Текст книги "Менопауза. Как оставаться здоровой и сексуальной"

Глава 5
Расписание менопаузы: учимся понимать время

Средний возраст наступления менопаузы у женщин в России колеблется от 49 до 51 года. В Канаде, Великобритании, США, Австралии, Норвегии, Нидерландах, Греции и некоторых стран Азии от 50 до 52 лет.

У жительниц развивающихся стран возраст наступления естественной менопаузы немного ниже. У женщин, живущих на большой высоте, например в Гималаях или Андах, менопауза также наступает раньше.

С медицинской точки зрения возраст, в котором наступила менопауза, имеет значение, поскольку у женщин с ранней менопаузой повышен риск развития многих заболеваний, таких как остеопороз, деменция и сердечно-сосудистые заболевания.

Риск развития этих заболеваний наиболее высок у женщин, чья последняя менструация была в возрасте 40–45 лет. Женщины с ранней менопаузой могут снизить этот риск с помощью менопаузальной гормональной терапии (МГТ, см. главы 17 и 18). Поздняя менопауза в возрасте 54 лет и старше ассоциируется с повышенным риском рака груди и эндометрия. Когда овуляции прекращаются до 40 лет, женщине ставят диагноз «первичная недостаточность яичников», и позднее мы поговорим об этом подробнее (см. главу 6).

Если все взвесить, ранняя менопауза в большей степени связана с преждевременной смертью, чем поздняя менопауза, потому что сердечно-сосудистые заболевания более распространены, чем рак груди и эндометрия. После 39 лет с каждым годом, в который менопауза не наступила, риск сердечно-сосудистых патологий немного снижается.

Связан ли возраст первой менструации с возрастом менопаузы?

Рано начавшиеся первые месячные не означают, что у женщины будет ранняя менопауза. Средний возраст наступления менопаузы не зависит от того, когда у женщины случилась первая менструация – в 9 или 14 лет. Исключение составляют случаи, когда первые месячные начались в 16 лет и позднее. У таких женщин менопауза обычно наступает немного позднее, приблизительно в 52 года.

Кажется нелогичным, что возраст последней менструации не зависит от возраста первой. В конце концов, если менопауза наступает, когда число фолликулов становится меньше тысячи, то разве у женщины, начавшей менструировать в девять лет, фолликулы не начинают расходоваться раньше, чем у женщины, начавшей менструировать в двенадцать лет? Оказывается, значение имеет не количество циклов, а количество фолликулов, потерянных в каждом цикле. Кроме того, нельзя забывать, что, хотя и половое созревание, и менопауза связаны с месячными, биологические события, вызывающие половое созревание и начало менструаций, значительно отличаются от биологических событий, приводящих к менопаузе. Например, число фолликулов очень важно для последней менструации, но оно не имеет значения для первых месячных. Представьте себе первые месячные в виде шланга, заполняющего водой бочку, а последние месячные в виде маленького отверстия в бочке, из которого вытекает вода. В данном случае опустошение бочки не может рассматриваться как процесс, обратный наполнению.

У женщин с коротким циклом менопауза обычно наступает раньше. Согласно одной из гипотез, гормональные сигналы, приводящие к более короткому циклу, могут иметь отношение к количеству фолликулов, потерянных в каждом цикле. Этот вопрос требует более подробных исследований.

Генетика

Безусловно, генетика – это самый важный фактор. Некоторые исследования показывают, что возраст наступления менопаузы на 30–85 % зависит от генетики. Впечатляющий размах, но даже 30 % – это много с медицинской точки зрения. Стабильность возраста наступления менопаузы в течение тысяч лет также свидетельствует о существенной роли генетики.

Необходимо отделять генетический фактор от факторов общей для семьи среды, поскольку матери и дочери часто живут вместе на протяжении долгого времени. Не всегда легко определить, что обусловлено генетикой, а что – питанием или иными факторами. Чтобы ответить на данный вопрос, группа исследователей из Великобритании изучила тысячи диад (пар) матерей и дочерей, а также пар сестер в одной семье. У однояйцевых близнецов менопауза чаще всего начиналась приблизительно в одно время, что неудивительно. Однако вероятность того, что менопауза наступит в одном возрасте у двух сестер, была выше вероятности того, что она наступит в одном возрасте у матери и дочери. Это интересно, ведь и у сестер, и у матери с дочерью 50 % общих генов. Исследователи пришли к выводу, что высокая вероятность наступления менопаузы в одинаковом возрасте у сестер объяснялась схожим влиянием генетики и окружающей среды: как правило, сестры проводят больше времени в одной среде, чем мать и дочь.

Возраст, в котором у женщины наступит менопауза, можно приблизительно определить по возрасту, в котором прекратились менструации у ее матери или сестры.

Таким образом, если у матери случилась менопауза в 45 лет или раньше, велика вероятность, что менопауза ее дочери тоже будет ранней. То же самое касается случаев, когда у матери менопауза наступает в 54 года или позднее.

Все гены и их варианты, влияющие на возраст менопаузы, еще не идентифицированы, хотя некоторые из них уже известны. Например, опасная мутация в гене BRCA, повышающая риск рака груди и яичников, снижает возраст естественной менопаузы.

Курение и другие вредные химические вещества

Курение – это второй по значимости фактор после генетики. Курение снижает возраст наступления менопаузы приблизительно на два года и сокращает длительность менопаузального перехода. Токсины, содержащиеся в сигаретном дыму, накапливаются в фолликулах яичников, вызывая необратимые повреждения, а также негативно влияют на кровоснабжение яичников и гормональные сигналы. Курение матери во время беременности может повлиять на возраст, в котором наступит менопауза у ее дочери, поскольку фолликулы развиваются во время беременности. Данные о пассивном курении, то есть вдыхании сигаретного дыма при нахождении рядом с курильщиками, противоречивы, однако долгосрочное воздействие сигаретного дыма (в течение более 20 лет) может слегка снизить возраст менопаузы. Меня это всегда беспокоило, потому что моя мама много курила во время беременности, и оба моих родителя были заядлыми курильщиками, пока я жила дома.

По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), больше всего курильщиц проживает в Европе: 19 % взрослых европеек курят. Далее идут Северная Америка и Великобритания, где курят приблизительно 13 % женщин. В других регионах мира этот процент значительно ниже: в Восточном Средиземноморье курят 3 % женщин, а в Юго-Восточной Азии и Африке – 2 %. Отказ от курения остается лучшим, что может сделать женщина на благо своей менопаузы.

Эндокринные дизрапторы из окружающей среды могут влиять на гормональный фон. Некоторые из них имеют природное происхождение, например лаванда, а другие созданы человеком и содержатся в пестицидах, пластмассах и промышленных химикатах. Высокий уровень антропогенных эндокринных дизрапторов может приводить ко множеству негативных последствий для репродуктивного здоровья, например преждевременному половому созреванию, бесплодию, эндометриозу и раку груди. Синтетические дизрапторы, относящиеся к группе пер– и полифторалкильных соединений (ПФАС), разрушают эндокринную систему и могут провоцировать преждевременное наступление менопаузы: у женщин, подвергающихся их сильному воздействию, менопауза наступает на два года раньше.

ПФАС содержатся в посуде с антипригарным покрытием, водоотталкивающей одежде, попкорне для приготовления в микроволновой печи и даже в некоторых косметических средствах. Интерпретировать имеющиеся данные довольно сложно, потому что у женщин уровень ПФАС в организме обычно ниже, чем у мужчин. Это объясняется тем, что менструация помогает выводить эти вещества из организма, поэтому кажется логичным, что у женщин, чьи последние месячные были в 45 лет, уровень ПФАС в организме должен быть выше, чем у женщин, у которых менопауза наступила в 52 года. Так или иначе, имеющиеся на сегодня данные о содержании ПФАС в организме до и после менопаузы позволяют ученым предполагать, что высокий уровень этих веществ может являться фактором, способствующим ранней менопаузе.

Перфтороктановая кислота (ПФОК) и перфтороктансульфоновая кислота (ПФОС) – это два ПФАС, наиболее тесно связанные с ранней менопаузой. Они больше не содержатся в продукции, произведенной в США, однако они используются в других странах и могут содержаться в некоторых импортных продуктах. Хотя ни ПФАС сами по себе, ни содержащие их продукты больше не изготавливаются в США, они почти никогда не разлагаются (их называют «вечные химикаты»), поэтому более 100 млн американцев потребляют ПФАС с питьевой водой. Это наследие производственных отходов в окружающей среде и содержащего ПФАС мусора. Практически у каждого американца уровень ПФАС в крови измеряем, однако он снизился с 2002 года, когда их производство было прекращено. В США не существует стандарта содержания ПФАС в питьевой воде, поэтому люди не знают, в каком количестве они их потребляют. То, как другие эндокринные дизрапторы могут влиять на возраст наступления менопаузы или начала менопаузального перехода, неизвестно.

Избежать эндокринных дизрапторов сложно, поскольку они повсюду: в воздухе, в воде, в почве.

Специалисты рекомендуют не разогревать в микроволновке пищу в пластиковой упаковке, снимать обувь при входе в дом и мыть руки по возвращении с улицы.

В органических фруктах и овощах обычно содержится меньше пестицидов, чем в овощах и фруктах, выращенных традиционным способом, и кому-то это может показаться привлекательным. Правда, это не значит, что они вообще не содержат пестицидов, так как сертифицированные пестициды разрешены для использования. Переход на органические продукты благоприятно скажется и на здоровье сельскохозяйственных рабочих, ведь они подвергаются наибольшему риску из-за небезопасных условий труда. Но стоит отметить, что органическое земледелие предполагает тяжелый физический труд, а отсутствие четких норм грозит эксплуатацией. Как бы то ни было, вопрос безопасности труда сельскохозяйственных рабочих выходит за рамки этой книги.

Конопля – это природный эндокринный дизраптор. Одно исследование показало, что у курящих марихуану женщин стимулировалось меньше фолликулов во время лечения бесплодия. Факт влияния марихуаны на менопаузу точно не доказан, но исключать его не следует, в силу того, что эндоканнабиноидная система (рецепторы, на которые воздействует марихуана) играет определенную роль в репродуктивных процессах и, по данным некоторых исследований, марихуана влияет на гормональный фон. Проблема требует дополнительного изучения. Многие люди предпочитают верить в положительный эффект марихуаны для всех систем организма, однако наивно полагать, что активация эндоканнабиноидной системы полезна. Мы не знаем того, чего не знаем, поэтому на данный момент о связи марихуаны с менопаузой ничего доподлинно не известно.

Общее состояние организма и репродуктивное здоровье

У женщин со слабым здоровьем вероятность ранней менопаузы выше. Аутоиммунные заболевания и ВИЧ также связаны со снижением возраста менопаузы. Причины этого сложны, их специфика зависит от конкретного заболевания, поэтому нам нужны дополнительные исследования.

Рождение нескольких детей, как правило, коррелирует с поздней менопаузой, но данный феномен, возможно, объясняется тем, что фертильность просто отражает здоровье фолликулов и организма в целом, поэтому здесь мы имеем дело именно с корреляцией, а не причинно-следственной связью. Другими словами, активные попытки родить больше детей не отсрочат вашу последнюю менструацию.

Интересно, что прием оральных контрацептивов также ассоциируется с более поздней менопаузой. Возможно, это обусловлено тем, что оральные контрацептивы подавляют гормоны, управляющие фолликулогенезом, тем самым предотвращая потерю фолликулов, происходящую каждый месяц при овуляции.

Несколько исследователей попытались изучить связь менопаузы с весом женщины. У них создалось впечатление, что недостаток веса связан с ранней менопаузой. Неизвестно, чем это объясняется: тем, что низкая жировая масса тела напрямую влияет на старение фолликулов, или тем, что женщины с недостатком веса чаще имеют слабое здоровье (некоторые заболевания ведут к похудению). Связи между лишним весом и возрастом менопаузы обнаружить не удалось.

Была выявлена потенциальная связь между высоким уровнем физической активности и ранним началом менопаузы, но доказательств пока недостаточно. Хотя физические упражнения могут подавлять гормоны, вызывающие овуляцию, и некоторые активно тренирующиеся женщины имеют недостаток веса, очевидно, что двигательная активность положительно влияет на здоровье в целом и ассоциируется не просто с долголетием, а со здоровым долголетием. Подробнее о менопаузе и положительном влиянии физических упражнений рассказывается в седьмой главе.

Данные о том, как рацион влияет на менопаузу, сложно интерпретировать. Например, диета с высоким содержанием жиров, углеводов и клетчатки, а также вегетарианский рацион ассоциируются с ранней менопаузой, но увеличение в рационе количества потребляемых овощей, бобовых и мяса связано со снижением возраста менопаузы. Изучить отношения диеты и менопаузы сложно, потому что ученым нужно отличить корреляцию от причинно-следственной связи, а также учесть социальные детерминанты здоровья. Кроме того, рацион с высоким содержанием клетчатки и вегетарианская/веганская диета оказывают положительное влияние на здоровье, в частности снижают риск сердечно-сосудистых заболеваний.

Наконец, многие исследования питания не учитывают качество этого питания. На сегодняшний день наука не располагает доказательствами того, что определенная диета способна защитить яичники или идти на пользу не просто организму в целом, а конкретно репродуктивной системе. Подробнее о здоровом питании во время менопаузы говорится в 21-й главе.

Употребление алкоголя, по имеющимся данным, соотносится с более поздней менопаузой. В проведенных исследованиях рассматривалось крайне умеренное употребление алкоголя – не более одной порции в день. Характер связи между алкоголем и менопаузой пока не раскрыт, так что это не означает, что женщине следует увеличить потребление алкоголя с целью нейтрализовать другие факторы, приводящие к ранней менопаузе. Так, к слову. О других возможных способах влияния алкоголя на менопаузу подробнее говорится в последующих главах.

Социальные детерминанты здоровья

Ученые установили корреляцию между неоконченным средним образованием, отсутствием постоянной работы и низким социально-экономическим статусом в детстве и ранним наступлением менопаузы. Точные биологические причины этого неизвестны, и необходимы новые исследования. В одних работах указывается, что у незамужних женщин менопауза наступает раньше, в других же утверждается обратное. Трудно отделить замужество от экономической стабильности и стресса. Например, во время пандемии COVID-19 супружеские пары реже сталкивались с экономической нестабильностью и голодом, чем люди, не состоящие в браке. Кроме того, у многодетных матерей менопауза обычно наступает позднее, и количество детей может влиять на желание сохранить брак. Данные, полученные в ходе «Исследования здоровья женщин страны» (SWAN) свидетельствуют об отсутствии связи между семейным положением гетеросексуальной женщины и возрастом наступления у нее менопаузы. К сожалению, данных о лесбиянках пока нет.

В некоторых работах высказывается гипотеза, что гетеросексуальный секс помогает отсрочить менопаузу. Она строится на том, что всемогущий половой член способен управлять гормональными изменениями, влияющими на старение яичников. Данные не кажутся мне убедительными. Предположение основано на результатах отдельных исследований, свидетельствующих, что у женщин, занимающихся гетеросексуальным сексом не реже одного раза в месяц, менопауза наступает позднее. Не стоит забывать следующее: вероятность того, что женщины с более поздней менопаузой продолжают заниматься сексом, выше, потому что они не испытывают боли, вызванной менопаузальными изменениями. Исследователи, сделавшие это заявление, считали уровень эстрогена косвенным показателем генитоуринарного менопаузального синдрома (ГУМС), однако уровень эстрогена не определяет степень сексуальной активности.

Более того, с точки зрения эволюции подобное положение вещей нецелесообразно: у женщин старше 46 лет прогноз беременности часто неблагоприятен (велик риск выкидыша, мертворождения и материнской смерти). Следовательно, продление репродуктивной функции на несколько месяцев или даже год кажется бессмысленным. На самом деле, смерть матери – наихудшая вещь в аспекте выживания младенца, а беременность в возрасте старше 46 лет сопровождается повышенным риском материнской смерти. И наконец, если бы частота половых контактов действительно нормализовала функцию яичников, то мы бы наблюдали улучшение репродуктивного здоровья у молодых женщин, ведущих активную половую жизнь, но этого не происходит.

Хирургическое вмешательство и менопауза

Гистерэктомия (удаление матки), операции на яичниках (например, удаление кист) и эмболизация маточных артерий (процедура, применяемая для лечения миомы, см. главу 10) ассоциируются с более ранней менопаузой. Вероятно, это объясняется влиянием операции на кровоснабжение яичников, а также воспалением, сопровождающим процесс заживления тканей. Операция по удалению кисты яичника может иметь и другие последствия. Когда кисту отсекают от здоровой ткани, часть яичника вместе с содержащимися в ней фолликулами тоже удаляется.

Перевязка маточных труб или их удаление не влияют на возраст наступления менопаузы, но при этом удаление маточных труб снижает риск рака яичников на 50 %, потому что карцинома часто развивается в маточной трубе.

Удаление яичников (двусторонняя овариэктомия) до наступления естественной менопаузы называется хирургической менопаузой, и, разумеется, такая операция напрямую связана с возрастом прекращения менструаций.

Хирургической менопаузе зачастую сопутствуют тяжелые менопаузальные симптомы, а также повышенный риск развития сердечно-сосудистых заболеваний, остеопороза и деменции. Эти риски наиболее велики, если яичники были удалены в возрасте до 45 лет.

Хотя некоторые из них можно снизить с помощью менопаузальной гормональной терапии (МГТ), не все женщины согласны принимать гормоны и точно неизвестно, могут ли гормональные препараты полностью компенсировать риск. С 2008 года Американский колледж акушеров-гинекологов выступает против удаления яичников до наступления менопаузы без веских медицинских показаний.

Но что насчет удаления яичников после менопаузы? Небольшое количество гормонов, производимых яичниками, скорее всего, имеет важное значение, поскольку овариэктомия в период между менопаузой и 65 годами увеличивает риск смерти, в основном из-за частоты сердечных приступов и остеопороза. Риск повышается не так сильно: одно исследование показало, что хирургическое удаление яичников в возрасте 50–54 лет повышает риск смерти в возрасте до 80 лет на 9 %. Правда, сам факт наличия этого повышенного риска доказывает, что небольшое количество гормонов, вырабатываемых яичниками после менопаузы, все же играет заметную роль. Результаты исследований также свидетельствуют о том, что удаление яичников после менопаузы может отрицательно сказаться на половой жизни.

В случаях диагностированного рака яичников, наличия подозрительных новообразований на яичнике или генетических мутаций, повышающих вероятность развития онкологических заболеваний, овариэктомия является оправданной, несмотря на связанные с ней риски. Дело в том, что без хирургического вмешательства большинство типов рака яичников смертельны. У женщин с мутацией BRCA1 пожизненный риск рака яичников составляет 40 %, а у женщин с мутацией BRCA2 – 17 %. Для сравнения, риск развития рака яичников среди населения составляет 1 %. Тестирование на мутации BRCA рекомендовано только женщинам с определенными факторами риска, например семейной историей рака груди или яичников, а также женщинам ашкеназского или восточноевропейского происхождения, у которых риск развития этого вида рака умеренный.

А как насчет женщин, которые переносят овариэктомию, не имея симптомов или случаев рака яичников в семейном анамнезе? Если учесть, что рак яичников очень сложно диагностировать на ранней стадии, имеет ли смысл удалять яичники, чтобы предотвратить это заболевание или необходимость другой операции в будущем? Вы можете представить себе мир, в котором мужчинам, не имеющим онкологических заболеваний, предлагали бы удалить яички, просто с целью исключить возможную операцию в будущем? Все звучит совсем иначе, когда мужчин ставишь на место женщин.

Рак яичников пугает. Это страшное заболевание: операция и химиотерапия – опасные процедуры. Показательного скрининга не существует, и симптомы на ранних стадиях расплывчаты. Женщин, жалующихся на свои симптомы, часто игнорируют, поэтому нет ничего удивительного, что болезнь редко диагностируют до ее распространения. Вероятность выживаемости в течение пяти лет ниже 50 %, поэтому страх перед раком яичников вполне обоснован. Однако важно не позволять страху затмевать осложнения, которые могут возникнуть в результате необоснованного удаления яичников.

Как и большинство гинекологов, я видела многих женщин, которые умерли от рака яичников, однако мне не доводилось наблюдать пациенток, скончавшихся от сердечно-сосудистых заболеваний, остеопороза или деменции, потому что ими занимаются мои коллеги: кардиологи, ортопедические хирурги и неврологи. По этой причине мы с коллегами-гинекологами испытываем чрезмерный и необъективный страх перед раком яичников.

В этом вопросе возможно влияние знаменитостей, причем как на врачей, так и на пациенток. В 1989 году комедийная актриса Гилда Раднер скончалась от рака яичников в возрасте 42 лет. Ее смерть получила широкое освещение в СМИ, и о ней до сих пор иногда говорят. Правда, из виду часто упускают тот факт, что актрису несколько месяцев беспокоили тревожные симптомы, но врачи так и не заподозрили у нее рак яичников. У женщины также был повышенный риск развития онкологических заболеваний из-за семейной истории. Случай Гилды Раднер – это трагедия, однако он не имеет отношения к женщинам со средним риском развития рака яичников.

Ежегодно в США от рака яичников умирает приблизительно 15 тысяч женщин и 300 тысяч – от сердечно-сосудистых заболеваний.

У женщины со средним риском развития кардиоваскулярных нарушений и онкологии вероятность умереть по первой причине выше, к тому же удаление яичников в возрасте до 51 года только увеличивает риск.

После гистерэктомии вероятность того, что женщине позднее придется удалить яичники, составляет 5 %. В некоторых ситуациях вероятность второй операции выше, например при эндометриозе (заболевание, при котором ткань, похожая на эндометрий, разрастается в области малого таза, что ведет к боли и рецидивирующим кистам яичников). Если женщина с тяжелым эндометриозом, уже перенесшая несколько хирургических вмешательств, желает избежать повторных операций в будущем, врач должнен подробно обсудить с ней соотношение рисков и пользы, а также совместно принять решение о сохранении или удалении яичников.

Очевидно, что американкам на протяжении истории говорили об удалении яичников не то, что женщинам в других странах. В начале 2000-х годов 54 % американок в пременопаузе удалили яичники по причинам, не связанным с раком. Для сравнения, по тем же причинам овариэктомию перенесли 30 % австралиек и 12 % немок. Это ужасно и неприемлемо. У жительниц Австралии и Германии ожидаемая продолжительность жизни больше, чем у американских женщин, поэтому сохранение яичников не только не вредит, но и наверняка приносит пользу.

Что еще хуже, афроамериканки чаще переносят овариэктомию, и расизм – единственное тому объяснение. Вероятно, свою лепту здесь вносят нежелание врачей разговаривать с пациентками о плюсах и минусах операции, неправильные представления о возрасте наступления менопаузы у афроамериканок, социально-экономические факторы, вынуждающие темнокожих женщин обращаться к некомпетентным врачам, или просто нежелание заботиться о жизнях темнокожих пациенток.

Вероятно, есть множество факторов, способствовавших эпидемии овариэктомии, проведенной одновременно с гистерэктомией, среди афроамериканок. К ним можно отнести устаревшие методы лечения, патриархальное отношение «врачи знают лучше», убежденность в том, что МГТ все исправит, расизм и страх судебных разбирательств из-за упущенного рака яичников.

Похоже, что руководящим принципам наконец начали следовать, поэтому я надеюсь, что овариэктомия станет менее распространенной. В какой-то момент деньги, вероятно, сыграли роль, но акушеры-гинекологи получают гораздо меньше, чем другие хирурги (в конце концов, мы же оперируем только женщин!).

В США и Канаде хирург, удаливший яичники одновременно с маткой, может получить от страховой компании не более 200 дополнительных долларов, однако обычно гистерэктомия с удалением или сохранением яичников оплачивается одинаково. Многие американские врачи получают фиксированную заработную плату, и у них нет финансового мотива к удалению яичников.

Медицинская менопауза

У некоторых женщин менопауза резко наступает из-за препаратов, значительно снижающих уровень эстрогена. Тремя препаратами, оказывающими такое действие, являются:

• Ингибиторы ароматазы. Блокируют фермент ароматазу, который превращает андростендион и тестостерон в эстрон и эстрадиол (см. главу 3), поэтому они прекращают выработку эстрогена во всех тканях, а не только в фолликулах. Тяжесть менопаузальных симптомов может обусловливаться отсутствием местной выработки эстрадиола или эстрона в тканях, например в мозге и мышцах. Женщины, принимающие ингибиторы ароматазы, могут испытывать сильную боль в теле и костях. Их в основном назначают женщинам с гормонозависимым раком молочной железы.

• Тамоксифен. Это селективный модулятор рецепторов эстрогена (СМРЭ), который связывается с эстрогеновыми рецепторами, перегораживая эстрогену путь. Он не дает эстрогену стимулировать раковые клетки в груди, однако в некоторых тканях селективные модуляторы рецепторов эстрогена способны сами действовать как эстроген – отсюда и термин «селективные». При приеме тамоксифена симптомы менопаузы порой бывают менее выраженными, чем при приеме других препаратов, поскольку эффект блокирования варьируется от ткани к ткани. Тамоксифен может воздействовать на матку как эстроген, повышая риск развития рака эндометрия. Во время приема данного препарата необходимо следить за любыми аномальными кровотечениями.

• Агонисты ГнРГ. Агонисты гонадолиберина предотвращают выработку ФСГ в мозге, останавливая овуляции и производство большей части эстрадиола. Эти препараты назначаются женщинам с раком молочной железы, миомами (доброкачественными опухолями матки) и эндометриозом. Последние два заболевания связаны с уровнем эстрогена. Выработка эстрогена в других тканях, например мозге и мышцах, во время приема данных препаратов не нарушается.

Если принимать указанные препараты до наступления естественной менопаузы, они вызывают типичные менопаузальные симптомы, а также повышают риск сопутствующих заболеваний, поэтому женщинам нужно серьезно отнестись к скринингу сердечно-сосудистых заболеваний и остеопороза. Побочные эффекты пройдут, если прекратить прием лекарств, однако для многих женщин это невозможно из-за риска рецидива рака. Назначение и прием ингибиторов ароматазы и тамоксифена после естественной менопаузы иногда усугубляют ее симптомы. Агонисты гонадолиберина не оказывают эффекта после менопаузы, поскольку у женщины не остается фолликулов, способных к овуляции.

Когда агонисты гонадолиберина назначают женщинам до менопаузы для лечения миомы или эндометриоза, небольшое количество эстрогена в форме МГТ способно ослабить симптомы и снизить риск сердечно-сосудистых заболеваний и остеопороза, однако МГТ противопоказана женщинам, принимающим агонисты гонадолиберина для лечения гормонозависимого рака груди. Позднее мы поговорим о возможных негормональных методах лечения. Предотвращение осложнений от приема данных препаратов и ослабление побочных эффектов от них во время менопаузы – важные составляющие выживания в случае рака.

Ключевые пункты

• Время последней менструации зависит от сложного сочетания генетических, экологических и социальных факторов, тесно переплетенных друг с другом.

• Менопауза, наступившая в возрасте 40–45 лет, связана с повышенным риском сердечно-сосудистых заболеваний, остеопороза и преждевременной смерти.

• Возраст, в котором менопауза наступила у сестры, более показателен, чем возраст, в котором она наступила у матери.

• Курение снижает возраст наступления менопаузы приблизительно на два года.

• Хирургическое удаление яичников в возрасте до 65 лет ассоциируется с повышенным риском смерти. Чем моложе возраст – тем выше риск.