Текст книги "Стратегическая психотерапия, основанная на многоосевой диагностике. Справочное руководство"

Приложение 4. Психологические защиты, характерные для основных личностных адаптаций1. Антисоциальная личностная адаптация

Основная защита:

– «всемогущий контроль»

Вспомогательные защиты:

– проективная идентификация;

– диссоциация;

– отреагирование вовне.

2. Нарциссическая личностная адаптация

Нарциссические личности могут использовать целый спектр защит.

Основные защиты:

– идеализация;

– обесценивание.

3. Шизоидная личностная адаптация

Основная защита:

– уход во внутренний мир воображения.

Вспомогательные защиты:

– проекция;

– интроекция;

– идеализация;

– обесценивание;

– интеллектуализация.

4. Параноидная личностная адаптация

Основная защита:

– проекция;

При психотическом уровне организации личности характерны:

– крайнее выражение проекции;

– параноидный или паранойяльный бред.

При пограничном уровне организации личности характерна:

– проективная идентификация.

При невротическом уровне организации личности характерны:

– нормальные страдания человека от того, что «все – такие плохие, а мир – такой ужасный».

5. Зависимая личностная адаптация

Основные защиты:

– интроекция («кушает» все, что ему дают значимые другие). Когда зависимые находят опекуна, то они активно используют:

– отрицание («что мне снег, что мне зной, что мне дождик проливной, когда мои друзья со мной!»).

Также характерны:

– отреагирование;

– обесценивание;

– идеализация;

– обращение против себя.

Зависимые личности также могут быть описаны как пассивно-депрессивные личности.

6. Обсессивно-компульсивная личностная адаптация

Основные защиты:

– изоляция;

– уничтожение сделанного.

Высшие защиты:

– рационализация;

– морализация;

– интеллектуализация;

– раздельное мышление.

Часто используют:

– реактивное образование.

Редко используют:

– смещение аффекта.

7. Истерическая личностная адаптация

Основные защиты:

– подавление (репрессия);

– сексуализация;

– регрессия.

Также свойственны:

– противофобическое отреагирование вовне.

8. Избегающая личностная адаптация

Основные защиты:

– интроекция;

– обращение против себя;

– идеализация. вспомогательные защиты:

– отреагирование вовне;

– морализация.

9. Пассивно-агрессивная личностная адаптация

Основные защиты:

– обесценивание без идеализации.

Также характерны пассивно-агрессивные игры, описанные Эриком Берном:

– «Почему бы вам не… Да, но…»

– «А ну-ка подеритесь».

– «Разве это не ужасно…!»

– «Шлемиль».

Таблица 3. Профиль характеристик личностных адаптаций

Таблица 4. Условные соотношения терминов в психиатрии и психотерапии

Приложение 5. Психотропные средства, применяемые для терапии психических расстройств

1. Транквилизаторы – группа препаратов, обладающих выраженным противотревожным эффектом.

К данной группе относятся: феназепам, атаракс, релиум, седуксен, грандаксин, клоназепам, элениум, тазепам, лорафен, мезапам, ксанакс, рудотель.

2. Нейролептики – группа препаратов, обладающих выраженным антитревожным и антипсихотическим действием.

К данной группе относятся: аминазин, галоперидол, клопиксол, тизерцин, сероквель, азалептин, зипрекса, рисполепт, тералиджен, сонапакс, трифтазин, флюанксол, тиорил, сперидан.

3. Антидепрессанты – обширная группа препаратов, обладающих выраженным антидепрессивным эффектом.

Данная группа подразделяется на седативные, сбалансированные и стимулирующие препараты.

Седативные препараты: амитриптилин, миртазонал, гептрал, азафен, феварин.

Сбалансированные препараты: коаксил, паксил, золофт, велафакс, симбалта, серената, опра, эфевелон, депрефолт.

Стимулирующие препараты: мелипрамин, прозак, флуоксетин, иксель.

4. Гипнотики (снотворные средства) – группа препаратов, обладающих выраженным снотворным эффектом и восстанавливающих нормальные фазы сна.

К данной группе относятся: ивадал, имован, санвал, сновител, релаксон, сомнол, пиклодорм, мелаксен, анданте.

5. Корректоры настроения – группа препаратов, обладающая эффектом удержания настроения от перепадов.

К данной группе относятся: лития карбонат, ламиктал, карбомазепин, финлепсин, вальпарин, ламитор.

6. Психостимуляторы – небольшая группа препаратов, обладающих выраженным стимулирующим ЦНС эффектом.

К данной группе относятся: кофеин, сиднокарб, феномин.

Приложение 6. Генносоциограмма

Условные обозначения

– мужчина

– женщина

– пол лица неизвестен

– выкидыш или аборт

– лицо, на которое построена генносоциограмма

– бракосочетание

– интимные отношения вне брака

– дружеские отношения

– разрыв отношений

– развод

– повторные браки обозначаются горизонтальными линиями и пронумеровываются (римские цифры)

– родители

– дети: номер указывает порядок рождения ребенка (арабские цифры)

– симбиотические отношения

– приемный ребенок «вертикальная линия дублируется пунктиром»

– конфликтные отношения в браке (зигзаг – линия)

– лица, живущие под одной крышей, обведены замкнутой линией

– крестик указывает на то, что лицо скончалось (рядом указывается дата рождения и дата смерти лица)

Часть II
Стратегическая психотерапия, основанная на многоосевой диагностике

1. Психотерапия симптоматической оси диагностики

1.1. Стратегические характеристики терапии

Основная цель такого подхода – ослабить или купировать симптом, тем самым повысить качество жизни (социальную адаптацию) клиента.

Стратегические характеристики терапии:

– необязательность глубокого терапевтического альянса;

– краткосрочность;

– эклектичность;

– ориентирование на запрос клиента;

– использование проверенных техник психотерапии;

– забота о клиенте (реализуется в принципе «не навреди»).

Стратегия работы с отдельными симптомами

1.2. Клиент с симптомами депрессии

Предъявляет жалобы на сниженное настроение, чувство тоски, апатии или тревоги, бессонницу или наоборот – сонливость, ощущение утраты интереса к жизни, высокую утомляемость, плаксивость, повышенную социальную чувствительность-ранимость, раздражительность, снижение памяти на текущие события, заторможенность, мысли о своей ненужности, пессимизм.

В более тяжелых случаях у клиента выявляется:

– снижение аппетита, вплоть до анорексии,

– снижение либидо,

– суицидальные мысли.

Врачи-психиатры для купирования симптомов депрессии у пациента используют специальные лечебные средства – антидепрессанты.

К этой группе относятся: паксил, коаксил, золофт, симбалта, феварин, серената, амитриптилин, миртазонал.

Психолог-психотерапевт имеет возможность использовать только немедикаментозные психологические методы.

Стратегия психотерапии клиента с депрессией

1– этап. Заключение с клиентом терапевтического договора на краткосрочную (10–15 сессий) терапию.

2– этап. Выявление и коррекция искажений мышления и неадаптивных установок, лежащих в основе непсихотической депрессии.

Выделяют следующие иррациональные установки клиента, предрасполагающие к возникновению депрессивных переживаний:

1. Чтобы быть счастливым, я должен быть удачливым во всех начинаниях.

2. Чтобы чувствовать себя счастливым, все без исключения люди должны меня понимать, любить и восхищаться мной. Везде и всегда.

3. Если я не достиг вершины, значит, я потерпел крах.

4. Как замечательно быть популярным, известным, богатым; ужасно быть обычным.

5. Если я допускаю ошибку, значит, я глуп.

6. Моя самооценка всецело зависит от того, что думают обо мне другие.

7. Я не могу жить без внимания близких. Если моя супруга (супруг, родители, дети) невнимательны ко мне – это катастрофа.

8. Если кто-то со мной не соглашается, значит, он не любит меня.

9. Если я не использую каждый шанс для собственного продвижения, то позже я об этом страшно пожалею.

10. Если я не контролирую ситуацию, это провал.

Ряд депрессогенных установок клиентов, основанных на «тирании долженствования»:

1. Я должен быть самым щедрым, тактичным, благородным, мужественным и самоотверженным.

2. Я должен быть идеальным другом, любовником, супругом, родителем, студентом, учителем.

3. Я должен справляться с любым затруднением и с полным самообладанием.

4. Я должен быть способен быстро найти решение любой проблемы.

5. Я никогда не должен страдать; всегда должен быть счастливым и безмятежным.

6. Я должен все знать, понимать и предвидеть.

7. Я должен всегда владеть собой; всегда управлять своими чувствами.

8. Я должен винить только себя; быть ответственным за все и за всех.

9. Я никогда не должен испытывать усталость или боль.

10. Я должен быть всегда на пике продуктивности; быть суперменом.

3– й этап. Обучение клиента ведению дневника для записей автоматических мыслей, негативного содержания и переписывание негативных фраз, заменяя их позитивным значением.

4– й этап. Обучение клиента методам релаксации и аутотренинга (см. приложение).

5– й этап. Активизация клиента.

Включаются мобилизирующие активность клиента рекомендации и внушения. Завершение психотерапии.

1.3. Клиент с суицидальными мыслями

Суицидальные мысли – мысли отчаявшегося клиента о возможности «убежать» от проблем посредством лишения себя жизни.

Пресуицидальный синдром: психологический симптомоком-плекс, который свидетельствует о надвигающемся самоубийстве клиента; этап суицидальной динамики, который может длиться от нескольких минут до недель и месяцев. Клиенты, у которых выявляется пресуицидальный синдром, нуждаются в проведении индивидуальной, семейной и групповой психотерапии; ролевом тренинге.

Суицидальные тенденции: мысли, попытки самоубийства как извращение защитно-оборонительного инстинкта. Речь идет об аффективных суицидальных действиях клиента реактивного происхождения и о демонстративных действиях, совершаемых неосознанно в связи с незрелостью представлений о границе жизни и смерти.

Суицидомания: постоянное, неослабевающее стремление клиента во что бы то ни стало покончить жизнь самоубийством. Такое крайне патологическое состояние возникает у клиента во время тяжелого депрессивного эпизода, обострения параноидной шизофрении или декомпенсации личностного расстройства.

Парасуицид: один из компонентов пресуицидального синдрома; незавершенные суицидальные действия клиента, представляющие собой либо проявления суицидального шантажа, либо этап суицидального поведения, который предшествует завершенному суициду.

Суицидальный шантаж: угроза клиента совершить самоубийство как средство вымогательства у окружающих внимания к своей персоне или других выгод.

От угроз клиент может перейти к демонстративным суицидальным попыткам. Опасность последних заключается в том, что из-за какой-нибудь нелепой случайности одна из попыток может оказаться реализованной вопреки желанию клиента.

Показания к госпитализации клиента с суицидальными намерениями в психиатрический стационар

1. Социальная изоляция (одиночество), особенно потеря связи с близкими людьми.

2. Отсутствие доверительных отношений с психотерапевтом.

3. Наличие у клиента четкого плана самоубийства.

4. Психотическое состояние с вербальными (словесными) галлюцинациями, требующими покончить с собой или воссоединиться с умершими.

5. Попытки самоубийства в анамнезе, особенно если они имели место в течение последних трех месяцев.

6. Убеждение клиента в том, что самоубийство – единственный выход.

7. Депрессивное состояние с выраженными идеями вины, самоуничижения, чрезмерным чувством стыда.

В остальных случаях можно проводить амбулаторную психотерапию. Авторы считают стратегически важным заключение с клиентом т. н. антисуицидального контракта.

Этапы заключения контракта (договора):

1– й этап. Формирование первичного рабочего альянса (например, в ходе психологического интервью).

2– й этап. Прояснение патологических тенденций в психике клиента.

3– й этап. Психолог в ходе беседы проводит разговор с разумной частью личности клиента, «нормативным Я». Апеллирует к логике клиента.

4– й этап. Обсуждение с клиентом важности заключения контракта с акцентом на необходимости этой процедуры не только для клиента, но и для психолога. Психологу необходимо работать спокойно (без тревоги и страха).

5– й этап. Прояснение и терапевтическая проработка сомнений клиента.

6– й этап. Обсуждение процедуры написания контракта, его формы и текста.

7– й этап. Написание контракта (клиент пишет под копирку в двух экземплярах – себе и психологу).

8– й этап. Клиенту необходимо прочитать вслух написанный им контракт. Психолог оказывает поддержку; благодарит за принятие клиентом такого непростого решения.

Текст антисуицидального контракта:

«Я, (Ф.И.О. клиента), обязуюсь в течение срока терапии и далее (оговаривается срок контракта) не предпринимать попыток самоубийства и попыток самоповреждения, какие бы обстоятельства ни сложились.

Я, (Ф.И.О. психолога), приветствую данное решение моего клиента и доверяю ему. Со своей стороны я буду оказывать ему необходимую психотерапевтическую помощь.

Число и подписи сторон».

1.4. Клиент с перепадами настроения

Большое значение имеет активный расспрос клиента о наличии или отсутствии у него признаков расстройства настроения. Более легкие случаи колебания настроения принято называть – циклотимия.

В этом случае клиент говорит о умеренных и краткосрочных перепадах настроения, не достигающих уровня депрессии или мании.

Более тяжелые случаи колебания настроения носят название – биполярное аффективное расстройство (БАР).

Это расстройство имеет две разновидности:

БАР-1 характеризуется перепадами настроения, достигающими при повышении настроения у клиента уровня мании, при снижении настроения – уровня большой депрессии.

БАР-2 характеризуется перепадами настроения, достигающими при снижении настроения уровня большой депрессии; а при повышении настроения – только уровня гипомании.

В этом состоит опасность данного расстройства: клиенты принимают за нормальный уровень настроения патологию (гипоманию). В результате у них не формируется периода нормального (среднего) уровня настроения: одна патологическая фаза тут же меняет другую.

Это создает дополнительные трудности и в диагностике. Поэтому специалисту очень важно различать средний уровень настроения клиента и приподнятое настроение – гипоманию.

Врачи-психиатры для лечения пациента с биполярным аффективным расстройством используют стабилизаторы настроения – такие препараты, как: лития карбонат, вальпроат натрия, карбамазепин, финлепсин, ламиктал, ламитор.

Стратегия психотерапии клиента с перепадами настроения

1– й этап. Клиент с помощью психолога учится понимать свои биологические и психологические факторы уязвимости. В особенности, основные убеждения и их влияние на здоровье клиента.

2– й этап. Клиент учится выявлять и понимать природу стрессов. И особенно тех событий, которые приводят в действие основные неадаптивные убеждения и нарушают социальный ритм жизни клиента.

3– й этап. Психолог обучает клиента методикам саморегулирования. Клиенту необходимо выполнять эти методики для того, чтобы повысить душевный комфорт. Это также позволяет ему стабилизировать свое настроение и ослабить неблагоприятные факторы, провоцирующие расстройство.

4– й этап. Клиент учится использовать методику самоуправления для преодоления сильных перепадов настроения, изменяя активную реакцию, а также определяя и воздействуя на бесполезные автоматические мысли.

5– й этап. Клиент вместе с психологом вырабатывает эффективный план действий при первых признаках и симптомах, чтобы увеличить шансы на предотвращение эпизода расстройства.

6– й этап. Клиент при участии психолога развивает навыки решения проблем, которые (навыки) могут применяться по отношению к целому ряду вопросов, таких как преодоление негативных последствий подъема настроения и улучшения качества жизни.

7– й этап. Завершение психотерапии. Подведение итогов.

1.5. Клиент с симптомами тревоги и паники

В структуре тревоги как синдрома (совокупность симптомов) можно выделить три основных компонента:

1. Субъективные ощущения у клиента – чувство необъяснимой угрозы, внутреннего беспокойства, дискомфорта, паники;

2. Развитие у клиента избегающего поведения – действий, направленных на устранение ситуаций, при которых развивается тревожное состояние и паника;

3. Возникновение у клиента вегетативных и соматоформных состояний – дрожание рук (тремор), общая потливость (в том числе стоп и ладоней), повышение температуры тела, подъемы артериального давления, учащение сердечных сокращений. Чувство сердцебиения, одышка, мышечное напряжение, тошнота, головокружение, чувство усталости. Трудности засыпания, «ком в горле», расстройства кишечника (диарея), учащение мочеиспускания (дизурия).

Часто тревога предопределяет и способствует возникновению у клиента депрессии (т. н. вторичная депрессия). Кроме того, у клиентов часто сочетаются тревога и депрессия, формируя так называемое смешанное тревожно-депрессивное расстройство (шифр F 41.2 по МКБ-10). В этом случае в структуре расстройства у клиента присутствуют:

– бессонница,

– психомоторное (нездоровое) возбуждение,

– ипохондрические переживания,

– пессимистическая оценка будущего,

– иррациональные предчувствия надвигающейся беды,

– идеи вины, самоосуждения,

– резкое снижение социальной активности. Биологические методы терапии пациента с симптомами тревоги

и паники (психофармакотерапия):

– транквилизаторы (лорафен, феназепам, релиум, алпразолам, клоназепам);

– антидепрессанты (паксил, коаксил, симбалта, феварин, серената, амитриптилин, азафен, миртазонал, велафакс, анафранил);

– умеренные нейролептики (тералиджен, тиорил, эглонил).

Стратегия психотерапии клиента с симптомами тревоги и паники

1– й этап. Заключение с клиентом терапевтического соглашения на проведение краткосрочной психотерапевтической работы (10–15 сессий).

2– й этап. Выявление и коррекция неадаптивных мыслей клиента методом сократовского диалога: вопросы ставятся таким образом, чтобы клиент давал лишь положительные ответы и сам пришел к принятию терапевтического суждения, которое в начале беседы не принимал или не понимал.

3– й этап. Отдаление: убеждение клиента в том, что его тревожные мысли являются навязанными извне и чуждыми для него. На этом этапе анализируются родительские послания клиенту и по результатам анализа демонстрируется, как тревожные убеждения проникли в личность клиента и стали «его собственностью». Важно отдалить, сделать тревожные мысли клиента чужеродными для него.

4– й этап. Использование поведенческих методик. Проводится по схеме:

– овладение клиентом приемов прогрессирующей мышечной релаксации по Джекобсону (приложение 3);

– составление иерархии ситуаций, вызывающих тревогу и панику;

– десенсибилизация: сочетание представлений о тревожных ситуациях с релаксацией.

5– й этап. Замена неадаптивных мыслей и поведенческих стратегий клиента на адаптивные. На этом этапе используются когнитивные методы:

– декатастрофикация (разъяснение необоснованности убеждений клиента в ужасных последствиях его состояния);

– сравнение с другими людьми, моделирование их совладеющего поведения;

– выявление логического несоответствия в высказываниях и действиях клиента;

– поощрение поведенческой коммуникации клиента при его усилиях овладеть тревожной ситуацией;

– метод «трех колонок» (в первой указывается ситуация, во второй – возникшие в ней неадаптивные мысли, в третьей – их сознательная коррекция);

– переопределение негативных формулировок проблемы на позитивные;

– децентрация (наблюдение за состоянием и поведением окружающих вместо тревожной фиксации на своем самочувствии и ожидании приступа паники).

6-й этап. Закрепление когнитивно-поведенческих успехов клиента с помощью мобилизирующего внушения. Завершение психотерапии.

1.6. Клиент с фобиями (чувством страха)

Фобические тревожные расстройства – условием возникновения данных расстройств является взаимодействие с объектом, имеющим для клиента чрезвычайно-пугающее значение. В результате эти ситуации избегаются или переносятся с чувством страха.

Фобическая тревога субъективно, физиологически и поведенчески не отличается от других типов тревоги и может различаться по интенсивности: от легкого дискомфорта до чувства ужаса. Клиент концентрируется на отдельных симптомах, таких как сердцебиение или ощущение тошноты. Переживание фобического состояния часто сочетается с вторичными страхами: страхом смерти, страхом сумасшествия, страхом потери контроля над ситуацией.

Фобическая тревога клиента не уменьшается от сознания того, что другие люди спокойно относятся к ситуации, вызывающей у клиента страх. Одно лишь представление клиента о попадании в фобическую ситуацию заранее вызывает тревогу предвосхищения.

Фобическая тревога часто провоцирует у клиента возникновение депрессии.

В клинической практике различают:

Агорафобию (шифр F40.0 по МКБ-10) – термин охватывает все страхи, условием возникновения которых является выход из дома: страх магазинов, поездок, общественных мест, транспорта, толпы, метро.

Социальные фобии (F40.1) возникают у клиента в подростковом возрасте, т. н. социальные фобии, сконцентрированы вокруг страха испытать внимание со стороны окружающих в сравнительно малых группах людей (в противоположность толпе), что приводит к избеганию общественных ситуаций. К ним относятся: страх встретиться глазами с другим человеком, страх еды на людях, страх публичных выступлений или встреч с противоположным полом, страх рвоты в обществе, страх «покраснеть» при людях – эритрофобия.

Специфические (изолированные) фобии (F40.2) – это фобии, ограниченные строго определенными ситуациями, такими как нахождение рядом с какими-то животными, высота, гроза, темнота, полеты в самолетах, закрытые пространства, мочеиспускание или дефекация в общественных туалетах, прием определенной пищи, лечение у стоматолога, вид крови или телесных повреждений и страх заразиться опасными инфекциями (ВИЧ-инфекция, сифилис).