Текст книги "ДАО производственной безопасности. Как трансформировать корпоративную культуру и сделать людей на производстве счастливее"

Часть 2
Первый плацдарм

Глава 4
Мифы, в которые верят люди. Люди, которые верят в мифы

Мы обсудили теорию плацдармов, обозначив, что первый, глубинный, имеет решающее влияние на восприятие людьми той или иной информации и управленческих воздействий. Сделав небольшой экскурс в историю, чтобы понять, как мы оказались в этой точке и как плацдарм сформировался, переходим непосредственно к его анализу, а именно к тем мифам – убеждениям, стереотипным представлениям, – из которых он состоит.

ДОГОВОРИМСЯ О ПОНЯТИЯХ

Если съесть сердце человека, то получишь его силу. Если убить лягушку, то пойдет дождь. Если исполнить ритуальный танец, то урожай будет отличный. И так далее. Для вас, современного человека с высшим (и, возможно, не одним) образованием, это звучит диковато. А для кого-то подобные представления не просто нормальны, но являются руководством к действию. У него, папуаса или индейца из амазонских джунглей, укоренилось убеждение, что между этими событиями есть связь и потому в конкретной ситуации надо действовать именно так. Он не просто верит в связь между ритуальным танцем и вероятностью дождя. Это не его персональное убеждение – так веками поступали и поступают его предки и соплеменники. Вокруг него сформировались определенные ритуалы, правила, традиции. Поэтому для него это убеждение – часть мировоззрения и образа жизни. Он даже не задумывается, соответствует оно действительности или нет, – у него просто нет потребности рефлексировать об этом. Если его личный опыт будет противоречить этому убеждению, он не заметит несовпадения, потому что в его картине мира нет места подобным фактам. Убеждение сильнее их.

У нас, современных образованных людей, есть подобные убеждения, инстинкты, которые являются реальностью, влияют на наше восприятие действительности и определяют поведение. Мы точно так же не замечаем их, все происходит неосознанно, «на автомате». Они могут быть личными – это то, из чего складывается наш характер. И они могут быть групповыми – свойственными определенным коллективам, профессиональным сообществам, организациям или целым народам. Это и есть то, что я называю мифом: массовое устойчивое убеждение, определяющее поведение людей в конкретной ситуации.

Глубинным, неосознаваемым и необсуждаемым стереотипам мышления подвержены все. И рабочие, которые непосредственно оперируют станками, и руководители, и те, кто отвечает за безопасность, и топ-менеджмент компании.

Все мы являемся в определенном смысле заложниками среды, в которой нас воспитали. Она, в свою очередь, служит производной от исторически сложившегося менталитета, национальных мифов, то есть нашего культурного кода.

Нет мифологии хорошей или плохой, она такая, какая есть. Нет смысла как-то к ней относиться, хотя бы потому, что ее сложно переделать. К тому же в зависимости от обстоятельств тот или иной стереотип мышления может сыграть как в плюс, так и в минус. И я не берусь оценивать конкретные мифы, свойственные людям, занятым на производстве, лишь констатирую, какие стереотипы лишают предприятия возможности стать безопасными. А также даю рекомендации, как их преодолеть, чтобы они перестали быть ограничителем на пути к достижению цели.

Мифы, которые я встречал на практике, между собой взаимосвязаны и в чем-то друг на друга похожи. Их можно разделить на национальные, то есть зашитые в нашем культурном коде и происходящие из общих ментальных предпосылок, отраслевые и локальные, сформировавшиеся на предприятии или в еще более узком сообществе. Поэтому в приведенном ниже списке вы обнаружите у себя лично и в своей компании не все стереотипы мышления. И в то же время сможете поделиться своими специфичными мифами.

Для примера приведу эпизод, который наглядно показывает процесс формирования локального мифа. На одном производстве рабочие отказывались носить защитные очки. Днем, когда сотрудники охраны труда были на месте, очки исправно надевались. А ночью, когда за производственным процессом никто из руководства не следил, их не носил никто.

В ходе бесед с работниками мы выяснили интересные и весьма неожиданные причины, которые заставляли персонал поступать таким образом. Открылось следующее. За некоторое время до этого один из опытных и уважаемых среди коллег рабочих стал пользоваться очками. И неожиданно для себя заметил, что его зрение ухудшилось. Поскольку за 20 лет, которые отработал на производстве, с глазами у него было все в порядке и проблемы начались только после того, как он стал использовать защиту глаз, он сделал логичный вывод – виноваты очки.

Этими соображениями он поделился и с коллегами, которые ему, разумеется, поверили. Несмотря на то что ухудшение остроты зрения можно было связать с множеством других причин, в том числе и с возрастными изменениями (рабочему к тому времени исполнилось 60 лет), среди сотрудников укрепилось убеждение – носить защитные очки вредно для глаз. Закономерно, что все они всеми правдами и неправдами старались их не носить.

Этот пример – достаточно типичный сценарий того, как ложное убеждение одного человека может распространиться на весь коллектив. И чем шире ареал распространения, продолжительнее время существования, тем оно становится сильнее – теперь это не просто «Петрович сказал», а «все так делают» и «мы всегда так делали».

Без понимания мифов и умения преодолевать их влияние любые мероприятия по улучшениям и развитию, любые запреты, инвестиции в автоматизацию и обновление оборудования, усиленный контроль не дадут ожидаемого результата в повышении безопасности.

Давайте посмотрим, какие стереотипы наиболее часто встречаются в российских компаниях. Какие-то я прокомментирую подробно и разберу с примерами, другие просто обозначу.

МИФ О ЧЕЛОВЕЧЕСКОМ ФАКТОРЕ

Пресса, телевидение, рассказывая о происшествиях, часто подчеркивают, что причиной того или иного события стал человеческий фактор. И тем самым вносят вклад в культивирование этого мифа.

И вам, возможно, кажется это логичным. Разве в подобных случаях не было промаха конкретного человека? Ведь очевидно же, что оператор платформы, о котором я рассказывал в самом начале книги, забыл, что он уже отключил один насос, после чего повторил операцию со вторым? Рабочий начал пробивать путь руде, хотя в его должностных обязанностях это не значится, более того, прямо запрещено. Ремонтники вопреки указанной в наряде группе аккумуляторов почему-то решили отключить другую группу.

Ошибка исполнителя – вот же она, причина случившегося, лежит на поверхности. При чем тут система?

Пресловутый человеческий фактор является самым большим мифом в безопасности производства и охране труда. Я бы назвал его даже каркасным, то есть задающим контуры всей конструкции стереотипов мышления, которые существуют в этой сфере. И не только в нашей стране.

Вера в то, что за происшествием обязательно стоит чья-то ошибка, служит прекрасным образцом для демонстрации эффекта Пигмалиона, термина, который ввел в оборот американский психолог Роберт Розенталь. Его суть заключается в том, что если человек с уверенностью ожидает какого-то результата от своих или чужих действий, то начинает вести себя так, что его шаги способствуют реализации его ожиданий. Если вам кажется, что из попыток научиться играть на гитаре толком ничего не выйдет, то вы прикладываете небольшие усилия для этого, а при первых «затыках» бросаете занятия. Тем самым как бы подтверждаете свою изначальную правоту.

Многие консультанты по эффективности и управлению компаниями, с которыми мне приходилось взаимодействовать, говорят о том, что от 90 до 98 % всех происшествий происходят по причине человеческого фактора (читай: вине работника, который не выполнил инструкцию, не последовал регламенту, срезал углы).

В это верят многие и российские, и зарубежные управленцы, тем самым настраивая себя, сознательно или подсознательно, на то, что любые их усилия по обеспечению охраны труда и промышленной безопасности тщетны (остается всего 2–4 %). И даже тогда, когда они пытаются исправить ситуацию, в глубине души они убеждены, что сделать ничего нельзя. В самом деле, вы можете написать сколько угодно инструкций, создать множество качественных и понятных регламентов, но что от них толку, если их должны соблюдать люди, а люди, как известно, ошибаются? Даже разумные, лояльные, опытные, с двадцатилетним стажем. Отсюда и появляется то самое отношение к безопасности, которое я бы назвал лотереей, повезет – не повезет.

Такая позиция очень распространена среди многих профессионалов. Осознанно это происходит или нет, но она исключительно комфортна для того, чтобы всем было удобно не брать на себя ответственность. Я же составил регламент? Человек с ним ознакомился? Подписал? Стало быть, он обязан его соблюдать! В конце концов, он профессионал, ему за это платят деньги.

Не говоря уже о том, что обеспечивать свою безопасность – в его же собственных интересах. Правда, аварий от этого не становится меньше, но причина теперь очевидна – тот самый человеческий фактор. Не хотят сотрудники соблюдать правила, а если и хотят – людям, как известно, свойственно ошибаться, что они регулярно и делают. Круг замкнулся.

Именно поэтому миф о человеческом факторе столь живуч. Он не решает проблему безопасности: процент вины, который указывается в заключении по итогам расследования (и, как правило, виновником является сам пострадавший), никак не помогает добраться до фундаментальных причин происшествия и уж точно никак не стимулирует их исправить.

Человеческий фактор, напротив, лег в основу схемы, которая устраивает все стороны, поскольку снимает с них необходимость докапываться до самой сути и исправлять недочеты. Возлагая вину на индивида (работника), не занимаясь поиском системных причин, он позволяет ограничиться фиксацией допущенного нарушения, приведшего к происшествию, поставить дату, подпись и закрыть дело. Вплоть до следующего негативного события, с высокой степенью вероятности точно такого же, как уже состоявшееся.

Мой опыт работы в сфере производственной безопасности привел меня к убеждению, что никакого человеческого фактора не существует. Это иллюзия – думать, что действия людей есть результат их собственного выбора. Нам только кажется, что мы действуем осознанно или хотя бы осмысленно. В реальности подавляющее большинство наших поступков запрограммированы извне – примером авторитетов, давлением среды, прошлым опытом, воспитанием, мировоззрением, ценностными установками – словом, всем тем, что обычно называют «культурным контекстом».

Для того чтобы занять правильную позицию, необходимо принять другую парадигму, в которой ключевая причина нарушений работниками норм и стандартов заключается в том, что мы помещаем их в несовершенные условия и процессы. Речь о том, как мы их учим, как с ними взаимодействуем, беседуем, как организуем производственный процесс. Смог ли менеджмент компании создать такое отношение к безопасности, которое стимулирует быть безопасным, соблюдать правила? Для того чтобы действительно защитить свое здоровье и обеспечить стабильную работу, а не только потому, что так написано в регламенте и за его невыполнение штрафуют? Получилось ли сделать так, что работник, условно, испытывал внутреннюю потребность в том, чтобы донести фантик до мусорного ведра вместо того, чтобы бросить его под ноги?

Конфуций высказался на этот счет еще 2500 лет назад, заметив: «Если управлять народом при помощи распоряжений и наводить порядок при помощи наказаний, то народ станет уклоняться от них и утратит стыд. Но если управлять им силой добродетели и наводить порядок при помощи норм надлежащего поведения, народ не только устыдится [поступать плохо], но и выразит покорность».

Приведу аналогию с переходом дороги в неположенном месте. Человек может согласиться с тем, что необходимо сделать крюк, чтобы дойти до светофора и перейти на противоположную сторону улицы, по двум причинам. Первая – наказание, которое может последовать от экипажа стоящей рядом дежурной машины ГИБДД. Вторая – внутреннее неприятие рискованного поведения.

В первом случае пешеход рискнет перебежать дорогу перед идущим транспортом, если угроза наказания невелика или отсутствует – например, если машины ГИБДД нет.

Само по себе наличие запрета его не остановит, особенно если он уже так поступал много раз. Но во втором случае он дойдет до светофора, даже если его никто не контролирует, потому что императивом для него является не страх наказания, а моральный принцип, культура безопасного поведения. Именно такую культуру и может формировать менеджмент – «силой добродетели и норм надлежащего поведения». Или, говоря современным языком, – личным примером и созданием благоприятной среды.

Менеджмент компании является создателем не только инструкций, но и тех обстоятельств, в которых работник принимает то или иное решение. И только он несет ответственность за то, было это решение безопасным или нет. Вернемся к эпизоду со светофором. Наверняка у вас возникало противоречие: если ночь, нет машин, переход далеко, то почему бы не перейти дорогу тут? Очевидно, что не пешеход выбирает, в каком месте установить переход и светофор, а также интервалы его работы. Если в рамках управления безопасностью дорожного движения плохо отслеживается тот факт, что в каком-то месте люди постоянно переходят дорогу там, где нет перехода, то, скорее всего, они помещены в условия, что ближайшая разметка перехода расположена через 200–300 метров, а перейти дорогу в этом месте удобно многим. Если ситуация сложилась так, что светофоры находятся на слишком большом расстоянии друг от друга или же зеленый свет для пешеходов горит слишком непродолжительное время, то это явный недостаток системы, который существенно влияет на поведение пользователей. Еще раз – это мы поместили людей в несовершенные процессы и условия, которые сформировали их намерения и действия.

Задача менеджмента состоит в том, чтобы «продать» безопасность работникам, сформировав у них понимание рисков и внутреннюю мотивацию избегать рисков, обеспечив соответствующие условия. Это ключевой принцип риск-ориентированного подхода. Если мы рассматриваем производство как, скажем, двигатель, то акцент стоит делать не на воспитании «шестеренок» и прочих составных частей и их наказании, а на усилиях «инженера», который проектирует «двигатель».

Вы, конечно, можете возразить, что порой попадаются необучаемые работники, которые могут делать что-то несуразное в любой, даже самой совершенной системе. И какие бы меры вы ни предпринимали, в каких бы удобных местах ни ставили светофоры, все будет бесполезно. Это возражение встречается часто. И, как часто бывает, решение содержит в себе: если система позволяет нанимать необучаемых, значит, она несовершенна. Соответственно, в компонент отбора и найма сотрудников надо вносить необходимые изменения, чтобы не допустить попадания в компанию людей, которые с трудом обучаются или адаптируются.

Я так подробно разбираю миф о человеческом факторе прежде всего в силу его всеохватности и критической значимости для понимания всех остальных мифов, которые из него вытекают. Кроме того, это необходимо, чтобы детально показать ментальные ловушки, в которые нас заводят стереотипные и кажущиеся логичными представления. Я считаю данный миф «каркасным», то есть формирующим общую «архитектуру» мифологии, внутри которой находятся остальные заблуждения. К этому же разряду относятся еще два ложных убеждения: «Происшествий не избежать» и «Работники необучаемы и неисправимы». С ними я и продолжу.

«ОНИ ЛЕНТЯИ И ДУРАКИ»

Один из самых серьезных мифов, когда мы говорим о негативном влиянии на попытки создать систему, которая не допускала бы происшествий. Многие руководители считают, что если работники прошли стандартный курс обучения, который положен по законодательству, то они полностью готовы к выполнению производственных операций. Если же сотрудники не справляются, то что поделать, такие кадры нам достались. Уровень образования в стране падает, на рабочие специальности умные люди не идут, работать никто не хочет, поэтому имеем дело с теми, кто пришел.

На нефтегазовой платформе я жил в одной каюте с руководителем службы технического обслуживания. Он был суровым руководителем, хотя и добрым по природе своей человеком. На службе кричал и ругался, а возвращаясь после смены, что называется, морально отходил.

Я попытался выяснить: почему так получается, что ему приходится постоянно критиковать подчиненных по одним и тем же поводам? По его словам, «они ничего не понимают», «не хотят понимать», «бестолочи» и т. д. Мое предложение попробовать донести до них нужную информацию каким-нибудь иным, не применявшимся ранее способом наткнулось на скепсис: «Да они все равно ничего не поймут. Это бесполезно!» Но я был настойчив: «Попробуй, ты все равно ничего не теряешь. Нарисуй им, например, схемку вместо того, чтобы объяснять словами».

После первой попытки в словах моего соседа по каюте появился по-мужски сдержанный, несколько недоверчиво-удивленный оптимизм: «Ну черт его знает, вроде получше стало».

Необучаемые люди действительно есть. Но их значительно меньше, чем обычно считают руководители производства. Существует много способов донести до работников нужную информацию. Надо лишь найти оптимальный, и он обязательно, как показывает практика, сработает.

«ЧЕМУ БЫТЬ, ТОГО НЕ МИНОВАТЬ»

Это убеждение по своей значимости стоит на втором месте, сразу после мифа о человеческом факторе, неисправимых и необучаемых работниках. Если почти в 100 % происшествий виноваты конкретные люди и сделать с этим ничего нельзя, то сократить количество аварий и несчастных случаев до нуля все равно не удастся. Иногда даже вытаскивают статистику: на такое-то количество выпущенных миллионов тонн стали непременно приходится столько-то погибших. «Мы же в угле (варианты: металлургии, лесопромышленном комплексе и т. д.), здесь не может быть иначе!» На предприятии, как и в целом в отрасли за всю историю его (и ее) существования, не было ни одного года без происшествий со смертельным исходом. И редкие месяцы выдавались без происшествий вообще. А раз так, значит, и дальше будет продолжаться. Статистика же подтверждает.

Эти цифры формируют ментальную установку, что «ничего сделать нельзя», которая в итоге переходит в убеждение, что «в таком случае ничего делать и не надо». Соответственно, любые меры по повышению безопасности воспринимаются работниками в лучшем случае как ритуальные телодвижения, а в худшем – как бессмысленная трата времени и ресурса.

«У НАС ТУТ СВОЯ СПЕЦИФИКА»

Очередной миф, который надежно защищает компании от внедряемых руководством полезных изменений в системе безопасности производства. Вариаций известно множество:

– «У нас нефтянка, а не конфетная фабрика, здесь все особенное»;

– «Мы добываем уголь, у нас все не так, как в других отраслях»;

– «Наша компания занимается удобрениями, обычные подходы не работают».

И так далее. Вплоть до «Это не будет работать вообще нигде».

Скепсис свойственен всем, в том числе и управленческому звену. Он есть у каждого человека и является, в общем-то, типичной реакцией на предлагаемые изменения. Порой он обусловлен неудачным опытом: уж сколько раз пытались применять разные способы – а все никак. Как были показатели по количеству аварий плохими, так они и оставались после очередной попытки что-то изменить.

«ГРУДЬ В КРЕСТАХ ИЛИ ГОЛОВА В КУСТАХ»

Из крайности в крайность – свойство русского ума, которое хорошо описали и Александр Пушкин («русский бунт, бессмысленный и беспощадный»), и Федор Достоевский, и многие другие наши творцы.

100 конвейеров. На одном система безопасности дала сбой. Вывод, который делают люди? «У нас ничего не работает!» Не 1 % от всех мощностей (а это на самом деле), а прямо все 100 %!

У одного рабочего из смены потеют руки из-за новых перчаток. Вывод всего коллектива? «Охрана труда зря ест свой хлеб. Все новые СИЗ надо выкинуть. Все пропало. Все плохо. Мы не защищены».

И вот так во всем: или – или. Либо черное, либо белое. Серого не дано.

«ЭТО НИКОГДА НЕ СРАБАТЫВАЕТ – МЫ ПРОБОВАЛИ»

Есть довольно известный эксперимент, который в 60-е годы прошлого века поставил американский психолог Мартин Селигман. В комнате пол разделен на два участка. На один подается слабый, но ощутимый ток. Собака, участница эксперимента, перебегает на участок, где тока нет. Затем между двумя частями ставится небольшой забор. Подается ток, собака с легкостью через заграждение перепрыгивает. Через несколько итераций высота забора уже не позволяет ей перемахнуть в безопасную зону, несмотря на все усилия. Она стоит, скулит, терпит. Ограждение убирают, ток оставляют. Собаке неприятно. Она могла бы с прежней легкостью переместиться на обесточенный участок. Но не делает этого! Почему? Потому что приобрела синдром выученной беспомощности, который убеждает ее в том, что все бесполезно.

Я видел подобное много раз на практике:

– «О, еще один талмуд, который можно не читать. Главное, расписаться в нужном месте»;

– «О, опять какая-то инструкция. Вот же людям делать нечего».

Люди действительно видели, читали и подписывали в своей жизни множество бесполезных регламентов. Провели много часов на инструктажах, во время которых делали вид, что слушают, а лектор делал вид, что работает. И отсутствие должного результата убедило мозг в том, что не стоит тратить на это усилия, если уж нет возможности не тратить на это время.

– «Это все лишь слова»;

– «Вы говорите это только потому, что вам поручили это сказать», – часто читается в глазах работников, которых обучают технике безопасности и рассказывают о современных подходах к производству.

Причина подобного отношения часто кроется и в бесчисленных и безрезультатных попытках реформировать систему ОТиПБ, и в поведении непосредственных руководителей, которые не всегда сами соблюдают нормы безопасности.

«ЧТО ПОЗВОЛЕНО ЮПИТЕРУ, НЕ ПОЗВОЛЕНО БЫКУ»

Однажды я приехал на объект, и нас повели в столовую. Но не через общий вход, которым пользуются посетители, а через кухню. На мой вопрос, почему мы в верхней одежде со всеми вытекающими рисками проходим мимо готовящихся блюд, я получил ответ: «Что мы, холопы, что ли, чтобы в очереди стоять?»

Руководитель – главный держатель нормы (вспомним рисунок с формальной и неформальной нормой и зазором). Если мама курит, а ребенка учит тому, что эта привычка вредна, то вряд ли ребенок послушает ее рекомендации. Конечно, бывают и исключения, которые только подтверждают правило.

«ЕСЛИ ПО МЕЛОЧИ, ТО НИЧЕГО СТРАШНОГО»

Логичное продолжение предыдущего пункта.

Объясню этот миф на примере. Я работал инженером по охране труда на заводе по производству минеральной ваты. И приходил в производственную зону, в которой был повышенный уровень шума, без берушей. Я имел на это право, предоставленное мне законодательством, поскольку находился в этой зоне менее 30 минут. А вот остальные обязаны были беруши иметь. Как вы думаете, какое впечатление я производил на рабочих, тех самых людей, которым делал замечания по поводу отсутствия у них берушей? Думаю, вы догадались. Они думали: почему этот странный человек требует от нас выполнения того, что не выполняет сам? Дело в том, что они-то, в отличие от меня, не знали нюансов законодательства, тем более что оно их напрямую не касалось. И совершенно справедливо полагали, что перед ними нарушитель, просто, в отличие от них, облеченный властью. И его требования продиктованы вовсе не стремлением обеспечить безопасность, а необходимостью отработать зарплату.

Мы оцениваем себя по нашим целям, а окружающие оценивают нас по нашему поведению. Например, руководитель пришел в цех без СИЗ, но не подходил близко к опасным объектам. Однако с точки зрения рабочего имеет значение только то, что начальник не использует СИЗ, то есть не выполняет требования безопасности. В итоге подсознание фиксирует: «Так можно».

В норме не должно быть исключений. То, что мы считаем безопасным, хоть и выходим за пределы регламента, на самом деле ее разрушает, ведет к деградации безопасного поведения у тех, кто видит, как мы делаем себе поблажки.

«ХОРОШИЙ НАЧАЛЬНИК – ГРУБЫЙ НАЧАЛЬНИК»

Исходя из этой парадигмы, которая сформировалась в нашей управленческой структуре, многие менеджеры, шагая по карьерной лестнице, становятся все более и более жесткими. Кричит и грубит – значит, умеет управлять, не кричит – не умеет. Такой стереотип весьма распространен. Однако умение наорать и умение удержать коллектив в максимальной эффективности – две абсолютно разные вещи. Можно кричать, но при этом допускать, чтобы подчиненные из нормы вывалились. А можно говорить спокойно и уважительно и при этом успешно обеспечивать эффективность производства. Теме лидерства, включая лидерство в безопасности на производстве, посвящено множество книг, учебников. Могу порекомендовать, например, книгу «Лидер и племя» Джона Кинга, «От хорошего к великому» Джима Коллинза, «Принципы» Рэя Далио[7]7
  Кинг Дж., Фишер-Райт Х., Логан Д. Лидер и племя. Пять уровней корпоративной культуры. – М.: Манн, Иванов и Фербер, 2021.
  Коллинз Дж. От хорошего к великому. Почему одни компании совершают прорыв, а другие нет. – М.: Манн, Иванов и Фербер, 2021.
  Далио Р. Принципы. Жизнь и работа. – М.: Манн, Иванов и Фербер, 2020.


[Закрыть].

«ПОСТАВИМ НОВОЕ ОБОРУДОВАНИЕ – ВСЕ БУДЕТ ХОРОШО»

Многие сотрудники уверены в том, что большое количество происшествий случается из-за устаревших материальных фондов. Что можно сделать на станках 1950–60-х годов, если они постоянно ломаются и не приспособлены под современные нагрузки?

Устаревшее оборудование, конечно же, улучшению дел в сфере промышленной безопасности не способствует. Но даже ультрасовременные и дорогущие станки ситуацию не спасут.

На заводе случилось происшествие, и меня попросили поучаствовать в расследовании. Штамповальный станок с пультом управления. На пульте две кнопки, которые нажимаются одновременно обеими руками. Это сделано для того, чтобы рабочий после окончания работы с заготовкой убрал руки от станка и тем самым вывел их из опасной зоны.

Интересно, что какое-то время назад для увеличения выпуска продукции было принято решение приставить к станку двух рабочих: один вставляет заготовку, второй работает с пультом. А вариантов того, как предотвратить ситуацию, при которой руки одного из рабочих еще находятся в опасной зоне, а кнопки уже нажаты вторым работником, не придумали. Что, к сожалению, и привело к происшествию.

«СДЕЛАЕМ ВСЕ ПО ПРОЕКТУ – ВСЕ БУДЕТ ХОРОШО»

Схожий с предыдущим пунктом миф, который также довольно распространен. Он отражает убеждение в том, что если организовать производство, не отступая от изначального проекта, и все сделать по регламентам, то количество происшествий будет сведено к возможному минимуму.

К сожалению, это не всегда так. Ведь проектировкой и реализацией занимаются люди, а значит, системные недочеты могут появляться. В связи с этим вспомню следующий случай. Металлургическое предприятие. На печах установлены специальные датчики доменного газа, состоящего преимущественно из СО₂. При больших концентрациях он вызывает потерю сознания или смерть от недостатка кислорода.

Во время аудита я взглянул на специальную панель аварийной сигнализации. При опасных концентрациях лампочка датчика становится красной, раздается предупреждающий звук. Я очень удивился тому, что происходило: четыре лампочки горели постоянно. Однако на это никто из операторов не реагировал. Не было ни суеты, ни быстрых реакций, ни встревоженности. Ничто в поведении сотрудников не говорило об аварийной ситуации. Сильнейший когнитивный диссонанс.

Более того, царила тишина: звук сигнализации был выключен. А выключили его, как было несложно догадаться, чтобы не мешал, ведь при срабатывании датчиков в диспетчерской стоял бы постоянный звон.

– Коллеги, что происходит? Почему у вас система в аварийном состоянии? Еще и звук выключен? – задал я вопрос.

Ответ был довольно предсказуем:

– У нас датчики стоят плохо. Они постоянно орут в нормальном режиме работы.

– А режим работы точно нормальный?

– Да, все окей.

– Как же вы тогда узнаете, если действительно авария произойдет?

– Все сделано по проекту, согласованному с проектным институтом, по законодательству. Мы здесь сделать ничего не можем.

Получается весьма странная картина. Люди находятся в ситуации, в которой – и они сами понимают – не могут видеть опасность и быстро на нее отреагировать. Почему же их все устраивает, несмотря на очевидность риска? Лишь по той причине, что все «сделано по проекту» – как и называется миф, который иллюстрирует данный пример. И он блокирует возможность для трезвого анализа, не позволяя увидеть реальные угрозы. Какая бы информация ни исходила от самих людей или техники, она остается на этом уровне и не трансформируется в действие, в принятие мер, которые позволили бы сделать сигнализацию действительно работающим механизмом. Мы рассмотрим, как расшивать данный миф, в главе «Охота на риски», а также в главе про риски и отклонения.

«КАЖДЫЙ САМ ЗА СЕБЯ В ОТВЕТЕ. НЕ НАДО НИКОМУ НИЧЕГО ПОДСКАЗЫВАТЬ»

Работник часто опасается того, что его неправильно поймут, если он коллеге что-то подскажет или от чего-то предостережет. Это зашито в нашей культуре, в сложившихся коммуникативных практиках – не лезь куда не просят. Есть начальство, оно лучше знает и понимает, что и кому делать. Этот миф действительно непросто победить. Одним из действенных методов является проведение совместных разборов происшествий с работниками, когда на примере какого-либо видео (интернет в помощь!) можно предложить разыграть роли. Один из работников играет участника событий, а другой старается его убедить, что что-то может пойти не так и как действовать иначе. Все участвуют и наблюдают. Это, например, можно сделать на утренней планерке, при выдаче наряд-задания, на общем совещании.

«ЭТО БУДЕТ ИТАЛЬЯНСКАЯ ЗАБАСТОВКА»

Термин «итальянская забастовка» означает буквально следующее: работники, чтобы досадить руководству, начинают строго выполнять все нормы технологических операций. В результате производство резко замедляется. Многие руководители полагают, что если они возьмутся за соблюдение всех стандартов промышленной безопасности и охраны труда, то, образно выражаясь, конвейер остановится.

Это действительно может случиться, если выполнять нормы без осмысления и ревизии. Многие из них устарели или же избыточны. Например, как-то раз при составлении регламентов на заре моей профессиональной деятельности в одном нормативном документе я наткнулся на требование надевать специальную защитную шапочку при… ксерокопировании. На мой недоуменный вопрос, надо ли это требование вносить в регламент, мой непосредственный руководитель ответил утвердительно: «Если в законодательстве есть, то вноси».