркуя и восторженно урча. Ужас вообще.

Глава 2
Замороженные деточки: будущее наступило

Британский сериал Trying начинается с секса в автобусе. Это потому, что если кто пытается забеременеть, то таким людям надлежит отслеживать овуляцию, ни в коем случае о ней не забывать, а при ее наступлении обеспечить присутствие сперматозоидов в половых путях женщины срочно. Даже если автобус и вообще секс в общественных местах не входит в перечень их сексуальных фантазий, родительский долг превыше всего. Но и такая самоотверженность не обязательно приводит к результату. Хотя главной героине, Никки, всего 32 года, у нее все равно обнаруживается низкий уровень антимюллерова гормона и истощение овариального резерва, и врач сообщает ей, что зачатие естественным путем практически исключено, да и гормональная стимуляция с большой вероятностью окажется бесполезной. Можно воспользоваться донорской яйцеклеткой, но Никки и ее партнер Джейсон в этой ситуации решают, что тогда уж правильнее усыновить готового ребенка, и дальнейшие приключения в сериале крутятся вокруг этого.

Продвинутый зритель поначалу уверен, что сценаристы сериала оставили там хитроумную лазейку для будущих сюжетных поворотов. Врач говорит Никки, что уровень антимюллерова гормона у нее “меньше двух”, но вообще-то 2 нанограмма на миллилитр – это хотя и немного, но все же достаточно, чтобы, утратив бдительность, случайно залететь в следующем сезоне. Но нет, заподозрив неладное, зритель углубляется в британскую медицинскую документацию и вскоре обнаруживает, что гордые жители острова не только мясо измеряют в фунтах, а яйца в полудюжинах, но и антимюллеров гормон в пикомолях на литр, и в таком случае его у Никки действительно совсем немного (0,85 в общепринятых единицах измерения). Такие показатели бывают в ее возрасте менее чем у 5 % женщин, а характерны скорее для тех, кому хорошо за сорок. И да, ассоциированы с невысокими шансами на беременность, в том числе с помощью ЭКО[15]15
  Отдельные случаи наступления естественной беременности на фоне крайне низкого АМГ, тем не менее, в истории медицины регистрировались неоднократно, так что продолжаем следить за судьбой Никки в следующих сезонах.


[Закрыть] [1, 2].

Антимюллеров гормон (АМГ) называется так потому, что ограничивает рост мюллерова протока у эмбрионов-мальчиков. Мюллеров проток нужнее эмбрионам-девочкам: из него сформируются фаллопиевы трубы, матка и верхняя часть влагалища. Многие годы АМГ изучался именно в этом контексте, так что о его существовании были осведомлены только ученые-эмбриологи. Лишь к середине нулевых исследователи разобрались, какую роль играет АМГ в организме взрослых женщин, и тут-то и наступил его звездный час [3]. Выяснилось, что там он тоже подавляет избыточную активность в репродуктивных органах, но по-другому. Его производят растущие фолликулы, чтобы их самих же не оказалось слишком много: кто успел начать расти, тот и молодец, а остальные сидите тихо, ждите следующего цикла. Если АМГ нет вообще (как мы знаем по экспериментам с генетически модифицированными мышами), то расти начинает как раз слишком много фолликулов, но особого смысла в этом нет, они все равно толком не дозревают, а потом у мыши рано исчерпывается их запас и она окончательно утрачивает способность к оплодотворению в необычайно юном возрасте.

Если вы не генномодифицированная мышь, а обычная человеческая женщина, к тому же старше Никки и без детей, то вы наверняка слышали страшные слова “овариальный резерв” или, в просторечии, “часики тикают”. Речь идет как раз о том, что если делать анализ АМГ каждые пару лет, то этот показатель будет неуклонно уменьшаться, что отражает снижение вероятности забеременеть (а лучше бы природа страховала нас от этого в семнадцать!).

При рождении в яичниках женщины уже есть первичные фолликулы. Новые, вероятнее всего, появляться не могут[16]16
  В последние 10 лет репродуктологи активно ищут стволовые клетки в яичниках млекопитающих и склоняются к тому, что таковые существуют, по крайней мере у мышей. Но непохоже, чтобы эти клетки играли какую-то практически значимую роль в поддержании овариального резерва, и интерес они представляют скорее как дополнительная гипотетическая возможность лечения бесплодия в отдаленном светлом будущем.


[Закрыть] [4]. После достижения половой зрелости фолликулы постепенно начинают созревать, процесс этот проходит через несколько стадий, и на каждой велики потери. В отдельно взятом менструальном цикле можно наблюдать с помощью УЗИ примерно 10–20 антральных фолликулов (от латинского antrum – полость, потому что в растущем фолликуле яйцеклетка окружена жидкостью и на снимке виден пузырек). Только один из них вырвется вперед, станет доминантным, созреет, и из него выйдет яйцеклетка, готовая к оплодотворению. Все остальные погибнут просто так. Чем старше женщина, тем меньше у нее остается фолликулов, и меньше их начинает созревать в каждом цикле, и ниже становится уровень АМГ, и менее слаженно работает весь сложный оркестр половых гормонов, так что увеличивается частота циклов, в которых овуляция не происходит. А потом они, циклы, и вовсе прекращаются.

Среднее время от отмены контрацепции до наступления беременности составляет три месяца для женщин моложе 38 лет, четыре месяца в 38–39, восемь месяцев в 40–41 и больше года после 42 лет (если это получается в принципе) [5]. Конкретные цифры здесь не очень важны, они могут варьировать от исследования к исследованию, важен принцип: фертильность с возрастом снижается, и с каждым годом все стремительнее. Биологический возраст – это настолько железобетонный предиктор способности забеременеть, настолько драматические изменения происходят у женщин между 37 и 42 годами, что тут даже и анализы не нужны. Серьезно, исследователи овуляторного резерва регулярно отмечают в своих статьях, что их методики прекрасно подходят для того, чтобы предсказывать перспективы успеха ЭКО, а вот при оценке вероятности естественной беременности нет особенного смысла всем подряд измерять АМГ и подсчитывать антральные фолликулы, гораздо проще и дешевле в паспорт посмотреть, а точность предсказания окажется вполне сопоставимая [6,7].

Но это они, правда, защищают свою западную коммерчески эффективную медицину от чрезмерного выполнения анализов по страховке. А так, конечно, индивидуальный разброс все равно есть, и если лично вы, достигнув возраста Никки, пытаетесь для себя решить, ввязываться ли вам уже в размножение или все-таки сначала еще пару лет поучиться, то от анализа на АМГ большого вреда не будет[17]17
  Тут есть тонкость: что анализы на АМГ, что подсчет антральных фолликулов могут дать вам неточные (скорее всего, заниженные) результаты, если вы принимаете гормональные контрацептивы.


[Закрыть]: почти наверняка он скажет, что все хорошо и времени еще полно, но можете угодить и в пять процентов, которым нужно что-то решать срочно. Да, уже в 32. Нет, сразу рожать не обязательно.

Купи сейчас, плати потом

У меня скоро отвалятся на клавиатуре те клавиши, которые обеспечивают сборку предложения “все люди разные, индивидуальный разброс огромный”. При рождении в яичниках девочки может содержаться и меньше 100 тысяч фолликулов, и больше миллиона, и это неизбежно влияет на скорость истощения ее овариального резерва [8]. Естественная беременность после сорока пяти – редкое событие на индивидуальном уровне, но вполне регулярно встречающееся в масштабах человечества. В чадолюбивом Израиле, например, регистрировался примерно один такой случай на каждые 500 родов еще до широкого внедрения репродуктивных технологий [9].

И тем не менее, если мы говорим не об исключениях и курьезах, а о фундаментальных правилах человеческого размножения, то вот ключевое из них: способность зачать ребенка утрачивается намного раньше, чем способность его выносить.

Если женщина хочет ребенка из собственной яйцеклетки, но задумалась об этом после 43 лет, то она может сначала попробовать забеременеть обычным путем. В случае успеха она и не попадет в статистику неудачных ЭКО. Но вот если она была вынуждена обратиться, предположим, в крупный репродуктивный центр в Нью-Йорке, специализирующийся на поздних беременностях [10], то врачи смогут ей помочь в одном случае из ста. Среди 728 женщин, включенных в исследование, для 466 удалось получить эмбрионы, благополучно доросшие в пробирке до трехдневного возраста, но даже их перенос в матку привел к появлению всего-навсего 16 беременностей, из которых только 7 удалось доносить до рождения ребенка – это при том, что переносили обычно не по одному эмбриону, а по несколько, вплоть до шести (чего практически никогда не делают с пациентками моложе), в надежде, что ну хоть кто-нибудь приживется.

При этом проблема тут не в матке, а именно в яйцеклетках, из которых делают эмбрионы. Сначала эти яйцеклетки в принципе сложно получить, потом сложно оплодотворить, потом эмбрионы не растут, а потом не приживаются, а потом выясняется, что оно и к лучшему, потому что у них все равно было какое-нибудь несовместимое с жизнью количество хромосом. Если же использовать донорские яйцеклетки, полученные от молодых женщин, то возраст реципиентки слабо влияет на вероятность успеха. После однократного переноса эмбрионов (в среднем двух), чьим генетическим матерям было по 26 лет, беременность наступает у 72,7 % женщин младше 35 и у 67,7 % женщин старше 50 лет. Выкидыши все равно возможны (они и при обычной беременности возможны), так что рождением живого ребенка дело заканчивается в 56,7 % и 48, 6 % случаев соответственно [11].

Это все не означает, конечно, что вынашивать беременность в 50 лет легко и безопасно и что это следует кому-то советовать. С возрастом повышается частота самых разнообразных хронических заболеваний и растет вероятность осложнений беременности, несущих угрозу и для матери, и для ребенка. Около 7 % женщин старше 45 лет даже без всякой беременности страдают от повышенного артериального давления, и для них увеличен риск преэклампсии [12]. Это тяжелое осложнение беременности, в свою очередь, часто требует экстренного родоразрешения, даже когда ребенок еще совсем не готов к жизни вне организма матери (приходится заменять ее на реанимационное отделение больницы, иногда на много недель). Даже при нормальной продолжительности вынашивания дети у возрастных матерей могут хуже набирать вес внутриутробно. С учетом того и другого в среднем они оказываются при рождении почти на 500 граммов легче, чем обычные младенцы [13], в связи с чем могут испытывать трудности с терморегуляцией, обменом веществ, своевременным созреванием нервной и иммунной системы. Кроме того, 17 % беременностей после 45 лет сопровождаются гестационным диабетом (в возрасте до тридцати от него страдают только 1,4 % женщин). Это состояние, если его не удается взять под контроль с помощью лекарств и перестройки образа жизни, приводит к тому, что плод оказывается, напротив, слишком крупным для своего возраста, поскольку перекормлен глюкозой, и в этом тоже ничего хорошего нет [14]. Такой ребенок имеет повышенный шанс родиться преждевременно, еще не готовым к отдельной жизни, а при своевременных родах будет выше риск травм для обоих участников процесса. Всю последующую жизнь у ребенка будет повышенная вероятность нарушений обмена веществ, включая собственный диабет, из-за чрезмерной нагрузки на его поджелудочную железу еще до рождения. Ко всему прочему, материнская плацента, поглощенная прокачиванием через себя огромных количеств глюкозы, хуже снабжает ребенка другими питательными веществами и строительными блоками для его организма. Например, при гестационном диабете затруднен транспорт омега-3-ненасыщенных жирных кислот, важных для развития нервной системы.

Тем не менее сталкиваются с серьезными трудностями далеко не все зрелые беременные, так что медицинское законодательство большинства стран Европы относится к максимальному возрасту реципиентки вполне либерально. Он может быть либо не ограничен вовсе – все решается индивидуально с врачом, – либо верхний предел устанавливается в районе 50 лет [15]. Исключением могут быть какие-то специфические жизненные ситуации. Например, в России женщина старше 35 лет не может быть суррогатной матерью (то есть вынашивать ребенка не для себя, а для другой женщины)[18]18
  Во многих других странах такого ограничения нет, и молодые женщины, не способные выносить ребенка, иногда обращаются за помощью к собственным матерям. Правовые, медицинские и эмоциональные коллизии, которыми может сопровождаться такой процесс, ярко описаны в художественной книжке “Суррогатная мать” Сьюзен Спиндлер.


[Закрыть]. Во многих странах Европы установлен относительно низкий возрастной порог для ЭКО с государственным финансированием – например, в Германии и Швеции оно доступно только для женщин моложе 39 лет, – но по умолчанию здесь подразумевается использование собственных, а не донорских, ооцитов, так что есть логика в том, чтобы предоставлять услугу женщинам, для которых она, скорее всего, окажется эффективной. За деньги в этих странах можно продолжать пытаться зачать ребенка сколь угодно долго. Менопауза тоже не рассматривается как препятствие: в арсенале репродуктологов давно есть гормональные препараты, позволяющие запустить подготовку эндометрия матки к имплантации эмбриона независимо от того, происходит ли такой процесс в организме женщины сам по себе.

Итак, если женщина в 45+ захотела родить ребенка (очередного или первого), то она, скорее всего, сможет его выносить. Но не обойдется, скорее всего, без донорской яйцеклетки. И вот что здесь самое важное: не обязательно рожать ребенка от какой-то незнакомой тети. Донором яйцеклеток для себя можете быть вы сами – если вы побеспокоились об этом заблаговременно. Процесс зачатия и процесс вынашивания портятся с разной скоростью – и современные технологии позволяют разнести их во времени.

Изобильные поля и стада горгулий

Разумеется, репродуктивные технологии изобретали полвека назад не для того, чтобы мы с вами сегодня вели легкомысленную жизнь, останавливали тикающие часики, зарабатывали на квартиру в Москве и перебирали красавчиков-PhD в поисках идеального партнера. Их для дела разрабатывали, а не для баловства. Чтобы помочь бесплодным парам все-таки завести своих биологических детей.

В зависимости от того, какая причина вызвала бесплодие, врачебное вмешательство может проводиться на разных уровнях [16–18]. Не созревают яйцеклетки? Есть лекарства, способные стимулировать этот процесс. Непроходимость фаллопиевых труб? Яйцеклетку можно извлечь из яичника, оплодотворить в пробирке (точнее, в чашке Петри) и поместить полученный эмбрион в матку. Что-то не в порядке с эндометрием и не происходит имплантация эмбриона? Есть лекарства и для контроля за его развитием. Со стороны женщины все в порядке, но маловато сперматозоидов? Можно начать с того, чтобы ввести сперму непосредственно в матку, а если это не дает результата, то провести ЭКО с интрацитоплазматической инъекцией сперматозоида (ИКСИ), то есть вручную помочь половым клеткам объединить свой генетический материал. В ходе всех этих манипуляций образовались лишние яйцеклетки или эмбрионы? Их можно заморозить, чтобы использовать позже.

Все эти методы совершенствовались постепенно и применялись в разных сочетаниях. Например, протоколы гормональной стимуляции, позволяющие получить много яйцеклеток за один цикл, уже существовали в семидесятые, но в них не было практического смысла. Доступные тогда комбинации препаратов негативно отражались на состоянии эндометрия, и получалось, что в том же цикле, когда производилась стимуляция, эмбрион был неспособен прижиться в матке – а замораживать эмбрионы тогда тоже еще не умели. Поэтому все трое первых “детей из пробирки” – знаменитая Луиза Браун, ее сверстник Алистер МакДональд и погибший из-за преждевременных родов Кортни Кросс – получились при экстракорпоральном оплодотворении одиночной яйцеклетки матери, созревшей в естественном цикле [19, 20]. Всего в той серии экспериментов в 1977 году приняли участие 79 женщин, извлечь яйцеклетки удалось у 45 из них, 32 эмбриона были перенесены в матку, и наступили всего лишь четыре беременности (еще одна закончилась выкидышем раньше, чем ребенку успели дать имя). Сегодня дела обстоят существенно лучше: благодаря экстракорпоральному оплодотворению в мире родилось более 10 миллионов детей, каждый год появляется еще примерно 500 тысяч, а вообще рождением живого ребенка заканчивается примерно каждый третий цикл стимуляции (показатели успеха сильно варьируют от лаборатории к лаборатории и от страны к стране, поскольку отличается и техническое оснащение, и применяемые протоколы, и способы подсчета, и состояние здоровья среднестатистического клиента) [21].

В контексте отложенного материнства нас с вами сильнее всего интересуют два достижения репродуктивной медицины: (а) возможность получить сразу много яйцеклеток за один месяц; (б) возможность эти яйцеклетки или полученные из них эмбрионы заморозить, а потом оживить.

Внимательный читатель может помнить описание механизма действия противозачаточных таблеток (на страницах 50–51). Мы там говорили, что гипоталамус – главный в мозге командный центр по контролю за телом – вырабатывает гормон гонадолиберин. Он, в свою очередь, отправляется в гипофиз и стимулирует там выработку двух других гормонов, фолликулостимулирующего и лютеинизирующего. Первый нужен для созревания яйцеклеток, второй – для их выхода из яичников в момент овуляции. Если же ни того, ни другого не происходит (потому что контрацептивы замедлили синтез гонадолиберина), то и беременность, соответственно, не наступает.

В случае стимуляции яичников вовлечены те же самые гормоны, но сложнее процесс управления ими. Здесь требуется, чтобы фолликулостимулирующего гормона было много, а лютеинизирующего, напротив, мало. Тогда яйцеклетки будут созревать, да еще и сразу несколько, но не выйдут из яичника раньше времени. Дозреть до кондиции, подходящей для их извлечения из организма, они должны все одновременно по команде врача. Таким образом, самый простой протокол стимуляции включает три препарата. Во-первых, фолликулостимулирующий гормон, его инъекции женщина делает примерно десять дней. Во-вторых, когда фолликулы подросли (что контролируется с помощью УЗИ), добавляется антагонист гонадолиберина, то есть вещество, которое связывается с рецепторами к нему в гипофизе, мешает работать и препятствует синтезу лютеинизирующего гормона, который пока что неуместен. В самом конце нужно получить, напротив, резкий подъем лютеинизирующего гормона, чтобы все яйцеклетки созрели одновременно и их можно было забрать в определенный день и час. Этого можно достичь с помощью инъекции агониста гонадолиберина: вещества, действующего на те же самые рецепторы и активирующего их.

Разнообразие половых гормонов велико, взаимовлияние обширно, химическая структура похожа, биологические эффекты перекрываются. Применять для стимуляции роста фолликулов можно не только фолликулостимулирующий гормон, получаемый генноинженерными методами, но и человеческий менопаузальный гонадотропин, выделенный из мочи пожилых женщин (я слышала, что бывают люди, которые стремятся избегать ГМО). Индуцировать овуляцию могут не только агонисты гонадолиберина, но и хорионический гонадотропин человека (тот самый, который позже обеспечит вам вторую полоску в тесте на беременность) – он похож по химической структуре на лютеинизирующий гормон и способен воздействовать на те же рецепторы, причем дольше. Сам протокол стимуляции может быть коротким или длинным, дозы гормонов могут быть высокими или низкими. Все это влияет на риски развития синдрома гиперстимуляции яичников (основное осложнение процесса, встречается примерно у каждой сотой женщины), на количество полученных яйцеклеток, на вероятность их успешного превращения в эмбрионы, в беременности и в младенцев [22, 23]. В последние годы репродуктологи склонны использовать сниженные дозы гормонов, исходя из того, что лучше получить шесть яйцеклеток и остаться при этом в добром здравии, чем двенадцать, но на фоне плохого самочувствия. Это стало возможным, потому что технологии работы с половыми клетками становятся все лучше, потери на каждом этапе меньше, и даже шесть яйцеклеток иногда могут принести женщине столько детей, сколько она и хотела. Особенно если она хотела одного.

Почти все ужасы, которые сопровождают ЭКО в коллективном бессознательном, – отвратительное самочувствие на фоне гормональной терапии, тошнота, накопление жидкости в брюшной полости из-за синдрома гиперстимуляции яичников, беременности тройняшками или необходимость уничтожать часть эмбрионов в матке при многоплодной беременности – так вот, эти ужасы имели под собой основания примерно до 2005 года, когда случился прорыв в технологиях заморозки эмбрионов и яйцеклеток. Если среди тех, кого вы замораживаете, большинство погибнет, то вам имеет смысл и применять высокие дозы препаратов, чтобы было кому гибнуть, и сразу же подсадить в матку как можно больше потенциальных детей, чтобы хоть кто-то там закрепился. Если большинство останется в живых, то можно с самого начала ориентироваться на стратегию “замораживаем всех”; например, в США ее выбрали 2 тысячи пациенток в 2007 году и 66 тысяч – в 2016-м [24]. Вероятность наступления беременности при подсадке размороженного эмбриона не меньше, чем при подсадке свежего [25], по некоторым данным, даже выше (поскольку женщина и ее эндометрий имели время прийти в себя после гормональной стимуляции), но главное, что благодаря щадящим технологиям заморозки исчезает практическая необходимость переносить в матку более одного эмбриона за раз; по просьбе родителей врачи могут перенести максимум двух, но постараются отговорить: двойняшек сначала трудно вынашивать, потом трудно кормить грудью, а в подростковом возрасте трудно покупать им одновременно два макбука, чтобы никому не было обидно.

В старину (до середины нулевых) для заморозки эмбрионов и яйцеклеток использовался метод медленного охлаждения. Главные технологические тонкости тут связаны не с самим охлаждением, а с подбором комбинации криопротекторов – веществ, которые высосали бы из клетки воду, но не слишком быстро, чтобы та не повредилась от резкого сжатия; проникли бы в клетку вместо воды и стабилизировали ее мембраны, но не были бы токсичны; сделали бы цитоплазму клетки аморфной; снизили бы температуру образования льда. В сочетании с очень медленным снижением температуры (от 0,3 °С в минуту) это позволяет практически полностью избегать появления крупных кристаллов льда, особенно внутри клеток, и таким образом оставлять их в живых [26, 27].

Противоположный подход к решению проблемы – это витрификация. Метод простой, грубый, не требующий специального оборудования для постепенного добавления криопротекторов и ступенчатого контролируемого охлаждения. Взяли клетки, поболтали их в криопротекторах высокой концентрации (для быстрого замещения воды), опустили прямиком в бочку с жидким азотом, там все за несколько секунд намертво замерзло и, собственно, витрифицировалось, то есть остекленело. Кристаллы льда не образовались, потому что просто не успели. Не произошло фазового перехода из жидкого состояния в твердое, молекулы застыли где стояли, в аморфном состоянии, так же, как в стекле. С тех пор, как эмбриологам удалось подобрать оптимальное сочетание криопротекторов и разработать удобные инструменты для погружения клеток в жидкий азот[19]19
  Колпачки для защиты клеток при хранении в жидком азоте изготавливали сначала буквально из трубочек для коктейлей, как видно на фотографиях в первых статьях о витрификации [28], так что эмбриологи до сих пор называют системы для хранения соломинками.


[Закрыть], оказалось, что витрификация не только проще, быстрее и дешевле, чем медленное охлаждение, но и лучше для выживания клеток. Правда, в отличие от медленного охлаждения, сильно зависит от навыков оператора, так что результаты разнятся от лаборатории к лаборатории.

Остается неизменным, что эмбрионы при любом методе замораживания выживают лучше яйцеклеток. Виноваты тут не только законы биологии, но и законы геометрии. Пятидневный эмбрион представляет собой тонкий слой клеток, окружающих полость, а не сплошную цитоплазматическую массу, так что проморозить их насквозь можно быстрее. К тому же каждая отдельная клетка намного меньше по размеру, а это означает более выгодное (для заморозки) соотношение ее объема и площади поверхности. Наконец, даже если какие-то отдельные клетки и падут жертвами появления кристалликов льда, повреждающих мембрану или ДНК, то у пятидневного эмбриона этих клеток уже (приблизительно) 64, и они до определенной степени взаимозаменяемы. Конкретные оценки, повторюсь, сильно меняются от года к году и от статьи к статье [26–29], но приблизительно остаются в живых 85 % эмбрионов и 60 % яйцеклеток в случае медленного охлаждения и 95 % и 80 % в случае витрификации.

Есть ли разница между понятиями “остаться живым” и “остаться здоровым”? Как влияют на здоровье будущего ребенка все эти истории с гормональной стимуляцией, манипуляциями в пробирке, заморозкой, переносом в матку? Тут история следующая. С одной стороны, да, влияют. Вероятность целого ряда проблем, от преждевременных родов до пороков развития, а по некоторым данным, даже и последующих онкологических и сердечно-сосудистых заболеваний, оказывается выше у детей, полученных при помощи вспомогательных репродуктивных технологий [30]. С другой стороны, оценки рисков сильно отличаются от статьи к статье, и каждый автор оговаривается, что главной проблемой может быть не ЭКО как таковое, а отличия между контрольной и экспериментальной группой – то обстоятельство, что к искусственному оплодотворению обычно прибегают те, у кого не получается естественное, в силу возраста ли, собственных ли проблем со здоровьем. Возраст вообще страшный враг размножения, с какого-то момента более опасный, чем ЭКО.