Текст книги "Правда о лекарствах"

Глава 8
Почему ингибиторы протонного насоса работают не сразу

Пока я консультировал пожилую пару, мои коллеги обслужили других покупателей и в аптеку пришел начальник. Поскольку другой работы сейчас нет, я решаю убрать лекарства. Обычно фармацевты показывают покупателям разные лекарства, из которых можно выбрать. И те, что не покупают, остаются лежать на прилавке, потому что подходит очередь следующего посетителя аптеки. На то, чтобы сразу расставить все по местам, просто не хватает времени. Передаю привет Мари Кондо. Жаль, что не могу следовать ее правилам.

Мою уборку прерывает звонок – в аптеку входит высокий мужчина в рваных джинсах и черной кожаной куртке.

– Здравствуйте! Чем могу вам помочь? – я приветствую нового покупателя и приглашаю его к прилавку. Он кивает в ответ.

– Здрасьте. Мне нужен пантопразол от изжоги.

– Понял. Семь или четырнадцать таблеток? – я собираюсь идти к полке с безрецептурными препаратами, но мужчина качает головой.

– Нет-нет, давайте большую пачку.

Я разворачиваюсь и возражаю.

– К сожалению, так не получится. У вас есть выбор между упаковками на семь и на четырнадцать таблеток, максимальная дозировка активного вещества – 20 миллиграммов. Более четырнадцати таблеток или более высокая дозировка отпускаются только по рецепту врача, – объясняю я. То же правило распространяется и на лекарства с омепразолом. Он, как и пантопразол, относится к группе ингибиторов протонного насоса.

Для понимания того, как работают ингибиторы протонного насоса (или протонной помпы), надо разобраться, что из себя представляет сама протонная помпа, и здесь нам пригодится информация о протонах.

Обычный атом водорода (Н) состоит из положительно заряженной частицы (протона), образующей атомное ядро, и отрицательно заряженной частицы (электрона), образующей атомную оболочку и поэтому находящейся вне атомного ядра. Таким образом заряд уравновешивается. Если электрон освобождается, тогда остается положительно заряженный ион водорода, состоящий из одного протона.

Эти протоны (H+) перекачиваются протонными насосами (помпами) в желудок, где вместе с отрицательно заряженными ионами хлора (Cl—) образуют соляную кислоту (HCl). Это желудочный сок.

Если же эти протонные помпы необратимо блокируются ингибиторами протонного насоса, в желудок поступает меньше протонов и, соответственно, образуется меньше соляной кислоты. Таким образом уменьшается кислотность. Повышается значение pH, прекращается изжога, и это способно привести к заживлению язвы желудка.

Водородный показатель (pH) используется для определения того, является ли водный раствор кислым или основным. Если pH равен семи, раствор нейтральный. Если pH ниже семи, раствор считается кислым, а если выше – основным (щелочным).

Мужчине не приходится долго размышлять о том, какую упаковку выбрать.

– Хорошо. Тогда 14 таблеток, будьте добры.

Я киваю и направляюсь к полке, где пантопразол соседствует с омепразолом и антацидами. Я беру пачку с полки и возвращаюсь к прилавку. Прежде чем положить лекарство на монетницу, я его сканирую.

– Обычно я покупаю большую упаковку, потому что так гораздо выгоднее. Но 14 таблеток тоже на какое-то время хватит, наверное, – рассказывает мужчина. – Ну или я вернусь и возьму еще одну пачку. Может, даже сразу к врачу схожу. Посмотрим.

– Да, конечно. Вы знаете, как принимать таблетки? – спрашиваю я.

– Да. Как только начинается изжога, закидываю таблетку в рот, – с улыбкой отвечает он.

– Чтобы пантопразол подействовал, надо принимать его натощак за полчаса до еды. Лучше до завтрака, потому что желудок точно будет пустым. Действие наступает не сразу, нужно подождать. Но эффект сохраняется дольше, чем при приеме антацидов. Пантопразол не работает, если принимать его только при необходимости, – объясняю я удивленному покупателю.

Эффект ингибиторов протонного насоса (например, пантопразола или омепразола) наступает не сразу из-за того, что они должны достичь места приложения действия через кровь. Для уменьшения симптомов лекарство следует принимать в течение двух-трех дней подряд. Как правило, полностью симптомы исчезают примерно через неделю. Конечно, при условии, что вы исправно принимали препарат каждое утро.

Обычно пантопразол выпускается в таблетках, а омепразол – в капсулах.

Чтобы лекарство подействовало, таблетка или капсула должна неповрежденной попасть из желудка в тонкую кишку. Это возможно только в том случае, если она не растворилась в желудочном соке. Для этого таблетки пантопразола покрывают специальной оболочкой, устойчивой к такому воздействию. В капсулах омепразола содержатся маленькие гранулы (пеллеты), которые состоят из активного вещества в такой же кишечнорастворимой оболочке.

Значение pH в тонкой кишке колеблется от слабокислого до слабощелочного. Специальное покрытие лекарства растворяется только тогда, когда оно попадает в тонкую кишку, где среда слабощелочная. Там активное вещество высвобождается и всасывается в кровь, с которой потом достигает париетальных клеток желудка. В них среда снова становится кислой, и вещество начинает действовать – необратимо ингибировать протонные насосы. Это означает, что они блокируются всего один раз, после чего остаются в таком состоянии. Однако новые протонные помпы образуются через один-два часа, постепенно увеличивая количество кислоты в желудке. Через 15 часов 30 % от ингибированных насосов заменяются на новые, через сутки этот показатель равен почти половине. Именно поэтому вам может потребоваться новая доза пантопразола или омепразола перед сном: так вы уменьшите кислотность среды желудка. Врач может назначить двукратный прием лекарства – утром и вечером. Конечно, вечером таблетка тоже начинает действовать не сразу. Особенно в тех случаях, когда среда недостаточно кислая, потому что человек недавно поел.

Если принять пантопразол или омепразол, покрытые кишечнорастворимой оболочкой, после еды или не подождав полчаса до еды, то покрытие растворится в желудке и действующее вещество высвободится там же. Это приведет к тому, что оно не достигнет своей цели.

Такая же проблема возникает, когда таблетки измельчают, чтобы их было проще проглотить пожилым людям. Это разрушает оболочку, что делает действующее вещество уязвимым для желудочной кислоты.

При этом капсулы разламывать можно, например для того, чтобы поместить содержимое в небольшое количество воды. Пеллеты, покрытые специальной оболочкой, не растворяются в воде (ее pH нейтрален), поэтому их можно принимать таким образом. Но и здесь правило то же: принимать не позже чем за полчаса до еды.

Похоже, прежде мужчина не знал, что пантопразол действует не сразу, но он воспринимает эту информацию с юмором.

– Так вот почему мне каждый раз приходилось принимать что-то еще! – говорит он с улыбкой.

– Именно. Если у вас время от времени появляется изжога, можно выпить антацид, который непосредственно нейтрализует желудочную кислоту. Тогда вы сразу добьетесь желаемого эффекта. Но если изжога возникает часто, антацидов уже недостаточно. Вам нужен ингибитор протонного насоса вроде пантопразола или омепразола, который основательно уменьшает секрецию кислоты.

– Я могу выпивать эти таблетки по вечерам? Ночью изжога уж совсем мучает!

– Теоретически да. Но тогда только вечером. При самостоятельном лечении, то есть без назначения врача, пантопразол можно принимать только один раз в сутки. Но я бы рекомендовал вам выпивать таблетку утром за полчаса до завтрака. Ингибитор протонного насоса работает лучше, когда после приема таблетки вы что-нибудь съедаете, потому что пища усиливает активацию протонных помп в желудке. Тогда получится блокировать их более эффективно. Если же принимать таблетку вечером, то это надо делать на пустой желудок. Но давайте будем честны: у кого из нас по вечерам он пустой?

– Ваша правда. У меня уж точно не пустой, – замечает он.

– Если же вам требуются две таблетки в день, то это нужно обязательно обсудить с врачом.

– Понял. Спасибо за информацию! Значит, буду принимать эти таблетки за полчаса до завтрака. А при необходимости – антацид.

– Именно. Но пантопразол не следует принимать длительное время без консультации с врачом.

Ингибиторы протонного насоса используются слишком часто и слишком долго. Тем, кто принимает по 600 или 800 миллиграммов ибупрофена, нередко назначают пантопразол или омепразол. Это связано с тем, что ибупрофен и другие НПВП увеличивают секрецию желудочной кислоты и уменьшают защитный слой слизи в желудке. В долгосрочной перспективе это может привести к желудочным кровотечениям. Если НПВП нужно принимать длительное время, ингибитор протонной помпы однозначно окажется полезным. Но желудочная кислота вырабатывается в организме не просто так, поэтому постоянное сдерживание секреции также может привести к проблемам. Чем меньше в желудке кислоты, тем меньше микробов из пищи уничтожается. Из-за этого они могут попасть в кишечник и легкие, где вызовут кишечную инфекцию или пневмонию.

Желудочная кислота нужна не только для уничтожения микробов, но и для растворения витамина B12. Следовательно, длительный прием ингибиторов протонной помпы может вызвать дефицит B12. Еще одна потенциальная проблема – дефицит магния, потому что при долгом употреблении ингибиторов протонного насоса снижается всасывание магния в кровь.

Если вам назначен прием ингибиторов протонной помпы в течение нескольких недель, не прекращайте лечение резко за один день. В противном случае может произойти краткосрочное повышенное кислотообразование, с которым лучше бороться при помощи антацидов. Отказывайтесь от ингибиторов постепенно, медленно снижая дозировку. Например, вместо двух таблеток в день принимайте только одну. Или вместо 40 миллиграммов выпивайте 20. Другой вариант – увеличение интервалов дозирования, то есть вместо одной таблетки в день вы начнете принимать одну таблетку раз в два дня.

– Теперь все ясно. Большое спасибо!

– Не за что! – отвечаю я. Он кладет деньги, отсчитывая монеты.

– 4,59 евро, верно? По крайней мере, здесь так написано, – он с улыбкой указывает на кассу.

– Да, именно так. Благодарю. Хорошего вам дня!

– И вам! До свидания!

Мужчина выходит на улицу, и через открытую дверь доносятся пение птиц и голоса детей. Дверь автоматически закрывается, и снова воцаряется тишина.

Глава 9
Какие бывают рецепты

Через несколько секунд дверь снова открывается, и становится более шумно. В аптеку входит стройная девушка с длинными каштановыми волосами и в очень больших солнцезащитных очках. Рядом с ней маленькая девочка и мальчик. Мальчику на вид года четыре, а девочка старше его на пару лет.

– Здравствуйте, – говорит девушка с сильным восточноевропейским акцентом. – У меня рецепт.

– Здравствуйте, – отвечаю я и беру в руки листок.

Это рецепт зеленого цвета для ее сына. Педиатр назначил ему сироп, который я не знаю. Я ввожу название сиропа на компьютере, пока дети продолжают резвиться. Мама просит их успокоиться, но они даже не думают ее слушать: энергию надо куда-то выплескивать. Меня это не беспокоит. Я занят поиском сиропа в списке лекарств. К сожалению, безуспешно, и мне приходится открывать поисковик. Проблема в том, что некоторые позиции в списке так непонятно сокращены, что без знания аббревиатуры или PZN найти их невозможно.

Погуглив сироп, я изучил его состав: там оказалось несколько растительных ингредиентов в гомеопатической потенции. К сожалению, местные педиатры частенько назначают гомеопатические препараты. И неизвестно почему. Меня каждый раз злит, когда детям прописывают гомеопатию и им приходится страдать – например, такие «лекарства» нередко назначают при среднем отите.

Что касается сиропа, бремя оплаты ляжет не на страховую компанию, а на мать ребенка, так как выданный рецепт – зеленого цвета. И я такое одобрить не могу.

– К сожалению, сиропа нет, но я могу заказать его с доставкой к 14:00. Он стоит 12 евро. Это гомеопатическое средство, поэтому его действие ограничится эффектом плацебо. Но так как это сироп, он все же может успокоить слизистую оболочку просто благодаря тому, что он жидкий.

– 12 евро? Но это ведь для ребенка. Я думала, что за лекарства для детей платить не надо, – замечает девушка, не обращая внимания на мой комментарий о гомеопатии.

– Обычно оплата не требуется, если врач выписывает рецепт на розовом бланке, – объясняю я. – Но ваш педиатр выдал зеленый рецепт, поэтому за сироп, к сожалению, придется платить самостоятельно.

Чаще всего зеленые рецепты – это рекомендации врача, на которых указаны лекарства, отпускаемые без рецепта. Если по какой-то причине человек не захочет покупать этот препарат, ничего страшного не произойдет. В аптеке можно приобрести совсем другое лекарство или выбрать то же самое, но в упаковке иного размера.

С безрецептурными препаратами у вас большая свобода действий – все двери открыты. Разве что не в медицинскую страховую компанию, где вы захотите получить компенсацию. Это вы сможете сделать только в том случае, если купите именно то, что назначил врач.

Некоторые страховые покрывают расходы на лекарственные средства растительного происхождения и, к сожалению, гомеопатические препараты до определенной суммы в год. Для возмещения расходов нужно получить в аптеке рецепт с печатью и подписью и отправить его в страховую по почте. Стоимость лекарств, не относящихся к этим категориям, обычно не компенсируется.

На зеленых бланках также могут прописывать лекарства, отпускаемые по рецепту. Тогда это уже не рекомендация врача, а частный рецепт. По такому рецепту фармацевт может выдать упаковку указанного или меньшего размера, но не большего. Мы также не имеем права заменять препарат на другой, который отпускается по рецепту. При этом покупатель может выбрать то же лекарство другого производителя. Это разрешено. Возможно, человек предпочитает какую-то конкретную фирму или хочет приобрести самый дешевый дженерик из тех, что есть в наличии.

Частный рецепт можно использовать только один раз. При этом зеленый рецепт с безрецептурным препаратом можно предъявлять в аптеке многократно. Пока лекарство есть на рынке и его не сделали рецептурным, его можно купить. С рецептом или без.

Пожилые люди обычно приносят пустую упаковку или вырезанное название препарата, а молодые покупатели показывают картинку на экране смартфона.

– Не понимаю. У нас же есть страховка, – девушка смотрит на меня, ожидая разъяснения.

– Я не знаю, почему врач выписал вам сироп на зеленом бланке, а не на розовом. Тогда бы страховая возместила расходы на ребенка, – отвечаю я.

Страховые компании обязаны оплачивать лекарства, которые назначают детям до 12 лет и подросткам с нарушениями развития для лечения методами альтернативной медицины. К ней относятся гомеопатия, фитотерапия и антропософская медицина. Я ничего не имею против фитотерапии, если у этих растительных препаратов есть доказанный эффект. А вот по поводу двух других направлений точно известно, что пользы от них нет. Непонятно, почему эти средства должны назначаться врачом, а оплачиваться из кармана клиентов медицинской страховой компании. Подробнее об антропософской медицине я расскажу в главе 32.

Розовый рецепт, на котором врач мог бы выписать сироп, – это, как правило, кассовый рецепт. Фармацевт сохраняет рецепт и отправляет в центр обработки данных. Там его проверяют на наличие ошибок, после чего разрешают выставить счет. Если все в порядке, центр обработки данных отправляет рецепт в страховую, от которой мы потом получаем деньги за лекарства.

Если не оговорено иного, покупатель платит только сбор, который мы переводим в страховую компанию. Оставшуюся часть стоимости оплачивает именно страховая.

Если цена лекарства менее 50 евро, покупатель оплачивает сбор в 5 евро. Если лекарство стоит от 50 до 100 евро, тогда сбор составляет 10 %. Многих удивляет сумма, которую они должны заплатить. Если препарат стоит 82,30 евро, то надо доплатить 8,23 евро – 10 %.

Но при этом верхняя граница для процента – 100 евро. Если стоимость лекарства превышает 100 евро, человек все равно заплатит 10 евро. Даже если цена препарата – 20 тысяч евро, сбор составит 10 евро.

Важно заметить, что сбор берется с каждого лекарства, а не с рецепта, как думают многие.

Иногда покупатели должны заплатить долю от стоимости в дополнение к сбору.

Это происходит в том случае, когда цена препарата превышает фиксированную сумму, установленную Национальной ассоциацией обязательного медицинского страхования Германии. Это максимальная сумма, которую больничная касса в системе законодательно установленного страхования на случай болезни готова заплатить за назначенное лекарство. Если стоимость превышает установленную сумму, разница ложится на покупателя. Здесь неважно, освобожден он от доплаты или нет.

Конечно, доплата вызывает жаркие споры в аптеке и неприязнь к фармацевтам, особенно когда человек освобожден от доплаты, но при этом обязан покрывать свою долю стоимости лекарства.

Несколько лет назад в нашей аптеке была постоянная покупательница – пожилая женщина, которую освободили от доплаты из-за ее финансового положения. Она каждый месяц приходила за лекарством от рака. Между ее визитами Национальная ассоциация обязательного медицинского страхования изменила фиксированные суммы, и страховая компания этой женщины одномоментно перестала получать полную оплату за ее лекарства. Не хватало примерно 500 евро, которые легли на плечи онкобольной. Каждый месяц ей необходимо было доплачивать по 500 евро, что, конечно, было невозможно. Женщина хорошо переносила этот препарат, но врач был вынужден назначить ей новый.

Да, с точки зрения покупателей и фармацевтов это кажется непостижимым. Но нам нужно понять и страховые компании: оригинальные лекарства зачастую стоят во много раз больше дженериков. Это объясняется тем, что производители дженериков не тратят деньги на исследования и разработку. Тем не менее я считаю, что страховые должны делать исключения в таких ситуациях, как в описанном мной примере.

Есть лекарства, которые не требуют доплаты от покупателя. Обычно это бывает, когда цена лекарства от производителя как минимум на 30 % меньше фиксированной суммы. Поскольку многие хотят сэкономить (что вполне естественно), такие препараты со скидками пользуются большим спросом. Это приводит к тому, что их не оказывается в наличии, и посетителям приходится покупать те лекарства, за которые доплата есть. Вполне понятно, почему все это не всегда укладывается в голове у посетителей аптеки, но изменить ничего, к сожалению, нельзя.

Бывает такое, что врачи используют розовые бланки не по назначению и делают из них частные рецепты. Для частных рецептов есть голубые бланки или собственные формы, разработанные врачами. И эти самодельные формы бывают очень симпатичными, но вот места для указания цены и центрального фармацевтического номера на них не хватает.

Теоретически врач может выписать рецепт даже на туалетной бумаге или на любом клочке, который окажется у него под рукой. Я рад, что туалетную бумагу (будь она хоть двух-, трех– или четырехслойной) мне пока никто не приносил.

В случае частных рецептов человек обычно самостоятельно платит за лекарство, а затем обращается в страховую за возмещением денег.

Препараты, отпускаемые по рецепту, которые не покрываются государственной медицинской страховкой, тоже выписывают на частных рецептах. В этой ситуации человек компенсацию не получает. Пример такого препарата – силденафил, который используется при эректильной дисфункции. Подробнее об этом – главе 18.

Кассовые и частные рецепты действительны в течение трех месяцев. Да, и розовые рецепты тоже. Обычно страховая оплачивает их только в течение четырех недель, иногда в течение месяца. После этого кассовый рецепт рассматривается как частный. Другими словами, человек все еще может купить лекарство, но оплатив его полностью самостоятельно. Чаще всего в таких случаях обращаются к врачу за новым рецептом.

Срок действия рецепта (28 дней или целый месяц) зависит от федеральной земли и медицинской страховой компании. Надежнее ориентироваться на четыре недели, потому что так мы точно получим деньги за выданное лекарство от страховой.

Есть особые рецепты, которые выдаются на наркотические лекарственные средства, например на сильнодействующее вещество морфин. Они действительны в течение семи дней и состоят из трех частей. Одна часть остается у врача, вторая – в аптеке для отчетности, а третья – в страховой. Такие рецепты встречаются относительно часто.

Периодически нам попадаются рецепты на изотретиноин. Женщинам детородного возраста можно продавать упаковку этого лекарства, которая рассчитана не более чем на 30 дней. Рецепт действует в течение шести дней.

Изотретиноин – это препарат, который в основном назначают при тяжелых формах акне. Он подавляет продукцию сальных желез, чтобы угри смогли зажить. Проблема с действующим веществом заключается в том, что оно может привести к серьезным порокам развития плода, поэтому перед лечением женщина должна сделать тест на беременность. Вот почему правила относительно рецептов такие строгие.

На мужчин они не распространяются – для них рецепт изотретиноина не отличается от любого другого.

Еще один вид рецептов встречается крайне редко – это Т-рецепт. Я знаю многих фармацевтов, которые никогда не держали в руках такой бланк.

Если врач назначает лекарство, где действующее вещество – талидомид (или схожие с ним леналидомид или помалидомид), он должен выписать именно Т-рецепт.

Такие препараты используются, в частности, для лечения множественной миеломы – рака костного мозга. Все три активных вещества очень вредны для плода. Чтобы не подвергать детей порокам развития, действуют строгие правила. К примеру, не каждый врач имеет право назначать эти препараты. Он должен быть компетентным, соблюдать все меры предосторожности и иметь под рукой справочные материалы об этих действующих веществах. Рецепты действительны в течение шести дней и состоят из двух частей. Одна часть отправляется в страховую, а вторая – в Федеральный институт лекарств и изделий медицинского назначения.

Фармацевты должны документировать Т-рецепты в аптеке.

Очевидно, покупательница не хочет тратить 12 евро на сироп, который могла бы получить бесплатно.

– Я еще раз схожу к врачу и попрошу розовый рецепт, – говорит она.

– Хорошо, – отвечаю я. – Я закажу сироп и отложу его для вас. Его можно забрать с 14:30.

– Отлично. Спасибо большое!

Я организую процесс так, чтобы потом осталось только распечатать рецепт. Из принтера постепенно вылезает бланк заказа на лекарство. Пока он печатается, я даю детям по конфете, а потом уже и сам бланк их маме. Мы прощаемся. Перед самой дверью мальчишка поворачивается и машет мне рукой. Я улыбаюсь и машу в ответ.