Текст книги "Каверномы ЦНС"

6.3. Очаговые неврологические симптомы

В ряде случаев у больных с каверномами можно наблюдать острое или подострое развитие очаговых симптомов при отсутствии общемозговой симптоматики. Несмотря на то, что эти явления с высокой степенью вероятности обусловлены кровоизлиянием из каверномы, многие авторы предпочитают обозначать эту форму течения болезни как «неврологическое событие» (neurologic event). Такое проявление заболевания достаточно типично для каверном базальных ганглиев, промежуточного мозга и ствола (см. соответствующие разделы). В отдельных случаях мы также выделяли эту форму, чтобы подчеркнуть своеобразие течения болезни, однако при обобщении вариантов течения учитывали таких больных, как больных с кровоизлиянием.

В редких случаях клинические симптомы нарастали в течение длительного времени, постепенно или волнообразно. По нашим наблюдениям, такое течение характерно для крупных каверном головного мозга, расположенных по средней линии. При таких образованиях точный нозологический диагноз крайне важен, так как ошибки могут вести к неверной тактике лечения. Особое значение имеет правильная трактовка результатов инструментального обследования (см. раздел «Дифференциальный диагноз»).

В целом в нашей серии мы выделили эту форму течения примерно у 3% больных.

6.4. Гипертензионно-гидроцефальный синдром

Течение по типу нарастающей внутричерепной гипертензии характерно для каверном, расположенных в непосредственной близости от желудочковой системы. Чаще всего клиническая картина окклюзионной гидроцефалии развивается после кровоизлияния из каверном задних отделов зрительного бугра, среднего мозга, иногда – нижележащих отделов ствола вследствие сдавления ликворных путей образовавшейся гематомой (см. рис. 75). В этих случаях гипертензия может возникать остро или подостро. Помимо признаков внутричерепной гипертензии у таких больных, как правило, имеют место очаговые симптомы, зависящие от локализации мальформации. В редких случаях внутричерепная гипертензия является единственным проявлением заболевания. Достоверные проявления внутричерепной гипертензии зафиксированы нами у 1% больных.

6.5. Неспецифические жалобы

Среди больных с выявленными каверномами существует небольшая, но достаточно определенная категория, которую нельзя отнести к какой либо из описанных выше групп. Это больные, предъявляющие ряд устойчивых, но неспецифических жалоб, свидетельствующих о неблагополучии в функциональном состоянии ЦНС. Чаще всего это хронические или пароксизмальные головные боли, иногда по типу мигрени, несистемные головокружения и другие жалобы, которые, несмотря на свою неопределенность, являются поводом для обращения к врачу (307). В таких ситуациях связать имеющиеся симптомы с обнаруженной патологией так же сложно, как и опровергнуть это предположение. В последнее время число подобных больных неуклонно возрастает, что отражает, главным образом, повышение внимания к своему здоровью среди населения и улучшение качества медицинских обследований. В представляемом материале больные с неспецифическими жалобами составили около 8%.

6.6. Бессимптомные каверномы

О существовании бессимптомных каверном известно, прежде всего, благодаря исследованиям распространенности патологии по данным аутопсий или скрининговых МРТ, а также по результатам изучения наследственной формы заболевания (см. разд. «Эпидемиология»). С клинической точки зрения в эту категорию следует включать только носителей каверном, которые не предъявляют никаких жалоб со стороны ЦНС, хотя представить такого человека достаточно сложно.

Среди бессимптомных носителей КМ можно выделить несколько групп.

Первая группа – кровные родственники больных с симптоматическими каверномами, прошедшие обследование по предложению врача, как правило, в рамках научного исследования. Эта категория становится все более многочисленной, и к настоящему времени составляет, по данным мировой литературы, сотни человек (45, 62, 86, 101, 156, 198, 358). Судьба этих людей крайне интересна, так как позволяет исследовать генетические и молекулярные факторы, обусловливающие разные варианты течения болезни в одной семье, а также изучить вероятность и, возможно, причины, перехода бессимптомной формы в симптоматическую. Нами исследования семейной формы каверном начаты сравнительно недавно, и полнота обследования членов семей, особенно клинически здоровых, является далеко не полной. Тем не менее, в этой группе выявлено 3 человека с бессимптомными образованиями (рис. 40, I – II) (см. также главу 14).

Вторая группа – пациенты, у которых выявленная кавернома не может объяснить имеющиеся жалобы, послужившие поводом для обследования. Как правило, у них обнаруживаются другие заболевания, объясняющие эти жалобы. Эта группа в нашей серии оказалась самой многочисленной и составила 28 человек.

В последнее время приходится сталкиваться со случаями выявления каверном у лиц, которым МРТ выполняют без какого-либо клинически обоснованного повода (например, при включении МРТ головы в систему диспансерного обследования).

К бессимптомным следует отнести также клинически не проявившиеся каверномы у больных с множественными КМ (см. раздел «Множественные каверномы»).

Рис. 40.I. Б-ная П-ва, 35 лет, мать (пробанд). Семейные симптоматические и бессимптомные кавернозные мальформации больших полушарий мозга. В возрасте 33 лет (2008 г) перенесла кровоизлияние, проявившееся эпилептическим припадком. При КТ, АГ, МРТ в НИИ им. Склифосовского выявлены множественные КМ больших полушарий, кровоизлияние из КМ левой лобной доли (А, Б, В – МРТ, режим Т2, аксиальная проекция). Хирургическое лечение не проводилось. Приступы не повторялись. Родной брат в возрасте 4—8 лет страдал редкими эпилептическими припадками, принимал антиконвульсанты. Приступы возобновились в 25 лет. Не обследован

Рис. 40.II. Б-ная М-ед, 11 лет, дочь. Семейные симптоматические и бессимптомные кавернозные мальформации больших полушарий мозга. Девочка клинически здорова. В связи с семейным анамнезом выполнена МРТ. Выявлены множественные КМ больших полушарий: левой лобной доли, наружных отделов левого зрительного бугра, левой затылочной доли (А, Б, В – МРТ, режимы Т1 и Т2, аксиальная проекция). Рекомендовано наблюдение

Каким бы ни был путь выявления бессимптомных каверном, очевидно, что число подобных случаев неуклонно возрастает. По некоторым данным «здоровые» носители могут составлять до 15% от всех обследованных (278, 294). В нашей серии пациенты со спорадическими одиночными каверномами, обнаруженными случайно, составили около 3%.

Носители бессимптомных каверном представляют большой интерес с точки зрения проспективных исследований естественного течения болезни. Важным является также определение тактики ведения этих пациентов, особенно детей и лиц молодого возраста.

7. Инструментальные методы диагностики и исследования кавернозных мальформаций

7.1. Магнитно-резонансная томография (МРТ)

В настоящее время общепризнано, что наиболее точным методом диагностики каверном является МРТ. Появление метода внесло принципиальные изменения в распознавание этой патологии (29, 96, 143, 146, 173, 229, 333). С помощью МРТ стало возможным не только визуализировать каверному, что можно было в ограниченном числе случаев сделать уже при помощи КТ, но и с высокой степенью точности определить морфологическую принадлежность выявленного образования. При имеющихся в распоряжении нейрорадиолога современных режимах МР исследования, метод обладает 100% чувствительностью и 98% специфичностью в отношении каверном, включая каверномы самых мелких размеров (198). Тем не менее, диагностические ошибки возможны. Они могут быть связаны с качеством выполненного исследования, адекватностью использованных режимов МРТ, а также трактовкой данных. В этой связи в исследовательских работах часто используют слепой метод оценки томограмм двумя независиимыми специалистами. Не исключены также ошибки, связанные с морфологическими особенностями конкретного образования.

Наиболее типичный вид КМ в режимах Т1 и Т2 представлен округлым образованием гетерогенной интенсивности, с участками гипо-, гипер– и изоинтенсивного сигнала. Образование четко отграничено от окружающей мозговой ткани. Самым характерным признаком КМ является ободок сигнала низкой интенсивности, окружающий мальформацию и наиболее отчетливо видимый в режиме Т2. Присутствие ободка обусловлено отложением гемосидерина по периферии мальформации (заполненные гемосидерином макрофаги и измененная мозговая ткань), и является патогномоничным признаком каверном. Дислокация мозга, как правило, отсутствует. При исследовании, выполненном в остром или подостром периоде после кровоизлияния, возможны признаки перифокального отека. Помимо этого, наиболее часто встречающегося, варианта, кавернома может иметь другой вид: гомогенного образования с четкими контурами, интенсивность которого соответствует острой, подострой или хронической гематоме; гетерогенного образования, сочетающегося с признаками гематомы, расположенной вне или внутри границ самого образования, и другие варианты. Различия структуры КМ на МРТ зависят от морфологических особенностей мальформаций, типа и стадии течения заболевания. Наибольшую роль в изменении вида КМ на МРТ играют кровоизлияния, так как интенсивность МР-сигнала существенно меняется в процессе эволюции крови (18). Эти изменения в целом схожи при кровоизлияниях различной этиологии, тем не менее, при оценке кровоизлияния из КМ и его давности необходимо учитывать, что процессы эволюции спонтанных внутримозговых гематом и кровоизлияний в КМ имеют ряд отличий. Для последних характерны повторные кровоизлияния разного объема, в том числе, микрокровоизлияния, быстрое формирование капсулы, препятствующее рассасыванию крови и приводящее к длительной персистенции внеклеточного метгемоглобина. Эти особенности необходимо учитывать при планировании операции, особенно при мальформациях глубинного расположения и ствола мозга.

Варианты получаемых при МРТ изображений были впервые систематизированы в 1994г J. Zabramski с соавт. (358). На основании оценки результатов обследования 118 больных с преимущественно супратенториальными каверномами авторы выделили четыре варианта изображений и показали определенное соответствие между видом каверномы на МРТ, стадией развития заболевания и морфологической характеристикой мальформации (рис. 41).

Рис. 41. МР-варианты каверном по классификации J. Zabramski, et al, 1994. А – I тип; Б – II тип; В – III тип; Г – IV тип (А – В – режим Т2; Г – режим GRE). Объяснения в тексте

Исследования были выполнены на двух одинаковых (тип и фирма) приборах с напряжением магнитного поля в 1,5 тесла в режимах Т1, Т2 и GRE. Полученные данные оценивали два независимых нейрорадиолога, не знакомые с историей болезни пациента. Предложенная классификация нашла широкое применение и не утратила своего значения до настоящего времени, поэтому приводим ее полностью (табл. VI).

Табл. VI. Типы каверном по J. Zabramski и соавт., 1994 г.

Каверномы I типа имеют гиперинтенсивную в Т1 и гипер– либо гипоинтенсивную в Т2 режимах зону, обусловленную острым либо подострым кровоизлиянием, и, как правило, хорошо видны на КТ. В зависимости от распространения крови выделены типы Iа и Ib. Тип Ia характеризуется явными признаками кровоизлияния, выходящего за пределы каверномы: гематома распространяется за пределы гипоинтенсивного ободка, возможен отек окружающих тканей (рис. 41, А). Тип Ib отличается сохранностью гипоинтенсивного ободка вокруг гематомы.

Каверномы II типа на МРТ имеют вид хорошо отграниченного от мозга образования, которое характеризуется сигналом неоднородной интенсивности в режимах Т1 и Т2, вследствие большого количества каверн, содержащих элементы крови в различной стадии распада, а также склерозированных и кальцифицированных участков. Также присутствует характерное кольцо гипоинтенсивного сигнала, так как образование обычно окружено зоной глиоза с отложениями гемосидерина (рис. 41, Б). На КТ такие каверномы обычно мало отличаются от мозгового вещества, кроме тех образований, которые содержат кальцификаты.

Каверномы III типа представляют собой старые гематомы с большим содержанием гемосидерина. В Т1 режиме образование изо– или гипоинтенсивно. В Т2 режиме такие каверномы обычно гипоинтенсивны (рис.41, В).

Каверномы IV типа по своим МРТ-характеристикам практически не отличаются от каверном III типа, но имеют очень мелкие размеры, не более 5 мм (рис. 41, Г). Авторы указывают, что гистологическая идентификация этих образований по данным МРТ невозможна. Патоморфологическая идентификация точечных образований была выполнена в 2-х случаях. В обоих гистологическая структура соответствовала телеангиоэктазиям.

Классификация Zabramski широко цитируется в литературе, что свидетельствует об определенной востребованности систематизации каверном. Существуют также другие классификации, в которых сделана попытка связать вид КМ на МРТ с прогнозом клинического течения и показаниями к операции (254).

Со времени предложенной J. Zabramski классификации технические возможности МРТ претерпели значительные изменения в связи с совершенствованием томографов и разработкой новых программ обработки данных. В настоящее время особую роль в диагностике каверном играют МР-изображения, взвешенные по неоднородности магнитного поля (SWI, Susceptibility – Weighted Imaging) и режимы ИП градиентного эха (Т2*, Т2-GRE, GRE) (95, 314, 347). Эти методики основаны на феномене усиления локальной неоднородности магнитного поля на границах раздела тканей с различными физико-химическими свойствами. В рутинных импульсных последовательностях Т1 и Т2 влияние локальных неоднородностей магнитного поля минимизировано, так как оно обычно создает артефакты на изображениях, что мешает интерпретации полученных данных, однако, в определенных условиях указанные магнитные свойства тканей становятся источником дополнительной полезной диагностической информации. К настоящему моменту разработаны методы обработки информации для получения изображений, контрастность которых в значительной степени обусловлена магнитной восприимчивостью. Гемосидерин, представляющий собой супермагнетик, может быть обнаружен при МРТ-SWI даже при минимальном количестве, недоступном для визуализации при рутинной МРТ. Именно использование описанных режимов позволило установить высокую распространённость феномена, получившего название «кавернома IV типа». В некоторых исследованиях показано, что режим SWI более чувствителен, чем режим GRE, для выявления таких мальформаций при наследственной форме патологии, хотя объяснений этого факта пока нет (94). Опубликовано также сообщение о применении в клинической практике магнитного томографа с напряженностью магнитного поля 7 Тл, в котором высказано предположение о более высокой чувствительности методики в отношении каверном (305). Использование в клинической практике режимов МР-изображений, взвешенных по неоднородности магнитного поля, не только улучшило диагностику каверном в сомнительных случаях, но и существенно повысило чувствительность метода. Это привело к изменению представлений о количестве каверном у одного человека: возрастает число случаев с множественными каверномами, меняется представление о количестве каверном у одного больного (рис. 42).

Необходимо, однако, учитывать, что режимы Т2-GRE и SWI высокочувствительны к другим неоднородностям магнитного поля, например, петрификатам, кровоизлияниям другой этиологии. Сходную картину можно видеть при сосудистой энцефалопатии. В этих случаях может быть сложно отличить выявленные изменения от сосудистых мальформаций типа микрокаверном и телеангиэктазий.

Рис. 42. Б-ная С-к, 60 лет. Множественные наследственные сосудистые мальформации головного мозга при МРТ в разных режимах. А, Б – МРТ, режим Т2. Видны несколько образований гетерогенной структуры и несколько небольших мелких очагов незначительно повышенного сигнала в правом и левом полушариях мозга и в стволе мозга. В, Г – МРТ, режим GRE. Большое число образований разного размера (КМ?, ТА?) в полушариях мозга, стволе и мозжечке

При МРТ диагностике наиболее узнаваемыми являются каверномы II типа. При выявлении таких образований в веществе мозга диагностическая ошибка практически исключена даже при использовании только двух стандартных режимов – Т1 и Т2. Образования I типа также достаточно четко идентифицируется как кавернома. Диагностические ошибки при этом варианте, как правило, возникают при наличии перифокального отека. В этих случаях каверному можно принять за опухоль с кровоизлиянием. Диагностика каверном III типа при выполнении исследования только в режимах Т1 и Т2 затруднена, а для каверном IV типа практически невозможна. Для визуализации этих образований необходимы исследования в режимах SWI или GRE.

В отличие от первых трех МР-типов каверном, которые достаточно четко соответствуют интраоперационным данным и результатам морфологических исследований, гистологическая принадлежность образований IV типа до настоящего времени остается предметом дискуссии (12, 43, 81, 203). Это связано с тем, что их морфологическая идентификация проводится крайне редко. В двух случаях, приведенных в работе J. Zabramski с соавт., оба точечных образования оказались телеангиэктазиями. Попытка установить, как телеангиэктазия выглядит на МРТ, предпринята в исследовании Lee c соавт. (1997г). Авторами тщательно изучены МРТ в различных режимах у 18 больных с предполагаемым диагнозом телеангиэктазии, а также выполнена посмертная МРТ в трех образцах мозга с подтвержденным диагнозом ТА. В результате были выделены следующие МР-характеристики ТА: небольшое (в среднем, 8мм) образование, изоинтенсивное или слегка гипоинтенсивное в режимах Т1 и Т2, с незначительным накоплением контраста, со значительной потерей сигнала в режиме CRE. Учитывая морфологию, авторы связали потерю сигнала с присутствием в ТА деоксигемоглобина, образующегося в расширенных капиллярах мальформации. Авторы отмечают также, что дополнительными характериситиками, поддерживающими диагноз ТА, является их преимущественная локализация в стволе мозга и стабильность МР данных при исследовании в динамике в течение нескольких лет (203).

О существовании очень мелких кавернозных мальформаций известно со времени начала морфологических исследований (234, 236, 297, 300). Из-за своих размеров они получили названия «punctuate» и «pin-head». В многочисленных публикациях последних лет приводятся все новые и новые подтверждения того, что такие мальформации можно обнаружить у многих больных. Показано, что они, как правило, бывают множественными, и наиболее часто встречаются при наследственной форме патологии. Характерно их сочетание с более крупными, «классическими», каверномами (3, 10, 62, 81, 198, 358). Описаны случаи, когда количество таких точечных образований превышает несколько десятков и, по меткому выражению J. Zabramski, не поддается подсчету. Мы также располагаем целым рядом таких наблюдений (рис. 42, рис. 108), и число их постоянно увеличивается. Удаление подобных образований никогда не производится, а патоморфологические исследования крайне редки, в связи с чем какие-либо точные сведения об их гистологической структуре отсутствуют. Некоторые исследователи высказывают предположение, что телеангиоэктазии являются предшественниками каверном (293, 336, 353). В отдельных наблюдениях этот факт доказан с помощью повторных МРТ (81). Однако, до настоящего времени вопрос о гистологической природе точечных образований остается открытым.

В настоящее время МРТ является основным инструментом изучения каверном, позволяя не только диагностировать их с высокой степенью точности, но и прослеживать изменения структуры, размеров и количества образований. Метод используется как в клинических, так и в экспериментальных исследованиях (309). В клинической практике, помимо диагностики каверном, МРТ незаменима для выявления кровоизлияний, оценки состояния окружающих каверному тканей, для максимально точного определения структур, в которых находится мальформация, оценки состояния каверном в динамике при консервативном ведении больного. Отдельного внимания заслуживает использование МРТ для оценки радикальности выполненых хирургических вмешательств. В этой связи следует отметить, что высокая чувствительность метода в выявлении различных изменений тканей скорее является «отрицательным» качеством, так как нередко послеоперационные изменения могут быть приняты за остатки мальформации. Для того, чтобы избежать ошибки, послеоперационные МРТ следует выполнять не ранее, чем через 1 – 2 месяца после операции, а для обследований в более ранние сроки использовать КТ. Некоторые авторы считают, что число неверных оценок можно уменьшить, ограничив или полностью прекратив использование гемостатического материала.

Среди практических клинических задач одной из главных для нейрохирурга является определение показаний к операции и планирование доступа к мальформации. В этой связи особое значение имеет уточнение локализации каверномы относительно функционально важных участков мозга. В настоящее время МРТ располагает определенными возможностями для решения этой задачи на дооперационном этапе в виде использования методик функциональной МРТ (фМРТ) и диффузионно-тензорной МРТ.

Функциональная МРТ (фМРТ). МРТ на основе BOLD-эффекта (blood oxygenation level dependent, fMRI) оценивает гемодинамический эффект в зависимости от активности нейронов и, таким образом, позволяет визуализировать функционально значимые корковые центры (рис. 43).

Функциональная МРТ сразу нашла применение при предоперационном обследовании больных с образованиями, расположенными в функционально значимых участках мозга. На примере внутримозговых опухолей показано, что фМРТ обладает высокой чувствительностью и специфичностью в отношении речевой и моторной функций, а функциональные исходы операций у больных с предварительной фМРТ лучше (56). В то же время, применение методики при сосудистой патологии ограничивается тем, что продукты распада крови, обладая выраженными парамагнитными свойствами, могут искажать сигналы низкой интенсивности, оценка которых используется при фМРТ. Эта особенность затрудняет оценку близости зоны функциональной активации к КМ (326). В связи с тем, что карты функциональной активации накладываются на изображения, сделанные ранее в Т1 режиме, смещение головы во время исследования также может существенно снизить точность результатов. Нами в литературе обнаружено лишь два исследования, посвященных применению метода у больных с сосудистой патологией – АВМ и каверномами (290, 327). Обе работы основаны на сопоставлении данных фМРТ и интраоперационной электростимутяции коры с картированием. В первой работе сделан вывод о высокой чувствительности фМРТ для идентификации корковых речевых зон. Выводы второй работы более осторожны.

Рис. 43. Предоперационная фМРТ при кавернозной мальформации задних отделов верхней височной извилины слева. А, Б, В – МРТ, режимы Т2 и Т1, аксиальная, сагиттальная, фронтальная проекции. Г, Д – фМРТ – карты активации зоны Вернике

Нами фМРТ выполнена у 6 больных с поверхностно расположенными каверномами. В 4-х случаях кавернома располагалась в пределах функционально значимой зоны, в двух находилась в непосредственной близости к ней. В ходе исследования оценивали активацию ближайших функциональных центров: зоны руки и ноги, зоны Брока и Вернике. В связи с присутствием достаточно большого количества продуктов распада крови, во всех 6-ти случаях точно оценить близость зоны активации к каверноме было невозможно. Те не менее, информацию о расположении зоны активации по отношению к каверноме во всех случаях удалось использовать для планирования доступа. Таким образом, несмотря на ограничения метода, его можно использовать, когда кавернома находится вблизи от функционально значимого коркового центра.

Диффузионно-тензорная МРТ и трактография. Диффузионно-тензорная МРТ является сравнительно новым методом исследования нервной системы. Она позволяет визуализировать нервные волокна, образующие проводящие пути. Трактовка получаемых данных в настоящее время сложна и требует дальнейшего анализа, тем не менее, метод получает все более широкое применение как в иследованиях организации функций мозга, так и в клинической практике (8). Предполагается, что в случаях с объемными образованиями мозга, в частности, с КМ, методика даст возможность оценивать отношение каверномы к проводящим путям и, соответственно, планировать операционный доступ, делая его максимально щадящим. Визуализация нервных проводников при диффузионно-тензорной МРТ затруднена при наличии отека мозгового вещества. Подобная ситуация возможна в остром и подостром периодах после кровоизлияний из каверном. Опыт использования метода при удалении каверном пока минимален. Нами исследование было выполнено у 4-х больных с каверномами глубинной локализации. Во всех случаях удалось визуализировать проводящие пути и выявить различия в их структуре на «здоровой» стороне и стороне патологии (рис. 44), но сделать какие-либо выводы об эффективности метода в отношении сходов операции в настоящее время не представляется возможным.

Таким образом, использование обоих методов при планировании операции удаления каверном имеет несомненные перспективы, однако требует дальнейшего изучения. E. Pantelis с соавт. предлагают использовать оба метода также и при планировании стереотаксической радиохирургии по поводу различных, в том числе, сосудистых, заболеваний мозга (271). Авторы считают, что в случаях, когда функционально значимые зоны или проводники попадают в зону интереса, необходимо снижать дозу облучения.

Рис. 44. МР – трактография у больной с кавернозной мальформацией базальных отделов зрительного бугра и ножки мозга справа. А, Б – КМ на МРТ, режим Т2, аксиальная проекция. В – МР-трактография. Выявлено смещение правого пирамидного тракта кпереди и медиально, нарушение непрерывности хода волокон, оскудение тракта на уровне среднего мозга

Несмотря на то, что ведущее значение в диагностике каверном принадлежит МРТ, необходимо несколько слов сказать и о роли других методов в выявлении данной патологии.