Текст книги "Аутизм: история вопроса и современный взгляд"

Общая характеристика клинического материала

В исследование было включено 79 больных с различными формами и вариантами течения шизофрении. Обследование проводилось в период с 2005 по 2007 г. на базе дневных стационаров ГПНД № 7 (со стационаром), в дневных стационарах Московского и Фрунзенского районов Санкт-Петербурга, а также в городской психиатрической больнице № 3 (имени Скворцова-Степанова).

Специфические лексические единицы отбирались в процессе полуструктурированного интервью. Из исходного речевого материала было отобрано 383 законченных в семантическом отношении аутистических высказывания, составивших материал клиникосемантического исследования.

Исследовались больные в возрасте от 19 до 60 лет. Средний возраст больных – 32,99 лет. Продолжительность заболевания составила от 1 до 34 лет. Средняя продолжительность – 10,46 лет.

Распределение пациентов по нозологическим группам в соответствии с диагностическими критериями МКБ-10 представлено в таблице 1:

Таблица 1

В аспекте клинической динамики психическое состояние квалифицировалось как ремиссия или этап относительной стабилизации заболевания.

Глава 3. Клиническая структура и динамика аутизма

Введение в проблему

В настоящее время, несмотря на всеобщее признание взглядов Е. Bleuler, их клиническое значение ограничено. Концепция Е. Bleuler, обладая подлинной глубиной понимания, вместе с тем имеет, как считают, относительно невысокую диагностическую ценность (Kim У., 1992).

В существующих диагностических системах прослеживается отход от его взглядов. Диагностические критерии DSM-IV и ICD-10, по существу, представляют собой частичное восстановление описательной психиатрии Е. Kraepelin. Идеи последнего, «лишь немного модифицированные», вновь появились в ICD-10 (Musalek М., 2005). Значительное влияние концептуальных положений Е. Kraepelin в последнее время отражается в возникновении понятия «нео-крепелинизм», неокрепелиновской переоценке шизофрении (Compton W. М., Guze S. В., 1995; Hell D., 1995; Kohl F., 1999).

Больше того, определенное преимущество при разработке DSM-IV получило положение К. Schneider о специфичности симптомов шизофрении (Klosterkotter I., 1998; Ceccherini-Nelli A., Crow Т. J., 2003).

Критики традиционного понимания шизофрении считают концепцию Е. Bleuler в определенном смысле вынужденной, основанной главным образом на потребности «достижения согласия об определениях» (AndreasenN. С., Carpenter W. Т. Jr., 1993). Существуют мнения о необходимости радикального пересмотра и деконструкции понятия шизофрении (Moriyama К., 1995). Термин «шизофреник» рассматривается как ненаучный и недоказуемый, вышедший из словаря современной психиатрии (Howard J. S. 3rd., 1996). Высказываются предложения об отказе от термина «шизофрения» в пользу «dementia ргаесох» с целью развития дальнейших исследований, поскольку «текущие данные поддерживают этиологическую роль ЦНС» (Adituanjee, Aderibigbe Y. A., Theodoridis D., Vieweg V. R., 1999).

Успехи психофармакологии обусловили почти полную замену клинических психопатологических исследований операциональным диагнозом с использованием шкальных оценок, что привело «к обнищанию психиатрии» (Hojaij С. R., 2000). Автор видит выход в необходимости укрепления клинической психопатологии в качестве основы для исследования шизофрении, поскольку «болезнь расщепления все еще остается вызовом биологической психиатрии». В последнее время среди европейских и североамериканских психиатров прослеживается тенденция к значительной недооценке психопатологии (Huber G., 2001, 2002; Andreasen N. С., 2007). Психопатология, по мнению авторов, должна оставаться фундаментом клинической и биологической психиатрии и должна вести за собой другие специальные и базисные науки в психиатрии.

Вместе с тем, современная психопатология не всегда учитывает важные для раннего дифференциального диагноза аномалии субъективного опыта больных шизофренией. Это обусловлено эпистемологически[1]1
  Эпистемология (гр. epistimologia) – теория познания. Эпистемологический – теоретико-познавательный.


[Закрыть] мотивированным недоверием к расстройствам субъективности (Parnas J., Handest P., 2003; Parnas J., Handest P., Saelbye D., Jansson L., 2003). Исследование субъективного патологического опыта при шизофрении «затемнено статистическим и диагностически ориентированным DSM-движением» (Yip К. S., 2004).

В стандартных подходах отсутствует концепция личного существования (Fuchs Т., 2002; Meares R., 2003). Подчеркивается, что психическая жизнь в ее субъективном измерении, независимо от прогресса нейробиологии, должна остаться специфической областью интереса в психиатрии (Slosarczyk М., 2005). В этой связи по-прежнему актуален тезис М. Bleuler (1980) о том, что шизофрения требует изучения жизни и индивидуальности больных.

В последнее время отмечено появление значительного интереса к концепции аутизма (Sass L. А., 2001; Rejon Altable С., Martinez Pastor С., Virseda Antoranz А., 2004; Barthelemy J. М., 2006; Микиртумов Б. Е., Завитаев П. Ю., 2007). Понимание шизофрении как специфического индивидуального опыта, связанного с аутистическим дефектом, может иметь существенные последствия для исследования и лечения (Bovet P., Parnas J., 1993; Nakaja М., Kusomoto К., Ohmori К., 2002; Schmidt-Degenhard М., Feldmann Н., 2003). Изучение субъективного опыта представляется многообещающей областью для будущих исследований шизофрении (Estroff S. Е., 1989; Parnas J., 2005). Одной из важных задач при этом является исследование патологических переживаний у пациентов с шизофреническим аутизмом, поскольку их содержание «еще не было разъяснено» (Inoue Y., Mizuta I., 1998).

Главная заслуга Е. Bleuler, по мысли G. Stolz-Ingelath (2000), состоит в индивидуальном понимании пациента. Стоящим недалеко от правды тонком объяснении шизофрении, что приводит к уменьшению алиенации[2]2
  Алиенация (лат. alienatio) – философское понятие, обозначающее процесс отчуждения, при котором творения человека приобретают независимое от него существование. Иногда алиенацией называют сам отчужденный предмет.


[Закрыть] больных. Теория Е. Bleuler, направленная на постижение сложности шизофренической личности, не теряет своей актуальности и в настоящее время (Benedetti G., 1995). Концепция аутизма как фундаментального признака шизофрении сохраняет свое значение благодаря обращенности к повседневной клинической практике (Ramos Gorostiva P., Villalba Yellan P., 1998). Аутистический мир E. Bleuler «продолжает существовать, несмотря на все попытки затемнить его» (Корсунский С. М., 1934).

История вопроса

Понятие аутизма было предложено Е. Bleuler (1911). Основываясь на психодинамическом подходе S. Freud, Е. Bleuler выдвинул гипотезу схизиса, специфического расщепления психики. Е. Bleuler полагал, что вытесненные эротические комплексы определяют направление мыслей и содержание высказываний, являясь первичной формой психологической защиты на гипотетический процесс, лежащий в основе dementia praecox Е. Kraepelin (1896).

На клиническом уровне явления схизиса выражались аутизмом, одним из важнейших, как считал Е. Bleuler, симптомов шизофрении, обозначающих «активный уход из внешнего мира и преобладание внутренней жизни». Сосредоточенность на внутренних, по большей части аффективных, переживаниях и представлениях. Аутистические представления формировали «психическую реальность», «источник утешения».

Эволюция взглядов Е. Bleuler на шизофрению состояла в придании аутизму все большего теоретического и клинического значения. Согласно комментарию А. Кронфельда (1936), первоначально Е. Bleuler выводил аутизм и тенденцию к расщеплению психических установок из психологического основного расстройства – нарушения ассоциативных связей, а впоследствии – «усматривал в них само основное расстройство»[3]3
  Основное расстройство представляет собой непосредственное производное церебрального процесса и является общим основанием для первичных и вторичных симптомов. Аутизм выражает собой основное расстройство щизофренического процесса (расщепление психических функций).


[Закрыть].

Субъективно-психологический подход Е. Bleuler был направлен на создание более широкой теоретической структуры (Hoenig J., 1983). В отличие от взглядов Е. Kraepelin, в концепции Е. Bleuler была подчеркнута положительная часть психической активности и приглушена часть отрицательная или дефицитарная (Еу Н., 1998).

Е. Bleuler (1920) выделил три основных компонента аутистической структуры: утрату контакта с действительностью, «жизнь в воображаемом мире осуществленных желаний и идей преследования» и различную констелляцию аутистического и реального миров.

В дальнейшем исследователи акцентировали преимущественно два противостоящих компонента – субъективную реальность аутистического мира и тотальный отрыв от действительности. Так, С. М. Корсунский (1934) определял аутизм как «особый аффективно построенный мир, не зависящий от логических законов, являющийся продуктом ослабления логического мышления и мыслящий желания осуществленными». Ведущий к «инфантильному нарцизму, слабоумной эйфории, почти что физиологическому самодовольству».

Сходным образом W. Mayer-Gross (цит. по Эдельштайну А. О., 1938) замечал, что в аутистическом мире больной приближается к животному образу жизни, «ведет довольное существование, у него не остается никаких желаний, все препятствия действительности лишены для него объективности». Е. Minkowski (1935), понимая аутизм как аффективную компенсацию, видел его значение «в удовлетворении в мире созданных воображением грез». По мнению И. Т. Викторова (1980), «ведущим симптомом аутизма следует считать его содержательную сторону – характер аутистических переживаний, отражающих реализацию положительно окрашенных желаний».

В относительно недавних исследованиях также подчеркивалось, что Е. Bleuler описал два аспекта структуры аутизма – ведущий, содержательный, внутренний (аутистическое мышление) и внешний, поведенческий (нарушение социального поведения с уходом от реальности) (Красильников Г. Т., 1995, 1996).

Только в отдельных исследованиях поднимался принципиальный для Е. Bleuler вопрос о взаимоотношении реального и аутистического миров. Так, В. К. Смирнов (1973) отмечал, что «при болезни постепенно разрушается конструкция реального и устанавливается конструкция аутистического, которая вне взаимодействия с реальным миром не способна к существованию и также подвергается опустошению».

Аутистический феномен Е. Bleuler получил неоднозначную оценку психиатрического сообщества. С одной стороны, понятие «аутизма» быстро получило всеобщее признание. Так, уже Е. Kraepelin (2004) указывал на аутизм как на распространенное проявление шизофрении, выражающееся в «ясно выраженной склонности больного уединяться от окружающих и заниматься лишь самим собой». Большинство последующих исследователей рассматривало аутизм в качестве характерного проявления шизофренического процесса (Осипов В. П., 1934; Банщиков В. М., Амбрумова А. Г., 1962; Озерецковский Д. С., 1962; Плотичер А. И., 1962; Мелехов Д. Е., 1963; Каменева Е. Н., 1965; Контридзе Ф. М., 1965; Местиашвили М. Г., 1969; Фрейеров О. Е., Наталевич Э. С., Гиндикин В. Я., 1975; Stromgren Е., 1975 и др.). Популярность термина «аутизм» отразилась в порождении им целого лексического семейства и переходе в словарный запас обыденного языка (Garrabe J., 2000).

С другой стороны, уже среди современников Е. Bleuler возникло критическое отношение к концептуальной и диагностической ценности аутизма. Так, А. Кронфельд (1936) замечал, что «в конце концов любому болезненному реагированию присуще изменение личности и отход от реального мира». Он же подчеркивал, что Е. Bleuler свел к аутизму все явления шизофренического психоза. Сходным образом Е. Dein (1968; цит. по Красильникову Г. Т., 1995) заключал, что при точном следовании взглядам Е. Bleuler аутизм становится синонимом шизофрении. Именно недостаточная четкость понятия «аутизм» и неопределенность положения аутистического феномена как структурного компонента шизофрении ставились в упрек Е. Bleuler и трактовались в последующих критических исследованиях как повод к чрезмерно широкому толкованию болезни (Корсунский С. М., 1934; Мнухин С. С., 1962; Гуревич 3. П., 1964; Снедков Е. В., 2005).

Отмеченная концептуальная неопределенность обусловила неоднозначность клинической квалификации аутизма. Последний рассматривался разными авторами как аутистический синдром (Корсунский С. М., 1934; Чернуха А. А., 1937; Викторов И. Т., 1968) или симптомокомплекс (Красильников Г. Т., 1991, 1995), эпифеномен[4]4
  Эпифеномен (гр. epi – над, при, после + phainomenon – являющееся) – явление, сопутствующее другим явлениям, но не оказывающее на них влияния.


[Закрыть] (Снедков Е. В., 2005).

Недостаточная ясность понятия «аутизм» привела к отсутствию клинической четкости в описании родственных аутизму явлений – аутистического мышления и аутистического бреда, а также отразилась на значении производных терминов. Так, в литературе встречается три различных толкования термина «псевдоаутизм». По С. М. Корсунскому (1934), псевдоаутизм заключается в разрушении чувственного единства с миром вследствие деперсонализации. Псевдоаутизм рассматривался также в качестве психогенно обусловленного симптома или внешнего выражения глубокого распада личности при невозможности переключения на внутренний мир (Вроно М. Ш., 1982; Красильников Г. Т., 1995).

Подобные концептуальные затруднения отразились и в литературе, посвященной исследованиям раннего детского аутизма. В этой области в последнее время прослеживается устойчивая тенденция к расширению концепции аутизма от «раннего детского аутизма» до нозологически неопределенного «аутистического спектра расстройств» (Willemsen-Swinkels S. Н., Buitelaar J. К., 2002; van Berckelaer-Onnes I. А., 2004).

Скептическое отношение к диагностической ценности аутизма поставило вопрос о целесообразности отказа от использования понятия «аутизм» в психиатрической практике, а также в эксплуатируемых диагностических системах (Кузнецов О. Н., Лебедев В. П., 1972; Gundel Н., Rudolf G. А., 1993).

Тем не менее, отдельные авторы, развивая взгляды Е. Bleuler, сохраняли за аутизмом исходное значение основного, патогномоничного[5]5
  Патогномоничный (пато + гр. gnomonikos – способный к суждению, от gnome – знак, признак) – характерный, специфичный для данной болезни (о признаке).


[Закрыть] симптома шизофрении (Mayer-Gross W., 1932; Korzeniowski L., 1967; Bleuler М., 1972; Воловик В. М., 1980; Красильников Г. Т., 1995; Inoue Y., Mizuta I., 1998). J. Wyrsch (1960) указывал на неправильность толкования «прекрасного блейлеровского термина “аутизм” в психиатрической литературе. Неточными представлениями о позиции Е. Bleuler и трудностями его текстов объяснял М. Menuck (1979) связанные с аутизмом концептуальное замешательство и диагностическую неуверенность. Отмечая большое количество спекуляций о сущности аутизма и его роли при различных расстройствах, Н. Gundel и G. A. Rudolf (1993) видели их происхождение в преимущественно интуитивном использовании термина «аутизм».

На современном этапе аутизм рассматривается как одна из самых сложных проблем в клинике шизофрении, требующая дальнейшего изучения. Клинические случаи, в которых преобладают явления аутизма, считаются достаточно сложными для диагностики (Pruter С., Kawohl W., Hoff Р., 2004).

Е. Minkowski (1925, 1935), рассматривая аутизм как центральное звено психопатологии шизофрении, отошел в его трактовке от блейлеровской концепции. По его словам, «на место аффективного содержания симптомов ставится своеобразная форма душевной жизни», основной характеристикой которой является потеря витального контакта с реальностью («perte du contact vital»). Эта особая форма связана с иной субъективной конструкцией мира на основе иных категорий пространства и времени. Аутизм понимался им не как «минус», а как иная жизнь (Andersleben) (Шмарьян А. С., 1933).

Патогномоничным для шизофрении является, по Е. Minkowski, истинный («бедный») аутизм с утратой аффективных связей и опустошением эмоционального ядра личности. Основная черта аутизма – болезненный рационализм («rationalisme morbide»), «геометризм» мышления, восполняющий утрату «идеального динамизма». Результат аутизма – «законченная философия мировосприятия», и обладающий ею «аутист не может чувствовать, он может только мыслить». Развитие аутизма определялось не столько влиянием аффективности на мышление, сколько нарушением мировосприятия.

Аутистический мир Е. Bleuler («богатый» аутизм, по Е. Minkowski) получает значение феноменологической компенсации (реактивного образования). Своего рода «заполнением пустоты», вызванной шизофреническим процессом. «Болезненная мечтательность является шизофренической манерой вторичного происхождения». Одной из аутистических установок, «обреченной по мере прогрессирования процесса на все большую бледность и распад». Для Е. Minkowski аутизм Е. Bleuler является следствием, а не причиной, и не может рассматриваться как основное расстройство (Кронфельд А., 1936).

Важным для взглядов Е. Minkowski является введенное им понятие аутистической активности. Наличие, наряду с тенденцией к пассивной изоляции, своеобразно застывших и односторонних активных тенденций. Аутистическая установка представляет собой единственно возможный способ формирования отношения к миру и самому себе, поскольку иные возможности парализованы психозом.

С. М. Корсунский (1934), суммируя взгляды Е. Minkowski, видит их специфику в том, что, в отличие от представлений Е. Bleuler, «аутистическими являются те переживания шизофреника, где меньше всего имеет место ощущение желания, где извращенная аффективность меньше всего работает в духе стремления, и где активное сопротивление все время протекает с отрицательным знаком».

В дальнейшем, концепция Е. Minkowski рассматривалась исследователями как противопоставление патогномоничного для шизофрении «бедного» аутизма и «богатого» аутизма, не имеющего диагностического значения. Так, W. Mayer-Gross (1932) указывал, что при отсутствии продуктивных симптомов аутизм «является следствием потери активности при аффективном холоде или же при повышенной аффективной реакции». «Бедный» аутизм, как результат опустошения эмоционального ядра личности, рассматривали в качестве «истинного аутизма больного шизофренией» (Кузнецов О. Н., Лебедев В. И., 1972). А. Б. Смулевич и В. Ю. Воробьев (1988) относили «бедный» аутизм к «одному из главных признаков негативных проявлений шизоидной структуры». Противопоставление различных вариантов аутизма объясняли неравномерностью поражения психических сфер. Преобладание аутистического мышления приводит к формированию «богатого» аутизма, сходного с описанным Е. Bleuler, а доминирование поведенческих и коммуникативных нарушений – к «бедному» аутизму (Красильников Г. Т., 1995).

Феномен аутистической активности интерпретировался в более ранних исследованиях как выражение интеграции болезни с личностью больного. В аутизме видели «тенденцию в сторону болезни, какую-то заинтересованность в болезни», при этом «личность как бы вовлекается, захватывается процессом, становится его пленником и вместе с тем активным участником процесса, заинтересованным в нем лицом» (Залманзон А. Н., 1940). Сходным образом Б. Гурвич (1937) говорил о «как бы «активном» подчинении болезни». В последующем понятие аутистической активности было сужено до обозначения им различных вариантов ситуативно неадекватного поведения больных шизофренией. Так, А. Б. Смулевич и В. Ю. Воробьев (1988) понимали под аутистической активностью «вычурные, не согласующиеся с конвенциональными нормами, нелепые поступки, реализация которых отражает полный отрыв как от действительности, так и от прошлого жизненного опыта». Г. Т. Красильников (1991) характеризует аутистическую активность как неадекватность выбора цели или средств ее достижения.

Е. Kretschmer (1930) рассматривал аутизм как динамику шизоидного темперамента относительно полюсов психэстетической пропорции. По его мнению, характерным в развитии аутизма является сдвиг от гиперэстетического к анестетическому элементу («охлаждение шизодида») и от утраты аллопсихического резонанса к утрате резонанса аутопсихического («снаружи внутрь»). Соответственно крайним полюсам психэстетической шкалы Е. Kretschmer выделяет два вида аутизма. Гиперэстетический аутизм представляет собой следствие повышенной чувствительности в виде реактивного «ухода в себя», избегания внешних раздражителей («не причиняет боли и не ранит») и «жизни в грезах». Анестетический аутизм, подобный «бедному» аутизму Е. Minkowski, является «простой бездушностью с отсутствием аффективного резонанса для внешнего мира». Шизофрению, понимаемую Е. Kretschmer как «кульминация шизоидного развития», характеризует комбинация обоих видов аутизма (Кронфельд А., 1936).

После Е. Kretschmer в изучении аутизма произошло смещение акцента на формальное нарушение контактов с внешним миром (Красильников Г. Т., 1995). Содержательный аспект аутизма перестал быть центральным звеном патологической структуры, а внутренний мир больного рассматривался как «непонятный» и непознаваемый.