Текст книги "Введение в работы Биона. Группы, познание, психозы, мышление, трансформация, психоаналитическая практика"

Глава 2
Психозы

В этой главе мы представим некоторые взгляды на психозы и их клинические проявления, а также гипотезы их возникновения и развития. По мнению Биона, для понимания психотической личности, как и для описания наиболее характерных свойств психического состояния сильно нарушенных пациентов, важное значение имеют психотический процесс и связанные с ним явления.

Статьи на тему психозов были опубликованы Бионом сразу вслед за работами, посвященными группам. Какие-то из них являются в основном клиническими и содержат клинический материал. Другие, скорее – теоретическими и раскрывают содержание гипотез о мышлении и языке больных шизофренией. Эти статьи (1950–1962) были потом включены Бионом в книгу Вторичные мысли¹. Далее приводится их общее и детальное описание.

Пациенты, материал которых используется при формализации некоторых из описываемых в этой главе гипотез, проходили у Биона лечение в психоаналитическом сеттинге, который ничем не отличался от сеттинга, обычно используемого с невротическими пациентами, даже несмотря на то, что в некоторых случаях пациенты диагностировались как больные шизофренией. Техника работы всегда была лишь интерпретативной, учитывающей позитивный и негативный переносы. Для осмысления материала использовались представления Кляйн о частичных объектных отношениях, шизоидно-параноидной и депрессивной позициях, а также теории зависти, примитивных защитных механизмов, в частности, – расщепления и проективной идентификации.

Индивидуум и психоз

Индивидуум – вне зависимости от того, на какой стадии развития он находится, – сталкиваясь с различными эмоциональными процессами, каким-то образом реализует их. Для решения задач он использует сознание, которое по аналогии с органами чувств рассматривалось Фрейдом как «чувственный орган восприятия психических свойств»². Бион постулирует его существование в рудиментарной форме с самого рождения. Для развития сознания необходимы стимулы, которыми вначале являются чувства, а затем – весь диапазон психических процессов. От этого «органа» зависит контакт с внутренней и внешней реальностью, а от его функционирования – способ обращения с этой реальностью. Переживаниям индивидуума, находящегося в контакте с самим собой и с другими, всегда свойственно противоборство двух стремлений: терпеть эти переживания и избегать их. У разных людей такое противоборство и его последствия приводят к возникновению в психике различных структур, одной из которых является психотическая личность, или психотическая часть личности.

В данном контексте психотическая личность – это не психиатрический диагноз, а обозначение способа психического функционирования, который существует наряду с другими способами функционирования. В зависимости от того, какой из способов доминирует, проявляются определенные формы поведения, что, в результате, определяет диагноз психоза или невроза в клиническом смысле. Для психоаналитика психиатрический диагноз имеет относительное значение. Диагноз важен для людей, связанных с госпитализацией и физической заботой о пациентах: психиатров, медицинских сестер, других специалистов. Взгляд психоаналитиков иной, особенно когда предполагается (как это делает Бион), что все индивидуумы (даже наиболее развитые) потенциально обладают психическими функциями и реакциями, которые исходят из психотической личности и проявляются во враждебном отношении к психическому аппарату, сознанию, а также внутренней и внешней реальности. Главная задача аналитика – понять и проинтерпретировать такие явления, когда они становятся явными.

Психотическая личность

Таким образом, понятие «психотическая личность» означает, скорее, психическое состояние, нежели психиатрический диагноз; этим термином обозначается форма психического функционирования, проявляющая себя в поведении, в языке и в том, какое воздействие она оказывает на наблюдателя. Бион полагает, что это психическое состояние всегда сосуществует с другим психическим состоянием, которое на концептуальном уровне представляется как непсихотическая личность; находящийся в анализе индивидуум будет демонстрировать признаки обоих этих состояний при доминировании того или другого и при различной степени их организованности и стабильности.

Исследовать психотическую личность можно под разными углами: с точки зрения ее проявлений в поведении и в языке или с точки зрения некоторой гипотезы о происхождении и развитии, в которой рассматриваются источники, структура и активность этой личности. Важно выявлять психические механизмы, определяющие ее организацию и структуру, и соотносить эти механизмы с теми, которые используются непсихотической личностью или невротической частью личности.

Одной из отличительных черт психотической личности является нетерпимость к фрустрации, которая, наряду с доминированием разрушительных импульсов, проявляет себя как лютая ненависть к внутренней и внешней реальности. Эта ненависть примешивается к чувствам и частям личности, к тем психическим элементам, которые используются для установления контакта с реальностью и ее осознания, а также к сознанию и связанным с ним функциям³. Вследствие интенсивности разрушительных импульсов любовь трансформируется в садизм, а конфликт между инстинктами жизни и смерти не находит своего разрешения. Психотической личности свойственен также страх перед угрозой аннигиляции, который способствует установлению особого типа объектных отношений и усиливает перенос на аналитика; это те вновь и вновь устанавливающиеся скоропалительные и необдуманные взаимоотношения, которые являются чрезвычайно ненадежными и хрупкими.

Атака на аспекты Я сказывается на общей психической активности, особенно на аппарате восприятия, а также на связях с объектами, которые кажутся искаженными и превратившимися в мелкие активно изгоняемые части. Эти части могут восприниматься как живущие независимой и неконтролируемой жизнью, что несет угрозу извне. Изгнание этих частей происходит посредством проективной идентификации.

Механизм проективной идентификации был описан М. Кляйн⁴ и стал частью ее гипотезы об эмоциональном развитии в первые месяцы жизни. Проективная идентификация – это всемогущественная фантазия о том, что нежелательные части личности и внутренние объекты можно устранить, спроецировать и управлять ими через объект, на который они спроецированы. Этот механизм, который относится к примитивным защитам, использующимся в первые месяцы жизни, принимает различные формы функционирования при переходе от шизоидно-параноидной позиции к депрессивной. В норме механизм проективной идентификации является одним из главных факторов формирования символов в человеческом общении и определяет эмпатическое отношение к объектам – человек становится способен поставить себя на место другого и таким образом лучше понять его чувства.

Механизм проективной идентификации выглядит следующим образом: части Эго проецируются на объект; это приводит к тому, что объект кажется управляемым спроецированными на него частями и обладающим их свойствами. Этот механизм, действующий с самого начала жизни, может выполнять разные функции: освобождать Эго от плохих частей; защищать хорошие части путем проекции их из плохого внутреннего мира; защищать от атакующих и разрушительных объектов и т. д. В результате этого процесса младенец, проецируя плохие части (включая фантазии и плохие чувства) на хорошую грудь (понимающий объект), становится способен – в той мере, в какой позволяет его развитие – повторно интроецировать те же самые части в более удобной форме после того, как объект модифицировал их посредством осмысления (reverie – фантазирования).

Бион придает большое значение этому механизму и рассматривает его в качестве источника активности, которая позже будет описана как способность думать (см. главу 3). Кроме того, он описывает форму патологической проективной идентификации, которая имеет место при некоторых психотических заболеваниях и используется психотической личностью, отличающейся завистью и жадностью. В этом случае расщепление Эго на части является настолько интенсивным, что в результате возникает множество мелких фрагментов, которые интенсивно проецируются на объект. Эти фрагменты, изгоняемые посредством патологической проективной идентификации, образуют реальность, заселенную странными объектами, и потому становятся еще более болезненными и преследующими. Следствием этого является еще большее усиление проективной идентификации. Такое патологическое расщепление и проективная идентификация все сильнее повреждают аппарат восприятия и оценки и ведут к еще большему уходу от реальности.

Термин странный объект был введен Бионом для описания тех объектов, которые окружают психотического больного в его воображении. Посредством патологического расщепления и проективной идентификации он пытается избавиться не только от объектов, но также целенаправленно и от всех функций Эго, связанных с зарождающимся принципом реальности (примитивные мысли, сознание, внимание, оценка), в особенности от тех элементов, которые выполняют функцию установления связей. С точки зрения пациента, некоторые функции Эго – фрагментированные и интенсивно изгоняемые – проникают в реальные объекты, захватывают и поглощают их. Вслед за этим поглощенный объект атакует спроецированную часть личности и лишает ее жизнеспособности. В результате, появляется странный объект, состоящий из частей личности и объекта, находящихся в отношении контейнер-контейнируемое (Q б), который лишает их как жизнеспособности, так и смысла. Часть личности превращается в «вещь».

Используя понятия теории развития мышления, можно сказать, что странный объект образован бета-элементами, остатками Эго, Супер-Эго и внешних объектов. Странные объекты являются примитивными, комплексными и по природе своей очень нестабильными, так как образованы фрагментированными и спроецированными аспектами Эго и Супер-Эго,

захватившими реальный объект. Попытка психотического пациента использовать эти элементы в процессе мышления заставляет его придерживаться примитивных мыслей о реальных объектах и взаимодействовать с последними в соответствии с законами функционирования психики; когда же обнаруживается, что эти реальные объекты подчиняются естественным законам, он испытывает недоумение. Психотическая часть личности выносит в реальный мир то, что непсихотическая личность вытесняет. Мир странных объектов как будто заменяет собой бессознательное. Бион обращает внимание на то, что психотический пациент действует «не в мире сновидений», а в мире странных объектов, которые похожи на «содержание сновидений» у непсихотической личности. Он кажется узником этого мира, поскольку вынужден пользоваться странными объектами, а не обычными мыслями, свойственным непсихотической личности. Он не может вырваться, поскольку чувствует, что нуждается в аппарате сознания, который является ключом к выходу из этого плена на свободу. Описанная картина дает нам возможность понять, что у психотической личности нет инструментов, необходимых для развития вербального мышления.

Бион построил модель отношения «контейнер-контейни-руемое», взяв за основу особое свойство проективной идентификации, что позволило открыть новое в данном механизме. Согласно этой модели, младенец проецирует часть своего психического – в частности, неконтролируемые эмоции (контейнируемое) – в хорошую грудь-контейнер, только для того, чтобы получить их обратно «деинтоксицированными» и в более легко переносимом виде. Бион использует символы р и б для обозначения, соответственно, контейнера и контейнируемого; эти символы одновременно являются формой и содержанием понятий.

Модель контейнера-контейнируемого применима ко многим ситуациям – это будет видно после более подробного изучения развиваемых в этой книге тем. Но то, что мы хотели бы отметить сейчас, касается использования в модели одной из главных особенностей проективной идентификации, которая представляет динамику отношений «контейнер-контейнируемое». Будут или нет эти отношения развиваться, зависит от качества той эмоции, которая лежит в их основе. Если, например, развитие этих отношений чревато гневом, то элементы контейнера-контейнируемого лишаются присущих им качеств (смысл, жизненность) и описываются моделью, противоположной модели роста. Для обозначения описанной ситуации Бион использует знак минус: – рб. В психоаналитических отношениях часто возникают переживания, описываемые таким образом.

И наоборот, для обозначения развивающихся отношений Q <3 используется символ +♀♂. Основное отличие от – ♀♂ состоит в том, что +♀♂ предполагает возможность такого развития, в основе которого лежат способность терпеть неясность и ощущение безграничности. В отличие от него – р<3 не развивается; последнее, наоборот, постоянно атакуют заселяющие психическое пространство странные объекты или вещи-в-себе. Когда психотическая часть личности подчинена – р<3, она стремится создать «Супер»-Эго, которое является всеведующим в противоположность Эго, обучающемуся на опыте. Такое «Супер» Эго, как его называет Бион, находится в оппозиции развитию науки и руководствуется моральными принципами, которые игнорируют реалистичные представления о добре и зле. Оно проистекает из клубка последствий чрезмерной патологической проективной идентификации, и «моральный» принцип его можно определить как утверждение разрушительного превосходства, готовность захватить и разрушить то, что наполнено жизнью.

Супер-Эго, понимаемое в обычном смысле, способно вызывать чувство вины. «Супер»-Эго, описанное Бионом, тоже обладает этим свойством, но отличается тем, что вина, которую оно вызывает, является чрезмерно карающей⁵. Из опыта клинической работы с сильно нарушенными пациентами можно видеть, что это свойство активно используется психотической личностью.

Подведем итог: основным фактором, по которому дифференцируются психотическая и непсихотическая части личности (если такой фактор вообще возможно выделить), является жестокое нападение на Эго и матрицу мышления, а также проективная идентификация фрагментов, происходившая в начале жизни пациента. С этого момента психотическая личность все более отличается от непсихотической; последняя развивается, первая – нет. Психотическая личность вновь и вновь предпринимает атаки, которые все больше усложняются: вместо синтеза происходит накопление, вместо вытеснения используются проективная идентификация и расщепление, зависть и бессердечность создают комплекс объектов (в данном случае странных объектов), который похож на «проективную идентификацию наоборот», – объекты возвращаются тем же самым путем, каким они были изгнаны, столь же или даже более враждебные. Психотическую личность можно представить как деструктивное состояние психики, как неистовую силу, которую, как и объект, можно описать как жадную, завистливую, бессердечную и смертоносную. Существование этой силы определяется врожденным темпераментом; ее развитие связано с развитием ранних объектных отношений.

Чтобы понять, как возникает и развивается психотическая личность, мы должны учесть врожденный темперамент, а также взаимоотношения с матерью, оказавшейся неспособной выполнять свои функции принятия, контейнирования и преобразования проецируемых ребенком бурных эмоций (см. приложение, п. 2).

Мышление и язык лиц с доминирующей психотической ЛИЧНОСТЬЮ

Бион полагает, что в основе нарушений мышления – достаточно очевидных у психотических, и иногда различимых у выглядящих более интегрированными личностей – лежат нетерпимость к фрустрации и устойчивость описанного механизма патологической проективной идентификации. Неспособность терпеть фрустрацию является важным аспектом функционирования патологического механизма, используемого психотической личностью. Вместо того, чтобы пытаться изменить фрустрацию путем создания альфа-элементов, которые бы привели к представлению «вещи-в-себе» (см. главу 3), личность пытается избегать фрустрацию, продуцируя бета-элементы (см. главу 3), не отличимые от «вещей-в-себе». В этом случае нарушается процесс развития аппарата мышления, а роль проективной идентификации гипертрофируется, что ведет к настойчивому изгнанию всего, что связано с фрустрацией, болью и осознанием ситуации. Избегать фрустрацию и боль можно деструктивным способом, атакуя ту часть психического аппарата, которая способна их воспринимать. Границы между Я и внешним объектом оказываются размытыми, а функции общения активно устраняются. Если степень непереносимости фрустрации не так велика, чтобы начал действовать механизм уклонения от нее, но при этом она достаточно сильна, чтобы возобладать над принципом реальности, личность будет развивать в себе чувство всемогущества и всезнания, заменяющие процесс научения. В этом случае не разовьется функция различения правды и лжи и не возникнет умственная способность к подлинной символизации.

Используя свою способность к имитации, пытаясь разрешить проблемы с научением, тяжелые пациенты воспроизводят (имитируют) все, что кто-либо делает, показывает и учит. Конечно, способность к имитации важна и является естественной стадией в развитии любого нормального ребенка. Однако у психотических детей (завистливых и явно не способных терпеть фрустрацию) эта имитация заменяет собой научение, основанное на понимании, усвоении и манипулировании символами. Они не могут использовать нормальную проективную идентификацию для научения; проецируя, они путают и полностью перестают видеть разницу между Я и объектом. Вместо нормальной они используют патологическую проективную идентификацию и имитацию. Бион приводит драматический клинический пример шизофренического пациента-подростка, иллюстрирующий многие вопросы, связанные с психотической личностью. Этот подросток убил своих родителей и сбросил их тела с утеса, чтобы таким образом освободиться от внутренних родителей и чувства ненависти к ним, которые – по его мнению – делали невозможными любовные сексуальные отношения с подругой. Он был осужден, поскольку на суде сказал, что «знал», что сделал что-то «плохое», – имитируя, он лишь повторил то, что люди говорили о преступлении. На самом же деле он не различал «плохое» и «хорошее», не обладал способностью различать и не отвечал за свои действия.

Мы уже говорили, что мелкие части, изгнанные как продукт расщепления и патологической проективной идентификации, состоят из частей Эго, объектов и аппарата восприятия и в совокупности образуют уже упоминавшиеся странные объекты. Эти части должны быть снова поставлены под контроль, чтобы психотическая личность могла попытаться развить вербальную речь. Из этих частей (как прототипов идей), пациент выстраивает матрицу, из которой возникнут слова. Используя для формулирования мыслей странные объекты, он лишь еще больше запутывается. Из того, что осталось после психотического поражения, он будет пытаться реконструировать свой язык. С другой стороны, следуя своим чрезвычайно разрушительным наклонностям, такие пациенты нападают на связи мыслей, зарождающихся в непсихотической части личности, а также на связи вызванных чем-либо чувственных восприятий. В результате этого объекты могут так никогда и не войти в контакт друг с другом для того, чтобы, сохраняя свои внутренние свойства и способность соединяться, образовать новый психический объект. Это значит, что такие пациенты не смогут формировать символы, синтезировать объекты или комбинировать слова; они могут только накапливать или сопоставлять их (ставить рядом). Атака на язык часто проявляется как лишение слов их значений. Это похоже на оголение (stripping). Вместо синтеза мы видим разрушение не только формирующегося языка, но также его матрицы. Эти процессы являются главными критериями дифференциации психотической части личности от непсихотической. Жестокие атаки на матрицу мышления и язык, а также патологическая проективная идентификация фрагментов будут разводить две эти части личности до тех пор, пока в конце концов стороны не станут ощущаться как непримиримые.

Пациент с доминирующей психотической частью личности ощущает себя пленником своего психического состояния. Он не может освободиться, поскольку чувствует, что лишен аппарата для осознания реальности, являющегося столь же важным для спасения, как и свобода, которую он страстно желает. Фантазия о заключении усиливается, когда он воспринимает себя окруженным отвергнутыми фрагментами. Их присутствие кажется ему угрожающим. Любые попытки синтеза будут чрезвычайно затруднительными; пациент может собирать объекты, но не может их связывать (см. главу 6).

Доминирование психотической части личности наиболее очевидно при шизофрении.

Шизофренический больной использует язык по-другому. Он стремится прибегать к действию там, где другие люди использовали бы мышление, и использовать всемогущественное мышление, когда сталкивается с проблемами, которые могут быть решены посредством действия. В первом случае он прибегает к патологической проективной идентификации и оперирует словами как конкретными вещами, или же пытается диссоциировать сознание аналитика, предлагая несовместимые варианты интерпретации, чтобы воспрепятствовать пониманию. Шизофренический больной вводит в действие «бета-экран» (см. главу 3), чтобы наполнить аналитика «бета-элементами», которые будут вызывать в нем определенные страстно желаемые пациентом ответные реакции. Эти реакции не могут быть полностью объяснены в рамках классической теории контрпереноса.

Так как выраженные словами мысли зависят от проработанности депрессивной позиции, они дают большее знание о психической реальности и ставят пациента лицом к лицу с болью, связанной с депрессией и потерей объектов. Когда на какой-то из стадий анализа пациент восстанавливает способность к символизации (в результате появления альфа-элементов и понимания нарушений общения, вызванных неспособностью правильно связывать слова), он будет склонен ощущать себя узником анализа, аналитика или своего собственного безумного состояния сознания. Он ощущает, что любой прогресс в работе ставит его лицом к лицу с болью осознания своего «безумия». Но он не осмеливается регрессировать к своему предыдущему состоянию, потому что боится ощутить себя узником и потерять всякую надежду на выздоровление. Именно поэтому он пытается снова прибегнуть к патологической проективной идентификации, чтобы переложить обнаруженные им пугающие слова, пугающий язык и пугающее осознание на терапевта. В курсе терапии эта дилемма повторяется снова и снова.

Анализируя развитие шизофренического пациента, мы можем видеть, что, когда он повторно интроецирует способность к вербальному мышлению, он осознает свое психическое состояние и свои галлюцинации. Он может реагировать на это ухудшением, которое иногда требует помещения его в больницу. Теперь он знает, что безумен, и переполняется ненавистью к аналитику, обвиняя его в том, что тот подвел его к осознанию своего безумия.