Текст книги "Управление сахарным диабетом: новые возможности"

Е. В. Карпова
Управление сахарным диабетом: новые возможности

Предисловие

Быстрое распространение сахарного диабета среди жителей планеты является характерной особенностью изменений структуры заболеваемости, которые происходят в последние годы. Два основных свойства болезни: снижение качества жизни и многочисленные, тяжелые осложнения, ставят сахарный диабет в ряд наиболее опасных болезней человека. Открытие инсулина принесло первые надежды многочисленным больным, страдавшим от неизлечимого заболевания. Однако на протяжении почти сотни лет в тактике лечения пациентов почти ничего не менялось: диета, инсулин, таблетки, измерения уровня глюкозы крови хотя бы один раз в день. В последние годы были сделаны принципиальные открытия, которые позволили во многом пересмотреть причины и механизмы развития болезни, открыть новые направления в науке о диабете – диабетологии. Одно из таких новых направлений связано с изучением инкретинов – внутренних регуляторов углеводного обмена. В связи с новыми представлениями о природе болезни, изменились и методы лечения: новые лекарства оказались достаточно эффективными и в тоже время безопасными. Последние технические достижения решили проблему постоянного контроля за колебаниями концентрации глюкозы в крови. Удивительными, а для многих исследователей даже неожиданными, стали результаты хирургического лечения больных, страдающих диабетом в сочетании с ожирением. Оказалось, что оперативные вмешательства в ряде случаев могут излечить сахарный диабет!

С последними достижениями в области диабетологии полезно познакомиться как врачам, так и пациентам.

Читайте на здоровье!

Глава 1
Сахарный диабет: свойство человека или болезнь цивилизации?

Истоки эндокринологии

Эндокринология – область медицины, изучающая строение и функции желёз внутренней секреции, вырабатываемых ими гормонах, путях их образования и действия на организм животных и человека. Название данной науки дословно в переводе с греческого языка означает «учение о выделении внутрь» (от endo – внутри, krino – выделять, logos – учение). Первопроходцем в этой области считается немецкий физиолог и естествоиспытатель Иоганнес Петер Мюллер. Вначале он был профессором анатомии Боннского университета, а позже – директором анатомического театра Берлинского университета. Мюллер в 1830 году впервые сформулировал понятие о железе с внутренней секрецией.

Сахарный диабет (diabetes mellitus) известен человечеству с древних времен. Диабет – «diabetes» в переводе с латыни обозначает «протекание через» и «mellitus» – «сладкий как мед».

Интересно отметить, что находки египетских иероглифов, датированные 1550 годом до нашей эры, иллюстрируют симптомы диабета. Некоторые ученые полагают, что с их помощью отражено течение сахарного диабета 2-го типа, а сахарный диабет 1-го типа является относительно новой болезнью, возникшей в последние два столетия.

Первые описания этого патологического состояния содержали, прежде всего, наиболее яркие его симптомы: потерю жидкости (полиурия) и неутолимую жажду (полидипсия). Такое в то время было представление о диабете – состоянии, при котором человек непрерывно теряет жидкость и её восполняет. В те времена сахарный диабет рассматривался как патологическое состояние, при котором организм утрачивает способность удерживать жидкость. В 1675 г. Томакс Уиллис показал, что при полиурии (повышенном выделении мочи) моча может быть «сладкой», а может быть и «безвкусной». В первом случае он добавил к слову диабет «mellitus»-«сладкий, как мёд», а во втором – «insipidus» – «безвкусный». Безвкусным был назван несахарный диабет – патология, вызванная либо заболеванием почек, либо заболеванием гипофиза и характеризующаяся нарушением секреции или биологического действия антидиуретического гормона. Познание природы диабета давалось нелегко. Потребовалось много лет для того, что бы Мэтью Добсон доказал, что сладкий вкус мочи и крови больных диабетом обусловлен повышенным содержанием сахара. Древние индийцы заметили, что моча больных диабетом притягивает муравьёв, и назвали это заболевание «болезнью сладкой мочи», так же как корейские, китайские и японские исследователи.

Выделение эндокринологии в отдельную область медицины произошло только в конце XIX – начале XX вв. Немецкий эндокринолог И. Меринг и известный физиолог О. Минковский впервые демонстрируют экспериментальную модель диабета. Суть опытов такова: собакам удаляли поджелудочную железу; после операции животные страдали от полиурии и истощения, через 15–20 дней погибали от диабетической комы; уровень глюкозы в их крови был очень высок, но болезненный процесс можно было приостановить и даже повернуть вспять, если ввести под кожу животного частицы удалённого органа. Когда у собаки с удалённой железой обнаружилась полиурия, именно Оскар Минковский исследовал мочу животного на сахар и сделал вывод о связи между удалением железы и последующим развитием диабета.

Инсулин – великое открытие

В 1901 г. русский учёный Леонид Васильевич Соболев обнаружил в поджелудочной железе панкреатические островки, вырабатывающие гормоны и установил, что развитие сахарного диабета связанно с нарушением внутрисекреторной функции островковой ткани поджелудочной железы. Он же указал на возможность получения из поджелудочной железы препарата для лечения сахарного диабета – инсулина. Соболев предложил получать инсулин из поджелудочной железы телят, так как у них, наряду с другими новорожденными животными и человеческими младенцами, островки Лангерганса хорошо развиты, тогда как пищеварительные клетки, продуцирующие панкреатический сок, работают ещё не на полную мощность. Л. В. Соболев прожил, к сожалению, недолго, но его исследования легли в основу всей современной диабетологии.

Долгое время люди не имели возможности и средств бороться с этой болезнью. Диагноз «сахарный диабет» не оставлял пациенту никакой надежды не только на выздоровление, но и на жизнь: без инсулина – гормона, обеспечивающего усвоение тканями глюкозы, больной существовать не мог и был обречён на смерть.

Открытие, спасшее жизнь миллионам людей произошло 1921 г. Молодым канадским исследователям Фредерику Бантингу, Чарльзу Бесту и Джону Маклеоду в Университете г. Торонто удалось выделить из поджелудочной железы инсулин в чистом виде. За это Ф. Бантинг и Д. Маклеод получили в 1923 г. Нобелевскую премию.

Ч. Беста, занимавшего должность лаборанта в число лауреатов не включили, и возмущённый несправедливостью Бантинг отдал помощнику половину награды.

На фотографии Чарльз Бест и Фредерик Бантинг.

Важно отметить, что открытие инсулина вне сомнения является одним из наиболее значимых достижений в области современной медицины. 11 января 1922 г. Ф. Бантинг сделал первую инъекцию инсулина 14-летнему мальчику Леонарду Томпсону в госпитале г. Торонто в Канаде, страдавшему очень тяжёлой формой сахарного диабета. После нескольких инъекций инсулина больному стало заметно легче, а спустя полгода он вернулся к нормальной жизни. Известие о первой клинической апробации инсулина стало международной сенсацией. Интересно отметить, что вместо того, чтобы получить патент на инсулин и впоследствии сказочно разбогатеть, Бантинг передаёт все права на будущее лекарство своей научной школе – Торонтскому университету. В дальнейшем права на производство инсулина перешли к Канадскому совету по медицинским исследованиям, и в конце 1922 г. новый препарат появился на рынке лекарств. В Великобритании инсулин был впервые использован в рамках клинического испытания в этом же году. В Швеции первые инъекции инсулина были сделаны в 1923 году, в том числе 5-летнему мальчику, который впоследствии прожил с диабетом почти 70 лет. Интересно отметить, что в первое время инсулин выдавался в виде порошка или таблеток, которые смешивали с водой перед инъекцией. В России инсулин впервые применили в 1926 году. Открытие Ф. Бантинга и Ч. Беста спасло и спасает до сих пор миллионы людских жизней, и, хотя сахарный диабет считается неизлечимым заболеванием, благодаря инсулину люди получили возможность держать болезнь под контролем. В 1972 г. в Институте экспериментальной эндокринологии и химии гормонов АМН СССР под руководством академика Н.А. Юдаева был синтезирован инсулин человека, что сделало препарат доступным миллионам пациентов.

Сахарный диабет первого и второго типа

В детском и подростковом возрасте диабет в большинстве случаев обусловлен определенной наследственной (генетической) предрасположенностью. Как правило, его течение характеризуется наличием признаков аутоиммунной агрессии и разрушением бета-клеток поджелудочной железы.

Аутоиммунный механизм весьма часто обнаруживается и при других болезнях. Он характеризуется такими изменениями структуры клеток определенных тканей, которые заставляют иммунную систему реагировать на них как на чужие, инородные ткани. В результате иммунного воспаления функция этих клеток угнетается

Эти процессы протекают относительно остро и сопровождаются дефицитом инсулина и необходимостью заместительной инсулинотерапии из-за опасности тяжелых нарушений обмена веществ. Для обозначения этого типа диабета исторически использовались различные термины: ювенильный диабет, склонный к кетоацидозу диабет, аутоиммунный диабет, инсулинзависимый сахарный диабет (ИЗСД), и, согласно последнему международному соглашению (ВОЗ, 1998) – сахарный диабет тип 1 а (СД-1 а). Считается, что диабет 1-го типа относится к заболеваниям, развитие которых может быть связано с действием множества токсических, инфекционных и других факторов, а также наследственной предрасположенностью. Предрасположенность к диабету 1-го типа определяется неблагоприятной комбинацией нормальных генов, большинство из которых кодируют разные звенья аутоиммунных процессов в организме.

Запуск процессов аутоагрессии против бета-клеток происходит под влиянием различных инициирущих факторов, которые до конца неизвестны. В настоящее время установлено, что в качестве триггеров могут выступать некоторые вирусы, особенности питания, например, ранняя замена грудного вскармливания на коровье молоко, химические агенты и токсины, разрушающие бета-клетки. Необходимо отметить, что заболеваемость сахарным диабетом 1-го типа у детей и подростков в большинстве стран мира в последние десятилетия нарастает, в том числе и среди детей первых лет жизни.

Сахарный диабет 2-го типа, известный прежде как инсулиннезависимый сахарный диабет, наиболее часто встречается у лиц пожилого возраста и является преобладающей формой диабета. У детей встречается редко, однако очень важно отметить, что в последние годы появились сообщения о повышении частоты его диагностики в детской и подростковой популяции во многих странах, что вероятно объясняется растущей распространенностью ожирения. Встречается более часто, чем диабет 1-го типа, у японских детей, а также в определенных этнических группах, имеющих высокий риск развития диабета 2-го типа: коренных американцев и канадцев, американцев мексиканского и испанского происхождения, афроамериканцев, индусов, проживающих в Индии и Европе, жителей Тихоокеанских островов, австралийских аборигенов. В последнее время и в России участились случаи заболевания сахарным диабетом 2-го типа детей и подростков. Среди них 80–90 % имеют ожирение. Большинство детей и подростков не имеют характерных симптомов сахарного диабета или имеют их минимальную выраженность при установлении диагноза. Эпизоды тяжелых нарушений обмена с выраженными клиническими признаками вплоть до потери сознания могут развиться на фоне инфекций или других значительных стрессовых факторов.

Как правило, для уточнения характера заболевания необходим анализ клинических и лабораторных данных.

В диагностике сахарного диабета 1-го или 2-го типа могут помочь следующие исследования (по показаниям после согласования с лечащим врачом):

1. Повторное исследование глюкозы крови натощак и через 2 часа после еды, анализ крови на С-пептид, инсулин, а также уровня гликированного гемоглобина;

2. Определение маркеров аутоантител к островковым клеткам – антител к инсулину, антител к GAD (глутаматдекарбоксилазе), антител к бета-клеткам (дифференциальная диагностика сахарного диабета 1 и 2-го типа);

3. Анализ факторов риска:

– семейный анамнез по диабету 1 или 2-го типа;

– наличие ожирения;

– аутосомно-доминантное наследование диабета в семье, предполагающее генетические дефекты бета-клеточной функции;

4. Оральный глюкозотолерантный тест.

Таким образом, существует две формы диабета: одна из них протекает как острое заболевание, чаще в детском возрасте (диабет 1-го типа), другая, встречается намного чаще во всех возрастных категориях и обусловлена, преимущественно, нарушениями обмена веществ. В дальнейшем, рассматривая проблему диабета, мы будем иметь в виду наиболее распространенную в популяции форму заболевания – сахарный диабет 2-го типа.

Мировое сообщество в борьбе с диабетом

К сожалению, открытие инсулина не уменьшило заболеваемость сахарным диабетом. В последние десятилетия она стала заметно расти в большинстве стран мира. В 2006 г. Организация Объединённых Наций определила сахарный диабет как самый опасный вызов мировому сообществу и приняла Резолюцию по борьбе с этой болезнью, в которой говорится о всемирной угрозе сахарного диабета и его осложнений, влекущих за собой опасность для здоровья всех наций, а также важные медико-социальные, экономические и этические проблемы.

В 2009 году на национальной конференции в Глазго отметила свое 75-летие Diabetes UK – ключевая диабетологическая ассоциация – член Международной Диабетической Федерации.

Один из её соучредителей – Роберт Лоуренс был одним из первых пациентов, которым был введён ещё несовершенный инсулин Бантинга и Беста. Диабет у Лоуренса был диагностирован случайно. У него не было классических клинических проявлений заболевания, а диагноз был установлен при госпитализации для лечения глазной инфекции. Ему прописали диету Аллена, то есть полное углеводное голодание. Когда Лоуренс узнал, что продолжительность жизни людей, следующих этой диете, составляет не более трёх-четырёх лет, он «оставил все мысли об упорной подготовке к экзаменам и работе в медицинской школе, и захотел уединиться, чтобы вести небольшую практику и просто жить». Не желая умирать дома, Лоуренс отправляется в Италию и открывает там частную практику. Его здоровье ухудшается. Коллеги предупредили Лоуренса об открытии инсулина в Канаде и убедили вернуться в Лондон. Лечение шло успешно, Лоуренс выписался из больницы. И с 1923 года всю свою жизнь Роберт Лоуренс посвящает диабету. Лоуренс считал, что люди с диабетом должны сами осуществлять контроль за своим собственным лечением, и это будет способствовать улучшению качества их жизни. Пациент сам выбирает свою личную диету, но она должна соответствовать трём основным критериям: содержать достаточно углеводов, удовлетворять пациента в качестве и количестве, насколько это возможно, и быть точной и легко рассчитываемой. Год спустя Лоуренс понимает, что диабетическому отделению больницы Королевского колледжа не хватает оборудования, а то, что имеется, старое – тогда он обращается с просьбой о финансировании к своим частным клиентам. Среди них был писатель Герберт Уэллс, финансовый вклад которого в дело оказался столь мал, что Лоуренс не сдержал упрёков. Тогда Уэллс, сам живущий в нищете, предлагает написать письмо в газету и попросить помощи у читателей. Позже, Уэллс предлагает создать Ассоциацию, открытую для людей с диабетом. Это была первая ассоциация в Великобритании, ориентированная на пациентов. Лоуренс стал её председателем и находился на этой должности до 1961 г.

14 ноября является Всемирным днем борьбы с диабетом (World Diabetes Day), который был введён в 1991 году Международной диабетической федерацией (International Diabetes Federation) и Всемирной организацией здравоохранения (World Health Organization) в ответ на возникновение эпидемии заболевания диабетом во всём мире. С 2007 года Всемирный день борьбы с диабетом проводится под эгидой ООН. Важно отметить, что 14 ноября было выбрано в связи тем, чтобы увековечить заслуги Ф. Бантинга, который родился 14 ноября 1891 года. Целью Всемирного дня борьбы с диабетом является повышение осведомлённости о диабете – не только о количестве заболевших сахарным диабетом, но и о том, как можно предотвратить развитие этой болезни во многих случаях. В России также ежегодно проводится «Всемирный день больного сахарным диабетом».

Генеральная Ассамблея ООН 20 декабря 2006 г., определяя угрозу, которую представляет для человечества эпидемия сахарного диабета, приняла резолюцию 61/225, в которой, в частности сказано:

«Диабет – это хроническое потенциально инвалидизирующее заболевание, лечение которого требует больших затрат. Диабет вызывает тяжёлые осложнения, что создаёт большую угрозу для семей, государств и всего мира, и серьёзно осложняет достижение согласованных на международном уровне целей развития, включая цели развития, сформулированные в Декларации тысячелетия».

Согласно данной резолюции, Всемирный день борьбы с диабетом был признан днём ООН с новым логотипом. Синий круг символизирует единство и здоровье. В разных культурах круг является символом жизни и здоровья. Синий цвет изображает цвета флага ООН и олицетворяет небо, под которым объединяются все люди мира.

Всемирный день борьбы с диабетом отмечается по всему миру членами 200 ассоциаций Международной Диабетической Федерации более чем в 160 странах, его отмечают все государства – члены ООН.

Необходимо отметить, что внимание к проблеме мирового сообщества не случайно – сахарный диабет становится всё более распространенной болезнью цивилизации.

Состояние проблемы

Сахарный диабет – важнейшая проблема для систем здравоохранения большинства стран мира. По определению экспертов ВОЗ: «Сахарный диабет является проблемой всех возрастов и всех стран». В последние десятилетия диабет приобрел эпидемический характер распространения в популяции.

Если в настоящее время численность пациентов с сахарным диабетом в мире составляет около 250 млн. человек, то к 2025 году, согласно предположениям ученных, эта цифра составит более 380 млн. человек, из которых более 90 % будет приходиться на сахарный диабет 2-го типа. Помимо этого, ежегодно количество больных увеличивается на 6–7%, и к настоящему времени сахарным диабетом болеет уже 2–4% населения земного шара!

Мировые тенденции роста заболеваемости диабетом наблюдаются и в России. По данным Государственного регистра больных сахарным диабетом зарегистрировано более 3 млн. человек. Ещё 5–6 млн. человек имеют повышенный уровень глюкозы в крови, но никогда не обращались за профессиональной помощью. В РФ ежегодно регистрируется до 200 тыс. новых случаев сахарного диабета и примерно в 88 % случаев – это диабет 2-го типа, который возникает в наиболее активном, трудоспособном возрасте – 40–59 лет. Важно отметить, что распространенность этого заболевания, регистрируемая по статистике обращений, не отражает реальной ситуации, так как фактическое число больных в 2–3 раза превышает официальные цифры и составляет около 9 млн. человек!

Не менее тревожным является и то, что сахарный диабет занимает 3-е место среди причин смерти после сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний. Лидирующее место в структуре заболеваемости и смертности больных с сахарным диабетом 2-го типа занимают именно макрососудистые (с повреждением крупных сосудов) осложнения. Каждые 6–7 из 10 пациентов с диабетом погибают от сосудистых осложнений заболевания.

Так, риск развития ишемической болезни сердца при сахарном диабете 2-го типа возрастает в 2–5 раз, риск развития инсультов – в 3–4 раза; смертность от ишемической болезни сердца – в 3–6 раз по сравнению с этими показателями в общей популяции. Помимо этого, при сахарном диабете 2-го типа имеет место и высокая распространенность микрососудистых осложнений. Риск повреждения мелких артерий почек – терминальная нефропатия с хронической почечной недостаточностью – при диабете возрастает в 15–20 раз, риск потери зрения вследствие поражения сосудов сетчатки (ретинопатия) – в 10–25 раз, риск развития гангрены – в 15 раз. Помимо этого существует стойкая взаимосвязь между плохо контролируемым сахарным диабетом и депрессиями.

Сопряженность сахарного диабета 2-го типа с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений дала основание Американской Диабетической ассоциации причислить это заболевание к эквивалентам ишемической болезни сердца.

Установлено, что причинами такого бурного роста распространенности сахарного диабета в сочетании с сосудистыми осложнениями являются: изменение образа жизни (гиподинамия и калорийное питание, ведущие к развитию ожирения), раннее прогрессирование атеросклеротического процесса, высокая заболеваемость артериальной гипертензией.

Сочетание вышеперечисленных факторов риска при наличии генетической предрасположенности приводит к манифестации сахарного диабета 2-го типа с частым выявлением уже в дебюте заболевания его осложнений. Важно отметить, что частое сочетание сахарного диабета с атеросклерозом свидетельствует о тесной взаимосвязи данных патологических процессов.