Текст книги "Игры сознания. Нейронаука / психика / психология"

Термин, введенный в профессиональный лексикон Блейлером, стал привычным инструментом в работе врача. К слову «шизофрения» можно ведь относиться проще, не как к обозначению строго ограниченной патологии, а как к лингвистической затычке, эффективно выполняющей свою функцию. Если диагностические категории не валидны, это не значит, что они бесполезны [19]. Как говорил Минковски, в психиатрии сама нозология[27]27
  Нозология – учение о классификации болезней.


[Закрыть] может иметь терапевтическую ценность.

Представим себе склад со стеллажами, пронумерованными для удобства работы кладовщиков. Однажды стеллаж № 1 украли, или сломали, или увезли на другой склад. Теперь первым в ряду стеллажей оказался стеллаж № 2. У цифры 2 появилось новое значение, с ее помощью кладовщики стали находить стеллаж, стоящий в ряду первым по порядку. Ситуация станет проблематичной в тот момент, когда на склад придут работать новые кладовщики. Старые попытаются приучить их к тому, что первый стеллаж обозначен номером 2, второй стеллаж – номером 3 и т. д. Освоение оригинальной знаковой системы станет серьезным испытанием для интеллекта и терпения новичков. Но для кладовщиков старой школы давно установившийся порядок удобнее. Когда на складе осмелятся изменить нумерацию, какое-то время старым работникам будет сложно, а качество и скорость их работы снизится. Пока на складе не произойдет кадровая революция и все старые работники не будут разом заменены новыми, приведение системы обозначения стеллажей в порядок затянется на неопределенный срок. Если вариант «оставить как есть» позволяет сохранять эффективность, то, признавая формальные недостатки терминологии, лучше ее не изменять. Или же пойти наиболее радикальным и перспективным путем – полностью перестроить склад.

В самом факте использования винтажной терминологии нет ничего плохого. Анахроничность словаря становится проблемой тогда, когда словоупотребление привязано к парадигме, теряющей со временем свою убедительность.

Научная полемика в психиатрии внешне напоминает средневековые схоластические диспуты. Они вроде бы напрямую относятся к наиболее актуальным вопросам человеческого бытия, но предметом обсуждений является нечто умозрительное, иллюзорная книжная реальность.

Рассуждения о шизофрении с первых же шагов упираются в принципиальный вопрос, который, в общем-то, должен быть закрыт еще до начала рассуждений о шизофрении – речь идет о болезни или только лишь об эвристически полезной концепции? Если это болезнь, то можем ли мы надеяться получить когда-нибудь точную карту этой болезни с обозначением четко зафиксированных границ? Похоже, что на данный момент термин «шизофрения» играет ту же роль, что и «водянка» в XIX в. Когда выяснилось, что у отеков бывают разные причины, диагноз «водянка» потерял смысл.

Десятилетия схоластических споров на тему шизофрении не могли не утомить их участников. Вовлеченные в тему люди поняли, что категориальный подход к описанию психических болезней мешает развитию, заставляет топтаться на месте, занимаясь бесконечной ревизией словарей и терминологических указателей. Возникла идея отказаться от категориальной диагностики с ее раскладыванием симптомов по диагностическим ячейкам.

Был предложен дименсиональный[28]28
  Дименсиональный – от слова дименсия, т. е. измерение, размерность.


[Закрыть] подход, обещающий освободить диагностику от покорности силе старых слов. «Дименсиональная система – система определения болезней как развивающихся в континууме, в отличие от категориальной системы, в которой двойственная переменная (присутствует/отсутствует) характеризует каждый компонент синдрома или болезни. Дименсиональная диагностика использует три или более переменных /…/ Например, в квалификации расстройств личности дименсиональная система рассматривает черты личности как непрерывно распределенные, а патология личности как экстремальные варианты этих черт. Чтобы превратить дименсиональную диагностику в категориальную, нужно установить точку отсечения, однозначно отделяющую здоровье от болезни» [20]. DSM-5 создавался под влиянием дименсионального подхода и, надо думать, что наиболее интересные вещи в науке о диагнозах в ближайшее время будут происходить в этом направлении.

Джим ван Ос, голландский психиатр, предложивший переименовать шизофрению в «salience syndrome» (синдром аберрантного выделения важности), считает, что категориальный подход к классификации болезней был оправдан тогда, когда важной и чуть ли не главной задачей психиатров была сортировка жителей бедламов по группам [21]. Для этой цели была разработана система навигации в мире психического неблагополучия. Примерно такая же роль у обозначения музыкальных стилей или жанров в кино – музыкантов и фильмы надо как-то рассортировать для удобства поиска. Название, таким образом, создается не для того, чтобы описать суть явления, а для того чтобы помочь в составлении систематических списков.

Миссия категориального подхода в диагностике – однозначно назвать болезни с определенными признаками – не соответствует возможностям феноменологической психиатрии. Пока психиатр зависит в своей работе от нарратива, которым его снабжает пациент, он не может достигнуть четкости в определениях. Карту природной реальности может нарисовать только наука о природе, а феноменологическая психиатрия таковой не является. Биологическая психиатрия как наука о мозге, а не о феноменологическом опыте пациента, скорее добьется этой цели. По этому пути медицина уже когда-то шла. Вильгельм Гризингер в 1840-х гг. понял сам и постарался объяснить другим: при психических болезнях болеет мозг.

Статус биологической психиатрии приходится реабилитировать после долгих десятилетий методологической суматохи, которую психиатры прикрывали от внешних наблюдателей пафосом научной медицины. Эта неадекватность амбиций уровню развития науки способна вызвать раздражение у многих, не только у антипсихиатров.

***

Когда в 1970-е гг. в Америке началась работа по усовершенствованию DSM, в задачу экспертов входило очищение диагностической системы от фрейдистских влияний. Нужно было убрать с рабочего стола объяснительные инструменты, созданные при помощи концепции бессознательного конфликта. Но другой базы для построения этиологии психических болезней под рукой не оказалось. Из-за этой образовавшейся после изгнания фрейдизма объяснительной пустоты, процесс пересмотра DSM превратился в борьбу авторитетов. Нет доказательств существования какой-либо болезни с такими-то признаками? Зато есть группа уважаемых психиатров, которые считают, что такая болезнь существует.

Эдвард Шортер в книге «Как все заболели депрессией» сокрушается по поводу того, какое деструктивное воздействие оказал фрейдизм на науку 1920-х гг. Все, что годами строили ученые, было выкинуто в мусорное ведро. Ни генетика, ни анатомия мозга, ни классификация симптоматики не интересуют психоаналитика. Фрейдизм указал новые ориентиры. Во-первых, надо думать о бессознательном конфликте, который действует как генератор для формирования симптомов. Во-вторых, надо думать о детстве, потому что там сеются семена внутреннего конфликта. В-третьих, надо лечить, анализируя речь во всех ее форматах, в особенности в виде свободных ассоциаций, потока сознания, отчета о снах и т. п.

«Я не знаю другого такого примера всецелого разрушения пространства научного знания и замены его на сказочный замок фантазий. Это похоже на то, если бы в кардиологии вдруг возобладала исследовательская школа, считавшая, что ключевую роль в развитии сердечно-сосудистых заболеваний играет лунный свет, а знания о повреждении коронарных сосудов, изыскания в области электрокардиографии, накопленные к 1930 г., были бы отвергнуты в пользу доктрины о лунном свете», – пишет Шортер [22].

В итоге, когда доверие к психоанализу в 1960-х гг. ослабло из-за недостатка доказанных результатов, у психиатров не было ничего, чем его можно было заменить в качестве эпистемологического[29]29
  Эпистемология – теория познания.


[Закрыть] основания для работы с болезнью.

В создании интеллектуального хаоса вокруг темы шизофрении есть и вина фрейдистов. Во многом благодаря американским приверженцам психоанализа шизофрения превратилась в пресловутую «помойку диагнозов». Для психоаналитиков середины века «шизофрения» стала универсальным обозначением тех случаев, когда с пациентом невозможно работать по канонам психоанализа. Если не невротик, значит, шизофреник.

Психоанализ, конечно, не игнорировал шизофрению. В психоанализе шизофрения понималась как результат перенаправления либидонозной энергии с внешнего мира на внутренний и регрессии к инфантильному я. Либидо шизофреника замкнуто на его self. Это не значит, что он влюблен в себя и стал сам для себя объектом эротического влечения. Это значит, что внутрипсихическая реальность стала для него важней объективной реальности мира людей.

Блейлер в принципе был не против такого прочтения шизофрении. Он сам считал себя приверженцем концепции Фрейда [23]. Концепция эта никогда не отрицала существование биологического базиса психопатологии, но все внимание врачей уводила в сторону психологической надстройки. Слово «шизофрения» звучит столь не биологично, потому что оно проросло на одной почве с учением о бессознательном. В психоаналитической трактовке шизофрения – это состояние, в котором бессознательное тотально овладевает человеком.

***

Упомянув о существовании латентной[30]30
  Латентный – скрытый.


[Закрыть] разновидности шизофрении, Блейлер посеял ветер. Буря не утихнет, видимо, никогда. Во всяком случае пока психиатрия будет держаться за феноменологию Ясперса, нагромождение терминов, которыми пытаются одновременно обозначить болезнь и не-болезнь, будет только расти. «Амбулаторная», «псевдоневротическая», «неврозоподобная», «периодическая», «мягкая», «несостоявшаяся», «амортизированная», «нерегрессивная», «вялотекущая», «шизофрения без шизофрении» – фантазия настолько свободна от ограничений, насколько бессмысленны попытки одним махом и дать имя предмету, и заявить, что этого предмета не существует. Болезнь, которая существует только в зачаточном состоянии, на продромальном[31]31
  Продромальный период болезни – период, когда появляются симптомы – предвестники болезни.


[Закрыть] этапе, без болезненных проявлений – понятно, почему антипсихиатры с особенным энтузиазмом набрасываются на факт использования такого диагноза. Все старания объяснить, каким образом нечто может существовать без каких-либо атрибутов существования, никак себя не проявляя, но при этом являясь отдельной сущностью, похожи на умственное фокусничество.

Вот пример типичной серьезности стиля в сочетании с разочаровывающим содержанием. Официальный документ, глоссарий Всемирной организации здравоохранения 1974 г. говорит о латентной шизофрении так:

«Невозможно дать приемлемое для всех описание этого состояния. Его применение не рекомендуется, но нижеследующее описание дается для тех, кто верит в его полезность. Эта форма характеризуется эксцентричным или непоследовательным поведением и аномалиями аффекта, что заставляет предполагать шизофрению, хотя не существует какого-либо симптома, типичного для шизофрении» [24].

Феноменологический подход обрекает психиатров на подобного рода блуждания в лабиринте слов. Все потому, что нозологические границы в психиатрии второй половины XX в. слабо отличаются от границ созвездий. Карта звездного неба придумана людьми и отражает традицию восприятия, а не физически существующие границы территорий в космосе. Другое дело – карта островов. Граница острова очерчена самой природой, и от картографа требуется с минимальной погрешностью эту границу зафиксировать.

Биологическая психиатрия похожа на картографа, который работает с данным ему материальным объектом. С чем работает феноменолог не совсем понятно. Есть версия, что то, о чем говорит феноменология, вовсе не существует (см. элиминативный материализм в философии сознания). Смиренное признание того, что сознание человека до сих пор остается тайной или, как минимум, остро дискуссионной проблемой, освободит ресурсы на работу с мозгом как с доступной вещью, открытой для объективного наблюдения.

В объективации человека, в опредмечивании его психической жизни видят угрозу дегуманизации, несущей с собой унижение индивидуальности и в худшем случае открывающей путь к манипуляции людьми как инструментами для любых, например политических, целей. Однако история XX в. показывает, что наибольшая свобода для злоупотреблений в области психиатрии возникает тогда, когда в руках врачебного сообщества оказываются наименее конкретные представления о диагностике и лечении. Чем шире пространство для интерпретаций смысла симптомов и чем больше возможностей для спекулятивных размышлений о ментальной «норме», тем сильнее угроза использования психиатрии с неэтичными целями. Неэтичны не только политические репрессии или уголовные преступления, жертвой которых становится пациент. Неэтично, когда врач хотя бы в малейшей степени позволяет себе занимать позицию аудитора и судьи чужого жизненного опыта. Точка, в которой субъективность врача соприкасается с субъективностью пациента, есть то самое место, в котором психиатр, в силу особенностей своей социальной роли, к сожалению, довольно нередко ведет себя как «власть имеющий». В этом один из источников силы культурного мифа о психиатре-садисте, Прокрусте, подгоняющем людей под свои стандарты.

Врачебная мудрость «шизофрению узнают по запаху» (т. е. интуитивно), в действительности, не мудрость, а признание слабости. Научная медицина во всех своих специализациях стремится сократить влияние фактора интуиции. В этом отличие научной медицины от экстрасенсорики и чародейства.

Но, если феноменологическая парадигма способствует диагностике «по запаху» и бесконечной перетасовке слов и понятий, то, видимо, отношение к традиционной диагностике нужно пересмотреть.

***

1. Freedman R. et al. The Initial Field Trials of DSM-5: New Blooms and Old Thorns. Am J Psychiatry 170:1, January 2013.

2. Nuttall J. The Inter-Rater Reliability of the Diagnosis of Surgical Site Infection in the Context of a Clinical Trial. Bone Joint Res 2016;5: 347–352.

3. Khan, L. et al. Inter-Rater Reliability between Musculoskeletal Radiologists and Orthopedic Surgeons on Computed Tomography Imaging Features of Spinal Metastases. Current Oncology 18.6 (2011).

4. Skre, I. et al. (1991), High Interrater Reliability for the Structured Clinical Interview for DSM-III-R Axis I (SCID-I). Acta Psychiatrica Scandinavica, 84: 167–173.

5. Tolin D. F. et al. Psychometric Properties of a Structured Diagnostic Interview for DSM-5 Anxiety, Mood, and Obsessive-Compulsive and Related Disorders. Assessment. First published: 17.03.2016.

6. Bentall R. P. Would a Rose, by any Other Name, Smell Sweeter? Psychological Medicine. Volume 43, Issue 7 July 2013, pp. 1560–1562.

7. Lasalvia A. et al. Should the Label «Schizophrenia» be Abandoned? Schizophr Res. 2015 Mar;162(1–3): 276–84.

8. Elison N. et al. Renaming Schizophrenia to Reduce Stigma: Comparison with the Case of Bipolar Disorder. The British Journal of Psychiatry Apr 2015, 206 (4) 341–342.

9. Kim HD. Changing Name of Epilepsy in Korea; Cerebroelectric Disorder (noi-jeon-jeung): My Epilepsy Story. Epilepsia. 2014 Mar; 55(3): 384–6.

10. Sartorius N. et al. Name Change for Schizophrenia. Schizophrenia Bulletin, Volume 40, Issue 2, 1 March 2014, 255–258.

11. George B. et al. Psychosis Susceptibility Syndrome: an Alternative Name for Schizophrenia The Lancet Psychiatry, July 2014, Volume 1, Issue 2, 110–111.

12. Levin T. Schizophrenia Should be Renamed to Help Educate Patients and the Public. Int J Soc Psychiatry. 2006 Jul; 52(4): 324–31.

13. van Os J. «Salience Syndrome» Replaces «Schizophrenia’» in DSM-V and ICD-11: Psychiatry’s Evidence-based Entry Into the 21st Century? Acta Psychiatr Scand 2009; 120: 363–72.

14. Winnicott, D. W. (1945). Primitive Emotional Development. The International Journal of Psychoanalysis, 26, 137–143.

15. Kim Y., Berrios G. E., 2001. Impact of the term Schizophrenia on the Culture of Ideograph: the Japanese Experience. Schizophr. Bull. 27, 181–185.

16. Keshavan M. S., Nasrallah H. A., Tandon R., 2011. Schizophrenia, «Just the Facts»: Moving Ahead with the Schizophrenia Concept. Schizophr. Res. 127, 3–13.

17. George B., 2012. What’s In a Name? Stigma Res. Action 2, 119–122.

18. Fazel S, Gulati G, Linsell L, Geddes JR, Grann M (2009). Schizophrenia and Violence: Systematic Review and Meta-analysis. PLoS Medicine 6, e1000120.

19. Kendell R, Jablensky A. Distinguishing between the Validity and Utility of Psychiatric Diagnoses. Am J Psychiatry. 2003 Jan;160(1): 4–12.

20. Campbell’s Psychiatric Dictionary. Oxford University Press; 9 edition, 2009.

21. Интервью Madness Radio, 21.03.2016.

22. Shorter E. How Everyone Became Depressed. New York, 2013 p. 194.

23. Гаррабе Жан. История шизофрении. М., СПб., 2000.

24. Цит. по Berner P. Diagnostic Criteria for Functional Psychoses. Cambridge University Press, 1992. p. 30.

Раздел III. Внутренний мир

Самочувствие феноменолога и психиатра

Виктор Франкл рассказывал о двух военных, оказавшихся под обстрелом в одном окопе во время Первой мировой войны. Один – врач, еврей, второй – аристократ, полковник. Полковник дразнил товарища: «Боитесь ведь, а? Еще одно доказательство превосходства арийской расы над семитской». «Конечно, боюсь, – ответил врач, – но что касается превосходства, то если бы вы, мой дорогой полковник, боялись так, как я, вы бы давно уже удрали» [1].

Примерно через 60 лет после этого диалога американский философ Томас Нагель опубликовал статью «Каково быть летучей мышью?», эпохальный текст в истории философии сознания, начинающийся с заявления колоссальной силы: «Самосознание – вот, что делает проблему тело/разум практически неразрешимой».

Если вдуматься, то ведь примерно это же имел в виду врач, отвечая на расистский упрек товарища. Никакие объективные данные о ситуации, в которой оказался человек (и его мозг), не способны обеспечить наблюдателя полнотой информации о том, что именно человек переживает. Так же, как невозможно представить, каково быть летучей мышью, невозможно пережить то же самое, что переживает другой человек, и почувствовать его жизненную ситуацию изнутри.

Нагель в свое время полемизировал с физикалистами[32]32
  Позиция физикалистов – ментальное тождественно физическому.


[Закрыть]. Аналогом физикалистской позиции в психиатрии является нейрореализм – убежденность в том, что сто процентов нужной информации о патологии даст аппаратное исследование мозга или какой-либо другой метод изучения нейронов.

Субъективный аспект переживаний не подвержен измерениям извне. Субъективное, подчеркивает Нагель, открывается с одной единственной точки зрения. Каково быть летучей мышью, знает только летучая мышь. Приблизиться к пониманию того, каково быть летучей мышью, можно только воображая, что человек чувствовал бы, ведя образ жизни летучей мыши (летал, висел вниз головой и т. п.). Специфический сенсорный аппарат летучей мыши делает ее переживания уникальными и недоступными человеку даже в фантазиях. Есть примеры того, как незрячие люди осваивали методы эхолокации, но все равно они использовали сенсорную систему, предназначенную для других целей.

Психиатр Евгений Минковский вспоминал о том, как его поразило чувство, возникшее после общения с одним пациентом. Попытавшись выразить это чувство в словах, Минковский интерпретировал его так: «Я все о нем знаю» [2]. В наборе симптомов пациента на первом месте была бредовая идея собственной значимости в международных отношениях. Вроде бы довольно необычный человек, но Минковский ощутил приступ страшной скуки. Больной человек, в отличие от здорового, с определенной точки зрения, лишается глубины и многомерности. Его бредовая идея, какой бы оригинальной она ни была, вписывается в хорошо известную специалисту типологию. «Я все о нем знаю» – это чувство при встрече с предсказуемым нарративом. Что-то похожее испытывает искушенный ценитель жанрового кинематографа, когда начинает смотреть фильм и безошибочно предугадывает все сюжетные ходы, включая концовку.

Но дело в том, что психическое расстройство – это не нарратив, а страдание, т. е. индивидуальный опыт, и вот об этом опыте Минковский ничего не знал, так же, как полковник в окопе не знал того, как именно страшно было военному врачу.

Разрыв в объяснении мира, который происходит, когда от объективной реальности мы переходим к описанию субъективного опыта – это проблема для философа и психиатра. Но если для философа эта проблема существует в качестве умозрительного вопроса, широкой темы для размышлений, то для психиатра это проблема в максимально практическом смысле этого слова.

Врач может придерживаться философских принципов элиминативного материализма и отрицать реальность феноменального опыта, но пациент-то жалуется именно на самочувствие, на непорядок в субъективном пространстве, с которым врачу приходится работать вне зависимости от своих мировоззренческих позиций.

***

Психиатрия не могла не встретиться с феноменологией. У них общий объект исследования – человеческий опыт. Но разность в целях определила разность акцентов и направлений интересов. Для философа Гуссерля интересен феноменальный опыт индивидуума, человека как существа с сознанием и языком. В психиатрии людей делят на группы по диагнозам, исходя из предположения о том, что у представителей одной группы один и тот же феноменальный опыт, т. е. одно и то же самочувствие. Психиатрия, таким образом, подходит к проблеме статистически, а не индивидуально. Пациент – это частный случай определенной разновидности самочувствия. К тому же психиатрию, в отличие от философской феноменологии, интересуют в первую очередь аномалии.

DSM-3 (1980 г.) – воплощение феноменологического подхода к диагностике. Диагноз по DSM-3 ставится на основании тех эскизов субъективных переживаний, которыми снабжает врача пациент. Весь психиатрический лексикон состоит из описаний чего-то, происходящего в сознании человека (бредовые идеи, галлюцинации, нарушение мышления и т. д.).

Этот слабый с точки зрения нейрореализма и биологического редукционизма подход видится прогрессивным ответом на архаику психодинамических теорий. Фрейдистский психоанализ и его наследники предлагают работать не с тем, что сознательно переживает пациент, а с некими «внутренними конфликтами», корни которых прячутся в таинственной области бессознательного.

В научной психиатрии версии DSM-3 работать можно только с проявлениями болезни, не отвлекаясь на поиски концептуальных объяснений ее причин. Наука, конечно, должна стремиться определить причины болезни. Но на момент публикации DSM-3 психиатрия не была готова представить миру единую, исчерпывающую теорию психических болезней. Чтобы не множить разногласия в профессиональном сообществе, составители DSM-3 фактически свели все психические заболевания к их феноменологическому аспекту, т. е. к тому, что выявляется в речи пациента. Учение, типа теории о роли нейротрансмиссии[33]33
  Нейротрансмиссия – передача сигналов от одной нервной клетки к другой. Нейротрансмиттер – вещество, с помощью которого передается импульс от одной клетки к другой.


[Закрыть] в психических болезнях, может со временем потерять свою силу, и на его место придет другая теория. А человек с проблемами «в голове», рассказывающий о том, что с ним не так, это константа в медицине. На пациента, на его описание своих страданий было решено положиться в формировании диагностических критериев.

***

У истоков феноменологической психиатрии стоит Карл Ясперс (психиатр, ставший философом), который вдохновлялся «описательной психологией» Гуссерля [3].

Гуссерль предлагал оставить за скобками всю метафизику, все объясняющие мир концепции, сконцентрировавшись только на том, как человек воспринимает мир. Все метафизические рассуждения приостанавливаются, рефлексии нейтрализуются, знания и мнения выталкиваются за границы внимания – происходит то, что Гуссерль называл феноменологической редукцией.

Нельзя сказать, что Ясперс целиком импортировал феноменологию Гуссерля в медицину. С одной стороны, он прямо ссылался на Гуссерля как на автора феноменологического метода. В психиатрии этот метод действует так: отбрасываются не только психологические конструкции, но и материалистические теории, которые, говоря на языке философской феноменологии, являются такими же пресуппозициями[34]34
  Пресуппозиция – суждение, допущенное заранее.


[Закрыть], как и нематериалистические учения о душе; ментальные события во внутреннем мире пациента схватываются с помощью эмпатии[35]35
  Эмпатия – вчувствование, способность эмоционально отзываться на переживания другого человека.


[Закрыть]. Врач воссоздает в воображении каково это – переживать то, что переживает пациент.

С другой стороны, у Гуссерля и Ясперса разные цели и сферы деятельности. Для того чтобы выбирать, на какие конкретно ментальные события следует обратить внимание, врачу нужна теоретическая база. Работа психиатра не может быть теоретически нейтральной, Ясперс это понимал. Его метод предполагает, что полученная с помощью эмпатии информация должна быть обработана и систематизирована для анализа. Если врач этого не делает, а только лишь вживается в опыт пациента, сочувствует и сопереживает, он не сможет исполнить свою врачебную миссию.

Мало понимать происходящее изнутри (поставив себя на место другого человека), нужно еще объяснить происходящее извне (опираясь на теорию). Так рассуждал повлиявший на Ясперса Макс Вебер, правда, не в отношении психопатологии, а в отношении общественной истории [4]. Исследование поведения человека начинается с понимания посредством эмпатии. Понимание возможно, поскольку логика, которой пользуются люди, едина. Поэтому, поставив себя на место другого человека, можно понять его жизненную ситуацию и мотивы его поведения. Затем в дело вступает объяснительная теория, с помощью которой строится научное представление об изучаемом явлении. Вебер подчеркивал, что только использование общего для всех людей логического аппарата делает понимание возможным. Если у человека другая логика, не такая же, как у исследователя, т. е. если человек иррационален, то в таком случае социологическая наука бессильна. Таким человеком (больным) должна заниматься та же наука, которая занимается явлениями природы – растениями, рыбами, снегопадами и т. д.

Учитывая то, как сложно устроены системы взаимных интеллектуальных влияний, наверное, надо признать, что значение философии Гуссерля в истории психиатрии слегка преувеличивается. И не только потому, что от его теории познания в ясперовской психиатрии осталось, пожалуй что, только название. Сам Ясперс – фигура, несколько преувеличенная. Его соратник Курт Шнайдер в конце 1930-х гг. говорил, что, к сожалению, книга Ясперса «Общая психопатология» (1913 г.) несильно повлияла на медицину [5].

Вместе с этим отрицать важность связи феноменологической философской школы с психиатрией нельзя. Недаром ведь Хайдеггер, благодаря Ясперса за присланную «Общую психопатологию», написал ему: «Радуюсь предстоящему изучению Вашей книги – безобразиям в психиатрии, похоже, сильно способствуют безобразия в феноменологии» [6].

Строго говоря, это одно сплошное безобразие.

***

Феноменология столкнула психиатрию с пути, по которому она, теоретически, могла пойти, следуя за единомышленниками Гризингера, который в 1860-х гг. вполне однозначно утверждал: все, что мы причисляем к области психического, есть функция мозга, следовательно, психиатрам надо изучать и лечить мозг. С начала XX в. поле внимания психиатра раздваивается. У человека есть мозг – объект для физиолога, вещь для рассматривания в микроскоп. Еще у человека есть субъективная психическая жизнь, в которой происходит то, с чем должны работать врачи.

Ясперс писал о том, что для понимания ментальных явлений, на которые жалуется пациент, врачу помогает личный опыт, дающий аутентичное знание о характере переживаний пациента [7]. Идеальный психиатр в таком случае – это Виктор Кандинский (1849–1889), больной врач, в честь которого назван описанный им на собственном опыте синдром Кандинского-Клерамбо[36]36
  Синдром Кандинского-Клерамбо – галлюцинаторно-параноидный синдром, для которого характерен бред воздействия.


[Закрыть].

Врачам, только если они больны, открывается возможность воспринять объект изучения (патологический ментальный процесс) напрямую, в собственном сознании. Под больным врачом имеется в виду буквально больной человек, а не «раненый целитель» Юнга, учившего о том, что аналитик, разбираясь в чужих проблемах, неминуемо встречается со своими собственными психологическими проблемами. Юнг имел в виду психотерапию с ее техническими сложностями. Недоступность феноменального опыта другого человека – сложность другого порядка.

Эмпатия не решает эту проблему, но благодаря эмпатии можно хоть как-то приблизиться к переживаниям другого человека. Через эмпатию врачу открывается вид на специфический опыт пациента. Цель психиатра, таким образом, – создать хорошо работающую репрезентацию чужого опыта. Ментальный процесс в сознании пациента – объект, который воссоздается в сознании врача и рассматривается так, как рассматривают смоделированную копию предмета. Феноменологическая психиатрия сводится к созданию репрезентаций «больных» объектов в сознании здоровых людей.

Репрезентации, по Ясперсу, могут достаточно близко подвести к опыту пациента. Но они всегда останутся искусственным продуктом со сложным составом.

Во-первых, материалом для репрезентации является то описание переживаний, которое дает пациент. Озвученное пациентом описание никогда не идентично феноменальному опыту, а при шизофрении само заболевание мешает точному самовыражению. То, что говорит пациент, всегда является продуктом внутренней фабрики его сознания. Опыт интерпретируется говорящим до того, как человек рассказывает о нем.

Потом самочувствие проходит вторичную обработку, когда человек подбирает слова и метафоры для его описания. Метафоры – универсальный и действенный способ говорить о психическом опыте. В каких-то случаях только благодаря метафорам можно сделать свой опыт доступным для обсуждения [8]. Но язык метафор очень сильно зависит от культурного контекста.

Третий фильтр на пути от симптома к диагнозу – понимание услышанного врачом. Самый умный, проницательный и опытный врач пропускает информацию, полученную от пациента, через сетку своего восприятия, сотканную из сложной ткани, в которой далеко не все нити имеют научное происхождение.

В соматической медицине врачам существенно легче. Им легче уловить смысл жалоб пациента. Всем врачам бывает больно, многих временами тошнит, практически все врачи доподлинно знают, что такое слабость, головокружение, потеря аппетита. Нет необходимости в моделировании незнакомого опыта.

Способность к эмпатии в нашей цивилизации считается признаком развитости личности. Эмпатия поощряется, в ней видят ключ к созданию неконфликтных, добрых отношений между людьми. Хорошо освоенное умение ставить себя на место другого человека помогает людям удерживать мир от падения в дикарство. В этом, собственно, и есть первооснова золотого этического правила – не делать другим то, чего не хочешь, чтобы делали тебе. Человек, способный вообразить каково это быть другим, не станет причинять другому боль.