Текст книги "Энурез. Причины и лечение"

Рыжий папа, рыжий сын… Или наследственность имеет значение

Безусловно, ученые сразу отметили роль генетического фактора. Так, если отец или мать страдали от энуреза в детстве, то риск возникновения заболевания у ребенка составляет около 45 %, если же больны оба родителя – 75 %.

Врачи говорят о наследственности, когда находят связь заболевания с генетическими нарушениями. Считается, что генетические данные исправить нельзя. Например, невозможно избавиться от рыжего цвета волос, который передается из поколения в поколение. Если человек желает изменить свою внешность, ему поможет только пластическая операция.

В случае с энурезом генетический фактор не является основным. Прежде всего потому, что около 10–15 % детей поправляются ежегодно самостоятельно – это первый аргумент, позволяющий оспорить мнение, согласно которому наследственность имеет важнейшее значение.

Кроме того, результаты исследований детей с недержанием мочи и их родственников показали отсутствие зависимости между предполагаемой локализацией генетических нарушений и формами энуреза. Тогда стали говорить о генетической гетерогенности. Генетическая гетерогенность означает, что болезнь (в нашем случае энурез) может проявляться при различных генетических нарушениях, никак не связанных между собой, причем проявления при различных аномалиях будут одинаковыми. Это лишний раз подтверждает, что не совсем верно считать энурез самостоятельным заболеванием, скорее он – следствие других патологий, и очень многое в его лечении зависит от качества обследования и постановки диагноза.

Наследоваться могут, например, аномалия иннервации мочевого пузыря, что определяет невосприимчивость мочевого пузыря к наполненности, а также анатомо-физиологические особенности мочевого пузыря, особенности работы нервной системы и многое другое. Однако даже при лечении в нашем центре детей с тяжелым течением энуреза в сочетании с плохой наследственностью наблюдались устойчивые положительные результаты. Это дает возможность утверждать: ждать самовыздоровления не стоит.

Очень интересные данные приводит российский ученый А. П. Штесс (1936 год). Он проводил исследование родственников у 100 энуретиков и обнаружил, что они в большинстве страдали от алкоголизма, душевных и соматических болезней, отличались нарушениями нервной системы, аномальными чертами характера.

Алкоголизм чаще отмечался по отцовской линии, он наблюдался у отцов, дедов, дядь по отцовской линии.

Составлялись генеалогические древа, причем учитывалось множество заболеваний: психозы, алкоголизм, мигрень, эпилепсия, леворукость, ночной энурез, дефекты речи, глухонемота и тугоухость, хождение во сне и другие расстройства сна, туберкулез, сердечно-сосудистые заболевания, сифилис, рак, водянка и другие. Однако связи между наличием данных заболеваний у родственников больных и возникновением энуреза обнаружено не было. Таким образом, даже такой детальный анализ лишний раз показал, что нет одной причины заболевания, но есть много внешних факторов и наследуемых особенностей строения тех или иных органов, которые в определенных условиях приводят к ночному недержанию.

Также проводился анализ возможной зависимости появления энуреза от возраста родителей и количества родов у матери.

Процитируем дословно: «По характеру чадородной деятельности матери энуретиков преимущественно являются много рожавшими: рожавших от 1 до 3 раз было 14 %, 4–5 раз – 26 %, 6-10 – 36 %, 10–14 раз – 24 %».

В наше время последние цифры для женщин являются шокирующими!

Какие органы и системы участвуют в сложном процессе мочеиспускания?

В мочеиспускании участвуют мочевой пузырь, почки, мышцы диафрагмы, мочеточники, мышцы тазового дна и, конечно, наш «компьютер», без которого невозможен ни один процесс в организме, – центральная нервная система (ЦНС).

При работе нервной системы задействуются эндокринные органы: щитовидная железа, околощитовидные железы, надпочечники. Понятно, что при нарушении нормальной деятельности даже одного звена нарушается весь процесс.

Факторы, которые обеспечивают нормальное мочеиспускание, перечислены в табл. 5.

Таблица 5. Условия нормального мочеиспускания

¹ Например, при сокращении мышц мочевого пузыря (детрузора) – способность расслабить сфинктеры, препятствующие вытеканию мочи из мочевого пузыря.

На сегодняшний день у 32 % детей с недержанием мочи отмечается дисфункциональное мочеиспускание. Под этим термином Международное общество по проблеме недержания мочи у детей подразумевает нарушение в фазе опорожнения мочевого пузыря.

Возможно, вы также встретите термин «уротерапия». Он не имеет ничего общего с уринотерапией и означает нехирургическое лечение дисфункции мочевого пузыря.

Терминами «физиологическое» и «функциональное» в медицине характеризуют что-либо нормальное для данного возраста или состояния организма.

До определенного возраста недержание мочи не связано с каким-то заболеванием, оно является нормальным. Когда ребенок растет, происходит постепенное становление всех функций его организма и налаживание связей между органами и системами. Изначально формируются самые важные связи, а чуть позднее – остальные. С рождения до 6 месяцев малыш еще не контролирует мочеиспускание, опорожнение мочевого пузыря происходит по мере накопления мочи. Ориентировочно количество мочеиспусканий за сутки составляет 20–25 раз. Именно поэтому мама вынуждена так часто менять памперсы. Этот тип мочеиспускания называется «незрелым».

В возрасте 6 месяцев у малыша, как правило, появляются зубы. Начиная с этого времени активнее работает пищеварительная система и ребенок начинает чувствовать позыв к мочеиспусканию. Чувствовать – чувствует, но произвольно опорожнить мочевой пузырь еще не умеет. Свои ощущения малыш может передавать вздрагиванием, беспокойством, плачем. Если дрожь и плач наблюдаются регулярно и настораживают маму, следует сдать мочу на общий анализ, провести УЗИ и обратиться за консультацией к нефрологу.

Когда ребенок начинает ходить (примерно в возрасте 1 года), происходит дозревание всех систем, участвующих в формировании навыка опрятности, и начинается становление так называемого зрелого типа мочеиспускания. На это отводится еще 2 года. Зрелость означает, что центральная нервная система полностью контролирует процесс мочеиспускания и может разбудить ночью.

Признаки зрелого типа мочеиспускания:

♦ соответствие объема мочевого пузыря возрастным нормам (см. раздел «Каким должен быть объем мочевого пузыря» во второй части);

♦ соответствие количества мочеиспусканий возрастным нормам (при обычном количестве выпиваемой жидкости);

♦ отсутствие ночного энуреза и дневного недержания;

♦ умение задерживать на время и при необходимости прерывать мочеиспускание;

♦ умение опорожнять мочевой пузырь без предшествующего позыва при малом его объеме за счет волевого усилия;

♦ определенное поведение, сопровождающее акт мочеиспускания (уединение, гигиена и др.).

Оценить степень зрелости функции мочеиспускания поможет табл. 6, помещенная ниже. Она разработана группой авторов под руководством Е. Л. Вишневского. По сумме баллов можно судить о степени отклонения от нормы. Сумма, равная нулю, соответствует зрелому типу мочеиспускания.

Таблица 6. Оценка степени зрелости функции мочеиспускания

Если вас или вашего малыша беспокоит учащение мочеиспускания, то это может быть связано с инфекцией мочевыделительных путей. Инфекция поражает нервные окончания рецепторов, находящихся в слизистой оболочке мочевого пузыря, что вызывает появление стойких позывов к мочеиспусканию даже при отсутствии мочи.

Бывают другие причины учащения количества мочеиспусканий.

Если инфекции нет (ее наличие определяется по анализам) и исключено вирусное происхождение цистита, то, скорее всего, имеет место нейрогенная дисфункция мочевого пузыря (НДМП). Подробно о ней читайте в разделе «Виды нейрогенного недержания мочи» второй части. Если переводить дословно, то термин «нейрогенная» означает «происхождение от нервов». У взрослых людей учащение мочеиспусканий, как правило, связано с инфекцией мочевыделительной системы.

На схеме (рис. 3) подробно показаны все причины энуреза.

Рис. 3. Причины энуреза

Безусловно, самым чувствительным к недостатку кислорода органом является головной мозг. Поэтому риск возникновения энуреза наиболее высок у детей, которые имели ранее «повреждение» головного мозга, пусть невыраженное и обратимое, но все-таки связанное с отклонениями в ходе беременности и родов. Такими отклонениями могут быть токсикозы беременности (сейчас их называют гестозами), гипоксия (недостаток кислорода) при родах, связанная, например, с обвитием пуповиной, тазовым предлежанием, кесаревым сечением и т. д.

Обычно таким детям ставится диагноз «перинатальное поражение центральной нервной системы». Конечно, вы понимаете, что если поврежден «центральный пульт» (головной мозг), то и все подчиняющиеся «подстанции» не могут не пострадать.

Всем известны последствия ошибок авиадиспетчеров (вследствие усталости, болезни и пр.). Даже малейшая неточность может привести к катастрофе. Вот и нервная система регулирует у нас в организме абсолютно все. Поэтому выражение «все болезни от нервов» совершенно верно.

Вся кожа, все сосуды и органы имеют нервные окончания. Например, одна часть нервной системы отвечает за сокращение сосуда, другая – за его расслабление. Точно так же одна часть регулирует учащение сердцебиения, другая – урежение.

Если обе части действуют слаженно, то человек здоров, а вот если хотя бы одна из частей начинает работать со сбоями или в ослабленном режиме (все по вине, конечно, того же «центрального пульта»), то возникают проблемы, в данном случае иногда именуемые вегетососудистой дистонией (ВСД).

Понятно, что не у всех деток с гипоксией при родах будет энурез, но если есть наследственная предрасположенность, то, конечно, вероятность более поздней выработки рефлекса на мочеиспускание возрастает.

Итак, ожидать проявлений энуреза можно прежде всего:

♦ если родители (или хотя бы один из них) страдали от энуреза в детстве;

♦ при любых проблемах, которые связаны с гипоксией (недостатком кислорода), особенно при родах и во время беременности;

♦ если дети плохо питаются (как правило, это ребята из неблагополучных семей);

♦ если родители злоупотребляют алкоголем.

Предлагаю вашему вниманию приведенную ниже табл. 7, с помощью которой вы можете предположить, какова причина энуреза у ребенка.

Таблица 7. Определение причины энуреза

¹ Стигмы (от древнегреч. στίγμα – знак, клеймо, татуировка, пятно, отметина) – внешние, обычно незначимые для жизни проявления аномалий строения, например сросшиеся пальцы, недоразвитый ноготь и т. п.

Часть II. Причины энуреза

Заболевания мочевыделительной системы

По данным разных авторов, инфекция мочевыводящих путей (ИМВП) как причина ночного энуреза встречается в 1-16 % случаев. К инфекционным заболеваниям мочевыделительных путей относятся цистит, пиелонефрит, уретрит. Цистит и уретрит могут проявляться учащением мочеиспускания, что связано с вовлечением в воспалительный процесс нервных рецепторов в мочевом пузыре и нарушением его функции.

На то, что у ребенка или взрослого есть инфекция мочевыделительных путей, может указывать неожиданное возвращение «мокрых» ночей после длительного периода «сухих». Нередко этому предшествует переохлаждение.

В данной главе мы не будем изучать мочевыделительную систему полностью, у нас другая задача. Но понять, за что отвечает каждый орган, и какие нарушения возможны в той или иной части мочевыделительной системы, необходимо.

Строение почек и их заболевания подробно рассматриваются мной в отдельной книге[1]1
  Черноруцкая Е. И. Врожденные болезни почек. СПб.: Питер, 2011.


[Закрыть], а для понимания того, с чем связано возникновение энуреза, достаточно более поверхностного знания анатомии и функционирования мочевыделительной системы. Смею вас заверить, что строение почек так же удивительно и сложно, как и строение, например, компьютера. Изучая почки, медики поражаются, насколько слажена работа данного парного органа. Строение и функционирование мочевыделительной системы изучают две дисциплины – урология и нефрология. Урология (от греч. uron – моча) относится к хирургическим специальностям, и соответственно это сфера деятельности хирургов. Нефрология (от греч. nephros – почка) – терапевтическая специальность, в данной области работают терапевты и педиатры.

Для простоты понимания всю систему мочеотделения мы разделим на несколько подсистем. Первая система отвечает за образование мочи, то есть непосредственно фильтрует кровь и образует мочу, вторая – отвечает за выведение мочи (мочевыделительная система). К первой системе относятся, естественно, почки, а ко второй – лоханки, мочеточники, мочевой пузырь и мочеиспускательный канал.

На рис. 4 представлено схематичное строение почки.

Рис. 4. Строение почки: 1 – большие чашечки; 2 – маленькие чашечки; 3 – лоханка; 4 – мочеточник; 5 – мозговое вещество почки; 6 – сосочки; 7 – корковое вещество почки

Начнем с образования мочи. Почки – парный орган, который может легко выйти из строя по разным причинам, именно поэтому природа его продублировала, впрочем, как и другие жизненно важные органы. Все знают, что почки нужны для того, чтобы образовывать мочу и выводить из организма вредные и просто ненужные организму вещества, так называемые шлаки, поэтому нас, врачей, мягко говоря, удивляет, что люди все-таки пытаются принимать внутрь свою мочу и называют это «лечение» уринотерапией. Об остальных функциях почек (они показаны на рис. 5) поговорим подробнее.

Рис. 5. Функции почек

Итак, мы знаем, что вся кровь в организме проходит через почки. Скорость движения крови – 1,2 л в минуту, то есть за 4–5 минут через почки проходит вся кровь, имеющаяся в организме.

Почки состоят из нефронов, к которым подходят кровеносные сосуды. Многократно разветвляясь, они образуют мельчайшие капилляры, называемые клубочками. В капиллярах создается очень высокое давление, необходимое для того, чтобы жидкость и растворенные в ней вещества профильтровались через мембраны. В результате образуется так называемая первичная моча, ее объем составляет около 150 л (!) в сутки.

Мембрана практически не пропускает белковые молекулы (альбумины, глобулины) из-за их размера и формы, поэтому первичную мочу можно назвать плазмой крови (в плазме нет форменных элементов: эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов и т. д.) без белка.

В отфильтрованную первичную мочу почки дополнительно выводят все ненужное и вредное, в том числе избыток всех химических веществ, которые поступают в организм (лекарства, пищевые добавки, красители, консерванты, лишние витамины и т. д.). Далее, проходя по очень длинным путям все того же нефрона, полезные вещества поступают обратно в кровь при помощи довольно непростых химических взаимодействий. Что относится к полезным веществам? То, что может пригодиться самому организму: например, глюкоза, аминокислоты, вода.

Нередко мы слышим от врачей: «У вас повышенное давление? Проверьте почки». Какая связь между давлением и почками? Самая непосредственная: помимо своей основной функции почки выделяют специальные вещества для поддержания оптимального давления в сосудах. Природа не из вредности «нагрузила» почки дополнительной работой помимо основной. При повышении давления в организме резко возрастает нагрузка на почки. Следовательно, если давление длительное время остается повышенным, то почки будут быстрее уставать и, естественно, работать хуже. Поэтому они способны регулировать давление для облегчения своего положения. Конечно, если почки повреждаются в результате заболеваний, то регуляция давления может нарушаться, в результате оно стабильно повышается или понижается или отмечаются его скачки.

Может быть, для вас будет открытием, что в сердце тоже есть группа клеток, которая отвечает за понижение давления в организме путем выработки гормона аурикулина. А все потому, что для сердца также небезразлично, в каких условиях работать.

Подведем итоги. Для чего же нужны почки и почему мы без них не можем жить? Иначе говоря, что такое почки?

1. Очистительный фильтр крови, который выводит вредные и просто ненужные организму вещества. К ним относятся так называемые азотистые шлаки: мочевина, креатинин, креатин, мочевая кислота.

2. Своеобразный оптимизатор жидкостных сред в организме. Почки поддерживают необходимый организму состав крови путем выведения излишка одних, пусть даже полезных, веществ и усиленного всасывания других. Наверное, вам знакомы современные фильтры для очистки воды, дополненные различного вида оптимизаторами, которые после очистки добавляют в воду определенные микро– и макроэлементы, полезные для организма. То же самое происходит в почках.

3. Орган, регулирующий артериальное давление.

4. Орган, регулирующий образование эритроцитов в красном костном мозге.

5. Орган, вырабатывающий гормоны (простагландины, брадикинин, урокиназу и др.).

Но почки – не начальники сами себе, в некоторых случаях они подчиняются «высшим инстанциям». В частности, их работа находится под бдительным надзором центральной нервной системы. Симпатические нервы отвечают за уменьшение образования мочи, парасимпатические – за увеличение. Кроме того, есть гормоны, которые регулируют работу почек: альдостерон, антидиуретический гормон и упомянутый выше аурикулин.

Чтобы понять причину энуреза, нужно разобраться, где вырабатываются и как действуют в почке гормоны: антидиуретический гормон (АДГ или вазопрессин) и альдостерон. Поскольку аналог вазопрессина на сегодняшний день широко используется в лечении энуреза, то мы рассмотрим его более подробно.

Каждый гормон, каждое вещество для чего-то предназначено природой.

Для чего же нужно биологически активное вещество вазопрессин? Его название происходит от двух слов (от лат. vas – сосуд и presso – давлю). Понятно, что его основное действие – сосудосуживающее.

Оказывается, этот гормон необходим при стрессе. Он вырабатывается в гипофизе (это структура головного мозга). При стрессовых ситуациях в организме резко возрастает уровень АДГ в крови. Большинство стрессовых ситуаций заканчивалось у наших предков кровотечением. А что самое главное во время кровотечения? Не дать организму потерять большое количество крови и жидкости. Поэтому выброс АДГ в экстремальных ситуациях необходим для сохранения объема крови. Данный эффект достигается путем сужения сосудов кожи, мышц и мощного обратного всасывания выводимой жидкости в почках.

Это далеко не все функции данного гормона.

В табл. 8 приведены основные воздействия вазопрессина на организм человека. Как и любой гормон, АДГ оказывает разностороннее и многоплановое влияние. В сегодняшних условиях в семьях нередки различные стрессовые ситуации, которые, конечно, в первую очередь травмируют ранимую детскую психику. Нередко на прием приводят малыша, у которого концентрация мочи превышает все предельные значения, даже установленные для взрослых, а основная жалоба родителей связана с маленьким объемом мочи (порой до 250 мл в день!). Конечно, очень непросто отличить психосоматические нарушения от начала проявления серьезной патологии почек или, например, нервной системы, но лабораторная диагностика и беседа с родителями позволяют более точно поставить диагноз.

Таблица 8. Воздействие вазопрессина на организм

Согласно научным данным, вазопрессин влияет также на биологические ритмы и эмоции.

Очень сильно стимулируют выброс вазопрессина снижение артериального давления, тошнота, рвота, курение (никотин), боль, физическое напряжение, снижение температуры окружающей среды, фармакологические средства (в том числе винкристин, карбамазепин, опиаты и энкефалины и др.), гипоксия (недостаток кислорода), избыток калия в крови (гиперкалмиемия).

Тормозят выброс вазопрессина невесомость, ныряние под воду, охлаждение, алкоголь, некоторые фармакологические препараты, глюкоза.

У взрослых патологическое снижение выработки АДГ наблюдается при несахарном диабете, который характеризуется выделением большого количества мочи с низкой плотностью. Это связано со снижением образования АДГ в гипофизе.

Обычно больных в этом случае беспокоит учащенное мочеиспускание, особенно ночью. Это заболевание может возникнуть в связи с травмой головы, переломом костей черепа, энцефалитом, менингитом, сосудистыми изменениями в головном мозге, после операций на гипофизе. Реже болезнь возникает при опухолях головного мозга или метастазировании опухолей в головной мозг. В половине случаев причину заболевания найти не удается, 1 % от общего числа пациентов страдает из-за плохой наследственности.

Иногда гормон вырабатывается в достаточном количестве, но нечувствительна воспринимающая часть (рецептор), посредством которой и передаются команды органам. В этом случае большой объем мочи (полиурия) сигнализирует о заболевании, которое называют нефрогенным (происходящим от почек) несахарным диабетом. С инсулинзависимым сахарным диабетом ничего общего у этой болезни нет, кроме большого объема мочи, который при сахарном диабете вырабатывается по другой причине.

Причины нефрогенного несахарного диабета – выраженная почечная недостаточность любого происхождения, системные заболевания (серповидно-клеточная анемия, саркоидоз, амилоидоз и др.), нарушение диеты (избыток воды, снижение потребления хлорида натрия, белка), влияние фармакологических препаратов.

Считается, что у детей с энурезом также снижается выработка АДГ и, как следствие, возникает ночная полиурия (большой объем мочи). Таким детям может быть показана терапия с использованием синтетических аналогов вазопрессина. К сожалению, очень сложно определить количество вазопрессина в крови из-за его нестойкости во внешней среде (возникают технические трудности при хранении и доставке крови), но существуют косвенные методы анализа выработки гормона, например проба Зимницкого.

Гормон альдостерон наряду с другими участвует в регуляции давления под управлением центральной нервной системы и надпочечников.

Какие возможны нарушения? Известно, что у здоровых людей ночью вырабатывается меньше мочи, чем днем, то есть, как говорят врачи, дневной диурез преобладает над ночным. Это тоже неспроста. Ночью организм должен отдыхать, а не контролировать большое количество сложных процессов. Именно поэтому на ночь не рекомендуется наедаться. Если бы почки всю ночь фильтровали кровь с той же скоростью, что и днем, то мочевой пузырь, имеющий ограниченный объем, просто не смог бы удержать такое количество мочи.