Текст книги "Цереброваскулярная болезнь с позиций общей патологии"

Избыточная масса тела, инсулинорезистентность, метаболический синдром, сахарный диабет

Такие факторы риска, как переедание, гиподинамия (малоподвижный образ жизни), избыточная масса тела, как правило, сопровождаются повышенной продукцией инсулина, что постепенно приводит к инсулинорезистентности и требует еще большей продукции инсулина. Порочный круг замыкается. Возникает сахарный диабет II типа со всеми вытекающими отсюда последствиями. Есть много доказательств тому, что гиперинсулинемия и сахарный диабет II типа значительно ускоряют развитие атеросклероза и осложняют его течение (Definition of Metabolic Syndrom, 2004).

При сахарном диабете повышается содержание свободных радикалов, что влечет за собой образование гликозилированных ЛПНП, которые приобретают антигенные свойства, проникают в интиму сосудов, притягивают макрофаги и способствуют формированию атеросклеротических бляшек. Пагубное влияние гиперинсулинемии происходит и за счет повышенной продукции в этих условиях мелких плотных форм ЛПНП, а также липопротеина (а) (Betteridge D., 1996; Lewis A. [et al.], 2002). Как известно, именно эти соединения чрезвычайно атерогенны. Между тем, имеются доказательства того, что даже при нормализации уровня сахара крови у больных сахарным диабетом атеросклероз продолжает развиваться усиленным темпом, если больному не назначены статины или фибраты (Константинов В. О., Сайфулина Я. Р., 2007; UK Prospective Diabetes Study, 1998).

Целый ряд работ (Красильникова Е. И. [и др.], 2006) указывает на то, что гиперинсулинемия, как правило, сопровождается низким уровнем антиатерогенных липопротеидов (ЛПВП), что тоже способствует прогрессированию атеросклероза.

На международном симпозиуме в Барселоне, который проходил в 2006 г., было подчеркнуто, что ключевым фактором риска осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы при сахарном диабете является диабетическая ДЛП, для которой характерны ГТГ, низкий уровень ХС ЛПВП и композиционный сдвиг в составе ЛПНП. Там же было подтверждено, что сахарный диабет II типа приводит к потере «женского иммунитета» от сердечно-сосудистых заболеваний, который обычно наблюдается у женщин до 50 лет по сравнению с мужчинами (Gu K. [et al.], 1999).

Одним из контрольных критериев достаточной коррекции сахарного диабета является такой интегральный показатель, как гликированный гемоглобин. При эффективном контроле сахара крови содержание гликированного гемоглобина не должно превышать 7 %. Если гипергликемия у больного относительно невелика, а гликированный гемоглобин, который надо проверять каждые 3 – 4 мес., остается высоким, то говорить о компенсации сахарного диабета нельзя (Анциферов М. Б., Котешкова О. М., 2009).

Как вытекает из вышеприведенных данных, сахарный диабет характеризуется не только гипергликемией, ему сопутствует атерогенная дислипидемия, прокоагулянтный сдвиг, а также активация симпато-адреналовой системы (Мамедов М. Н., 2007). Неудивительно, что в структуре смертности от сахарного диабета II типа главные места занимают инфаркт миокарда (54,7 %) и мозговой инсульт (29 %). К сахарному диабету как фактору риска атеросклероза тесно примыкает метаболический синдром. Часто этот синдром, наряду с абдоминальным ожирением, предшествуют сахарному диабету. Для оценки степени избыточного веса часто используется индекс Кетле. Он рассчитывается путем деления массы тела (в кг) на рост в метрах, взятый в квадрате. Если этот индекс находится в пределах 25 – 29, это свидетельство избыточной массы тела; если индекс Кетле равен 30 и более – надо говорить об ожирении.

Комплекс перечисленных признаков крайне неблагоприятно влияет на прогноз и способствует быстрому прогрессированию сосудистых поражений. Недаром J. Caplan в 1989 г. обозначил этот синдром как «смертельный квартет», в который включил абдоминальное ожирение, ГТГ, нарушение толерантности к углеводам и АГ.

При абдоминальном ожирении повышается количество адипоцитов, которые усиленно продуцируют провоспалительные цитокины (интерлейкины, фактор некроза опухолей), в то же время секреция адипонектина падает, а именно он обладает противовоспалительным эффектом (Rosenson R., 2009). Таким образом, при ожирении нарушается баланс между про– и противовоспалительными цитокинами в сторону преобладания провоспалительных цитокинов, поддерживающих хроническое воспаление. Иначе говоря, дефицит адипонектина, возникающий при ожирении, способствует активации воспалительного процесса в очагах атеросклероза, что способствует его прогрессированию.

По данным A. Wassink [et al.] (2008), метаболический синдром встречается у 20 % практически здоровых лиц и у 45 % лиц с клиническими проявлениями атеросклероза. Под наблюдением цитированных авторов более 3 лет находилось 3196 больных метаболическим синдромом, из них за этот период инфаркт миокарда перенесли 6 % лиц, ишемический МИ – 3 %; количество больных, перенесших сочетанные сосудистые катастрофы (инфаркт, инсульт или летальный исход), составило 12 %, или 373 человека. Авторы пришли к заключению, что метаболический синдром повышает риск повторных сосудистых эпизодов на 30 – 50 %.

Диагноз метаболического синдрома ставится на основании 3 – 5 следующих признаков (Шевченко О. П. [и др.], 2004): абдоминальное ожирение (окружность талии у мужчин ≥ 100 см, у женщин ≥ 85 см), повышенный уровень ТГ крови (более 1,7 ммоль/л), низкий уровень ХС ЛПВП (у мужчин < 0,9, у женщин < 1,2 ммоль/л), повышение АД (систолическое АД > 130, диастолическое АД > 85 мм рт. ст.), повышенный уровень глюкозы крови натощак (более 6,1 ммоль/л).

Ожирение, инсулинорезистентность, метаболический синдром находятся между собой в тесной связке. В последнее время все большее значение в генезе инсулинорезистентности придается нарушению баланса между адипонектином и другими цитокинами адипоцитов (Fernandez-Real J., 2006).

Принято различать первичную и вторичную инсулинорезистентность (ИР). Первичная ИР генетически детерминирована и связана с наследуемыми однонуклеотидными заменами (полиморфизмами) в полигенах, принимающих участие в синтезе инсулина. Вторичная (симптоматическая) ИР возникает в связи со снижением чувствительности к инсулину, прежде всего из-за нарастания массы тела. Избыточная масса тела определяется ее индексом, который в этих случаях превышает 25 (например, при массе тела 78 кг и росте 1,75 м индекс Кетле равен: 78 кг/1,752 м = 26). Индекс Кетле в этом примере превышает норму, хотя и не достигает степени ожирения.

ИР, как правило, сопровождается повышенным высвобождением неэстерифицированных жирных кислот из жировой ткани, что способствует усиленному синтезу ЛПОНП, обогащенных триглицеридами и эстерифицированным ХС, при этом одновременно падает содержание в плазме крови ЛПВП (Шевченко О. П. [и др.], 2004). Так, при ИР возникает атерогенный сдвиг со стороны липидных фракций крови.

Сниженная чувствительность тканей к инсулину распространяется и на эндотелий сосудов. Это приводит к эндотелиальной дисфункции, в частности, к понижению продукции оксида азота – основного периферического вазодилататора.

По данным Фрамингемского исследования потомков (Najarian R. [et al.], 2006), метаболический синдром чаще встречается, чем диабет, и является независимым фактором риска инсульта. Популяционный риск инсульта для одного метаболического синдрома составляет 19 %, тогда как для одного диабета этот риск равен 7 %.

Непременным спутником ИР и метаболического синдрома является слабо выраженное хроническое воспаление, которому сейчас придают ведущую роль в инициации распада атеросклеротической бляшки (Nesto R., 2004).

Роль генетических факторов при ЦВЗ

Уже давно было замечено, что в семьях больных, перенесших МИ, вероятность развития ЦВЗ у близких родственников значительно выше, чем в семьях, где это заболевание не встречалось.

Значение генетических факторов в генезе ишемического МИ было подчеркнуто в докладе В. И. Скворцовой и И. М. Шетовой (РГМИ, Москва), который был представлен на «Давиденковских чтениях» в сентябре 2011 г. в Санкт-Петербурге.

Генетики установили, что геном человека составляют около 6 млрд нуклеотидов, образующих примерно 25 тыс. генов. При построении в организме многочисленных нуклеотидных цепочек ДНК (как известно, ДНК состоит из азотистого основания, дезоксирибозы и аниона фосфорной кислоты) возможны отдельные ошибки, которые приводят к нуклеотидным полиморфизмам или мутациям. Однонуклеотидные (точечные) полиморфизмы, т. е. замены одного нуклеотида на другой (известно 4 вида нуклеотидов), встречаются довольно часто, но они далеко не всегда имеют следствием появление той или иной патологии. Несколько нуклеотидных полиморфизмов в так называемых второстепенных генах могут в своем сочетании вызвать предрасположение к тому или иному заболеванию. Лишь в очень редких случаях комплекс ряда полиморфизмов во второстепенных генах становится непосредственной причиной какого-то патологического состояния. Если же полиморфизму подверглись несколько нуклеотидов (реже это связано с заменой одного нуклеотида) в той части цепочки ДНК, которая относится к локусу одного из «главных» генов (может наблюдаться выпадение группы нуклеотидов – делеция), образуется генетический дефект, проявляющийся моногенным заболеванием, например семейной ГХС, гемофилией и др.

В настоящее время появились научные центры, в которых проводится полногеномное генетическое сканирование пациентов (и здоровых лиц). Это открывает возможность суммарной оценки генетических полиморфизмов и мутаций у каждого индивида. Понятно, что такой скрининг – весьма дорогое и кропотливое исследование.

Так, в процессе подобного исследования в семьях больных, перенесших ишемический МИ, авторами доклада в комплексе с сотрудниками Институтов молекулярной генетики и молекулярной биологии в Москве были выявлены полиморфизмы генов, ответственных за экспрессию особого белка «р-53» – фактора апоптоза. Выяснилось, что белок «р-53» повышает чувствительность мозга к дефициту кровоснабжения и значительно увеличивает вероятность ишемического МИ и объем ишемического поражения.

Авторы упомянутого выше доклада сообщили, что уже установлены маркеры, позволяющие идентифицировать однонуклеотидные полиморфизмы в локусах 4, 12 и 15-й хромосом, отвечающих за продукцию белка, который увеличивает подверженность мозговой ткани ишемическому повреждению. Таким образом, если в будущем удастся подавить продукцию этого белка или найти его антагониста, появится еще один путь борьбы с ишемическими повреждениями мозга.

Нельзя не сказать, что некоторые патологи полагают, что при ЦВЗ надо определять и антириск-факторы. К таковым с некоторыми оговорками могут быть отнесены: хорошая физическая и «психологическая» форма человека, постоянный тренинг (как физического, так и психического статуса), хорошее образование, активная творческая работа, постоянное самосовершенствование, комфортные условия жизни, рациональное питание, умеренное потребление сухого красного вина и др.

Особенности атеросклеротических бляшек

Гемодинамически значимыми считают бляшки, стенозирующие просвет сосуда на 60 % и более. Следует заметить, что если врач получает заключение о том, что бляшки в брахиоцефальных сосудах его пациента не являются гемодинамически значимыми, он не должен успокаиваться. Во-первых, дуплексное сканирование больным с такими изменениями полагается делать ежегодно, т. к. за один год размер и характер бляшки может измениться. Кроме того, помимо фиксированного стеноза сосуда, бывают динамические сужения. Наслаиваясь друг на друга (к органическому компоненту добавляется функциональный), так называемые гемодинамически незначимые бляшки тоже могут создать критическую ситуацию.

Важнейшей характеристикой бляшки является ее стабильность, т. е. бывают бляшки, которые по своей величине могут считаться гемодинамически незначимыми, но если они нестабильны, их опасность не менее велика.

К функциональным компонентам, осложняющим фиксированный стеноз сосуда 2–3-го порядка, помимо спазма, надо отнести нарушение текучести крови, прокоагулянтный сдвиг, не говоря о нарушениях микроциркуляции в дистальных разветвлениях этого сосуда (Аронов Д. М., Лупанов В. П., 2011).

Атеросклеротические бляшки могут быть стабильными и нестабильными. Крайнюю тревогу должны вызывать нестабильные бляшки, для которых характерны рыхлость, изъязвление, а значит, опасность локального образования тромбов на их поверхности, отрыв фрагментов с угрозой эмболии в дистальные отделы сосудистого русла или массивный тромбоз сосуда в данном его отрезке.

Нестабильность чаще свойственна большим бляшкам, но полного параллелизма между размером бляшки и ее нестабильностью нет. R. Holdworth [et al.] (1995) нашли, что гетерогенные (потенциально нестабильные) бляшки встречаются при сужениях диаметра сосуда до 30 % – в 4,5 %, при стенозах на 30 – 50 % – в 22 %, при сужениях сосудистого просвета на 50 – 80 % – в 60 %.

Прочность бляшечной капсулы зависит от многих причин, в том числе от того, продолжается ли инфильтрация липидов в бляшку, насколько активны протеазы моноцитов, проникающих в интиму при наличии свежих липидных отложений и т. д. (Липовецкий Б. М., 2008). В последнее время особое значение в развитии нестабильности бляшек придается воспалительным протеинам: высокочувствительному С-реактивному белку и липопротеин-ассоциированной фосфолипазе А2 (ЛПФ А2). Эти белки, особенно ЛПФ А 2, обозначают как маркеры нестабильности бляшек (Macphee C., 2001). Специальное значение придается повышенной активности ЛПФ А 2 в развитии ишемических инсультов (Population-Bazed Cjhort Study; Нозадзе Д. Н. [и др.], 2011). Ю. И. Рагино [и др.] (2011) дифференцируют три типа нестабильных бляшек: фиброатеромы с большим липидным ядром, воспалительно-эрозивный тип бляшек и некротический тип. При первом типе нестабильности на предыдущих этапах ее развития в бляшку инфильтрировалось большое количество липидов, образовалось большое липидное ядро, которое механическим давлением на покрышку привело к ее истончению, что создает угрозу разрыва бляшки. При втором типе нестабильности идет активное воспаление, которое сопровождается притягиванием в бляшку макрофагов, Т-лимфоцитов, локальной гибелью клеток эндотелия, образованием эрозии с последующим тромбообразованием. Третий тип нестабильности главным образом связан с дистрофическими изменениями и некрозами самой бляшечной капсулы.

Недавно предложен препарат – дараплатиб, который является антагонистом ЛПФ А2. От дараплатиба ожидают, что он окажется средством стабилизации бляшек и позволит уменьшить число тромбоэмболических осложнений при ЦВЗ (White H. [et al.], 2010). Однако это исследование еще не закончено, так что делать выводы, касающиеся эффективности этого препарата, преждевременно.

Почему так важно своевременное выявление нестабильных бляшек? Уже указывалось, что они являются основной причиной тромбозов магистральных артерий и эмболий в мозг. Подобные бляшки в сонных артериях в настоящее время надо считать показанием для срочной эндартерэктомии.

По данным патологоанатомов (Колтовер А. Н. [и др.], 1975), ишемические инфаркты мозга у 84 % умерших вызваны атеросклеротическими стенозами и тромбозами, у 8 % их связывают с перегибами артерий, у 4 % – с тромбоэмболиями. Сейчас распространено мнение, что эмбологенный генез ишемических инсультов встречается значительно чаще. Их причиной могут быть не только фрагменты распадающихся бляшек и тромботических масс, но и эритроцитарные и тромбоцитарные агрегаты (Ганнушкина И. В., 1996). Мы здесь не касаемся такой патологии со стороны сердца, как эндокардит или мерцательная аритмия, а также полицитемии, которые нередко осложняются тромбозами в сосудах мозга.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ ЦВЗ

За последние 10 – 15 лет достигнут большой прогресс в инструментальной диагностике цереброваскулярных поражений. Такие инструментальные методы, как дуплексное сканирование сосудов (ДС), магнитно-резонансная томография мозга (МРТ) и его сосудов – магнитно-резонансная ангиография (МРА), мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ), позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) внесли и продолжают вносить огромный вклад в диагностику ЦВЗ. Остановимся на некоторых из них.

Дуплексное сканирование

Ультразвуковое исследование (УЗИ) сосудов – дуплексное сканирование позволяет оценить состояние стенки сосуда (в первую очередь, сонных артерий), ее толщину, т. е. толщину комплекса интима-медиа (КИМ), неравномерность ее эхогенной структуры, наличие расслоений, бляшек, определить диаметр сосудистого просвета (Лелюк В. Г., Лелюк С. Э., 2003). Толщина КИМ в норме должна быть меньше 1 мм, а если она превышает этот предел, можно считать, что у пациента уже начались атеросклеротические изменения сосудов. Сейчас этим критерием (толщиной КИМ) пользуются для диагностики атеросклероза не только сосудов мозга, но и сосудов другой локализации, поскольку сложилось представление, что раньше всего возникают характерные изменения в сонных артериях, а, значит, вероятность соответствующих изменений в аорте, коронарных артериях, артериях нижних конечностей (особенно при наличии клинической симптоматики) достаточно велика. В работе Т. В. Балахоновой [и др.] (2009) показано, что у больных ИБС молодого и среднего возраста (28 – 50 лет) толщина КИМ в общей сонной артерии была достоверно выше, чем в контрольной группе волонтеров (0,88 против 0,76). При этом атеросклеротические бляшки в сонной артерии у больных ИБС были найдены у 91,8 % обследованных, тогда как в контрольной группе лиц без клинических признаков атеросклероза бляшки в сонной артерии обнаружились только у 27,6 %.

Ультразвуковая допплерография позволяет проследить за ходом брахиоцефальных артерий, наличием извитостей, перегибов, гипоплазий, а также за характером и скоростью кровотока. В норме линейная скорость кровотока в средней части общей сонной артерии составляет 820 ± 12 мл/мин. В группе больных, перенесших ишемический МИ, она снижена до 724 ± 14 мл/мин (Парфенов В. А., Горбачева Ф. Е., 1994). Как известно, в норме кровоток должен быть ламинарным, тогда как при наличии препятствий он становится турбулентным, что явно указывает на гемодинамическую значимость имеющегося поражения.

Все же самым доказательным признаком атеросклеротического поражения сосуда является наличие бляшек. УЗИ позволяет определить не только их наличие, но величину, протяженность, структуру, степень стенозирования сосудистого просвета, а во многих случаях и их стабильность.

А. В. Покровский (2004) предлагает дифференцировать 4 степени стеноза: умеренный (сужение на 20 – 60 %), выраженный (60 – 80 %), критический (80 – 90 %), окклюзия. При этом автор считает, что показания к эндартерэктомии возникают при стенозе от 70 % и более. Однако степень стенозирования магистрального сосуда все же не является абсолютным критерием для определения показаний к оперативному вмешательству. Должны учитываться и другие факторы, в первую очередь, нестабильность бляшки и наличие тромбов на ее поверхности, а также степень компенсации имеющегося артериального стеноза.

Приводим картину дуплексного сканирования внутренней сонной артерии с большой рыхлой бляшкой, несколько суживающей просвет сосуда (рис. 1).

В левой части снимка бляшка обозначена стрелками, в правой части – виден ток крови по сосуду. Бляшка суживает просвет сосуда примерно на 40 %, но кровоток остается ламинарным. Вызывает тревогу рыхлый тромб на ее поверхности, который может стать источником эмболии.

Таким образом, для сонных и позвоночных артерий в их экстракраниальных сегментах ДС обладает хорошим диагностическим потенциалом, но оценка интракраниальных сегментов этих артерий и их дальнейших разветвлений менее доступна этому методу. Здесь на помощь ДС приходят МРА и МСКТ.

Рис. 1. Дуплексное сканирование ВСА: большая бляшка с рыхлым тромбом и некоторым сужением сосуда: а – атеросклеротическая бляшка (указана стрелками); б – ламинарный кровоток по сосуду

Магнитно-резонансная томография и ангиография

МРТ головного мозга позволяет выявить очаги поражения в разных топографических структурах серого и белого вещества мозга и в определенной степени оценить остроту (давность) имеющихся изменений. Это могут быть свежие очаги инфаркта мозга на месте острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК), очаги дистрофии, кисты, кистозно-глиозные изменения как след прежних, давно перенесенных НМК.

В субклинической стадии ЦВЗ со стороны паренхимы мозга изменений может не быть, но если предусмотрена сосудистая программа МРТ – МРА (магнитно-резонансная ангиография), то она позволит составить представление об анатомии большинства крупных церебральных артерий.

При МРА кровь служит естественным контрастом и дает возможность проследить за ходом и калибром относительно крупных мозговых сосудов в их интракраниальных сегментах (Ogawa S. [et al.], 1990). Таким образом, метод МРА не требует введения контраста и является неинвазивным в полном смысле слова.

Прежде чем привести оригинальные ангиограммы больных, дадим здесь картину сосудов основания мозга из атласа Л. И. Сандригайло (1978) (рис. 2).

Этот рисунок наглядно напоминает нормальный ход магистральных артериальных церебральных сосудов и соотносит их с анатомией структур основания мозга.

Рис. 2. Артерии основания мозга: 1 – продольная щель мозга (fissurae longitudinalis cerebri); 2 – обонятельный тракт (tr. olfactorius); 3 – зрительный нерв (n. opticus); 4 – зрительный перекрест (chiasma opticum); 5 – гипофиз (hypophysis); 6 – мост (pons); 7 – отводящий нерв (n. abducens); 8 – основная борозда (sulc. basilaris); 9 – пирамида (pyramis); 10 – мозжечок (cerebellum); 11 – спинной мозг (medulla spinalis); 12 – передняя срединная щель (fissura mediana ant.)

Рис. 2 демонстрирует нормальный замкнутый виллизиев круг, который образуется: обеими позвоночными артериями (они сливаются в основную или базилярную артерию); базилярная артерия далее делится на правую и левую задние мозговые артерии; мощные внутренние сонные артерии разделяются на крупную среднюю мозговую артерию и более узкую переднюю мозговую артерию; среднюю и заднюю мозговые артерии соединяют задние соединительные артерии; обе передние мозговые артерии соединяются передней соединительной артерией, замыкая таким образом виллизиев круг.

При недостаточном потоке крови по какой-либо из этих артерий кровоток может направляться по соединительным артериям в любом направлении.

Приводим МРА (ангиограмму) сосудов основания мозга у больного с врожденной аномалией виллизиева круга (рис. 3). Подобные аномалии заключаются в отсутствии (агенезии, аплазии, гипоплазии) той или иной артерии и встречаются сравнительно часто. Это может играть существенную отрицательную роль при развитии такой патологии, как атеросклероз церебральных артерий. При стенозировании или окклюзии одной из магистральных мозговых артерий незамкнутость виллизиева круга резко затрудняет компенсаторные возможности коллатерального кровообращения.

Рис. 3. Ангиограмма сосудов основания мозга. Гипоплазия правой передней мозговой артерии (указано стрелкой)

На рис. 3 хорошо видна правая средняя мозговая артерия, стрелка указывает на гипоплазию проксимального сегмента правой передней мозговой артерии, которая частично наполняется за счет передней соединительной артерии. В данном случае эта соединительная артерия является ветвью левой внутренней сонной артерии (имеет место ее трифуркация). Благодаря этому дистальный отдел правой передней мозговой артерии наполняется удовлетворительно и далее на всем протяжении идентифицируется почти как нормальный. Кроме того, на этом же снимке не контурируется правая задняя мозговая артерия – она также гипоплазирована. Кровоток в дистальном отделе этой артерии, по-видимому, осуществляется за счет анастомоза, отходящего от правой внутренней сонной артерии; в данной проекции дифференцируется лишь самый начальный отрезок этого анастомоза.

Наиболее часто встречаются гипоплазияоднойизпозвоночныхартерий или аплазия соединительных артерий виллизиева круга. Функциональная несостоятельность соединительных артерий виллизиева круга, глазного анастомоза грозит серьезными осложнениями при развитии стенозирующего атеросклероза церебральных сосудов определенной локализации.

Рис. 4. Ангиограмма сосудов основания мозга. Гипоплазия правой позвоночной артерии (указано стрелкой)

Приводим еще одну магнитнорезонансную ангиограмму (рис. 4), на которой видна гипоплазия правой позвоночной артерии (указана стрелкой). В этом случае мощно контурируется левая позвоночная артерия, так что базилярная артерия наполнена очень хорошо; под действием гемодинамических сил она даже изогнулась вправо. Обе ВСА хорошо наполнены, делятся на среднюю и переднюю ветви. Виллизиев круг замкнут. Данных по атеросклерозу мозговых сосудов нет.