Текст книги "Комплексная программа нейрореабилитации после инсульта на основе зеркальной терапии"

Комплексная программа нейрореабилитации после инсульта на основе зеркальной терапии

Авторы: Котов С. В., Исакова Е. В., Гуц Е. С., Червинская А. Д., Зенина В. А.

© С. В. Котов, 2024

© Е. В. Исакова, 2024

© Е. С. Гуц, 2024

© А. Д. Червинская, 2024

© В. А. Зенина, 2024

ISBN 978-5-0064-6677-7

Создано в интеллектуальной издательской системе Ridero

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Московской области

«Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М. Ф. Владимирского»

(ГБУЗ МО МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского)

«УТВЕРЖДАЮ»

 
Директор ГБУЗ МО
МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского
Соболев К. Э.
 

Комплексная программа нейрореабилитации после инсульта на основе зеркальной терапии

Учебно-методическое пособие

Москва, 2024г.

Комплексная программа нейрореабилитации после инсульта на основе зеркальной терапии. Москва, ГБУЗ МО МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского; 2024: 32 С.

АВТОРЫ:

Котов С. В. – заведующий кафедрой неврологии ФУВ ГБУЗ МО МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского, доктор медицинских наук, профессор

Исакова Е. В. – ведущий научный сотрудник неврологического отделения ГБУЗ МО МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского, профессор кафедры неврологии ФУВ, доктор медицинских наук, доцент

Гуц Е. C.. – врач-невролог неврологического отделения, старший лаборант кафедры неврологии ФУВ ГБУЗ МО МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского

Червинская А. Д. – логопед-нейропсихолог неврологического отделения ГБУЗ МО МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского

Зенина В. А. – аспирант кафедры неврологии ФУВ ГБУЗ МО МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского

РЕЦЕНЗЕНТЫ:

Федорова Наталия Владимировна – профессор кафедры неврологии с курсом рефлексологии и мануальной терапии, д.м.н., профессор

Чуканова Елена Игоревна – профессор кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики лечебного факультета ФГАОУ ВО РНИМУ имени Н. И. Пирогова, д.м.н.

Белова Юлиана Алексеевна – старший научный сотрудник неврологического отделения ГБУЗ МО МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского, к.м.н.

Учебно-методическое пособие посвящено применению комплексной программы нейрореабилитации больных, перенесших ишемический инсульт, на основе зеркальной терапии, с использованием биологической обратной связи на компьютерно-аппаратном комплексе Pablo system.

Учебно-методическое пособие предназначено для неврологов, врачей физической и реабилитационной медицины, занимающихся реабилитацией с данной группой больных. Данную программу можно использовать на втором и третьем этапе процесса медицинской реабилитации после инсульта.

Ключевые слова: инсульт; нейрореабилитация; постинсультная депрессия; зеркальная терапия, парез верхней конечности.

Keywords: stroke; neurorehabilitation; post-stroke depression; mirror therapy

ВВЕДЕНИЕ

Церебральный инсульт является важнейшей медико-социальной проблемой, что связано не только с высокими показателями заболеваемости и смертности, но также с инвалидизацией пациентов, что определяет необходимость разработки эффективных стратегий реабилитации, направленных на повышение дееспособности и улучшение качества жизни миллионов выживших и членов их семей. Данные проведенных статистических исследований, анализирующие показатели постинсультного восстановительного периода, свидетельствуют о сохраняющемся после перенесенной церебральной катастрофы нарушении функции движения в руке у 70—80% пациентов, более поздние наблюдения сообщают о 48—57%. Наряду с этим, не менее чем у 50% пациентов, перенесших инсульт, отмечается снижение когнитивных функций, что определяет значительную нагрузку на семью больного и общество, в целом. Таким образом, у многих пациентов после инсульта имеются как нарушения функции движения верхних конечностей, так и когнитивные расстройства, что является предметом особого внимания при построении реабилитационных программ после инсульта [1].

Современные лечебные комплексы предполагают, как правило, комбинированное воздействие на пациента с учетом неврологического дефицита, имеющегося у больного. Используются многообразные существующие на сегодняшний день физические факторы; технологии, направленные на коррекцию не только двигательных расстройств, но и постинсультных когнитивных нарушений, включающие сложные высокотехнологичные методы, с применением виртуальной реальности, компьютеризированных систем тренировки, транскраниальной магнитной стимуляции, интерфейса мозг-компьютер-экзоскелет, терапию наблюдения за действием (метод визуализации движений; активная визуализация), нервно-мышечную электрическую стимуляцию, электромиографическую биологическую обратную связь, CI-терапию (терапию, индуцированную ограничением), физические тренировки, в том числе с проприоцептивной нервно-мышечной стимуляцией (PNF), а также поддержкой виртуальной реальности, функциональную электрическую стимуляцию, а также традиционные нейропсихологические тренинги в индивидуальном и групповом курсе, иглорефлексотерапию, кинезиотерапию и другие методы [2,3].

Тем не менее, вышеупомянутые методы нейрореабилитации, все-таки, остаются недостаточно эффективными для одновременного восстановления двух и более функциональных расстройств и поиск новых подходов, по-прежнему, представляется чрезвычайно актуальным.

В настоящее время одной из перспективных технологий является зеркальная терапия (ЗТ), основанная на механизме согласования движения, наблюдения и выполнения, предполагающая новую стратегию функциональной реабилитации после инсульта.

Зеркальная терапия – это метод восстановительного лечения с использованием зрительной биологической обратной связи (БОС). Посредством устанавливаемой зеркальной зрительной БОС осуществляется стимулирующее действие на нейроны головного мозга, влияющее на их электрическую активность и возбудимость, что способствует ремоделированию процессов функционирования мозга, восстановлению утраченных функций.

В последние годы зеркальная иллюзия восприятия движения активно изучается. Метод зеркальной терапии был впервые предложен в конце двадцатого столетия Вилаянуром Рамачандраном для лечения фантомных болей. Позже группа ученых под его же руководством представила работы по восстановлению функции движений паретичных конечностей после инсульта на основе зеркальной терапии.

На сегодняшний день принцип зеркальной терапии заключается в понимании восприятия движения собственного тела, связанного не только с проприоцептивными сигналами от мышц и сухожилий, но и со зрительной информацией. Среди возможных механизмов действия зеркальной терапии выделяют: возможность, используя визуальную БОС, соединять посылаемую эфферентную команду с положительным зрительным подкреплением, что способствует «переучиванию выученного компонента» пареза или боли, происходит растормаживание структурно сохранных, но функционально неактивных нейрональных сетей в сенсомоторной коре пораженного полушария; возможность с помощью зрительной БОС от здоровой «зеркальной» конечности непосредственно влиять на состояние сенсомоторной коры пораженного полушария; возможное задействование ипсилатеральных проводящих путей; активацию зеркальных нейронов как при выполнении действия, так и при наблюдении за действием.

В отличие от различных известных терапевтических подходов, ЗТ может применяться даже у лиц, перенесших инсульт с полностью отсутствующей возможностью движения в пораженной конечности, поскольку она использует визуальные стимулы для получения двигательной реакции, в отличие от других реабилитационных методов, включая терапию, индуцированную ограничением движения (CIMT), компьютерные тренинги, виртуальную реальность и другие, где наличие минимальных произвольных движений является необходимым условием для начала терапии. Было изучено, что ЗТ оказывает влияние не только на состояние двигательных функций, но и на формирование ощущений, зрительно-пространственное восприятие и боль после инсульта.

При проведении сеансов ЗТ зеркала обычно размещают между руками или ногами пациента, при этом отражение движущейся здоровой конечности создает иллюзию движения в пораженной конечности. То есть, например, пациента просят двигать руками и наблюдать за отражением действия здоровой руки в зеркале, как если бы это была пораженная.

Зеркальная иллюзия фокусируется на визуальной и проприоцептивной БОС здоровой конечности, которая может обеспечить замену отсутствующей или сниженной проприоцептивной обратной связи с пораженной стороны тела. Таким образом, зеркальный нейрон – это нейрон, который активизируется как при действии, так и при наблюдении за тем же действием, выполняемым другим. То есть, данный нейрон «отражает» поведение другого, как если бы действовал сам наблюдатель.

В изучении механизмов действия зеркальной терапии особое внимание уделяется системе зеркальных нейронов. В конце 1980-х – начале 1990-х гг. исследователями были проведены работы на обезьянах-макаках с использованием метода регистрации ответов отдельных нервных клеток с введением микроэлектродов в зону F5 (премоторная кора). Было показано, что нейроны в вентральной премоторной коре головного мозга обезьян, контролирующие движения мышц рук и лица (зона F5), обладают специфическими гистохимическими и цитоархитектоническими особенностями, активируясь как при выполнении животным целенаправленного действия (например, при захвате кусочка пищи), так и при наблюдении за экспериментатором или другой обезьяной, выполняющей тоже или похожее действие [4].

Эти нейроны были названы «зеркальными» нейронами. В последующем аналогичный тип нейронов был найден и в других областях коры – в ассоциативной теменной (нижняя теменная) и височной (верхняя височная) коре. Система зеркальных нейронов включает клетки нижней лобной извилины, премоторной коры, нижней теменной дольки головного мозга. В свою очередь, расширенная система зеркальных нейронов объединяет также дополнительные области мозга, такие как первичная моторная кора, первичная соматосенсорная кора и средняя лобная кора.

На сегодняшний день, предполагается, что сеть зеркальных нейронов весьма обширна и расположена в обоих полушариях, соединяя сенсорные нейроны для обработки зрительных образов и моторные нейроны для передачи сигналов действия двигательных областей. Кроме того, авторы сообщают о значимой роли в работе зеркальной сети базальных ганглииев и мозжечка. По их данным во различных областях мозга обнаружены другие «родственные нейроны», кодирующие не только наблюдаемые действия, но и определяющие эмоциональное состояние, влияющие на зрительно-пространственную ориентацию, мышление, внимание, возможность принятие решения или выбора.

При характеристике функциональных особенностей зеркальных нейронов отмечается, что они размещаются в структурах мозга, в первую очередь предназначенных для обработки информации и активируются как при выполнении движения (например, движения руки), так и при наблюдении за одним и тем же движением.

Более того, как свидетельствуют проведенные исследования, оказалось, что нейроны зоны F5 никак не реагируют на элементарные движения, но активны, во время таких «особым образом осуществляемых действий», как захват, удерживание объекта, манипулирования им. В серии экспериментов было показано, что среди других типов нейронов зона F5 содержит те из них, которые активны при выполнении обезьянами определенных действий руками или губами, а также когда обезьяна наблюдает за другим человеком, совершающим аналогичные действия. То есть, принципиальным для активации их является движение, выполняемое строго с определенной целью. Зеркальные нейроны взаимодействуя участвуют в формировании ответа при получении мозгом сигналов различной сенсорной модальности, включая зрительный, слуховой, проприорецептивный, а также моторных команд и считаются на сегодняшний день основой восприятия действия.

Таким образом, система зеркальных нейронов представляет собой целую сеть, которая активируется, когда человек (или животное) выполняет действие и/или наблюдает действие другого. Предполагается, что система зеркальных нейронов играет важную роль в обучении, развитии творческих способностей, формировании эмоций. Существует также теория, что зеркальные нейроны непосредственно связаны не только с механизмами контроля головным мозгом двигательной функции, но и с процессом формирования языковых навыков, сознания, идентификации личности, поддержания когнитивного статуса, восприятия человеком собственного «Я».

С момента своего открытия система зеркальных нейронов вызывала большой интерес, была настоящей сенсацией, предполагалось, что зеркальные нейроны «представляют собой для психологии то же, что и ДНК для биологии». Тема «зеркальных нейронов» активно обсуждалась не только сообществом ученых-исследователей на страницах ведущих научных журналов, но и была представлена в средствах массовых информаций, включая газеты «The New York Times», новостной журнал-еженедельник «Time», телевизионные каналы CNN и BBC, где транслировались научно-популярные программы, имеющие большой рейтинг, в которых система зеркальных нейронов представлялась как ведущая, на тот момент, общепринятая концепция функционирования мозга.

Потенциальные возможности влияния системы зеркальных нейронов в деятельности человеческого мозга рассматривались в самых разных спектрах жизнедеятельности, начиная от участия или не участия в формировании определенных психических реакций, развитии психопатий, аутизма, шизофрении, посттравматического стрессорного расстройства, заканчивая вкладом в управление бизнесом, производством, в решении психологических проблем, социальных вопросов, в сценической деятельности и других направлениях. Судя по количеству научных публикаций, интерес к зеркальным нейронам достиг своего пика к 2013 году, а затем начал снижаться, оставив за собой след достаточно «сдержанной оценки».

На сегодняшний день завершено большое количество клинических исследований, организованных на разном методологическом уровне, не всегда соответствующем необходимым требованиям, собрано много публикаций по проблеме эффективности ЗТ, накоплен значительный опыт по ее использованию в лечении различных заболеваний и состояний. Работы продолжаются уже более 20 лет.

К одним из первых описаний использования ЗТ отнесены примеры ее применения у пациентов после ампутации конечностей, страдающих фантомными болями. Феномен фантомных болей достаточно давно описан исследователями. По данным разных авторов им страдают до 80% лиц, перенесших операцию по ампутации конечностей. При этом используемые методы лечения, включая хирургическое вмешательство, не являются действительно эффективным для всех пациентов. Поэтому внедрение методики ЗТ и полученный в результате ее применения лечебный эффект представляли собой важные события в медицинском сообществе, когда впервые были обнародованы данные о пациенте, страдающем после перенесенной ампутации фантомными болями в течение 11 лет и получившем облегчение после проведения сеансов ЗТ. Также в разные годы в мире были проведены клинические исследования, по результатам которых опубликованы данные по применению ЗТ при лечении комплексного регионарного болевого синдрома первого и второго типов, геминеглекта, фокальной дистонии, таламической боли, тригеминальной невралгии, где были показаны обнадеживающие данные.

В настоящее время работы в данном направлении не только не прекращаются, но они активно продолжаются, нет окончательного понимания механизма действия ЗТ при фантомных болях и наряду с положительными отзывами, безусловно подтверждающими влияние метода, существуют и сомнения в его эффективности, что требует по проведения будущих рандомизированных клинических исследований с увеличением числа участников, снижением внутригрупповой неоднородности, применением единой методологии лечебных сеансов.

Интересным представляется применение ЗТ в медицинской реабилитации у пациентов после инсульта. Проводятся сравнительные рандомизированные клинические исследования, в задачи которых входит изучение эффективности непосредственно ЗТ как самостоятельной терапевтической методики, так и в комплексном ее использовании с другими методами восстановления. Отмечено, что у пациентов с инсультом происходит восстановление двигательных функций, формируется стратегия контроля движений, повышается уровень показателя активности повседневной жизни. Исследования проводятся как у пациентов в остром и подостром периодах инсульта, а также при хроническом инсульте. Продолжительность вмешательства варьируется от 3 до 8 недель с сеансами ЗТ продолжительностью от 20 до 45 минут.

Большинство авторов сходятся во мнении, что применение ЗТ оказывает благоприятное влияние на пациентов. По результатам применение ЗТ после инсульта может давать положительный эффект, улучшая двигательную активность, моторный контроль, восстанавливая температурную чувствительность, но при этом, по мнению авторов, не может отразиться на показателях активности повседневной жизни у пациентов с хроническим инсультом. В систематизированном мета-анализе исследований по оценке эффективности ЗТ в восстановлении двигательной функции руки после инсульта, где в 16 клинических исследований было включено 574 пациента, было отмечено, что ЗТ статистически значимо улучшила функцию руки. Однако, по их данным, не было получено статистически значимого улучшения показателей активности повседневной жизни (ADL) и изменения качества жизни.

Samuelkamaleshkumar S. еt al. также сообщили, что применение ЗТ было эффективным в улучшении двигательной активности паретичной верхней конечности после инсульта в бассейне средней мозговой артерии в раннем восстановительном периоде (возникшим менее чем за 6 месяцев до начала исследования), по сравнению с традиционной терапией без ЗТ [5]. Broderick P. еt al. в своем систематическом обзоре с мета-анализом, изучая вопрос, улучшала ли ЗТ функцию нижних конечностей, включая, оценку функции ходьбы, а также баланса и диапазона пассивных движений голеностопного сустава с характеристикой тыльного сгибания по сравнению с другими вмешательствами, дали положительное заключение [6]. Затем таже группа авторов провела собственное клиническое исследование среди пациентов с хроническим инсультом, показав, что ЗТ в сочетании с тренировками на беговой дорожке способствовала значительному снижению тонуса мышц голеностопного сустава в отличие от пациентов, получавших плацебо. В одном из обзоров было показано, что ЗТ эффективна в восстановлении моторики нижних конечностей, поддержании равновесия и ходьбы при подостром и хроническом инсульте у пациентов в возрасте 18 лет и старше без тяжелых когнитивных расстройств, с оценкой по шкале MMSE ≥24 и приводит к лучшему восстановлению двигательной функции нижних конечностей.

Подтверждением способности структурно-функциональной перестройки механизмов нейропластичности головного мозга у пациентов после инсульта в ходе проведения сеансов ЗТ являются результаты проведенных нейровизуализационных исследований с применением функциональной магнитно-резонансной томографии (фМРТ). В недавнем систематизированном обзоре Zhang JJQ. еt al. сообщили о пяти исследованиях с использованием фМРТ, свидетельствующих об активации системы зеркальных нейронов. В исследовании нидерландских авторов Michielsen ME. еt al. при лечении пациентов с инсультом на основании данных фМРТ были описаны паттерны активации нейронов на фоне ЗТ в области предклинья и задней части поясной извилины [7].

Похожие данные были отмечены в работе, опубликованной по результатам зеркальной терапии у детей с резидуально-органическим поражением ЦНС на основании данных фМРТ, где показаны паттерны активации нейронов в дорсолатеральной префронтальной коре и передней поясной коре пораженного и непораженного полушарий соответственно [8]. В исследовании Grunt S еt al. также сообщалось об активации первичной моторной коры, ипсилатеральной по отношению к движущейся конечности, при оценке фМРТ во время сеансов визуальной иллюзии, вызванной ЗТ [9].

В исследовании норвежских авторов Brunner IC. еt al. при лечении пациентов после инсульта с использованием терапии наблюдения за действием в качестве возможного пути к переобучению двигательной функции руки отмечалась при оценке данных фМРТ активация нейронов в нижней височной извилине, таламусе и областях, связанных с движением, таких как премоторная, дополнительная и моторная кора. Авторы отметили, что большинство пациентов после лечения полностью восстановили двигательную активность [10]. Guo F. еt al. проанализировав данные фМРТ визуальной иллюзии движения нижних конечностей после инсульта, при проведении ЗТ, пришли к выводу, что ЗТ может индуцировать нейронную активацию ипсилатеральной сенсомоторной коры и что корковая реорганизация может быть полезна для двигательной реабилитации при инсульте [11]. Похожие данные были получены и другими исследователями.

Группа китайских авторов показала в своей работе, что тренировки на основе системы зеркальных нейронов способствовала восстановлению не только двигательных, но и когнитивных функций у 60 пациентов, перенесших инсульт, представляя собой новую стратегию функциональной реабилитации после инсульта.

Зеркальные нейроны – это специализированные нейроны с функциями картирования, зрительной связью и двигательной обратной связью. Зеркальные нейроны активируются как при выполнении двигательных задач, так и при наблюдении одних и тех же движений, поэтому зеркальные нейроны считаются важной нейронной основой для понимания движений, имитации поведения, изучения языка и переключения внимания.

Chen W. еt al. в своей работе показали, что активация системы зеркальных нейронов способствует восстановлению речи у пациентов с постинсультной афазией [12]. Эта же группа авторов в более поздней публикации отмечает, что при зеркальной тренировке путем активации зеркальных нейронов, особенно в нижней лобной извилине, премоторной коре и нижней теменной доле, у пациентов после инсульта улучшаются не только речевые, но и зрительно-пространственные функции.

Подтверждением того, является возросший за последние несколько десятилетий интерес к изучению процесса консолидации в мозге сенсорного восприятия с движением, например, интеграции зрительного восприятия и двигательного контроля. Зрительно-моторная интеграция относится к способности взаимной координации зрительного восприятия и двигательной активности во время целенаправленной деятельности. Визуально управляемые движения необходимы для многих аспектов повседневной жизни, работы и обучения (например, метание мяча, письмо, копирование формы или рисование фигуры).

О регрессе зрительно-пространственных нарушений после инсульта, а именно уменьшении выраженности геминеглекта в ходе открытого, слепого, рандомизированного контролируемого исследования, пациентов, перенесших инсульт, с поражением таламуса и теменных долей с односторонним игнорированием в ходе применения ЗТ сообщают в своей работе Pandian JD еt al. [13].

По мнению Wang W. еt al. активация зеркальных нейронов может обеспечить новую стратегию функционального восстановления для пациентов с гемипространственным игнорированием [14].

Много работ посвящено комбинации ЗТ с другими методами восстановительного лечения. Результаты исследований подтвердили, что зрительно-проприоцептивная интеграция происходит эффективно, когда ЗТ сочетается с механической вибрацией нижних конечностей, что, по мнению авторов, открывает новые многообещающие перспективы для реабилитационного процесса. Показана эффективность ЗТ в сочетании с применением виртуальной реальности для восстановления движения паретичной верхней конечности в обогащенной среде у пациентов с хроническим инсультом. В ходе рандомизированного контролируемого исследования с использованием воксельного анализа с помощью фМРТ отметили что ЗТ способствует восстановлению функции движения у пациентов после инсульта в первую очередь за счет активации ипсилатеральных двигательных путей.

По данным Meidian AC. еt al. в ходе тренировки баланса в положении стоя с боковым смещением веса тела у пациентов с хроническим инсультом с левосторонним геминеглектом, добавление зеркальной визуальной обратной связи способствовало улучшению проблемы контроля постурального баланса в вертикальном положении и положительно повлияло на зрительное восприятие. Таким образом добавление сеансов ЗТ к тренировкам со смещением веса тела способствовало улучшению симметрии весовой нагрузки и повышению постуральной адаптации у пациентов с хроническим инсультом [15].

Одним из серьезных недостатков, отмеченных авторами при проведении сеансов ЗТ, является быстрая истощаемость пациента, отвлечение внимания от процесса проведения занятия. Во время лечебного сеанса отмечаются возможные отвлекающие факторы, связанные со взглядом больного на свою здоровую руку. Из многих постинсультных когнитивных нарушений – дефицит внимания является одним из наиболее частых расстройств и может играть ключевую роль в «затруднении» процессу обучения двигательным навыкам. Дефицит внимания после инсульта выявляется у большинства пациентов. Нарушения внимания проявляются по-разному, включая: снижение концентрации и контроля над ошибками; стремление выполнить несколько задач одновременно; трудности с выполнением более чем одной задачи одновременно; рассеянность; замедленность действий пациента; быструю утомляемость.

В исследовании Jo S. et al., оценивали внимание пациентов во время проведения сеансов зеркальной терапии. Проведена хронометрия «продолжительности фиксации взгляда» и «частоты эпизодов отвлечения взгляда» от зеркала во время лечебных сеансов 30-минутной зеркальной терапии. Во время лечения пациентов снимали на видео, а направление их взгляда и подготовительные действия анализировали с помощью программного обеспечения. Большинство участников «демонстрировали тенденцию к отвлечению внимания» и «смотрели на здоровую руку вместо зеркала». Во время одного 30-минутного сеанса лечения зеркальной терапией пациенты смогли сосредоточиться на зеркале только в течение 31,3% от общей продолжительности лечебной процедуры [45].

В связи с этим с целью повышения эффективности лечения, достижения большей концентрации внимания пациента, а также совершенствования моторики верхнего плечевого пояса, кистей и пальцев рук в комплексной программе интересным представляется использование ЗТ, включая также работу логопеда-нейропсихолога и тренинги на компьютерно-аппаратном комплексе Pablo system. Происходит реализация двигательной задачи по восстановлению движения паретичной руки, поставленной перед пациентом в игровой форме.

Важной характеристикой является возможность эффекта ритмотренировки, достигаемая при помощи компьютерно-аппаратного комплекса Pablo system. Ритм выполнения задания, предлагаемый пациентам на десяти уровнях сложности выполнения различных двигательных терапевтических модулей программы, является важнейшим фактором восстановительного лечения. Задаваемый ритм в ходе упражнения и способность пациента синхронизироваться с окружающей средой имеют решающее значение для коррекции сенсомоторного, когнитивного, эмоционального и социального развития, что изучено в детской популяции и используется у пациентов, перенесших очаговое поражение головного мозга. Способность, достигаемая в ходе тренировки, воспринимать и воспроизводить ритмические паттерны определяет фундаментальные человеческие задатки, которые выходят за рамки строгого ритмического или музыкального поля, включая координацию действий, а также когнитивную и языковую обработку, навыки устной речи [46,47].

Таким образом, лечение пациентов после инсульта должно быть направлено на восстановление всех утраченных функций и включать программы комплексного воздействия. Предложенная нами программа комплексной реабилитации представляет собой мультимодальный подход, включающий не только стандартные методы лечения, но и применений инновационных технологий в нейрореабилитации.