Текст книги "Когда смерть становится жизнь. Будни врача-трансплантолога"

В больнице старший брат близнецов по имени Вэн спросил, может ли он отдать свою почку младшему брату. Врач хотел было отказать, но вдруг увидел копию Ричарда – его однояйцевого близнеца Рональда, стоявшего среди других членов семьи. Возможно, пациенту можно было помочь. Врач знал, что «кучка сумасшедших» проводит исследование на эту тему в «Бригаме», и связался с Джоном Мерриллом, чтобы узнать его мнение. Сам он мог предложить Ричарду Геррику лишь диализ.

Когда Меррилл услышал о близнеце, он согласился взяться за этот случай. Учитывая, что Вэн, а не Рональд, предложил свою почку, возникает вопрос, что было в тот момент в голове у Рональда. «Я слышал о таких операциях, – рассказывал он, – но это казалось мне чем-то из области научной фантастики. Впервые в нас пробудились крошечные искорки надежды… У меня произошла серьезная переоценка ценностей. Понимаете, я был 23-летним парнем, молодым и здоровым, а врачи собирались разрезать меня и забрать один из органов. Даже мысль об этом меня шокировала. Я испытывал противоречивые эмоции. Конечно, я хотел помочь своему брату, но единственной операцией, которую я переносил до этого, была аппендэктомия[60]60
  Удаление червеобразного отростка.


[Закрыть], и мне она не очень понравилась». В 1950-х годах не знали еще ни одного случая успешной трансплантации органов у людей (или животных), и все операции считались очень рискованными. Однако у Рональда просто не оставалось выбора.

В 1950-х годах не знали еще ни одного случая успешной трансплантации органов у людей (или животных), и все операции считались очень рискованными.

Мюррей и его команда понимали, что собираются сделать нечто радикальное и противоречащее заповеди «не навреди». Они проконсультировались с терапевтами, представителями духовенства и юристами, большинство из которых выступили за этот шаг, однако не все. Генри М. Фокс, глава психиатрического отделения в «Бригаме», после беседы с Рональдом писал: «Я полагаю, нам не следует терять голову от предвкушения первой успешной трансплантации почки… Важно понять, имеем ли мы, как врачи, право давить на здорового близнеца, выясняя, готов ли он на такую жертву. Я не считаю, что у нас есть такое право, поскольку здоровый близнец подвергается потенциальной опасности, а исход для пациента неизвестен».

Ситуация существенно отличалась от тех, к каким мы привыкли сегодня. Пациенты с почечной недостаточностью могут долго находиться на диализе, поэтому потенциальные доноры не чувствуют, что убивают пациента, если отказываются жертвовать почку. Кроме того, у каждого потенциального реципиента есть доступ сразу к нескольким потенциальным донорам. С появлением иммуносупрессии отпала необходимость полной совместимости донора и реципиента. И что самое важное, когда мы беседуем с потенциальными донорами сегодня, мы подробно обсуждаем, чего ожидать во время операции, каким будет восстановительный период и каковы долгосрочные риски жертвования почки. В то время, когда Рональд Геррик принимал решение, не было достаточно полной информации о том, как отсутствие одной почки может сказаться на продолжительности жизни. Рональд задал этот вопрос Мюррею и его команде и получил следующий ответ: «Мы обратились в страховые компании за статистикой и выяснили, что жизнь с одной почкой не сопровождается дополнительными рисками». Для Рональда это был «прыжок веры». В ночь перед операцией Ричард написал Рональду записку: «Убирайся отсюда и езжай домой». Однако Рональд был настроен решительно и без колебаний разорвал записку.

Перед этим Мюррей и его команда провели все необходимые анализы, желая удостовериться, что Ричард и Рональд действительно идентичны. Их даже направили в полицейский участок для сравнения отпечатков пальцев (после чего завеса тайны приоткрылась: газетный репортер в участке узнал, что происходит, и написал об этом статью, что лишь усилило давление на команду хирургов). Мюррей также пересадил близнецам трансплантаты кожи друг друга и через четыре недели подтвердил отсутствие каких-либо признаков отторжения.

Когда все было готово, Мюррей вдруг осознал, что еще никогда не проводил трансплантацию на людях и должен был попрактиковаться, прежде чем оперировать близнецов. Он обратился ко всем патологоанатомам города, и снежной ночью 20 декабря они с Муром провели первую в США пересадку почки, во время которой трансплантат разместили в подвздошной ямке (как делается и сегодня). Только вот и донор, и реципиент уже были мертвы.

Бостон, 23 декабря 1954 года

Дж. Хартуэлл Харрисон, глава урологического отделения «Бригама», прооперировал Рональда. Харрисон имел самый большой опыт проведения нефрэктомии[61]61
  Удаление почки.


[Закрыть] в команде и взял на себя наибольший риск. Он оперировал человека, который не получал от хирургического вмешательства никакой медицинской пользы. Операцию Ричарда Геррика Мюррей взвалил на свои плечи. Мур принес почку из операционной Харрисона после ее удаления, и Мюррей принялся вшивать ее, соединив артерию и вену за один час пять минут (чуть больше времени, чем требуется для этого сегодня). Всего на работу до момента пуска крови он потратил час и двадцать две минуты. Почка порозовела, и очень скоро из мочеточника начала брызгать моча. Они сделали это.

Ричард Геррик прожил еще 8 лет, успел жениться на одной из медсестер, ухаживавших за ним, и завести с ней детей. В итоге он умер от почечной недостаточности, когда его первоначальное почечное заболевание поразило и трансплантат.

Что касается донора Рональда Геррика, то он умер 56 лет спустя в возрасте 79 лет.

Реакция на первую успешную пересадку почки была невероятной. Статьи о ней заняли все первые страницы газет по всему миру, а в воздухе витали обсуждения на тему трансплантации. Джон Мюррей сразу же стал знаменитостью, а в «Бригам» стало стекаться огромное количество однояйцевых близнецов, где один из пары страдал почечной недостаточностью. Среди них были двое 13-летних подростков и двое семилетних детей.

Трансплантация почек от одного близнеца к другому не помогла получить полезную информацию об иммунной системе, однако вдохновила тех немногих хирургов и ученых, которые пытались сделать пересадку органов реальностью.

Когда мы беседуем с потениальными донорами, то подробно обсуждаем, чего ожидать во время операции, каким будет восстановительный период и каковы долгосрочные риски жертвования органа.

Но что же было дальше? Вернемся к экспериментам над животными. Питер Медавар опубликовал статью в журнале Science об успешной пересадке кожи между двумя генетически несовместимыми мышами, и это открытие дало дополнительный стимул Мюррею и всем остальным, кто работал в области трансплантации органов. Пришло время найти способ сделать успешной трансплантацию от человека к человеку.

Чарльзтаунская лаборатория, Массачусетская больница общего профиля, Бостон

Я был новичком. Пот струился по моей спине. Я не мог понять, почему так нервничаю. Мне приходилось бывать на обходах сотни раз, и мне всегда это нравилось. Однако здесь все пошло иначе.

После школы медицины я поступил в хирургическую резидентуру в Чикагском университете, все еще вспоминая о той почке и гадая, какую цену придется заплатить, чтобы стать хирургом-трансплантологом. Резидентура должна была продлиться пять лет, но уже на второй год я был настолько изможден, что казалось, не мог продолжать. Узнав, что два года усердной исследовательской деятельности во время резидентуры увеличат мои шансы на обучение по программе трансплантологии, я оказался в лаборатории ВБЧ («Величайшей больницы человечества», как ее часто называли). Проблема заключалась в том, что раньше я никогда не занимался научной деятельностью: в колледже я изучал русский язык и литературу. Однако недостаток опыта не смутил меня, и я с удовольствием ухватился за возможность провести несколько лет в ведущей трансплантационной лаборатории Соединенных Штатов.

Доноры – это люди, которые не получают от хирургического вмешательства никакой медицинской пользы.

Оглядываясь назад, я понимаю, насколько был не подготовлен. Среди сотрудников лаборатории были ведущий хирург по трансплантации сердца, ведущий хирург-трансплантолог, ведущий специалист по инфекционным заболеваниям, ведущий хирург по трансплантации костного мозга и, разумеется, директор Дэвид Сакс.

«Итак, кто следующий? – спросил Дэвид. – Джош, почему бы тебе не попробовать?»

Я подошел к доске и потянулся к магниту, изображающему моего первого пациента. «Это ноль-два-семь-восемь-пять, – сказал я. – Ему пересадили сердце и почку. Донор получил облучение в одну тысячу рад[62]62
  Внесистемная единица измерения поглощенной дозы ионизирующего излучения.


[Закрыть]. Он подошел под второй класс и 12 дней принимал такролимус[63]63
  Иммуносупрессивный препарат.


[Закрыть]. Почка работает прекрасно, но последняя биопсия показала легкое отторжение».

Дэвид движением показал мне, что я должен остановиться.

– Хорошо, сделаем паузу, – сказал он. – Напомните нам, почему донора облучали? Какова ваша гипотеза?

– Итак, небольшая предыстория. Как вы все знаете, неподходящие по классу почечные трансплантаты, но соотнесенные со вторым классом, становятся толерантными после короткого курса такролимуса в высокой дозировке, однако к сердцу это не относится. Я пытаюсь доказать, что почки…

– Стоп, – сказал Дэвид. – Вы не доказываете, а проверяете. Вы формулируете гипотезу, а затем проверяете ее с помощью экспериментов, собирая информацию.

– Верно, простите. Я пытаюсь проверить, что в почках есть чувствительные к облучению клетки, которые перемещаются в тимус[64]64
  Вилочковая железа – один из главных органов иммунной системы.


[Закрыть] и делают сердце толерантным.

Все, выкрутился.

Затем заговорил ведущий хирург по трансплантации костного мозга.

– Что вы можете рассказать про облучение при трансплантации почки у мужчин? Применялась ли оно ранее? Использовалось ли для достижения толерантности?

Я был вполне уверен, что облучение применялось ранее, хотя бы для устранения отторжения.

– Я знаю, что оно использовалось, – ответил я, – но мне нужно еще почитать об этом.

– Да, хорошая идея.

Обсудив всех пациентов, мы прошли по коридору и приступили к обходу больных. Мы начали с пациентов, которые только что перенесли трансплантацию сердца, почек, тимуса или селезенки, прослушивали их сердцебиение или изучали отхождение мочи. Все это напоминало бесконечные обходы, которые я совершал последние два года в качестве младшего резидента, но с двумя отличиями: во-первых, рядом присутствовало множество старших коллег, что было необычно, во-вторых, все наши пациенты были четвероногими. Это были свиньи, а койками им служили клетки. Мы могли прощупать их сердцебиение, поскольку провели гетеротопные трансплантации сердца, то есть пересадили вспомогательные сердца в брюшную полость, чтобы следить за реакцией отторжения. Собственные сердца свиней при этом не удалялись. Пересаженное сердце можно было почувствовать, просто положив руку на живот реципиента.

Те три года в Бостоне открыли мне глаза на мир, о существовании которого я даже не догадывался. В лаборатории мы изучали стратегии, которые должны были обмануть иммунную систему и заставить ее принять трансплантат без иммуносупрессии. В этом и заключалась толерантность, концепт которой описал в 1953 году сэр Питер Медавар. У толерантного реципиента нормальная иммунная реакция не только на трансплантат, но и на другие раздражители. В лаборатории мы добились успеха во многих различных стратегиях, включая пересадку клеток костного мозга одновременно с пересадкой органов или пересадку тимуса донора вместе с другим органом. Второй вариант позволял тимусу донора перепрограммировать Т-лимфоциты реципиента, не давая им атаковать пересаженный орган.

Франклин, Огайо. Ночь, 1958 год

История трансплантации между неидентичными донором и реципиентом началась в середине ночи в сельском Огайо, когда хирург удалил воспаленный участок ткани, полагая, что это аппендикс. На самом деле это была почка. Глэдис, 31-летняя мать двоих сыновей, была женой молодого кровельщика. Муж привез ее в отделение экстренной помощи, когда у той начались острые боли в животе. Во время осмотра хирург был поражен ее чувствительностью: у пациентки определенно шло воспаление, сильно напоминавшее аппендицит.

Сегодня Глэдис направили бы на компьютерную томографию и назначили лечение в виде антибиотиков и внутривенных вливаний. Возможно, от этого ей стало бы лучше. Однако шел 1958 год, и до появления компьютерной томографии оставалось еще почти двадцать лет. Без томографии хирург не мог узнать, что Глэдис родилась с одной почкой, а теперь осталась без почек. Через несколько дней она должна была умереть. Однако хирург слышал новость об успешной пересадке почки в Бостоне. Братья Глэдис убедили своего начальника в Armco Steel Corporation («Армко стил корпорейшн») доставить ее туда на корпоративном самолете, и в итоге Глэдис оказалась в больнице Питера Брента Бригама под наблюдением Джо Мюррея.

В 1958 году не существовало никаких иммуносупрессивных препаратов, кроме стероидов, но один способ повлиять на иммунную систему все же нашелся – облучение.

Все годы, прошедшие после пересадки почки от одного близнеца Геррика к другому, Мюррей пытался сделать трансплантацию доступной для тех, у кого не было однояйцевого близнеца. В то время не существовало никаких иммуносупрессивных препаратов, кроме стероидов, но один способ повлиять на иммунную систему все же нашелся – облучение. Оно успешно использовалось в ряде исследований, чтобы переносить клетки, в том числе и раковые, от одного животного к другому. Алексис Каррель занимался тем же непосредственно перед началом Второй мировой войны, но тогда за ним никто не последовал. Исследование потенциального значения облучения для иммунной системы стали активно вести в 1945 году, после того как на Хиросиму и Нагасаки были сброшены атомные бомбы. Джон Меррилл сам был бортовым врачом в составе 509-й композитной группы, ответственной за размещение ядерного оружия. Он изучал влияние радиации на выживших, многие из которых впоследствии скончались от инфекций, поскольку их иммунная система была подавлена. Он предположил, что облучение может сыграть важную роль в области трансплантации почек.

Глэдис стала первой из 12 пациентов, которым для пересадки почки от неидентичного донора пришлось пройти курс облучения всего тела, чтобы подавить иммунную систему и дать почке время прижиться. Затем этим пациентам делали пересадку костного мозга, чтобы восстановить иммунную функцию и предотвратить развитие инфекции. Костный мозг получали из разных источников: хирургам не всегда удавалось взять его у донора почки, поэтому в некоторых случаях его брали у членов семьи реципиента. Вскоре после поступления Глэдис в больницу для нее появилась доступная почка: донором оказался четырехлетний пациент, проходивший процедуру Мэтсона.

Исследование потенциального значения облучения для иммунной системы стали активно вести в 1945 году, после того как на Хиросиму и Нагасаки были сброшены атомные бомбы.

После операции Глэдис осталась в операционной – самом стерильном помещении из возможных, поскольку была подвержена инфекциям. Через три недели новая почка начала исправно работать, и пациентку сняли с диализа. В течение месяца Глэдис чувствовала себя неплохо, и врачи, и члены ее семьи надеялись на выздоровление. В итоге все испортил костный мозг, а не почка. Женщина подхватила инфекцию и умерла.

Мюррей был подавлен. Он проводил с Глэдис дни и ночи, и ее смерть стала для него большим ударом. Тем не менее следующий случай оказался еще более безнадежным. Двенадцатилетний мальчик, который, как и Глэдис, прошел курс облучения перед пересадкой костного мозга, умер от инфекции еще до того, как ему успели пересадить почку.

Затем был третий пациент – Джон Ритерис, получивший донорскую почку 14 января 1959 года. После первых двух неудачных случаев, когда оба пациента умерли от инфекции, Мюррей и его команда решили изменить протокол и использовать сублетальное облучение[65]65
  Внешнее или внутреннее облучение организма ионизирующей радиацией в сублетальной дозе, при котором развивается лучевая болезнь легкой степени – без смертельного исхода.


[Закрыть], а не летальное. Более низкая дозировка и родственная связь между донором и реципиентом (они были разнояйцевыми братьями-близнецами) позволили отказаться от пересадки костного мозга. Джон Ритерис страдал болезнью Брайта и был близок к смерти. После трансплантации почка сразу же заработала, и первое время все шло хорошо. Однако через 11 дней после пересадки у него развилась инфекция в родных почках. Почки удалили, и пациент медленно пошел на поправку. В последующие месяцы Джон получал дозы облучения и стероиды и в итоге восстановился. Он прожил с этой почкой 29 лет без приема иммунодепрессантов. Его почка функционировала абсолютно нормально. Он умер в результате осложнений после операции на сердце.

Они сделали это! Несмотря на иммунологический барьер, была проведена успешная трансплантация, положительный результат которой оказался долгосрочным. Хотя это и был потрясающий успех, остальные 11 пациентов относительно быстро скончались либо от отторжения, либо от инфекции.

Это было сложное время для всех причастных: медсестер, резидентов, хирургов. Мюррей находился со своими пациентами днями и ночами и навсегда сохранил в своем сердце их печальные истории, но это его не остановило. «Некоторые удивлялись, почему мы продолжали, несмотря на такое количество неудачных попыток, – писал он. – С каждым поражением мы узнавали что-то новое о подготовке пациента, борьбе с отторжением и времени проведения диагностических тестов. Мы все сосредоточились на оказании помощи пациентам со смертельными заболеваниями почек. Я никогда не терял желания продолжать. Если бы мы сдались, у пациентов вообще не осталось бы надежды… Успешные случаи трансплантации между однояйцевыми близнецами (к тому моменту их было 18) стали огоньками надежды, освещающими путь к нашей цели».

Встречайте Роя Кална

Оксфорд, 1958 год

«Лекционная аудитория была полна студентов и аспирантов, что доказывало известность Медавара и его непревзойденный талант лектора. На сцену вышел мужчина, разговоры в зале умолкли, и помещение наполнилось блестящей речью на удивительную тему. После лекции один из студентов спросил, можно ли применить результаты исследования Медавара к лечению людей. Немного помолчав, Медавар ответил: «Определенно нет».

Эта лекция вдохновила одного из присутствующих в зале, Роя Кална. Его всегда тянуло к задачам, на взгляд большинства не имеющим решения. Будучи студентом-медиком в больнице Гая в Лондоне, он лечил мальчика с почечной недостаточностью. Шел 1950 год, и Калн и его команда ничего не могли предложить больному, кроме небольшого количества морфия и койки, на которой можно умереть. Это не устраивало Кална. В то время он еще очень мало знал, но другие уже работали над тем, чтобы все изменить, в том числе Дэвид Юм и его команда в Бостоне. В течение следующих восьми лет Калн продолжал обучаться хирургии, постоянно думая о пересадке органов. Его всегда расстраивало негативное отношение к трансплантации и непонимание потенциала таких операций повсеместно, но особенно в Англии.

В 1954 году Джозеф Мюррей провел первую успешную трансплантацию между двумя однояйцевыми близнецами. Этот факт и последующая работа в Бостоне оказали большое влияние на Кална и его наставников. Окончив обучение, Калн научился проводить трансплантации на собаках и свиньях в Королевской муниципальной больнице. Облучение как способ иммуносупрессии набирало популярность, и Калн обеспечил себе доступ к кобальтовому облучателю, однако быстро понял, что облучение не является реалистичной стратегией для его пациентов. Пытаясь найти в литературе другие способы иммуносупрессии, он обнаружил в журнале Nature статью, написанную двумя гематологами, Робертом Шварцем и Уильямом Дамешеком. В статье они рассказывали о введении 6-меркаптопурина[66]66
  Лекарства, снижающие иммунный ответ организма и уменьшающие воспаление, связанное с болезнью Крона.


[Закрыть] (6-МП) кроликам и собакам для подавления реакции на сыворотку крови человека. Калн решил попробовать его на собаках, перенесших трансплантацию почки, и результат оказался положительным. Он опубликовал статью о своем важном открытии в журнале The Lancet в 1960 году, и это была первая статья о продлении выживаемости почечного трансплантата у крупных животных с помощью иммуносупрессии. Она открыла Калну доступ в мир трансплантационной иммунологии и свела с сэром Питером Медаваром, настоявшим на его переезде в Бостон для работы в его группе в «Бригаме». Медавар лично написал письмо Фрэнни Муру, и вскоре после этого Калн получил место в лаборатории Джо Мюррея.

Сойдя вместе с семьей с корабля «Королева Елизавета» в Нью-Йорке, Калн ненадолго отправился в лабораторию Берроуз Велком в Такахо. Там он встретил Джорджа Хитчингса и Труди Элион, двух ученых (и будущих обладателей Нобелевской премии), которые синтезировали 6-МП вместе с другими схожими веществами, разработанными для лечения рака. Двое этих исследователей были впечатлены работой Кална и сообщили ему о более современных агентах, которые, по их мнению, могли оказаться эффективнее. Они дали ему несколько разных производных 6-МП на пробу, чтобы он мог продолжить свои исследования.

Когда в 1960 году Калн пришел в лабораторию Джо Мюррея, он попросил разрешения поэкспериментировать с препаратами, полученными у Хитчингса и Элион. Мюррей, который также сомневался в эффективности облучения, согласился. Вдвоем они протестировали около двадцати препаратов и остановились на Б.В. 57-322, позднее названном азатиоприн[67]67
  Сильный иммуносупрессивный препарат.


[Закрыть] или имуран. Калн писал: «Кульминацией этих экспериментов стала демонстрация в «Бригаме» первой собаки с прижившимся почечным трансплантатом. Ей давали азатиоприн, и спустя полгода после операции у нее сохранялась нормальная функция почек. После того как медицинская история была зачитана, дверь открылась, и моя собака Лоллипоп выбежала в зал, полный людей, и попыталась подружиться с заслуженными профессорами в первом ряду». Победы в лаборатории в сочетании с успешными трансплантациями среди однояйцевых близнецов вдохновляли ученых двигаться дальше. Медавар вспоминал: «Этот период был золотым веком иммунологии. По всему миру совершались открытия, и все мы были счастливы, что живем в такое время. Объединенные работой над общей проблемой, мы все знали друг друга и старались встречаться как можно чаще, чтобы обмениваться идеями и горячими новостями из лаборатории». После многочисленных успехов в лаборатории было принято решение использовать азатиоприн в больницах. К сожалению, это случилось непосредственно перед возвращением Кална в Англию. Ему было жаль уезжать, но он знал, что продолжит свое дело в Лондоне.

С появлением эффективного метода предотвращения отторжения трансплантата хирурги начали трудиться над тем, чтобы сделать пересадку почек как от мертвых, так и от живых доноров реальностью.

После трех последовавших одна за другой неудач с азатиоприном Мюррей 5 апреля 1962 года пересадил почку Мелу Дусетту, 23-летнему бухгалтеру. Дусетт находился на диализе в «Бригаме», когда 30-летний мужчина скончался во время операции на сердце, и его почки решили использовать для трансплантации. После трансплантации Дусетт пережил два острых периода отторжения, однако их устранили с помощью стероидов. Новая почка прослужила Дусетту 21 месяц, после чего ему сделали вторую трансплантацию. После второй операции он прожил еще полгода, но потом умер от гепатита, которым, вероятно, заразился в результате пересадки почки или переливания крови. Анализы на вирус гепатита стали проводиться лишь много лет спустя. Учитывая, что на дворе стоял 1962 год, почку взяли от умершего донора, а облучение не проводили, такой результат казался невероятным успехом. Мюррей писал: «Всего через 8 лет после того, как в 1954 году близнецы Геррики вошли в двери «Бригама», мы достигли нашей цели… нам удалась трансплантация органа от умершего донора».

Это было лишь начало почечной трансплантации. С появлением химической иммуносупрессии – эффективного метода предотвращения отторжения трансплантата – хирурги начали усердно трудиться над тем, чтобы сделать пересадку почек как от мертвых, так и от живых доноров клинической реальностью. Количество центров трансплантации стало расти, и заинтересованные врачи и ученые регулярно представляли результаты своей работы и обсуждали их. Помимо ученых из «Бригама» и Роя Кална из Лондона, в этой сфере деятельности появилось еще несколько исследователей.

Приехав в Колорадский университет в конце 1961 года, Томас Старзл, известный своим вкладом в область трансплантации печени, целиком погрузился в тему пересадки почек. В привычной для себя манере Старзл занимался трансплантацией почек как в лаборатории, так и в клинике, используя трансплантаты и живых, и мертвых доноров. К 1963 году он представил и опубликовал результаты более чем 30 пересадок почек, более блестящие, чем у кого-либо до него. Его главный вклад заключался в увеличении доз стероидов в комбинации с азатиоприном и уменьшении реакции отторжения с помощью стероидов в высокой дозировке.

К середине 1960-х годов существовало уже более 25 программ трансплантации почек, и количество случаев со счастливым исходом возросло. Однако число летальных исходов по-прежнему оставалось высоким. В конце 1970-х годов лишь половина пациентов жила после пересадки почек год и более. Половина пациентов сталкивалась с отторжением трансплантата в течение года, многие из них умирали. Если 1960-е годы, когда появились представления о возможностях трансплантации, были временем всеобщего воодушевления, то в 1970-е стало ясно, что поражения не менее редки, чем победы.

Пенициллин в трансплантологии

Один препарат изменил все. В 1958 году управляющие швейцарской компанией «Сандоз» (Sandoz) открыли программу, по которой сотрудники во время командировок или отпуска собирали образцы почвы. Эти образцы впоследствии проверяли на наличие грибковых метаболитов, имеющих иммуносупрессивные или противоопухолевые свойства. Каждую неделю тестировали 20 образцов. И 31 января 1972 года образец 24-556, привезенный сотрудником из Норвегии, показал значительные иммуносупрессивные характеристики. В течение следующего года образец (названный «циклоспорин-А» из-за своей циклической структуры и происхождения от грибковых спор) был очищен и изучен. Жан-Франсуа Борель и Хартман Штехелин из «Сандоза» провели широкомасштабное исследование и подтвердили наличие у циклоспорина А впечатляющих иммуносупрессивных свойств.

Калн, посвятивший 20 лет поиску новых способов предотвращения отторжения трансплантата, в 1977 году вместе с иммунологом Дэвидом Уайтом посетил конференцию в Британском иммунологическом обществе, где Борель представил свои наблюдения, касающиеся циклоспорина А. Калн и Уайт были весьма впечатлены, и им даже удалось получить небольшое количество препарата для проведения экспериментов на мышах, переживших пересадку сердца. Результаты оказались слишком хороши, чтобы быть правдой. Повторив тесты, приведшие к аналогичным результатам, Калн связался с «Сандозом» и получил большие дозы циклоспорина А для экспериментов над крупными животными. Ему сообщили, что «Сандоз» утратил интерес к препарату, и разрешили забрать из лаборатории остатки. Используя их, Калн провел трансплантации почек у собак и гетеротопные трансплантации сердца у свиней и снова получил впечатляющие результаты. Он был готов перейти к людям.

В конце 1970-х годов лишь половина пациентов выживала после пересадки почек год и более.

Калн полетел в Базель, Швейцария, чтобы убедить руководителей «Сандоза» возобновить производство циклоспорина. После долгих обсуждений они «неохотно согласились, считая, что производство циклоспорина будет этичным и человечным жестом, но, возможно, принесет одни убытки. Они понятия не имели, что данное вещество совершит революцию в сфере трансплантологии, создаст огромный спрос и станет неиссякаемым источником прибыли для их компании».

Первые испытания на людях, начавшиеся в 1978 году, имели неутешительные результаты: препарат оказался токсичен для почек. Тем не менее 5 из 7 пациентов покинули больницу с функционирующими трансплантатами. Затем Калн пересадил почки еще 34 пациентам, используя один лишь циклоспорин, и уровень смертности оказался высоким. Пять пациентов умерли, у троих развился рак, и почти ни у кого почка не функционировала нормально.

Несмотря на неутешительные первые результаты Кална, Старзл с привычной ему решительностью начал собственные клинические испытания циклоспорина. Как и в случае с азатиоприном, он использовал циклоспорин в сочетании со стероидами, что позволило снизить токсичность лекарства для почек. С декабря 1979 года по сентябрь 1980-го 66 его пациентов приняли участие в нерандомизированном[68]68
  Распределенный неслучайным образом.


[Закрыть] испытании. Вскоре после этого он переехал в Питсбург и начал работать с невиданной скоростью. В 1981 году было пересажено еще 65 почек с использованием комбинации из преднизона[69]69
  Оказывает противовоспалительное и противоаллергическое действие, обладает противошоковой и иммунодепрессивной активностью.


[Закрыть] и циклоспорина. Результаты превзошли все ожидания: у 90 % пациентов трансплантаты функционировали по прошествии года после операции.

К 1983 году циклоспорин для пересадки почек, печени и сердца был одобрен Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов. Открытие данного препарата стало гигантским шагом вперед в области трансплантологии, возможно, таким же важным, как первые большие открытия 1960-х годов. Трансплантация стала реальностью.