Текст книги "Переломы челюстей"

Восьмеркообразный костный шов рекомендуется накладывать при переломах в области угла и основания мыщелкового отростка, когда щель перелома имеет выраженное косое направление. При переломах в области угла этот вид шва прочно удерживает задний отломок от смещения кверху и внутрь под воздействием жевательных мышц, но не всегда предохраняет передний отломок от тяги мышц, опускающих нижнюю челюсть, что может привести к образованию угла между отломками. Это наблюдается в основном тогда, когда отверстия сделаны близко от нижнего края нижней челюсти.

Крестообразный и двойной костные швы проводят через два парных отверстия на каждом отломке и создают наиболее прочное закрепление. Однако при применении этих швов возникает серьезная опасность повреждения нижнечелюстного канала.

Петлеобразный шов проводят через одно отверстие, проходящее одновременно через два отломка. В тех случаях, когда плоскость перелома имеет выраженное косое направление за счет того, что линия перелома на наружной компактной пластинке располагается кпереди (кзади) от линии перелома на внутренней пластинке, возможно довольно прочное закрепление отломков с помощью одной лигатуры. После сопоставления отломков в правильном положении через оба отломка просверливают одно отверстие с таким расчетом, чтобы его направление как можно больше приближалось к перпендикуляру по отношению к щели перелома. Через образованное отверстие снаружи внутрь проводят один конец шовной нити и выводят кнаружи, перекидывая через нижний край челюсти или задний край ветви, где и скрепляют с оставшимся концом. Е. В. Гоцко (1966) рекомендует применять эту методику при косых переломах мыщелкового отростка.

Сочетание петлеобразного и восьмеркообразного швов используют при переломах в области угла нижней челюсти, когда плоскость перелома проходит под углом к горизонтальной плоскости, опускаясь от альвеолярного края книзу и кзади. При этом рекомендуют применять следующий способ наложения костного шва, который по сути дела объединяет первые два метода.

Первое отверстие наносят на большом отломке, отступив от нижнего края нижней челюсти на 0,5 см и от линии перелома на 1 см. На малом отломке должно быть расположено на перпендикуляре, восстановленном из первого отверстия к линии перелома. Оно должно отстоять от края костной раны также на 1 см. Через проделанные отверстия проводят петлеобразный и восьмеркообразный швы. При помощи двойного шва создается прочность скрепления отломков, которая обусловлена принципом несмещаемости треугольника (рис. 20).

Преимущество приведенной методики заключается также и в том, что на каждом отломке наносят лишь по одному отверстию, поэтому опасность повреждения нижнечелюстного канала и заключенного в нем сосудисто-нервного пучка значительно снижается.

Рис. 20. Двойной костный шов (петлеобразный и восьмеркообразный)

Рис. 21. Схема наложения трапециевидного шва

При переломах нижней челюсти в области тела возможно довольно прочное удержание отломков при помощи трапециевидного костного шва, наложенного по следующей методике [Малышев, 1961]. После обнажения и сопоставления отломков, отступив от их концов на 1 – 1,5 см, не отслаивая мягких тканей с внутренней поверхности кости, на нижнем крае челюсти наносят по одной отметке на каждом отломке. Затем по направлению к наружной компактной пластинке бором проделывают тоннели с таким расчетом, чтобы точки выхода головки бора располагались ближе к перелому, чем точки входа. Концы проволоки вводят в тоннели через отверстия, проделанные на нижнем крае челюсти, и выводят на наружной поверхности, где и скрепляют между собой (рис. 21). Описанный шов возможно наложить лишь на тех участках тела челюсти, где имеется достаточно широкий нижний край. Он может быть с успехом применен также и в переднем отделе нижней челюсти, где другие методы наложения костного шва подчас малоэффективны.

Целью разработки новых методов костного шва нижней челюсти являлось упрощение операции, обеспечение повышенной прочности фиксации отломков, уменьшение риска послеоперационных осложнений. Н. И. Иващенко с соавт. (2000) разработали несколько вариантов операции. При первом варианте (рис. 22) бором формируют 2 пары сквозных отверстий: нижняя – на расстоянии 0,5 см от края челюсти, верхняя – на расстоянии 1,5 – 2 см; обе пары отверстий формируют примерно на расстоянии 1 см от плоскости перелома. Шов осуществляется плетеной лавсановой нитью. Оба конца нити проводят в направлении сверху вниз от наружной поверхности тела челюсти к внутренней через верхнюю пару отверстий и выводят в рану. Задний конец нити, огибая нижний край челюсти, проводят через переднее нижнее отверстие в том же направлении, а передний – через заднее нижнее отверстие. Оба конца нити вновь выводят в рану. Один из концов проводят под горизонтальной частью нити, проходящей через верхнюю пару отверстий, и после натяжения оба конца связывают (в варианте с использованием в качестве шовного материала проволоки – скручивают). При этом горизонтальная часть нити натягивается, прогибаясь книзу, чем обеспечивается повышенная прочность фиксации. Мелкие осколки, не связанные с надкостницей, удаляют, а образовавшиеся костные дефекты пломбируют измельченным формалинизированным хрящом в смеси с порошком бициллина-5 [Иващенко Н. И., 1991]. Рана ушивается. Снятия костного шва, как правило, не требуется. По данной методике оперировано 46 больных.

Второй вариант костного шва (рис. 23) разработан для тех клинических случаев, при которых плоскость перелома проходит почти поперек тела или угла челюсти, т. е. площадь перелома является минимальной, а отломки удается после репозиции плотно сопоставить. При этом типе операции формируют одну пару сквозных отверстий. Оба конца нити проводят при помощи иглы или проволочной петли в направлении снизу вверх, затем через те же отверстия – в направлении сверху вниз, при этом передний конец нити проходит через заднее отверстие, а задний – через переднее. Оба конца нити выводят из-под нижнего края челюсти и натягивают. Один из концов нити подводят под горизонтальную часть нити по наружной поверхности челюсти и, натягивая, связывают под нижним краем челюсти с другим концом.

Рис. 22. Последовательность наложения костного шва по Н. И. Иващенко (I вариант):

1 – плоскость перелома; 2 – нижний край челюсти; А, Б – концы нити; а, б – отверстия;

Рис. 23. Последовательность наложения костного шва по Н. И. Иващенко (II вариант):

1 – плоскость перелома; 2 – нижний край челюсти; А, Б – концы нити; а, б – отверстия. Фиг. 4 – вид внутренней поверхности тела челюсти в месте перелома

Закрепление отломков нижней челюсти производят с помощью внутрикостного стержня, спицы, винта. Разработанный В. И. Лукьяненко (1956) метод закрепления отломков внутрикостным введением металлического стержня нашел широкое применение в практике при линейных и крупнооскольчатых переломах в области тела и угла нижней челюсти. При остеосинтезе металлическим стержнем обязательно обнажают зону перелома, отломки сопоставляют и закрепляют под контролем глаза. Метод фиксации отломков нижней челюсти внутрикостной металлической спицей (Г. И. Калиничев, М. А. Макиенко) позволяет в ряде случаев обойтись без разреза мягких тканей и обнажения кости в области перелома. Кроме того, проведение иммобилизации без вскрытия очага повреждения увеличивает возможность консолидации за счет костной муки и множественных мелких осколков, являющихся материалом костной мозоли, что подтверждается исследованиями В. Г. Гололобова (1997). И, наконец, значительно уменьшается возможность вторичного инфицирования костной раны в момент оперативного вмешательства. Спицу вводят через прокол кожи аппаратом АОЧ-3 (М. А. Макиенко), при помощи электродрели или бормашины со специальной насадкой (А. В. Клементов).

Следует отметить, что этот метод имеет определенные недостатки: репозиция отломков «вслепую» затрудняет их правильное сопоставление, при наличии между отломками интерпозиции мягких тканей ее невозможно устранить без обнажения области перелома; скрепление отломков одной спицей не предотвращает смещение отломков за счет ротации вокруг оси спицы; имеется опасность повреждения сосудисто-нервного пучка, проходящего в нижнечелюстном канале, а также корней зубов.

Отличительной чертой скрепления отломков с помощью металлического стержня с винтовой нарезкой (И. Н. Муковозов) (рис. 24) по сравнению с гладким металлическим стержнем является то, что при ввинчивании винта до соприкосновения головки с наружной компактной пластинкой происходит сближение отломков и интимное прилегание поверхностей излома друг к другу. Показания к применению этого метода – переломы без дефекта кости в пределах тела нижней челюсти.

С. Н. Федотов (1982) существенно усовершенствовал метод остеосинтеза отломков нижней челюсти металлическими спицами. Им разработано специальное устройство собственной конструкции для введения металлической спицы в отломки челюсти, а также представлено анатомо-топографическое обоснование и создана математическая модель операции, позволяющая осуществлять планирование хирургического вмешательства, используя для определения оптимальных параметров введения спицы (угол введения, длина спицы и др.) специально предложенную таблицу.

Рис. 24. Металлический стержень с винтовой нарезкой по И. Н. Муковозову

При использовании остеосинтеза отломков нижней челюсти металлическими спицами у части больных повреждаются корни и сосудисто-нервные пучки зубов, а в 0,9 % случаев металлические спицы проникали в канал нижней челюсти, в полость рта. Хотя при этом не наблюдали серьезных осложнений, но сам по себе факт их наличия является нежелательным [Федотов, 1997]. Предложенное математическое планирование операции остеосинтеза по С. Н. Федотову позволяет избежать этих осложнений.

Отмечается, что в практической работе нередко возникают технические трудности во время остеосинтеза металлической спицей: металлические спицы либо трудно вводились в кость, либо, наоборот, слишком легко внедрялись и извлекались. При первом варианте хирург имеет дело со склерозированной челюстью [Макиенко, 1967], которая встречается у 2 % больных. Второй вариант остеосинтеза вызывает необходимость прибегать к дополнительной фиксации отломков швом кости, или наложению назубных шин с межчелюстной резиновой тягой, или лигатурному связыванию зубов – у 11,5 % больных [Федотов, 1997].

С целью создания надежных способов скрепления отломков, доступных широкому кругу лечебных учреждений, предупреждения посттравматических осложнений, обеспечения возможно более раннего восстановления функции височно-челюстных суставов Н. И. Иващенко с соавт. (2000) проведена разработка и внедрение в повседневную практику метода остеосинтеза спицей. С этой целью использовалась тонкая, толщиной не более 1,5 мм, спица Киршнера. Для того, чтобы во время операции можно было пользоваться обычными прямыми стоматологическими наконечниками, фиксируемый в наконечнике конец спицы волнообразно изгибался, или же использовалась специальная насадка [Иващенко, 1991]. Остеосинтез выполняют под общим (чаще) или местным и проводниковым (реже) обезболиванием с использованием наружного доступа в виде разреза длиной в 4 – 5 см по краю нижней челюсти в области угла. Особенность метода заключается в том, что спица, скрепляющая отломки, располагается параллельно (или почти параллельно) заднему краю челюсти в направлении снизу вверх, при этом в большом фрагменте (отломке) она проходит не столько внутрикостно, сколько в костном желобе в пределах наружного компактного и губчатого слоев ветви и угла нижней челюсти.

На рис. 25 изображены четыре модификации способа оперативного лечения переломов мыщелкового отростка нижней челюсти, при этом можно проследить его постепенное совершенствование от 1-й до 4-й модификации так, как это имело место при разработке. В первом варианте (рис. 25, фиг. 1) формируется желоб в наружном компактном и губчатом слое ветви челюсти на протяжении от щели перелома до точки, находящейся примерно на расстоянии 1 см от края челюсти. Спица вводится в направлении снизу вверх в мыщелковый отросток и укладывается в костный желоб; угол челюсти низводится, тупой конец спицы вводится в направлении сверху вниз в костный тоннель в области нижнего края челюсти. При необходимости реплантации (в наблюдениях было 4 случая реплантации мыщелковых отростков, при этом у 1 больного реплантированы одновременно 2 мыщелковых отростка) спица предварительно вводится в отросток, последний реплантируется, далее действия те же. Недостатком способа является то, что середина спицы иногда отходит кнаружи, выходя из костного желоба. Поэтому спица фиксируется дополнительно костным швом, как это показано на рис. 25, фиг. 1. Являясь базовым, данный вариант относится нами к «способу отчаяния», так как использовался в случаях, когда было невозможно применить другие модификации в процессе разработки метода.

Второй вариант (рис. 25, фиг. 2) аналогичен предыдущему, однако тоннель в области нижнего края челюсти формируется слепым, не прободающим компактный слой нижнего края челюсти.

Рис. 25. Способы остеосинтеза мыщелкового отростка нижней челюсти по Н. И. Иващенко

Это предупреждает миграцию спицы, однако несколько затрудняет ее удаление в последующем, поэтому мы использовали спицы из титана, не вызывающего металлоза.

Третий вариант (рис. 25, фиг. 3). Тоннель формируется так, что наружный компактный слой сохраняется на протяжении 0,5 – 1 см как ниже плоскости перелома, так и в области края челюсти. Отломки репонируются и фиксируются специальным зажимом-фиксатором и 2 седловидными накладками или другим инструментом. Спица вводится в направлении снизу вверх, тупой же конец ее изгибается под углом и укладывается вдоль края челюсти в неглубокой борозде длиной около 1 см. Дополнительная фиксация швом у нижнего края челюсти желательна, но не обязательна, так как миграция спицы исключена за счет сформированного изгиба. Следует отметить, что при необходимости наложения зажима вынужденно освобождается от надкостницы место перелома в области шейки отростка. Впрочем, как правило, характер такой травмы приводит к тому, что надкостница бывает отслоена гематомой, образующейся в результате травмы.

В четвертом варианте (рис. 25, фиг. 4) вместо тоннеля формируют ряд углублений в пределах наружного компактного и губчатого слоев в направлении планируемого движения острого конца спицы, после чего спица вводится аналогично варианту 3. Модификация является наименее травматичной.

Сочетанные методы остеосинтеза

При линейных и крупнооскольчатых переломах в области тела, угла и мыщелкового отростка применяют сочетанные методы остеосинтеза.

1. Сочетание тонкой металлической спицы и костного проволочного шва с расположением спицы по нижнему краю нижней челюсти, когда возможно смещение отломков преимущественно по вертикали. Применяют главным образом при переломах тела нижней челюсти (рис. 26).

2. Сочетание двух тонких металлических спиц и костного шва с расположением спиц на наружной и внутренней компактных пластинках нижней челюсти. Эту комбинацию следует применять, когда возможно смещение отломков преимущественно по горизонтали. Рекомендуется применять в основном при переломах в области угла, ветви и основания мыщелкового отростка нижней челюсти (рис. 27).

3. Комбинация из трех накостных спиц и проволочных швов создает прочный каркас с довольно жестким креплением. Предлагаемая конструкция обеспечивает возможность проведения лечения переломов нижней челюсти даже при небольших дефектах кости.

4. Сочетание костного шва и тонкой металлической спицы, располагающейся на внутренней поверхности мыщелкового отростка и ветви (рис. 28). В описанном варианте достигается довольно прочное закрепление отломков, предотвращающее смещение малого отломка кнутри.

5. Сочетание тонкой металлической спицы, располагающейся на наружной поверхности мыщелкового отростка и ветви, и костного шва в случаях смещения периферического конца малого отломка кнаружи (рис. 29). Предлагаемая комбинация жесткого крепления предотвращает смещение отломков в вертикальном и горизонтальном направлениях.

Рис. 26. Схема наложения комбинации спицы и костного проволочного шва

Рис. 27. Схема наложения комбинации двух спиц и проволочного костного шва

Рис. 28. Схема наложения комбинации спицы на внутренней поверхности мыщелкового отростка и ветви и костного шва (при смещении периферического конца малого отломка кнутри)

Рис. 29. Схема наложения комбинации спицы на наружной поверхности мыщелкового отростка и ветви и костного шва (при смещении периферического конца малого отломка кнаружи)

Внутрикостно-накостный способ

Одним из надежных методов прочного остеосинтеза при переломах в подбородочном отделе является способ, описанный М. С. Назаровым (1966). Автор для скрепления отломков вводит спицу внутрикостно, а проволочную петлю располагает на наружной поверхности кости, т. е. экстраоссально, чем обеспечивается не только жесткость крепления, но и некоторая компрессия отломков (рис. 30).

Закрепление отломков с помощью спицы и костного шва показано при переломах в области шейки, сопровождающихся вывихом суставной головки, когда на малом отломке недостаточно места для размещения накостной спицы.

Техника операции: подчелюстным разрезом отслаивают мягкие ткани с наружной поверхности ветви. После обнажения области перелома суставную головку вправляют в суставную впадину. Со стороны поверхности излома в малом отломке по оси отростка с помощью тонкого круглого бора образуют канал глубиной около 0,5 см. На наружной поверхности ветви, как продолжение образованного в малом отломке углубления, фиссурным бором высверливают Г-образную бороздку размером 2,5 см. Отрезок металлической спицы (из титана) длиной 4 см с изогнутым под углом в 90° периферическим концом укладывают в образованную бороздку. Острый конец ее забивают в канал, проделанный в толще мыщелкового отростка, на глубину около 1 см. Затем свободный конец спицы поворачивают с таким расчетом, чтобы она своим изгибом упиралась в стенку Г-образной бороздки. Для предупреждения выскальзывания спицы из этой канавки ее укрепляют одним петлеобразным проволочным швом выше места прикрепления медиальной крыловидной мышцы (рис. 31). Операцию лучше всего проводить под эндотрахеальным наркозом с интубацией через нос. Применение метода показано при лечении высоких переломов мыщелкового отростка с вывихом суставной головки.

При высоких переломах шейки с вывихом суставной головки в неблагоприятных ситуациях (невозможность вправления и удержания суставной головки в момент остеосинтеза, особенно при застарелых переломах, отрыв головки от латеральной крыловидной мышцы в момент вправления и т. п.) разработан новый метод оперативного лечения – реплантация мыщелкового отростка с последующим остеосинтезом [Малышев, 1972]. При этой операции суставную головку извлекают наружу, после чего подготавливают условия для ее реплантации и остеосинтеза.

Рис. 30. Схема закрепления отломков нижней челюсти по методу М. С. Назарова

Рис. 31. Схема внутрикостно-накостного закрепления отломков мыщелкового отростка комбинацией металлической спицы и костного шва

Техника операции: производят типичный разрез в подчелюстной области, огибая угол нижней челюсти. После обнажения суставной головки (чаще всего со стороны внутренней поверхности ветви) высвобождают ее из рубцов и после отсечения от нее латеральной крыловидной мышцы извлекают наружу. Тщательно осматривают суставную поверхность; суставной хрящ по возможности должен быть максимально сохранен. При застарелых переломах костными кусачками экономно очищают поверхность излома как на извлеченном отломке, так и в ране в области мыщелкового отростка ветви челюсти. На наружной поверхности шейки извлеченного отростка, а также на поверхности излома бором выпиливают углубление таких размеров, чтобы в нем мог разместиться изгиб металлического стержня из титана плоского сечения. Затем стержень длиной 6 см изгибают с таким расчетом, чтобы штыкообразно изогнутая его часть острым концом могла быть вбита в головку на достаточную глубину. Важно, чтобы изгиб стержня располагался за пределами поверхности излома. Суставную головку, насаженную на стержень, вводят в суставную впадину. После примерного сопоставления отломков на наружной поверхности ветви делают отметку для высверливания углубления, предназначенного для введения Г-образно изогнутого свободного конца стержня. Выше углубления на 1,0 – 1,5 см бором проделывают сквозное отверстие для последующего проведения проволочной петли. Затем отломки вновь сопоставляют и закрепляют стержень на ветви в заданном положении с помощью проволочного шва (рис. 32).

Рис. 32. Схема реплантации мыщелкового отростка с последующим остеосинтезом

В последние годы после проведенных экспериментальных исследований метод реплантации, как способ лечения переломов мыщелкового отростка с вывихом головки, прочно вошел в клиническую практику [Сысолятин и др., 1977; Ким, 1978; Цимбалистов, 1981; и др.].

И. Г. Трофимов и соавт. (2000) на основании пятилетнего опыта работы в отделении челюстно-лицевой хирургии ГМПБ № 2 Санкт-Петербурга выработали схему лечения больных с переломами ветви и мыщелкового отростка нижней челюсти и пришли к следующим выводам:

– при переломе ветви нижней челюсти обязательно происходит повреждение височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС);

– лечение должно быть комплексным, устраняющим не только последствия перелома, но и последствия травмы ВНЧС;

– хирургическое лечение включает репозицию, остеосинтез мыщелкового отростка нижней челюсти и обязательное восстановление поврежденных структур ВНЧС;

– знание топографо-анатомических особенностей и строгое соблюдение техники операции уменьшает риск операционных и послеоперационных осложнений.

Авторы отмечают, что показаниями к консервативной терапии являются: перелом мыщелкового отростка (МО) без смещения отломков; внесуставной перелом МО с латеральным плоскостным смещением, когда тракция и использование межчелюстной распорки позволяет восстановить высоту ветви нижней челюсти, а также многооскольчатый перелом головки нижней челюсти или переломовывих МО; при отказе больного от операции.

Интересен первый опыт авторов, в ситуации необходимости наложения межчелюстной распорки и отсутствия моляров нижней челюсти, использовавших имплантат, введенный в область нижних моляров для упора его выступающей части в зуб-антагонист или фиксации на ней межчелюстной распорки.

Показаниями к оперативному лечению авторы считают: переломы МО без вывиха головки нижней челюсти, с неполным и полным вывихом головки, а также переломы внутрисуставные.

И. Г. Трофимов и соавт. (2000) используют все основные доступы к мыщелковому отростку, а именно: подчелюстной, окаймляющий угол нижней челюсти по Рисдену, предушный и внутриротовой.

Чаще авторы используют доступ по Рисдену для работы на нижних и средних отделах ветви нижней челюсти и предушный доступ – при остеосинтезе высоких внутри– и внесуставных переломов.

Внутриротовой доступ выполняется при остеосинтезе в области нижней и средней трети ветви (преимущественно у женщин). В большинстве случаев при высоких переломах внутрисуставной доступ не оправдан ввиду ограниченной видимости, скованности в выполнении технических приемов и нередко возникающей необходимости слепого прокола толщи щеки для ввинчивания шурупа в кость [Трофимов и др., 2000]. При переломах на уровне области основания мыщелкового отростка с вывихом или подвывихом головки в некоторых ситуациях авторы сочетают использование подчелюстного и предушного доступов.

Совершенствуя предыдущий доступ, И. Г. Трофимов и соавт. (2000) считают, что, несмотря на явную опасность повреждения жизненно важных структур (кровеносных сосудов, ветвей лицевого нерва), только этот доступ позволяет осуществить репозицию, реплантацию вывихнутого мыщелкового отростка, эндопротезирование ВНЧС, пластику поврежденного суставного диска, аутотрансплантацию пластиночного хряща при тотальном размозжении диска, пластику капсульно-связочных тканей ВНЧС, устранение анкилоза. К особенностям техники операциипредушным доступом И. Г. Трофимов и соавт. (2000) относят следующее:

– разрез кожи производится в предушной борозде за козелком уха, при необходимости реконструкции элементов ВНЧС разрез продлевается в теменно-височную область;

– доступ в ВНЧС осуществляется в так называемом условном треугольнике безопасности с основанием 1,5 см, образованном в сторону наружного слухового прохода, и сторонами длиной по 3 см. А. В. Васильев, В. А. Козлов и

Рис. 33. Устройство для остеосинтеза при переломах ветви нижней челюсти по А. В. Васильеву, В. А. Козлову, О. П. Шаболдо:

1 – накостный компонент (пластина с отверстиями); 2 – внутрикостный компонент – цилиндрический стержень, расщепленный на два лепестка; 3 – изогнутая перемычка; 4 – саморезные шурупы; 5 – мыщелковый отросток нижней челюсти; 6 – ветвь нижней челюсти

О. П. Шаболдо (2000) предложили для лечения переломов ветви нижней челюсти специальное устройство для остеосинтеза — имплантируемый скрепитель с «памятью формы», изготовленный из нитинола. Это устройство (рис. 33) состоит из накостного и внутрикостного компонентов, расположенных в параллельных плоскостях, но направленных в противоположные стороны за счет соединяющей их перемычки, изогнутой 2 раза определенным образом. Накостный компонент выполнен в виде пластинки с отверстиями, а внутрикостный – в виде цилиндрического стержня, продольно расщепленного на два лепестка по плоскости, перпендикулярной плоскости пластины. Лепестки изогнуты в противоположные стороны в плоскости, параллельной плоскости пластины, на ширину, равную 1,5 – 2 диаметрам стержня. Кроме этого, внутрикостный компонент проявляет эффект «памяти формы» при температурах ниже, а накостная пластина – выше температуры тела человека.

За счет того, что накостный и внутрикостный компоненты соединены между собой перемычкой, изогнутой 2 раза так, что оба компонента, будучи параллельными, направлены в противоположные стороны, нет необходимости в просверливании сквозного отверстия через оба отломка и плоскость перелома, что существенно облегчает методику и ускоряет операцию. Благодаря «памяти формы» накостной пластине можно придать форму, максимально адаптированную к поверхности кости. Исполнение внутрикостного компонента из материала со значениями температур проявления «памяти формы» ниже температуры тела человека обеспечивает восстановление формы при самопроизвольном прогреве. Авторы отмечают, что устройство просто по конструкции и весьма удобно в эксплуатации, что позволяет использовать его при операции остеосинтеза и реплантации головки мыщелкового отростка нижней челюсти, устанавливается через типичный операционный доступ и исключает вторичное послеоперационное смещение отломков.

Техника операции с использованием имплантируемого скрепителя с «памятью формы»: под местным или общим обезболиванием осуществляется традиционный доступ к области мыщелкового отростка через разрез кожи в позадичелюстной области. После обнажения отломков в головке мыщелкового отростка (см. рис. 33, 5) со стороны плоскости перелома просверливается отверстие диаметром 2 мм на длину внутрикостного компонента. Устройство охлаждают в стерильном физиологическом растворе при температуре 10 – 15 °C, деформируют лепестки, сдвигая их навстречу друг другу, придают пластине форму, адаптированную к поверхности кости. Устройство помещается в подготовленный канал в мыщелковом отростке. В результате самостоятельного прогрева устройства его лепестки в нужном положении заклинивают внутрикостный компонент в кости. Отломки сопоставляются в правильное положение, по краю плоскости перелома на большом отломке бором создается небольшое углубление для перемычки устройства, а внекостный компонент устройства (пластина с отверстиями) фиксируется к поверхности кости ветви нижней челюсти (см. рис. 33, 6) с помощью 2 – 3 самонарезающих титановых шурупов (см. рис. 33, 4), взятых из стандартного набора для остеосинтеза нижней челюсти. Операционная рана послойно ушивается. Движения нижней челюсти не вызывают подвижности отломков.

Рис. 34. Устройство для репозиции и фиксации отломков костей нижней челюсти по Б. Д. Кабакову, Н. М. Александрову, В. А. Малышеву и А. Л. Яновскому

Б. Д. Кабаковым, Н. М. Александровым, В. А. Малышевым, А. Я. Яновским было предложено устройство для репозиции и фиксации отломков костей нижней челюсти, представляющее большой интерес для практических врачей (рис. 34).

Накостные методы закрепления отломков нижней челюсти

К ним относятся: закрепление отломков при помощи накостных рамок по Б. Л. Павлову, «склеивание» остеопластом по М. А. Цициновецкому и Л. П. Мальчиковой, остеосинтез самотвердеющими пластмассами по Е. Ш. Магариллу, металлополимерный остеосинтез по В. И. Лукьяненко.

Показания к применению: накостных рамок – линейные и мелкооскольчатые переломы в пределах тела, угла и нижней трети, в том числе и переломы с дефектом кости; остеопласта – линейные переломы различной локализации, за исключением переломов выше основания мыщелкового отростка; самотвердеющих пластмасс – переломы на всем протяжении тела, ветви и отростков, при показаниях к остеосинтезу.

При применении остеопласта и самотвердеющих пластмасс настораживает одно обстоятельство: поврежденной кости нижней челюсти наносят дополнительную травму при выпиливании значительного участка компактной пластинки в непосредственной близости от зоны перелома. Кроме того, применяя остеопласт, кость подвергают травмирующему действию эфира и горячего воздуха.

При металлополимерном остеосинтезе отломки челюсти закрепляют металлической конструкцией с компрессионной петлей, которую располагают вне зоны непосредственного повреждения кости.

Показания к применению металлополимерного остеосинтеза – крупнооскольчатые переломы тела и угла нижней челюсти и переломы с небольшими дефектами кости.

Проводятся работы по замене металла при проведении остеосинтеза биологическими материалами: гомопластический остеосинтез с использованием лиофилизированной гомокости в виде штифтов и винтов. Н. А. Плотников, Э. С. Тихонов (1972), А. А. Михайленко (1973), Е. С. Малевич и соавт. (1974), А. А. Никитин, Л. А. Черноус (1975), В. И. Пузанов (1975), П. Г. Сысолятин, Т. Ф. Ефимова (1974, 1979) используют эмбриональную гомокость.