Текст книги "Стратегическая психотерапия, основанная на многоосевой диагностике. Справочное руководство"

Дмитрий Александрович Клевцов, Константин Леонидович Писаревский
Стратегическая психотерапия, основанная на многоосевой диагностике: справочное руководство по применению методики многоосевой диагностики

Предисловие

В мире современной отечественной психологической литературы следует, на наш взгляд, выделить следующие явления:

– дефицит отечественной психологической литературы по многоосевой диагностике;

– дефицит отечественной литературы по интегративной психотерапии;

– в изданиях акцент делается на тактических приемах терапии и игнорируется стратегический подход;

– отсутствует структурный подход в изложении психотерапевтических методов;

– дефицит отечественной литературы, написанной и для психологов, и для врачей.

Анализ ситуации в современной клинической психологии послужил стимулом к написанию и изданию данного справочного руководства.

Первая часть руководства дает читателю представление о клинической многоосевой диагностике, принятой к использованию врачами американской психиатрической ассоциации. Многоосевая диагностика представляет собой перечень шагов специалиста-практика на этапе психологического интервьюирования клиента и сбора информации о нем. В отличие от принятых в нашей стране моделей психологического и психиатрического интервьюирования, данная процедура диагностики может быть представлена в виде системы координат, в которой направления сбора информации организованы по пяти «осям».

Первая ось диагностики – симптоматическая. Здесь просматривается анализ жалоб клиента, исследование его объективного статуса и формирование представлений специалиста о симптомах и синдромах психического расстройства клиента.

Вторая ось – структурно-личностная. На этом этапе специалист анализирует личностные особенности клиента на основе когнитивных профилей А. Бека и делает предположение о возможной патологии личности клиента.

Третья ось – медицинская. Целью исследования здесь является сбор информации о наличии имеющихся заболеваний (нозологий) клиента и лечении при помощи медикаментозных средств.

Четвертая ось – социальная. На данном этапе собирается информация о семейном и профессиональном статусе клиента; выявляются проблемные зоны.

Пятая ось – интегративная. Специалист обобщает полученные от клиента сведения, делает прогноз терапии и определяет дальнейшую тактику работы с данным клиентом.

Этот метод диагностики представляется очень удобным для освоения и практического применения как врачами, так и клиническими психологами.

Во второй части представлен стратегический подход к психотерапии клиента. Стратегия – это модель поведения, которой следует психотерапевт для достижения своих долгосрочных целей. Данный подход основан на утилизации материала, полученного в результате работы по методу многоосевой диагностики.

Завершают каждую часть приложения, а в конце книги приведен список использованной литературы.

Часть I
Многоосевая диагностика в психологическом консультировании и психотерапии

1. Алгоритм многоосевой диагностики в психологическом интервью

Цель данного этапа – знакомство с клиентом и установление контакта.

При этом следует:

– поприветствовать клиента;

– представиться, назвать свое имя, отчество, специализацию;

– попросить клиента об интервью, определить время консультации (30–40 минут);

– дать клиенту гарантии полной конфиденциальности.

Цель данного этапа – сбор информации и диагностика симптоматических состояний клиента.

– что беспокоит;

– когда проблема возникла;

– как проблема развивалась;

– актуальна ли проблема сейчас;

– есть ли тревога (если есть, то каков ее уровень);

– есть ли чувство апатии;

– присутствует ли чувство вины;

– уровень настроения (повышенный, пониженный, нормальный);

– есть ли чувство обиды;

– есть ли суицидальные мысли;

– особенности сна (плохо засыпает, плохо просыпается, сон беспокойный, с пробуждениями, кошмарные сновидения);

– какой аппетит (повышенный, пониженный, нормальный). После установления терапевтического альянса выяснить:

– какой уровень либидо (повышенный, пониженный, нормальный);

– какова сексуальная ориентация (гетеросексуальная, гомосексуальная или бисексуальная).

– бредовые или сверхценные идеи (для бреда характерна нелепость высказывания и одержимость идеей);

– галлюцинаторная мимика (оглядывание, прислушивание, беспокойное поведение);

– общее впечатление о поведении клиента (как вошел, как сел, с какой интонацией говорит и т. д.).

(например, эмоциональные нарушения первой оси, приложение 1).

Цель данного этапа – диагностика черт характера и структуры личности клиента.

– какой/какая по характеру;

– как может описать себя;

– как относится к другим людям;

– есть ли любимые выражения (определение убеждений);

– «живет» или «выживает» клиент?

– уровень организации личности (приложение 2, табл. 1,2);

– психологические защиты (приложение 4 и словарь терминов и понятий);

– типы личностных адаптаций (приложение 3, табл. 3, 4).

(приложения 2, 3, 4).

Цель данного этапа – сбор информации о наличии заболеваний у клиента и использовании им медикаментозных средств.

– имеются ли хронические заболевания;

– имеется ли инвалидность;

– обращался ли к врачам (если да, то к каким);

– имелись ли госпитализации (в том числе психиатрические стационары);

– принимает ли медикаменты (в том числе психотропные средства, приложение 5).

– отношение и степень доверия клиента к врачам;

– доверие к медикаментозным средствам.

(приложение 5, например, медицинские диагнозы со слов клиента, являлись ли имеющиеся заболевания для клиента психотравмой).

Цель данного этапа – сбор информации о семейном и профессиональном статусе клиента.

– семейную историю (наличие психотравм в результате воспитания, утери близких и иных жизненных ситуациях), построение генносоциограммы клиента;

– профессию;

– отношение к политике;

– отношение к религии;

– отношения с законом (имеются ли судебные тяжбы, находится ли клиент под следствием, имеются ли финансовые долги);

– отношение к алкоголю, наркотикам и курению (приложение 6).

– проблемные зоны, связанные с семейным и профессиональным статусом клиента.

(регистрация нарушений на данной оси, например зависимости).

– психологическое диагностическое предположение о проблемах клиента и типе его личности;

– причины возникновения его проблем;

– качество жизни клиента на момент консультации;

– прогноз возможности терапии для конкретного клиента (благоприятный, сомнительный, неблагоприятный, крайне неблагоприятный);

– выбор оптимальной психотерапевтической техники на данном этапе для данного клиента.

Перечисленные выше оси образуют диаграмму, по форме напоминающую «Кельтский крест».

Таблица 1. «Кельтский крест» многоосевой диагностики

Приложения

Схема

1. Сохранена центральная субъективная «Я-концепция».

2. Сохранена осмысленность рассказа о том, что заставило клиента обратиться за помощью и чего он ожидает от терапии.

3. Отсутствуют причудливые, странные и абсурдные формы поведения, эмоций, мыслей.

4. Присутствует четкое понимание содержания вопросов консультанта и косвенный смысл вопросов.

1. Свойственна диффузная идентичность (см. словарь терминов).

2. Преобладание примитивных защит при отсутствии зрелых защит (см. словарь терминов).

3. Склонность к девиантным формам поведения (в том числе антисоциальным поступкам), в то время как невротические личности всеми силами склонны сохранять нормальную социальную адаптацию.

4. Характерна амбивалентность в объектных отношениях: боязнь зависимости и одновременно боязнь одиночества.

1. Свойственны «затопленное Я», диффузия или фрагментированная идентичность.

2. Характерны примитивные защиты при отсутствии высших защит.

3. Свойственна слабая социальная адаптация, склонность к зависимости, отрешенность интересов.

4. Характерны постоянные экзистенциальные проблемы, что определяет их значительные социальные трудности.

Пример. Иллюстрацией уровней организации личности служит известный кинофильм «Талантливый мистер Рипли», где сам Том Рипли является типичной психотической личностью с грубыми нарушениями «Я-идентичности».

Его приятель Дикки – пограничная личность с перепадами настроения, моральными и поведенческими девиациями. Невеста Дикки – типичная невротическая личность, переживающая чувство вины, что является очень типичным для невротиков.

Таблица 2. Уровни организации личности

Типы личностных адаптаций – девять личностных адаптаций:

– таблица когнитивных профилей основных личностных адаптаций (приложение 3).

– психологические защиты, характерные для личностных адаптаций (приложение 4).

Люди данного типа имеют следующий основной конфликт: они хотели бы быть ближе к другим и соответствовать их интеллектуальному и профессиональному потенциалу, но боятся быть обиженными, отвергнутыми и потерпеть неудачу. Их стратегия (в отличие от зависимых людей) состоит в том, чтобы избегать общения или активного участия в чем-либо.

Представление о себе. Они воспринимают себя как социально неприспособленных и некомпетентных в работе или учебе.

Представление о других. Они воспринимают других как потенциально критически настроенных, незаинтересованных и унижающих.

Убеждения. Нередко люди с данной адаптацией имеют такие глубинные убеждения: «Я плохой, никчемный, непривлекательный. Я не могу терпеть неприятные чувства». Эти убеждения питают следующий (более высокий) уровень условных убеждений: «Если люди приблизятся ко мне, они обнаружат «настоящего меня» и отвергнут меня, – что будет невыносимо». Или: «Если я предприму что-либо новое и у меня это не получится, это будет катастрофой».

Следующий уровень, который определяет их поведение, состоит из инструментальных убеждений, или инструкций самому себе таких, как «Лучше не участвовать в рискованных делах», «Я должен любой ценой избегать неприятных ситуаций», «Если я чувствую что-то неприятное или думаю об этом, я должен попытаться забыть об этом, отвлекшись или приняв дозу (спиртного, наркотика и т. д.)».

Угроза. Главной угрозой представляется то, что люди будут считать их обманщиками, осудят, унизят или отвергнут.

Стратегия. Их основная стратегия состоит в том, чтобы избегать ситуаций, в которых их могут оценивать. Так, они склонны держаться особняком в социальных группах и не привлекать к себе внимания. На работе они избегают новых обязанностей и продвижения по службе из-за опасения неудачи и последующих репрессий со стороны других.

Эмоции. Основная эмоция – дисфория, т. е. сочетание постоянной тревоги с печалью. Тревогу вызывает возможность подвергнуться критике, а печаль – отсутствие близких отношений и успехов.

Их низкая устойчивость к дисфории препятствует развитию методов преодоления застенчивости и более эффективного самоутверждения. Так как они склонны к интроспекции и постоянно следят за своими чувствами, они очень чувствительны к печали и тревоге. Как ни странно, несмотря на чрезмерно развитое осознание болезненных чувств, они уклоняются от осознания неприятных мыслей. Эта тенденция соответствует их главной стратегии и называется «когнитивным избеганием».

Их низкая терпимость к неприятным чувствам и чувствительность к неудаче и отвержению влияют на все их действия. В отличие от зависимых людей, которые справляются со страхом неудачи, стремясь найти поддержку у окружающих, избегающие личности просто снижают свои ожидания и избегают любой активности, которая связана с риском неудачи или отвержения.

Пример из художественной литературы

– Ну что, Георгий Платонович, расскажите нам о первых годах династии Пак, – с удовольствием проговорил Леонид Борисович.

– Э-э… – Да? – Да-э…

– Ну-ну? Что? Ну хорошо, вот поближе. Что вы думаете об образовании Трудовой партии Кореи? – это тоже вышло у Леонида Борисовича со смаком.

– Леонид Борисович! – решительно сказал Георгий. – Я, честно говоря, к экзамену специально не готовился.

– То есть как? – Леонид Борисович приподнял рукой очки, кажется, обидевшись.

– Женюсь! – сказал вдруг Георгий, и сердце его екнуло.

– Да ну? Дело хорошее, – странно отреагировал Леонид Борисович, – поздравляю. Ну так а… как же насчет ТПК?

Георгий дерзко смотрел ему в глаза и молчал. Такой подлости он не ждал. «По роже бы тебе этим ТПК, – думал он. – Женится человек, неужели не ясно?»

– Хм, – смутился Леонид Борисович. – Ну так… То есть… Я, конечно, могу поставить вам четыре, вы, кажется… и в семестре работали. А? Ну, давайте зачетку, – он искательно заглянул в глаза.

Георгий был холоден, как скала.

– Видите ли… – сказал Леонид Борисович, – я… А вы приходите со всеми в январе, а? Кое-что почитаете? Тогда уже и пятерочку… А?

Георгий каменно повел головой.

– Ну понимаете… мои принципы… – Леонид Борисович ежился, интеллигентный, под взглядом Георгия, но терпел. – Я не могу ради вас… Ах, ну что вы так смотрите? Ведь вы не умрете же? А? Ну что вы молчите? Ну? – он схватился за краешек портфеля, подвинулся к выходу. – Ну-ну? Ну? – он осторожно продвигался к двери. – А? Ну, всего! – и Леонид Борисович проворно выскочил из аудитории.

(О. Борушко. «Продаются щенки», памфлет)

Люди с зависимой личностной адаптацией считают себя беспомощными и поэтому пытаются привязаться к более сильному человеку, который обеспечит их средствами для выживания и счастья.

Представление о себе. Они чувствуют себя нуждающимися, слабыми, беспомощными и некомпетентными.

Представление о других. Они идеализируют образ сильного «опекуна», воспринимая его как заботливого, благосклонного и компетентного. В отличие от избегающей личности, которая остается свободной от «сложных отношений» и, следовательно, не получает социальной поддержки, зависимая личность может функционировать довольно успешно, пока рядом находится сильный человек.

Убеждения. Эти люди полагают: «Я нуждаюсь в других людях – а именно в сильном человеке, – чтобы остаться в живых». Более того, они уверены, что их счастье зависит от наличия такого человека. Они полагают, что нуждаются в устойчивом, непрерывном потоке поддержки и поощрения. Как выразилась одна зависимая клиентка: «Я не могу жить без мужчины». Или: «Я не могу быть счастлива, если меня не любят».

В терминах иерархии убеждений их глубинным убеждением, вероятно, будет: «Я абсолютно беспомощен» или: «Я в полном одиночестве». Их условные убеждения таковы: «Я могу нормально жить, только если рядом со мной есть кто-то компетентный», «Если меня бросят, я умру», «Если меня не будут любить, я всегда буду несчастен». Инструментальный уровень состоит из императивов типа «Не обижай опекуна», «Держись к нему ближе», «Поддерживай как можно более близкие отношения», «Будь зависимым, чтобы связать его или ее».

Угроза. Главная угроза или травма связана с отвержением или отказом.

Стратегия. Их основная стратегия состоит в том, чтобы культивировать зависимые отношения. Они часто будут делать это, подчиняясь «сильному» человеку и пытаясь успокоить этого человека или угодить ему.

Эмоции. Их главным аффектом является тревога – беспокойство по поводу возможного разрыва зависимых отношений. Они периодически испытывают сильную тревогу, когда чувствуют, что отношения действительно напряженные. Если человек, от которого они зависят, исчезает, они могут погрузиться в депрессию. С другой стороны, испытывают радость или эйфорию, когда их зависимые желания удовлетворены.

Пример из художественной литературы

Затормозил со всего маху и повернулся как раз вовремя, чтобы подхватить Вику, чуть не впечатавшуюся в высоченный, по грудь Мазуру, поваленный ствол. Вика прижалась к нему так беспомощно и охотно, что Мазур крякнул, оглянулся – нет, никто не видел, старательно кружат меж торчащими сучьями, – сказал зачем-то:

– Все нормально…

Вика смотрела ему в глаза открыто и преданно, как верная собака. Словно электрическими разрядами, от нее прямо-таки било желание немедленно прильнуть к кому-то сильному, способному защитить от любых невзгод. «Бедная баба, – подумал Мазур. – И красивая, что ни говори…»

…Мазур подумал довольно: фантастическая женщина. И лишь потом, немного остывши, прижимая ее к себе и бормоча на ухо что-то бессвязное и утешительное, понял ее до конца и пожалел, чуть ли не ужаснулся – это и есть та лоза, что не способна существовать без опоры, жизнь без половинки для нее сплошной ужас. Бог ты мой, как ей должно быть жутко сейчас…

(А. Бушков. «Охота на Пиранью»)

Главная проблема таких людей состоит в конфликте между их желанием получить выгоды, которыми жалует власть, с одной стороны, и желанием поддерживать свою независимость – с другой. Следовательно, они пытаются поддерживать отношения, становясь пассивными и покорными, но когда ощущают, что потеряли независимость, ниспровергают власть.

Представление о себе. Они могут воспринимать себя как самодостаточных, но уязвимых к постороннему вторжению. (Они, однако, тянутся к сильным людям и организациям, так как жаждут социального одобрения и поддержки. Следовательно, желание присоединения часто сталкивается у них со страхом вторжения.)

Представление о других. Они воспринимают других, особенно людей, обладающих властью, как назойливых, требовательных, вмешивающихся, контролирующих и доминирующих, но в то же время способных к одобрению, принятию и заботе.

Убеждения. Их глубинные убеждения связаны со следующими представлениями: «Невыносимо быть под контролем других», или «Я должен делать все по-своему», или «Я заслуживаю одобрения за все, что я сделал».

Их конфликты выражены в столкновении убеждений: «Мне нужно, чтобы власть поддерживала меня и заботилась обо мне» и «Я должен защищать свою идентичность». (Тот же самый вид конфликтов часто наблюдается у клиентов с пограничным уровнем организации личности.) Условное убеждение выражено в представлениях типа «Если я придерживаюсь правил, я теряю свободу действий». Их инструментальные убеждения выражаются в отсрочке действий, которых ожидает от них власть, или в поверхностном подчинении, но неподчинении по существу.

Угроза. Главная угроза или страхи связаны с потерей одобрения и уменьшением независимости.

Стратегия. Их главная стратегия состоит в том, чтобы укреплять свою независимость через скрытую оппозицию людям, наделенным властью, и в то же время через видимый поиск покровительства властей. Они пробуют уклоняться от выполнения правил или обходить их в форме скрытого неповиновения. Часто бывают деструктивны в форме невыполнения работы вовремя, непосещения занятий и т. п. Несмотря на это, из-за потребности в одобрении они могут стараться казаться послушными и принимающими власть. Часто они очень пассивны, склонны идти по пути наименьшего сопротивления, избегают ситуаций соперничества и действуют в одиночку.

Эмоции. Их главным аффектом является сдерживаемый гнев, который связан с противодействием правилам, установленным властью. Этот аффект, который является осознаваемым, сменяется тревогой, когда они ждут репрессий и находятся под угрозой прекращения «подпитки».

Пример из художественной литературы

Обменявшись приветствиями, соседи заговорили о деле, занимавшем весь Старгород.

– До чего дожились, – иронически сказал Полесов, – вчера весь город обегал, плашек три восьмых дюйма достать не мог. Нету. Нет! А трамвай собираются пускать!..

Елена Станиславовна, имевшая о плашках в три восьмых дюйма такое же представление, какое имеет о сельском хозяйстве слушательница хореографических курсов имени Леонардо да Винчи, предполагающая, что творог добывается из вареников, – все же посочувствовала:

– Какие теперь магазины! Теперь только очереди, а магазинов нет. И названия у этих магазинов самые ужасные. Старгико!..

– Нет, знаете, Елена Станиславовна, это еще что! У них четыре мотора «Всеобщей Электрической Компании» остались. Ну, эти кое-как пойдут, хотя кузова та-акой хлам!.. Стекла не на резинах. Я сам видел. Дребезжать все будет!.. Мрак! А остальные моторы – харьковская работа. Сплошной Госпромцветмет. Версты не протянут. Я на них смотрел…

Слесарь раздраженно замолк. Его черное лицо блестело на солнце. Белки глаз были желтоваты. Среди кустарей с мотором, которыми изобиловал Старгород, Виктор Михайлович Полесов был самым непроворным и чаще других попадавшим впросак. Причиной этому служила его чрезмерно кипучая натура. Это был кипучий лентяй. Он постоянно пенился. В собственной его мастерской, помещавшейся во втором дворе дома № 7 по Перелешинскому переулку, застать его было невозможно. Потухший переносной горн сиротливо стоял посреди каменного сарая, по углам которого были навалены проколотые камеры, рваные протекторы «Треугольник», рыжие замки – такие огромные, что ими можно было запирать города, – мятые баки для горючего с надписями «Indian» и «Wanderer», детская рессорная колясочка, навеки заглохшая динамка, гнилые сыромятные ремни, промасляная пакля, стертая наждачная бумага, австрийский штык и множество рваной, гнутой и давленой дряни. Заказчики не находили Виктора Михайловича. Виктор Михайлович уже где-то распоряжался. Ему было не до работы. Он не мог видеть спокойно въезжающего в свой или чужой двор ломовика с кладью. Полесов сейчас же выходил во двор и, сложив руки на спине, презрительно наблюдал за действиями возчика. Наконец сердце его не выдерживало.

– Кто же так заезжает? – кричал он, ужасаясь. – Заворачивай! Испуганный возчик заворачивал.

– Куда ж ты заворачиваешь, морда?! – страдал Виктор Михайлович, налетая на лошадь. – Надавали бы тебе в старое время пощечин, тогда бы заворачивал!

Покомандовавши так с полчаса, Полесов собирался было уже возвратиться в мастерскую, где ждал его непочиненный велосипедный насос, но тут спокойная жизнь города обычно вновь нарушалась каким-нибудь недоразумением.

(И. Ильф и Е. Петров. «Двенадцать стульев»)