Текст книги "Аутизм: история вопроса и современный взгляд"

В концепциях Е. Minkowski и Е. Kretschmer сложный аутистический феномен Е. Bleuler оказался разделенным на два противоположных по сути типа аутизма. Наибольшее распространение получили близкие к позиции Е. Minkowski представления о различии первичного и вторичного аутизма.

Первичный аутизм, по терминологии С. М. Корсунскго (1934), рассматривали как витальную, органически-субстратную форму, вторичный – психологически-функциональную («аутистический мир» Е. Bleuler). При органическом аутизме, тесно связанным с деперсонализацией, изменяется «содержание всего сознания, всего потока его» по типу «катастрофы “Я”». В результате происходит обособление от действительности без построения какого-либо «мира грез и желаний». Новизна действительности «дана самим фактом новых социальных зависимостей». Разрушение чувственного контакта с миром и субъективная измененность психических функций приводят к отходу «мира от воспринимающего “Я”», к «полному оголению личности от ее имманентного соприкосновения с действительностью». Внутренняя пустота сочетается с «высотой объективного умозрения», больной превращается в «фотографический аппарат, отражающий действительность, но не перерабатывающий ее». При этом сохранные части «Я» создают основу для компенсаторных реакций, создающих вторичную психологическую структуру, «подобие аутизма» по Е. Bleuler. Для шизофрении, по С. М. Корсунскому, характерна «причудливая комбинация» обоих видов аутизма.

L. Korzeniowski (1967) ввел понятия «простого» (первичного) и «сложного» (вторичного) аутизма. Первичный аутизм, характерный для простой формы шизофрении, представляет собой особую форму ситуативной дезориентации, невозможности приспособления к реальному миру, обусловленную аутистической мотивацией. Вторичный аутизм встречается при бредовой форме и имеет значение бредовой компенсации – «протеста больного против реального мира».

М. Jarosz (1978, 1979) выделил два вида аутизма как выражение полюсов процессуально-реактивной пропорции. Autismus potitorius («захватнический» аутизм) обусловлен преимущественно процессуальным фактором и выражается в «почти полной концентрации на содержании патологических переживаний». Autismus defensorius («оборонительный» аутизм) представляет собой патологический защитный механизм в ответ на стимулы, превышающие уровень резистентности больного. Родственные ему состояния, также зависящие от экстраморбидных факторов, – социогенный и ятрогенный аутизм (autismus sociogenicus и autismus iatrogenicus).

Тенденция к сохранению значения аутизма в качестве важнейшего и специфического признака шизофренического процесса получила особое развитие в работах ведущих французских психиатров. Это было обусловлено тем, что шизофренические психозы традиционно рассматривались во французской психиатрии в русле блейлеровской концепции. К ним относили хронические психозы с «диссоциацией личности, своеобразным изменением “Я”», тенденцией к аутистической инкогеренции, полным разрывом с реальностью и деменцией» (Seabra-Dinisch Т., 1975).

По мнению S. Follin (1958,1975), концепция аутизма гораздо шире диссоциации. Аутистический феномен возникает в острой онейроидной фазе как «своеобразная мутация» при «столкновении реального с фантастическим». Помимо дискордантности, аутистический процесс обусловлен субъективным «чувством потери себя», выражающимся, с одной стороны, в попытке «противостоять катастрофе», а с другой – «в погружении в психическое самоуничтожение». Аутизм, таким образом, может быть рассмотрен как определенный вид диссоциированной жизни, выражающий вторичную «алиенацию “Я” больного в глубинах его внутреннего мира». Внутренние законы сформировавшегося аутизма становятся законами дальнейшего развития шизофренической структуры.

В концепции Н. Еу (1998) шизофрению характеризуют позитивная и отрицательная структуры. Негативная структура представлена дискордантностью и дислокацией личности. Аутизм («непроницаемый аутистический мир с первичным бредовым опытом») является выражением позитивной структуры, обусловленной «бесконечно неудовлетворенным желанием избежать контроля реальности, освободить свой внутренний мир от мира других». «Страдающий больной» воздвигает «бредовую стену» для желаемого обособления от реальности. Таким образом, шизофрения, по Н. Еу, – вид хронического бреда, который является выражением первичной диссоциации личности и заменяет реальный мир аутистическим миром. Бред – «общий знаменатель различных форм шизофрении, а аутизм – это бред».

Аутистическая трансформация психической жизни, согласно Н. Еу, является обязательным компонентом понятия шизофрении. Шизофренический процесс вызывает одновременно «как дезорганизацию, так и трансформацию и организацию личности и ее мира». Аутистическая личность представляет собой «абсолютную ретроактивность эволюции», «новую форму несуществования, преждевременной смерти». На начальных этапах вторичная симптоматология «как бы обгоняет негативную симптоматологию», но «тень первичного нарушения» с ее «ореолом формальных нарушений» определяет дальнейшую дефицитарную форму аутизма.

В подходе французских авторов, несмотря на стремление к сохранению блейлеровских представлений, прослеживается тенденция к сближению с подходом экзистенциальной психиатрии. Психопатологическая симптоматика, по замечанию Э. Я. Штернберга (1961), «растворяется в потоке чисто словесных метафор». Неопределенность и размытость понимания аутизма выражаются как в абстрактной характеристике «шизофренического существования», так и в отождествлении аутизма с бредом, не только снимающим проблематику их взаимосвязи, но и ставящим под сомнение концептуальную ценность самого аутизма.

Структура аутизма

Понятие аутистического мышления было предложено Е. Bleuler (1920) в связи с концепцией шизофрении. Согласно его представлениям, при шизофреническом процессе нарушается соотношение двух типов мышления – реального и аутистического. Аутистическое мышление – с его «уходом от действительности, тенденцией к символике, замещениям и сгущениям» – получает доминирующее значение. Логические законы замещаются аффективными стремлениями. Противоречия с действительностью игнорируются, мысль служит «осуществлению желаний». Результаты аутистического мышления имеют, согласно Е. Bleuler, значение субъективно значимой «своеобразной истины».

Предпосылками концепции Е. Bleuler явились психоаналитические представления S. Freud и С. G. Jung о различном значении и последовательном развитии двух форм психической деятельности, образующих субъективный и объективный образы действительности. Согласно взглядам S. Freud (1998), психическая деятельность опосредуется двумя основными принципами. На ранней стадии развития доминирует «принцип удовольствия» – свободная от критерия реальности тенденция к формированию субъективных представлений, вызывающих чувство удовольствия, «первичного покоя». На поздних стадиях «принцип удовольствия» замещается «принципом реальности», что отражает переход от «приятного» к «действительному», к учету «реальных соотношений внешнего мира».

С. G. Jung в работе «Символы и метаморфозы либидо» (1912) выделил две формы мышления – «мышление-мечтание» и «определенно-направленное мышление». «Мышление-мечтание (фантазирование)» отвращается от действительности и управляется эгоистическими желаниями. Создается «субъективно искаженный образ мира», «инфантильное душевное состояние». Основа фантастического мышления заключена в находящемся «под порогом сознания» прошлом человечества. «Определеннонаправленное мышление» – высшая, современная форма мышления, служащая коммуникативным целям и приспособлению к действительности.

Оригинальность блейлеровской концепции, в отличие от взглядов S. Freud и С. G. Jung, состояла в отходе от представления об аутистическом мышлении как первичной, допонятийной форме психической деятельности. По мысли Е. Bleuler, аутистическое мышление, является продуктом позднего развития. Оно развивается параллельно реальному мышлению, может быть сознательным и связанным с действительностью, оперировать нормальными понятиями и управляться не аффективными, а интеллектуальными потребностями.

Шизофренический процесс не порождает аутистическое мышление, а нарушает равновесие между ним и реальным, логическим мышлением, «открывает дорогу» формирующемуся аутизму. В некоторых случаях образовавшаяся «инакость» мышления сочетается с возможностью неплохой адаптации к реальной действительности (Амбрумова А. Г., 1962).

Предположение Е. Bleuler о позднем формировании аутистического мышления было развито Л. С. Выготским (1934) в ходе развернувшейся в 1930-е годы в русле генетической психологии дискуссии с J. Piaget.

J. Piaget (1924) рассматривал аутистическую мысль как выражение ранней стадии психического развития, предшествующую эгоцентрической и направленной мысли. Критикуя взгляды J. Piaget в связи с идеями S. Freud, Л. С. Выготский указывал на несостоятельность противопоставления принципа удовольствия принципу реальности. Удовлетворение потребностей, согласно его взглядам, не противоречит приспособлению к действительности; напротив, именно потребности направляют процесс приспособления. Вместе с тем, Л. С. Выготский разделял аутистическое мышление как этап нормального психического развития и характерное для шизофрении комплексное мышление. Последнее, по его мнению, оперирует псевдопонятиями, выражающими комплексы конкретных предметов, объединенных конкретной и фактической связью.

В то же время, во взглядах ряда исследователей нашло развитие предположение о подобии аутистического мышления примитивному, архаическому мышлению. Так, A. Storch (1922) рассматривал аутистическое мышление как выражение «примитивной ступени мышления», регресс к первобытным формам мышления.

Е. Kretschmer (1927) сопоставлял мышление при шизофрении с магическим, комплексным мышлением примитивных народов, оперирующим не понятиями, а комплексами образов. Магическое мышление, согласно Е. Kretschmer, является преимущественно кататимным: «душевные содержания преобразуются под действием аффекта и носят на себе печать опасений и желаний». Однако, как и Е. Bleuler, основной чертой шизофренического мышления Е. Kretschmer считал распад обоих мыслительных принципов – как магического, сферически-агглютинирующего, так и логически-категориального. При шизофрении они лишаются свойственной им взаимосвязи и выступают «в чистом виде».

Представления Е. Bleuler о сущности и роли аутистического мышления при шизофрении неоднократно подвергались критике. С одной стороны, акцентировалось стирание границ между «нормальным» и «патологическим» мышлением (Викторов И. Т., 1967, 1980). С другой стороны, высказывались мнения об отсутствии принципиального различия аутистического и кататимного мышления. Так, А. А. Me-грабян (1938, 1972) усматривал в аутистическом мышлении расширительную трактовку понятия кататимии[6]6
  Кататимный (гр. katathymed – падать духом, унывать) – тип аффективного реагирования, реакции и поступки, совершаемые под влиянием эмоциональных переживаний, аффектов.


[Закрыть]. Сужая концепцию Е. Bleuler, он использовал термин «кататимно-аутистическое мышление». В. А. Жмуров (1994) также считал возможным определение аутистического мышления как кататимного.

Проблематичным оказался и вопрос о взаимосвязи понятий «аутизм» и «аутистическое мышление». Г. Т. Красильников (1991, 1995, 1996) считал, что Е. Bleuler употреблял понятия аутизм и аутистическое мышление как синонимы. Согласно его собственным взглядам, аутистическое мышление представляет собой стержневой симптом аутизма, формально обусловленный нарушениями критичности, а с содержательной стороны управляемый аффектом.

J. Garrabe (2000) акцентировал внимание на том, что блейлеровское понимание аутизма характеризует его прежде всего как способ мышления. Напротив, Е. Minkowski (1927) указывал, что аутистическое мышление не исчерпывает понятие аутизма. А. А. Перельман (1944, 1957) осуждал стремление Е. Bleuler к расширительной трактовке понятия аутизма посредством его переноса на сферу мышления. По его словам, аутизм нельзя сводить к аутистическому мышлению, поскольку аутизм является следствием процессуального изменения аффективности, а аутистическое мышление – выражением нарушения конкретизации понятий.

3. П. Гуревич (1964) отделял шизофренический аутизм от аутистического мышления ввиду низкой диагностической ценности последнего. Признаки последнего (отрыв от окружающей действительности и погружение в мир фантастических переживаний), по его мнению, часто встречаются и при реактивных психозах, и при психических нарушениях в связи с инфекциями, интоксикациями, различными органическими заболеваниями головного мозга. Сходную точку зрения занимали О. Н. Кузнецов и В. И. Лебедев (1972), полагая невозможным отождествление аутизма и аутистического мышления.

Критическое отношение к взглядам Е. Bleuler привело к представлению об отсутствии диагностической ценности аутистического мышления и снижению интереса к его дальнейшему изучению. Так, И. Т. Викторов (1967) предлагал отказаться от использования понятия «аутизм» и заменить его терминами «аутистическое мышление» – для характеристики нормальных форм мышления и «аутистический бред» – для психопатологии. В. А. Жмуров (1994) использовал термин «патологический вариант аутистического мышления». 3. П. Гуревич (1964) указывал на отсутствие понятия аутистического мышления «во многих, особенно отечественных руководствах по психиатрии».

В ряде работ проявилось стремление к изменению или сужению объема понятия «аутистическое мышление». Последнее рассматривалось как совокупность субъективных, алогических форм мышления, игнорирующих реальную действительность (Меграбян А. А., 1938, 1972; Каменева Е. Н., 1965, 1970; Kaplan Н. J., Sadock В. J., 1999) или как вариант типичных формальных нарушений мышления (Гуревич М. О., 1949; Корнетов Н. А., 1975 (цит. по Красильникову Г. Т., 1995); Блейхер В. М., 1983; Shader R. J., 1998). Проблема взаимосвязи аутистического мышления и структурных нарушений мышления не получила удовлетворительного решения. Отмечали, в частности, что при аутистическом мышлении могут не выявляться формальные нарушения мыслительной деятельности (Жмуров В. А., 1994).

Существенной особенностью аутизма, по мысли Е. Bleuler (1920), является акцентируемый им «активный уход из внешнего мира» – шизофреник «хочет активно уйти от реальности, которая удручает и раздражает его». Со временем момент «аутистического ухода» стал в исследованиях одним из ведущих в характеристике аутистического феномена. В европейской феноменологической психиатрии аутизм рассматривался как феномен отношения «субъект – внешний мир» – «потеря жизненного контакта с реальностью» (Е. Minkowski), «несогласованность естественного опыта» (L. Binswanger), «глобальный кризис здравого смысла» (W. Blankenburg) (Parnas J, Bovet P., 1991). П. Б. Посвянский (1964) рассматривал уход в мир собственных переживаний с «отщеплением» от реального мира как выражение свойственного шизофрении расщепления психической деятельности. A. Kempinski (1998) видел в аутизме явление, противоположное информационному метаболизму – прекращение информационного обмена с миром, приводящее к замыканию в мире собственных переживаний и шизофренической пустоте. По мнению Д. Н. Исаева и В. Е. Кагана (1975) именно «уход от реальности, отвергание ее» является кардинальным отличием шизофренического аутизма от других аутистических синдромов у детей.

Несмотря на разные подходы, «аутистический уход» квалифицировался преимущественно как выражение негативной процессуальной тенденции, приводившей к тотальному ограничению контактов, социальной изоляции и поведенческой пассивности. Это позволило И. Т. Викторову (1967) не без иронии заметить, что на практике заключение о наличии «аутизма» нередко выносится тогда, когда «врач не в состоянии вступить в контакт с больным».

Чаще всего «аутистический уход» получал значение патологической защитной реакции. R. L. Jenkins (1950, 1951) видел в аутизме уход от агрессивных влияний окружающего мира, порождающий кататонию («защитный характер»), параноид («психическая реорганизация») или гебефрению («дезорганизация»).

Аутистическое фантазирование рассматривалось «в роли желаемого эквивалента действительности», формирующегося на основе потребности создания собственного внутреннего мира и реализующегося посредством механизма инфантильной психологической защиты (Гурьева В. А., Вандыш В. В., Шилина 3. М., 1986). В работах Е. Е. Corin (Corin Е. Е., 1990; Corin Е. Е., Lanzon G., 1992) развито представление о «положительном уходе» («positiv withdrawal»), имеющем адаптивное значение. По ее мнению, расстояние от социальных ролей и отношений, которое соблюдают североамериканские больные шизофренией, позволяет сохранить более тонкие связи с социальным окружением.

Только отдельные авторы, следуя взглядам Е. Bleuler, видели в «уходе» проявление активной патологической тенденции, близкой к первичной аутистической активности Е. Minkowski. W. Mayer-Gross (1932) указывал, что уход от реальности имеет значение приспособления «измененной внутренней жизни». А. Н. Залманзон (1940) полагал, что шизофренический аутизм представляет собой «переключение в сторону иных жизненных тенденций». М. Bleuler (цит. по Follin S., 1975) замечал, что аутизм содержит не только тенденцию к уходу от окружающего мира, но также и противоположную тенденцию.

С этой точки зрения аутизм представляет собой не пространственную изоляцию с прогрессирующим угасанием социальных связей, а «семантический уход» от действительности, «семантическую изоляцию» (Kim Y., 2002). Как указывал В. И. Аккерман (1936), отрыв от действительности следует понимать как несогласованность с подлинным смыслом этой действительности. Вследствие этого аутизм не позволяет индивидууму опираться на эмпирический опыт (Воловик В. М., 1980), разделять общепринятый «здравый смысл» и нарушает способность проектирования будущего (Bovet P., Pamas J., 1993). Развитие аутизма поэтому может быть описано как «семантический дрейф» (Stanghellini G., 2004).

Широкое распространение представления об аутизме как защитном образовании, ограждающем больного от субъективно непереносимой реальности, было обусловлено, в первую очередь, работами Е. Kretschmer, продолжавшего в этом отношении блейлеровскую традицию. С. М. Корсунский (1934) указывал, что именно Е. Kretschmer превратил аутизм «в механизм реактивного образования, один из видов защитно-оборонительных реакций».

С этой точки зрения аутизм рассматривался как механизм психологической компенсации, «заинтересованности» больного в аутистической установке (Залманзон А. Н., 1940; Полищук И. А., 1962; Ковалев В. В., 1975; Меграбян А. А., Татевосян А. С., 1980; Каган В. Е., 1981). Е. К. Краснушкин (1960), комментируя концепцию Л. М. Розенштейна о роли «верхних слоев психики» в компенсации патологического процесса, употребляет термин «аутоаутизм» в значении «особой формы аутизма», заключающейся «в сопротивлении болезненным явлениям», «стремлении не только спрятать болезнь, но и спрятаться от нее».

А. А. Меграбян (1975) использовал термин «реактивный аутизм», обозначающий активно-оборонительное поведение перестроенной в психозе личности – «больной принимает меры “защиты” аутичным замыканием в своем внутреннем мире». М. Bleuler (1980) полагал, что шизофреники защищают свое слабое Ego, уходя в фантастический мир, приспособленный к их дисгармонической природе и среде.

Аутизм в значении компенсаторно-адаптивного механизма использовался и для объяснения высокой, как считали, стрессоустойчивости больных шизофренией. Так, согласно данным Е. А. Щербины (1948), в психиатрическую клинику Сталинского медицинского института за период с декабря 1943 по октябрь 1945 г. было госпитализировано 74 % свежезаболевших и только 36 % больных с рецидивами шизофрении. Такое различие, по мнению автора, объясняется именно аутизмом как основной чертой постморбидной личности. С ней связана значительно меньшая подверженность хронических больных воздействию вредных факторов, характерных для военного времени, по сравнению с лицами, заболевшими впервые.

Экзистенциальный анализ аутизма также связывал его значение с избеганием угрожающей реальности и формированием иного способа бытия-в-мире. Согласно взглядам L. Binswanger (1999), в основе аутистического бытия-в-мире лежит экзистенциальная тревога, вызывающая уменьшение «способности быть настроенным», что, в свою очередь, приводит к «отсутствию контакта с реальностью», утрате мира и «Я» или «по крайней мере к уменьшению потенциальных возможностей мира и “Я”». Утрата сосуществования (бытия-с-другими) означает и утрату существования, «вечную пустоту» («Dasein больше не существует как “Я”»).

Интерпретация аутизма как субъективно желаемой тенденции к ограждению от угрожающей реальности породила ряд метафорических определений аутизма. Представление о последнем как о «стеклянной перегородке» (Корсунский С. М., 1934), защищающей от общения на личностном уровне, приводили к постановке соответствующей терапевтической цели – «создать брешь в аутистических установках и повернуть больного к действительности» (Люстерник Р. Е., 1934).

Однако понимание аутизма как компенсаторной реакции на болезнь порождало и критические оценки. В частности, О. В. Кербиков (1949) выражал скептическое отношение к возможности противопоставления самого процесса реакциям личности на процесс, поскольку «процесс и есть процесс изменения личности»[7]7
  Термин «процесс» относится к ряду таких общетеоретических понятий как специфичность симптоматики, прогредиентность течения, исходное состояние, представление об экзо– и эндогении и др. К. Jaspers (1911) ввел понятие процесса для обозначения прогрессирующего течения и специфического характера симптомов и исходного состояния психоза. На основе этого понятия получила свое развитие концепция шизофренического процесса (процессуальные течение, симптоматика, изменения личности).


[Закрыть]. Д. Е. Мелехов (1962) полагал, что аутизм, как совокупность новых личностных черт после приступа болезни, сам требует компенсации.

С другой стороны, предпринимались попытки, в обход психологическому пониманию личностной защиты, трактовать аутизм как биологически детерминированный адаптивный механизм, направленный на поддержание гомеостаза. Е. К. Краснушкин (1960), развивая идеи об аллергогенезе шизофрении, видел в аутизме выражение биологической тенденции к сохранению внутреннего постоянства «путем избегания, уклонения от раздражителей, могущих вызвать аллергические реакции». Аутизм определяли как патологическую адаптивную форму реагирования, направленную на «купирование неспецифического возбуждения при нарушении функции мозга» для «уменьшения притока информации в мозг» (Нуллер Ю. Л, Пегашова А. Е., Козловский В. Л, 1998)[8]8
  Теоретические представления о приспособительном значении различных патологических процессов (компенсаторные комплексы) развивал патолог А. Д. Сперанский (1930, 1935). С этих позиций он рассматривал, в частности, эпилептический приступ.


[Закрыть].