Текст книги "Реабилитация после переломов и травм"

Различают следующие виды консолидации:

1) срастающиеся и сросшиеся;

2) с неполными смещениями костных фрагментов;

3) переломы с замедленной консолидацией;

4) не срастающиеся или несросшиеся переломы;

5) ложные суставы и дефекты костей.

Причины нарушения процессов консолидации костей: неправильный метод лечения, неудовлетворительная по полноценности и срокам фиксация отломков, нарушения при скелетном вытяжении, недостаточный контроль за состоянием конечности в гипсовой повязке, необоснованная смена гипсовых повязок, преждевременная нагрузка и т. д. Реже процессы консолидации нарушаются из-за общего тяжелого состояния больного и обширных повреждений тканей в зоне перелома.

Основные методики длительной иммобилизации при переломах:

1) вытяжение скелетное;

2) наложение гипсовой повязки;

3) костная пластика.

Разрывы тканей (подкожные) возникают под влиянием внешних причин в случаях, когда напряжение связки, сухожилия, мышцы и других мягкотканых образований превышает предел их физиологической эластичности и прочности.

Разрывы сухожилий и мышц могут быть следствием прямого воздействия (удар тупым предметом по напряженному сухожилию, мышце), непрямой травмы (при внезапном резком сокращении), а также совсем незначительного напряжения потерявших эластичность в результате дегеративно-дистрофических процессов сухожилий.

Распознавание основано на тщательном изучении анамнеза (механизма травмы), характерных болях, нарушении функции сустава – неустойчивости, патологической подвижности при разрыве связок, ограничении движений и симптомах ущемления при повреждениях менисков, на выпадении функции соответствующей мышцы при разрыве сухожилия или мышечного брюшка, наличии дефекта на месте разрыва связок, сухожилия или мышечного брюшка. Клинические данные дополняют результаты рентгенологических исследований, они позволяют исключить внутрисуставные переломы конечностей, переломы позвоночника и других костей.

Принципы лечения: при полном разрыве боковых и крестообразных связок коленного сустава, собственной связки надколенника показано оперативное лечение в первые дни после травмы. Восстановительные вмешательства зависят от уровня и характера разрыва связок. После оперативного восстановления связок показана иммобилизация гипсовой повязкой до сращения тканей на 4–6 недель. Назначение лечебной физкультуры (ЛФК) и физиотерапии должно быть своевременным. Разрывы связок позвоночного столба в ранние сроки лечат консервативно. Больного укладывают на щит под анестезией. Назначают ЛФК, массаж мышц. При выраженном болевом синдром через 3–4 месяца применяют оперативное лечение – пластику межкостных связок. Разрывы диафрагмы всегда подлежат оперативному лечению.

Полные разрывы сухожилий мышц конечностей подлежат оперативному лечению. Применяется трансосальная (чрезкостная) фиксация, пластика сухожилий. При разрыве сухожилия на протяжении (без дефекта тканей) его сшивают конец в конец погружными швами. Послеоперационное ведение и сроки иммобилизации зависят от характера повреждения и способа восстановления сухожилия. При неполном разрыве мышечного брюшка местно назначают холод в первые сутки, покой. Конечность иммобилизируют в положение максимального расслабления поврежденной мышцы в течение 2,5–3 недели. Со 2-ой недели показаны ЛФК, массаж, с 3–4 дня – физиотерапия. Полные разрывы мышц лечат оперативно.

При всех видах разрывов мягких тканей необходимо своевременное проведение комплексной реабилитационной терапии.

Закрытые повреждения преимущественно сумочно-связочного аппарата суставов без нарушения их анатомической непрерывности, наступающие в результате движений, не свойственных данному суставу или превышающих их по силе и направлению, называются растяжениями. Механизм повреждения аналогичен таковому при вывихе, но при растяжении суставные поверхности временно расходятся за пределы физиологической нормы. При этом суставная сумма и укрепляющие ее связки и мышцы растягиваются или надрываются. Клиническая картина растяжения проявляется увеличением объема сустава, обусловленного кровоизлиянием в параартикулярные ткани, и нарушением его функции. Растяжение может сопровождаться гемартрозом (кровоизлиянием в полость сустава).

Распознавание. В общих чертах клиника растяжения сходна с ушибом (см. «Ушибы»). Существенную роль играет выяснение механизма травмы. При обследовании можно выявить болезненность поврежденной связки, а иногда и ненормальную подвижность сустава. Нередко при растяжении связок сразу после травмы пострадавших может пользоваться конечностью, но через некоторое время в результате развившегося кровоизлияния появляется интенсивная постоянная боль в области травмированной связки. Наиболее часто происходят растяжения связочного аппарата голеностопного и коленного суставов (особенно наружных связок).

Принципы лечения: холод в первые 12 ч после травмы. Обезболивание в зависимости от тяжести и локализации поражения. При гемартрозе показана пункция сустава. Для обеспечения покоя выполняют иммобилизацию (мягкая восьмиобразная повязка или гипсовая повязка; положение на щите при растяжении связочного аппарата позвоночника). Со 2—3-их суток показана механофизиотерапия.

Сдавления – повреждения тканей или органов при длительном приложении травмирующей силы. Сдавление вызывается прижатием тела или его частей твердыми предметами, сыпучими материалами, в некоторых случаях массой собственного тела при длительной вынужденной позе пострадавшего. Видимых нарушений анатомической целости кожных покровов при этом нет, но мягкие ткани, нервы и сосуды могут сильно повреждаться. Большие изменения претерпевает мышечная ткань. В сдавленных мышцах развиваются различные дистрофические процессы вплоть до более или менее распространенных участков некроза. Анатомические нарушения при сдавлении нервных стволов могут быть значительными и проявляться от легких парастезий до полного выпадения чувствительности и движений в соответствующей зоне иннервации.

Сдавления могут обусловить различные изменения в магистральных сосудах: спазм, повреждения стенки и в конечном итоге тромбоз (эти нарушения могут сочетаться). Сдавление сосудов приводит к ишемизации тканей. Длительное нарушение кровообращение в сдавленных тканях приводит к нарастающей интоксикации, значительному отеку тканей конечности при сохраненном магистральном кровотоке.

Принципы лечения. Лечение сдавления мягких тканей такое же, как и ушибов (см. «Ушибы»); порезы и параличи нервных стволов, а также повреждения с непроходимостью магистральных сосудов требуют принятия специальных мер в соответствующих лечебных учреждениях.

Ушибы – закрытые механические повреждения тканей и органов тела без видимого нарушения наружных покровов, возникают при ударе тупым предметом с относительно малой кинетической энергией или значительной поверхностью. Ушибы часто сопутствуют другим повреждениям – перелому, ранению тупым орудием (ушибленная и рвано-ушибленная рана). Как правило, ушибы сопровождаются разрывом мелких сосудов и кровоизлиянием, нарушением целостности подкожной клетчатки и других образований.

Распознавание. В зависимости от механизма травмы, силы и места приложения травмирующего агента, возраста и состояния пострадавшего ушиб может создать различную клиническую картину. Чаще всего возникают наружные ушибы менее защищенных участков тела – головы, конечностей, особенно у детей. Ушиб поверхностных мягких тканей обычно сопровождается отеком места повреждения в результате пропитывания кожи лимфой, кровью, а в последующем вследствие асептического воспаления.

Величина отека зависит от выраженности подкожной клетчатки в месте ушиба. В области свода черепа слой клетчатки незначительный и отек будет небольшим, а на лице даже небольшой ушиб сопровождается сильным отеком. Боль при ушибах может быть различной интенсивности и зависит от того, какие ткани травмированы. При закрытых повреждениях крупных нервов и окончаний боль интенсивная, болезненны также ушибы надкостницы. Значительная в момент ушиба боль может относительно быстро ослабевать, однако через 1–2 ч после травмы она может вновь резко усиливаться в связи с нарастанием реактивных изменений в тканях. Одновременно с нарастанием боли ухудшается функция поврежденного органа. Наиболее характерный клинический признак ушиба – кровоподтек. При относительно глубоких ушибах он может появляться не сразу (на 2-е сутки после травмы и позже) и вдали от места приложения травмирующей силы. Ушибы туловища, сегментов конечностей с большими массивными мышцами (плечо, бедро) сопровождаются образованием напряженных гематом в толще мышц с распирающими болями, значительным уплотнением и напряжением тканей, иногда с поверхностным онемением. Сильный скользящий удар может вызывать отслойку кожи и клетчатки. Ушибленный сустав увеличивается в объеме. Синовиальная оболочка суставов очень чувствительна к травме и при ушибе реагирует выпотом (травматическая водянка), хотя в ранние сроки после травмы чаще наблюдается гемартроз. Значительное скопление крови или синовиальной жидкости в суставе служит показанием для его пункции.

Сильное механическое воздействие может привести к закрытому повреждению магистральных сосудов с нарастающей гематомой, отсутствием или ослаблением пульса на артерии дистальнее места повреждения, бледностью, похолоданием и цианозом конечности, явлениями парестезии и онемения.

При ушибе нерва происходят внутриствольные повреждения (подрыв отдельных волокон, пучков, кровоизлияния и т. д.). При легком ушибе мелкие кровоизлияния рассасываются, отек исчезает и довольно быстро проводимость может полностью восстановиться. При тяжелом ушибе нерва продолжительность и характер нарушения проводимости зависят от повреждения нервных пучков и вторичных рубцовых изменений в нервном стволе.

Ушибы головного и спинного мозга являются отдельной нозологией и детально рассматриваются в специализированной литературе (нервные болезни, нейрохирургия и др.).

Принципы лечения. При наружных ушибах необходимо уменьшить кровоизлияния: применяются холод, давящая повязка, влажно-высыхающая повязка с охлаждающей асептической примочкой, покой. Со 2-ых суток для скорейшего рассасывания экстравазата, уменьшения болевого синдрома, восстановления функции поврежденного органа применяют физические и механо-терапевтические методы лечения (см. «Реабилитационные мероприятия»). При значительных гематомах, гемартрозах излившуюся кровь удаляют в асептических условиях. Последующее лечение состоит в эластическом бинтовании травмированного органа, его иммобилизации гипсовой повязкой, назначении физиопроцедур, ЛФК и пр. Напряженные гематомы пунктируют или рассекают с применением дренажа, а затем проводят гемостаз.

При значительной отслойке тканей с образованием полостей, заполненных кровью, лимфой, раневым детритом, некротическими тканями, рационально применить хирургическое вмешательство по типу первичной хирургической обработки. Пострадавшие с закрытыми повреждениями сосудов, нервов, головного и спинного мозга, органов грудной клетки, брюшной полости, таза нуждаются в специализированном оперативном лечении.

Рана – повреждение покровных тканей (кожи, слизистой оболочки), вызванное внешним травматическим воздействием. Нарушения целости самых поверхностных слоев кожи или слизистой оболочки относят к ссадинам, экскориациям, царапинам. Любую рану следует рассматривать как входные ворота инфекции (микробного загрязнения) и как источник патологической импульсации, вызывающей изменения в организме, обусловленные повреждением сосудов, нервных стволов, жизненно важных органов либо рефлекторными реакциями.

Под раневой инфекцией (нагноением) понимают патологический процесс, вызванный взаимодействием микробного начала с макроорганизмом и, в частности, с тканями в зоне раны.

Нагноение зависит от вирулентности микроорганизма, числа микробных тел, попавших в рану, состояния защитно-иммунологической системы макроорганизма, профилактических и лечебных мероприятий.

Возбудители раневой инфекции. В развитии раневой инфекции важное значение имеют вид и биологические свойства возбудителя, вызывающего инфекционный процесс в ране. Наиболее частыми возбудителями инфекции в ране являются: стафилококк, реже кишечная, синегнойная палочка, энтерококк, протей. В большинстве случаев в инфицированной ране присутствует не один возбудитель, а микробные ассоциации. Патогенные микроорганизмы оказывают токсическое, развивающее действие на ткани макроорганизма. Основной патологический фактор бактерий – их токсины, белковые вещества, биологическая активность которых превосходит действие многих химических ядов.

Инфекция и заживление ран. Стремление живого организма к уменьшению, закрытию раневой поверхности направлено на предупреждение потерь биологических жидкостей и тепла, устранение микробного загрязнения и механической травмы.

Клинико-морфологический процесс заживления раны может идти по 3 направлениям:

1) регенерация раны по типу первичного натяжения;

2) регенерация раны по типу вторичного натяжения;

3) регенерация под струпом.

Заживление раны первичным натяжением – сращение раны без видимой промежуточной ткани через соединительно-тканевую организацию раневого канала. Она возможна лишь при небольшом повреждении, плотном соприкосновении стенок, при асептичности раны, отсутствии некрозов, гематом и т. п.

Заживление вторичным натяжением (через нагноение) происходит тогда, когда ткани, составляющие стенки раневого канала, нежизнеспособны или рана зияет, ее стенки далеко отстоят друг от друга, при загрязнении или микробном обсеменении раны. Кроме того, рана заживает вторичным натяжением, если в нее попали химические и радиоактивные вещества.

Заживление раны под струпом (без нагноения) происходит при ссадинах, экскориациях поверхностных слоев кожи, слизистой оболочки. Излившаяся кровь, иногда лимфа, свертывается и подсыхает, образуя струп. Заживление раны под струпом практически не отличается от заживления первичным натяжением.

Классификация ран.

Раны делят на операционные и случайные.

Операционные раны в свою очередь можно разделить на чистые и инфицированные (гнойные).

В зависимости от воздействующей силы, формы и площади ранящего орудия различают резаные, рубленые, колотые, рваные, ушибленные, размозженные, скальпированные, смешанные, укушенные, огнестрельные, отравленные, зараженные стойкими отравляющими и радиоактивными веществами случайные раны.

Раны называют проникающими, если они сообщаются с полостью (брюшной, грудной, суставной и др.) с повреждением или без повреждения внутренних органов. Все остальные раны относят к непроникающим. Огнестрельные раны разделяют на слепые, когда пуля или осколок задерживаются в тканях; сквозные, если ранящий снаряд пробивает все ткани насквозь, оставляя входное и выходное отверстия; касательные, когда ранящий снаряд скользнул по поверхности тела. В зависимости от анатомического субстрата различают раны мягких тканей, раны с повреждение кости (открытые переломы), с нарушением крупных сосудов и нервов, сухожилий, внутренних органов. По числу у одного пострадавшего раны разделяют на множественные и одиночные. По анатомической локализации выделяют раны плеча, бедра, головы, грудной клетки и т. д.

Механизм, вид ранящего орудия, характер раневого канала, его отношение к полостям тела, степень поражения анатомических образований, а также бактериальное обсеменение имеют чрезвычайно важное значение, так как определяют скорость и характер заживления ран.

Принципы профилактики и лечения раневой инфекции

1. Возможно раннее наложение на рану защитной повязки, предупреждение кровопотери и шока (остановка кровотечения, иммобилизация и др.). Современная повязка скорой помощи должна оказывать обезболивающее и антимикробное действие и не прилипать к тканям в ране. Современные металлизированные ткани, а также материалы с привитым фторсодержащим мономером и производными пиридина хорошо смачивают и впитывают влагу, оказывают антимикробное действие: эти материалы создают благоприятные условия для заживления ран.

2. Профилактика столбняка (по общепринятым схемам).

3. Профилактика бешенства лицам с укусами животными, а также получившим ранения при вскрытии трупов людей и животных, умерших от бешенства.

4. Первичная хирургическая обработка. Максимальное удаление некротических и обреченных на омертвение тканей создает предпосылки для подавления раневой инфекции и благоприятствует регенерации.

5. Местное лечение ран. Применяют повязки со слабыми растворами антисептиков, гипертоническими растворами, эмульсиями антибиотиков. Гнойные раны со стафилококковой, синегнойной, коли-, протейной инфекцией лечат соответствующими бактериофагами. Раны во время перевязок орошают раствором перекиси водорода и отмывают от гноя, осушают стерильными тампонами, а затем накладывают обильно смоченную бактериофагом повязку. Перевязки выполняют ежедневно.

6. Покой зоны повреждения, особенно в раннем послеоперационном периоде – одно из необходимых условий заживления ран.

7. Антибактериальная терапия антибиотиками и другими химиотерапевтическими препаратами. Антибиотики следует применять в больших дозах.

8. Применение средств, нормализующих микроциркуляторные и обменные процессы. С целью инактивации протеаз, ухудшающих микроциркуляцию и обменные процессы, усиливающих гипоксию тканей, назначают трасилол контрикал, гордокс и т. п.

9. Новокаиновые блокады, физиотерапия, оксигенотерапия (при анаэробных инфекциях).

10. Активная и пассивная иммунизация (введение стафилококкового анатоксина при стафилококковой плазмы и антистафилококкового γ-глобулина на фоне антибиотикотерапии.

11. Протеолитические ферменты трипсин, химотрипсин, химопсин, стрептокиназа, гигролитин обладают мощным противовоспалительным действием, усиливают эффект антибиотикотерапии.

12. Специфические сыворотки, вакцины при ослабленном иммунном ответе. При высокой сенсибилизации организма к возбудителю используют слабые иммунодепрессанты (антигистаминные препараты, препараты кальция, тиосульфат натрия, аскорбиновую кислоту и др.).

Только активное, своевременное местное воздействие в сочетании с комплексной и дифференцированной терапией, своевременное подключение реабилитационных мероприятий позволяет добиться быстрого заживления ран, в том числе осложненных инфекцией.

Множественная травма – несколько однотипных повреждений конечностей, туловища, головы, одновременно вызванных одним травмирующим фактором (множественные переломы, раны и др.). Сочетанными являются повреждения различных анатомо-функциональных областей, также одновременно вызванные одним видом травмирующего фактора.

При множественных и сочетанных повреждениях от 60 до 70 % пострадавших поступают в лечебные учреждения с явлениями травматического шока, в связи с чем треть поступивших умирает в первые сутки лечения. Среди причин смерти, помимо несовместимых с жизнью повреждений, значительную часть составляют острые дыхательные и циркуляторные расстройства. Отсюда следует, что первая помощь такого рода пострадавшим должна предусматривать первоначальное восстановление жизненно важных функций на допустимых уровнях.

Необходимо:

1) обеспечить проходимость дыхательных путей, а при отсутствии самостоятельного дыхания немедленно приступают к искусственной вентиляции легких;

2) при остановке сердца – непрямой массаж сердца;

3) экстренная остановка кровотечения;

4) начало инфузионной терапии;

5) временная иммобилизация поврежденной области;

6) транспортировка в стационар при продолжающихся реанимационных мероприятиях.

Больных с множественными повреждениями опорно-двигательного аппарата в сочетании с легкой и среднетяжелой черепно-мозговой травмой госпитализируют в травматологическое отделение; больные с повреждениями органов брюшной полости, ранениями и повреждениями органов грудной полости подлежат госпитализации в отделения многопрофильной больницы; больные с тяжелой и среднетяжелой черепно-мозговой травмой и относительно легкими внечерепными повреждениями подлежат госпитализации в нейрохирургическое отделение и т. д.

Распознавание доминирующей травмы при поступлении в стационар должно быть быстрым, с использованием, помимо традиционных физиональных, различных инструментальных диагностических методик и приемов. При необходимости выполняют диагностические проколы полостей (пункция плевральная, перикарда, лапароцентез), а также другие диагностические мероприятия (рентгенологическое, ультразвуковое исследование, лапароскопию, компьютерную томографию и др.). Доминирующим считается повреждение, представляющее наибольшую угрозу для жизни пострадавшего.

Все терапевтические, хирургические и диагностические мероприятия, как правило, проводятся в палате интенсивной терапии реанимационного отделения.

Принципы лечения:

1) немедленный гемостаз и коррекция наиболее опасных нарушений функций внутренних органов. Оперативные вмешательства с целью остановки кровотечения, трепанацию черепа (при открытых переломах черепа, сдавление головного мозга), трахеостомию относят к противошоковым мероприятиям и выполняют неотложно. При профузных наружных кровотечениях у больных с массивными наружными повреждениями проводят временный гемостаз до нормализации артериального давления и только потом – окончательный гемостаз;

2) восстановление адекватного дыхания, гемодинамики, перфузии тканей. Методом выбора является искуственная вентиляция легких (при необходимости через трахеостому). Гиповолемию, расстройства гемодинамики, перегрузки тканей кровью, нарушения метаболизма коррегируют массивной многокомпонентной инфузионной терапией;

3) лечение локальных повреждений органов движения и опоры (см. ниже).