Текст книги "Здравствуй, малыш! Как прожить четвертый триместр без забот и волнений"

Недержание мочи

Я вас удивлю, но более 70 % женщин во всем мире в своей жизни переживают хотя бы один эпизод недержания мочи. Не всегда это связано с перенесенными беременностями и родами. В среднем 30 % взрослых женщин сталкиваются с недержанием мочи. Недержанием страдают также мужчины, а не только женщины. Но среди всех случаев недержания мочи 85 % составляют женщины.

В этой главе мы поговорим о недержании мочи после родов.

С увеличением веса беременной женщины, растущей матки и нагрузок на дно малого таза увеличивается нагрузка на сфинктер мочевого пузыря. Позывы к мочеиспусканию у беременных возникают чаще, чем у небеременных женщин. Обычно в первом триместре, когда от матки поступает большое количество сигналов в нервную систему женщины, нередко мочевой пузырь тоже становится активнее, что ошибочно может быть принято за его воспаление (цистит). В этот период вес и размеры матки все еще не играют важной роли в появлении частого мочеиспускания. Однако в третьем триместре, особенно перед родами, позывы учащаются снова. При этом женщина не мочится больше. Она теряет приблизительно столько же мочи, сколько до беременности, но она мочится чаще и понемногу. Увеличивающийся уровень прогестерона воздействует на сфинктер мочевого пузыря, что в комбинации с давлением растущей матки приводит к появлению недержания мочи. Более 40 % беременных женщин сталкиваются с недержанием мочи.

Поскольку после родов репродуктивная система женщины, особенно размеры матки и связок, приходит в норму в течение 4–8 недель, 38 % женщин все еще могут страдать от недержания мочи в первые 8 недель после родов. Женщины, периодически сталкивающиеся с недержанием мочи до беременности, могут иметь высокий риск недержания после родов.

Причины и механизмы возникновения недержания мочи разные, поэтому выделяют следующие виды этого заболевания:

• Стрессовое недержание мочи (недержание напряжения) – это непроизвольное выделение мочи при нагрузках, во время физических упражнений, при чихании и кашле. Этот вид недержания мочи встречается после родов чаще всего. Оно связано с ослаблением мышц тазового дна (о чем читайте в другой главе).

• Позывное недержание мочи (ургентное, императивное недержание) – это непроизвольное выделение мочи, происходящее при возникновении позыва к мочеиспусканию. Данный вид недержания можно разделить на моторное недержание, когда увеличивается внутрипузырное давление (например, при переполнении мочевого пузыря), но нервная чувствительность не нарушена, и сенсорное недержание, когда происходит непроизвольное мочеиспускание при позыве без увеличения внутрипузырного давления и без нарушения иннервации;

• Рефлекторное недержание мочи связано с нарушением нервной проводимости из-за опухоли, травмы, сосудистых или воспалительных процессов центральной нервной системы. Обычно такой вид недержания мочи наблюдается до беременности, а беременность и роды могут усугублять недержание мочи еще больше.

В большинстве случаев наблюдаются смешанные формы недержания мочи.

Если говорить о факторах, которые могут вызвать недержание мочи, то их можно разделить на следующие:

• Физиологические: возраст, ожирение.

• Патологические: травма урогенитальной зоны, слабость сфинктера мочевого пузыря, заболевания нервной системы и т. д.

• Медикаментозные: применение мочегонных препаратов, лекарств, влияющих на гладкие мышцы, на центральную нервную систему.

• Психологические: страхи, стеснительность и др.

Какие факторы риска усугубляют появление недержания мочи после родов:

• наличие недержания мочи до родов;

• повторные роды;

• тяжелые, затяжные или стремительные роды, при которых происходит перерастяжение мышц тазового дна;

• переношенная беременность;

• запоры при беременности;

• инфекция мочевыделительных путей во время беременности.

Эти факторы могут дополняться другими:

• возраст (40–45 % женщин старше 40 лет жалуются на недержание мочи), старение организма, при котором происходит ослабление мышц, в том числе и мышц тазового дна;

• большие физические нагрузки (до 30 % женщин испытывают недержание при физических нагрузках);

• гинекологические и другие оперативные вмешательства (удаление матки, удаление опухолей, располагающихся в связках, операции на мочевом пузыре);

• тяжелый физический труд;

• травмы промежности.

Количество непроизвольно выделяемой мочи не всегда соответствует степени физического напряжения. Иногда моча выделяется при особых видах физических упражнений.

Вопрос о том, когда нужно обращаться к врачу и предпринимать меры при наличии недержания мочи, сложный и неоднозначный. Если после родов прошло всего 1–4 недели, недержание мочи может быть физиологическим явлением. Однако учитываются все вышеприведенные факторы риска, а также состояние женщины: насколько ее проблемы вызывают у нее дискомфорт. Конечно, если сразу после родов женщина пользуется гигиеническими прокладками, послеродовыми подгузниками или послеродовым бельем, она может испытывать меньше дискомфорта, особенно при наличии влагалищных выделений (лохий). Обычно такой женщине может быть рекомендован ряд мер, о которых речь пойдет дальше.

В первую очередь, женщины с жалобами на недержание мочи должны быть опрошены, осмотрены и при необходимости обследованы. Не нужно ждать 6–8 недель после родов, когда происходит первый визит к врачу. Есть жалобы – необходимо идти раньше.

Анализ мочи и крови вместе с бактериальными посевами, помогут устранить или выявить инфекционный процесс. К инструментальным методам диагностики относят: цистоскопию (осмотр стенок мочевого пузыря), ультразвуковое исследование для исключения других заболеваний мочевыделительной системы, восходящую цистографию, урофлоуметрию. Самым объективным способом обследования считается комбинированное уродинамическое исследование, определение порога внутрибрюшного давления и электромиографическое исследование, которое дает информацию о состоянии мышц тазового дна.

Рекомендуется вести дневник мочеиспускания, в котором женщина отмечает время и по возможности объем каждого мочеиспускания, сопровождается ли мочеиспускание болями и другими неприятными признаками. Важно указывать в дневнике, когда были физические занятия, какой продолжительности, какие виды упражнений сопровождались непроизвольным недержанием мочи.

Довольно часто женщины в погоне за быстрым восстановлением фигуры после родов дают слишком большие нагрузки на низ живота (качают пресс, поднимают тяжести), также прыгают, делают кувырки, резкие движения, бегают. Все, что увеличивает внутрибрюшное давление и повышает нагрузки на тазовое дно, может ухудшить ситуацию с недержанием мочи. Для начала необходимо укрепить мышцы тазового дна. При этом упражнения, которые провоцируют выделение мочи, должны быть устранены. Со временем можно добавлять силовые упражнения, прыжки и бег, но с осторожностью.

Лечение недержания мочи зависит от его вида и бывает консервативным и оперативным. Консервативное лечение включает тренировку мочевого пузыря для установления принудительного ритма мочеиспускания и контроля удержания мочи. Физиотерапия, которая включает электростимуляцию и электромагнитную стимуляцию при помощи синусоидального или диадинамического токов, ультразвук с использованием различных лекарственных препаратов, снижает повышенную активность мышц мочевого пузыря. Физиотерапевтические процедуры обладают низкой эффективностью, но все же могут использоваться некоторыми женщинами.

Занятия физкультурой, упражнения Кегеля (о них читайте в главе о мышцах тазового дна) тоже помогают в лечении стрессового недержания мочи. Существуют также специальные лечебные программы (программы лечебной физкультуры) по укреплению мышц тазового дна, как в раннем, так и позднем послеродовом периоде.

Из медицинских препаратов назначают препараты, подавляющие непроизвольное сокращение и вызывающие расслабление мышцы, изгоняющей мочу, антидепрессанты, которые также расслабляют мочевой пузырь, эстрогены, а также десмопрессин для изменения выработки количества мочи. Наиболее эффективно сочетание всех методов лечения.

Существует более 250 методик оперативного лечения стрессового недержания мочи. Проводят пластическое исправление сфинктера мочевого пузыря, укрепление шейки мочевого пузыря, пластику стенок влагалища, трансплантацию искусственного сфинктера мочевого пузыря, инъекции объемообразующих препаратов, подвешивающие мочевой пузырь и слинговые (петлевые) операции. Многие сложные операции с развитием технологий заменены простыми в выполнении процедурами, которые в 80–90 % случаев успешны.

Полезной оказалась адаптация физических упражнений к рутинным занятиям повседневной жизни женщины, например, прогулкам с ребенком. Кроме того, успешными становятся мобильные приложения, напоминающие женщинам о необходимости упражнений в определенном режиме, своевременном опорожнении мочевого пузыря.

В общем, вопросами диагностики и лечения недержания мочи должен заниматься уролог, и желательно компетентный. Недержание мочи нельзя игнорировать, так как ситуация может ухудшиться из-за неправильного подхода к решению этой проблемы.

Запоры

После родов многие женщины испытывают трудности с дефекацией, что часто называют запорами или констипацией. Запоры могут сопровождаться не только нерегулярным стулом (не ежедневно), но также твердой консистенцией стула, что вызывает боли при дефекации, также чувство неопорожненного кишечника. Запоры чаще встречаются у женщин, страдающих заболеваниями кишечника, что усугубляется с возрастом, беременностями и родами.

В ходе родов многие женщины могут иметь непроизвольную дефекацию и мочеиспускание. Если учесть, что в течение суток или больше женщина может не принимать твердую пищу, также она может принимать обезболивающие препараты, антибиотики и другие лекарства, и большую часть времени она проводит в постели, формирование стула и первый акт дефекации может задерживаться.

Некоторые женщины жалуются, что в родильных домах от них требуют «сходить в туалет по-большому», иначе их не выпишут домой, и даже не отдадут ребенка. Это проявление местного самопроизвола, что противозаконно. Наказывать необходимо не женщин, запугивая и манипулируя их жизнью, а тех врачей и администрацию больницы, где такое практикуется. Женщина не обязана принимать лаксативные препараты, проходить через клизмы ради того, чтобы получить разрешение покинуть роддом.

Согласно диагностическим критериям, принятым в 2006 году, о запорах мы говорим, когда проблемы с дефекацией существуют не меньше трех последних месяцев с начала появления жалоб и в течение шести месяцев до постановки диагноза. Другими словами, должно пройти полгода, чтобы говорить о запорах. При этом напряжение бывает при не менее 25 % всех дефекаций, твердый стул или комками – не менее чем в 25 % случаев дефекации, ощущение неполного опорожнения – в 25 % дефекаций, ощущение аноректальной обструкции / закупорки – не менее 25 % всех дефекаций, также в как минимум 25 % дефекаций для постановки диагноза «запор» должны применяться дополнительные маневры (пальцевое опорожнение прямой кишки и др.). Дополнительными основаниями для постановки диагноза является частота дефекаций три раза и меньше в неделю, а также отсутствие жидкого стула без использования лаксативных средств.

Прочитав такое определение запоров, многие женщины возразят, что после родов проблемы со стулом могут быть с первых дней и речь не может идти о трех или шести месяцах. И окажутся правы! Поэтому зачастую проктологи не имеют дело с родившими женщинами, так как проблемы с дефекацией будет иметь большинство женщин в первые недели и месяцы после родов.

Также есть разные виды дефекации. Кто-то может ходить в туалет каждый день, но при этом количество кала может быть незначительным (похожим на овечий стул). Кто-то может ходить раз в три-четыре дня, но при этом количество хорошего, мягкого кала может быть значительным. Все зависит от того, насколько сам человек испытывает комфорт при такой частоте и количестве стула.

Вне беременности запоры встречаются почти у 26–40 % женщин, особенно среди бедных слоев населения, в основном из-за плохого питания и доминирования мучных изделий. Поскольку около 25 % беременных женщин страдают запорами, после родов эти показатели повышаются до 42 %. Но в реальности количество женщин, страдающих запорами в первые недели после родов, больше. Около трети беременных женщин имеют 1–2 акта дефекации в неделю в третьем триместре, особенно те, у кого был низкий вес до беременности, и эти проблемы продолжаются после родов. Геморройные узлы дополняют женские страдания.

После родов комбинация геморроя и запоров – это самое частое явление, сопровождающееся проблемами с дефекацией. Женщины боятся дефекации из-за возникающей боли как в месте геморроя, так и в месте возможных рубцов после эпизиотомии.

Для лечения запоров и их профилактики необходимо понимать, что чем дольше задерживается стул в прямой кишке, тем труднее вызвать дефекацию. Это связано с тем, что в толстом кишечнике при формировании стула проходит обратное всасывание воды (обезвоживание стула), а поэтому он становится твердым, и это затрудняет его выделение. Все виды лечения и профилактики можно разделить на немедикаментозные методы и медикаментозные.

К немедикаментозным методам относят следующие:

• правильное питание (пища богатая клетчаткой, достаточное количество жидкости);

• Физическая активность.

Вокруг клетчатки существует много противоречивых и неправдивых данных. В 2002 году во избежание путаницы в названиях разных волокон, существующих в природе, были выделены пищеварительные волокна (клетчатка) и функциональные волокна (неусвояемые углеводы, выполняющие определенную функцию). Эта классификация оказалась неточной, потому что даже усвояемые и частично усвояемые волокна играют важную роль в работе желудочно-кишечного тракта.

Когда речь идет о пищеварительной (диетической) клетчатке, то обычно это волокна углеводов растительного происхождения, которыми богаты фрукты и овощи. Существует два механизма регуляции стула с помощью клетчатки. Первый механизм связан с тем, что нерастворимые, грубые волокна раздражают стенку кишечника и повышают его моторику, а также выработку слизи и воды. Другой механизм связан с гелеобразующими видами клетчатки, которая накапливает воду (разбухает). Это предотвращает обезвоживание толстого кишечника. Клетчатка при этом не расщепляется ферментами (энзимами), которыми богат желудочно-кишечный тракт, а поэтому может добраться до толстого кишечника в почти неизмененном виде. Наверняка многие из вас замечали в стуле неизмененные кусочки сырой моркови, свеклы, брокколи, кожуры перца, яблок. Овощи богаты волокнами, которые не поддаются ферментации в кишечнике.

В целом пища проходит через кишечник в течение 1–2 дней. Сама по себе клетчатка не является лаксативным веществом, за исключением тех случаев, когда человек принимает слишком много неусвояемой клетчатки, что может усилить моторику кишечника. Также может наблюдаться противоположный эффект: прием слишком большого количества жесткой, сухой клетчатки без достаточного приема воды может привести к «сухости» кала, то есть к формированию очень твердого кала, что усугубит запоры.

Жесткая, нерастворимая клетчатка не накапливает жидкость, однако раздражение стенки кишечника приводит к выделению кишечником сока и слизи, что повышает содержание воды в кале. Ученые провели интересный эксперимент: пластмассовые кусочки были размельчены до размеров зерна и меньше, и их предложили принять вместо клетчатки. Пластмасса «грубого помола» вызвала такой же эффект, как и зерна грубого помола – лаксативный, а пластмасса мелкого помола не оказала никакого эффекта. Поэтому даже неусвояемая клетчатка не окажет никакого влияния на формирование стула, если ее растереть в порошок. Это значит, что клетчатка в овощах и фруктах куда полезнее, чем в виде порошков и таблеток.

Особый вид волокон, ферментативная клетчатка, согласно ряду исследований может размягчать стул, согласно другим данным – действует как плацебо (пустышка). По поводу этого вида клетчатки существует много разногласий, и нет четких данных, что она полезна.

Нередко диетологи и врачи рекомендуют дополнительный прием клетчатки, которая продается в разных формах в аптеках и магазинах здорового питания. Проблема в том, что рекомендации не учитывают ни вид клетчатки, ни суточную дозу. Оказалось, что большой прием клетчатки для увеличения моторики кишечника не является полезным для организма. Другими словами, дефекация несколько раз в день с выходом небольшого количества стула не является нормальным явлением. В дальнейшем это приводит к усугублению запоров.

Может ли клетчатка вызвать понос? Существует немало слухов, что клетчатку нельзя принимать людям, страдающим кишечными заболеваниями, в частности синдромом раздраженного кишечника. Оказалось, что гелеобразующая клетчатка, наоборот, приводит к нормализации стула, так как сохраняет его влажность и не оказывает слишком большого раздражения на стенку кишечника. Положительный эффект от клетчатки наблюдался у людей, страдающих болезнью Крона, хронической диареей, лактозой непереносимостью.

Прием жидкости тоже играет важную роль. Пища, перемешанная со слюной и желудочно-кишечными соками, содержит 90 % воды. Такое содержание воды сохраняется вплоть до попадания пищи в толстый кишечник. Здесь часть воды усваивается (абсорбируется) организмом, и в формирующихся каловых массах остается до 75 % воды. Количество воды определяет твердость стула: жидкий стул содержит почти 90 % воды, мягкий – 77 % воды, сформированный стул – 75 % воды, а твердый – меньше 72 % воды. Такая разница в количестве воды (всего 18 % – с 90 до 72 %) увеличивает вязкость стула в 240 раз – от жидкого до твердого.

Дополнительный прием клетчатки и воды делают стул более рыхлым, так как увеличивается количество воды непосредственно в стуле.

О физической активности после родов мы поговорим в другой главе.

К медикаментозным методам лечения и профилактики относят лаксативные препараты (слабительные). В зависимости от механизма действия все слабительные препараты делятся на следующие группы:

• формирующие большой рыхлый стул;

• осмотические;

• стимулирующие;

• размягчители фекалий;

• смазочные материалы.

Препараты, формирующие стул, могут включать клетчатку, о которой было упомянуто выше. Осмотические слабительные содержат магний, лактулозу, помогая задерживать в кишечнике воду. Стимулирующие слабительные (бисекодил, сенна) непосредственно раздражают нервные окончания слизистой кишечника и увеличивают его моторику. Нередко стимулирующим эффектом обладают некоторые лекарственные травы, которые могут входить в составы чаев, в основном для похудения.

Однако огромным минусом современных рекомендаций для профилактики и лечения запоров является отсутствие достоверных данных, что эти рекомендации работают у женщин в послеродовом периоде. Не существует данных, что в течение первых дней после родов, когда некоторые женщины все еще могут находиться в больнице, лаксативные препараты приносят пользу и их необходимо использоваться для вызова дефекации после родов. Нет конкретных данных, что мы можем считать за норму после родов: когда должен быть первый стул, так ли важна дефекация в первые дни после родов.

В большинстве стран мира тема дефекации после родов не актуальна. Чаще всего женщины обращаются за помощью к врачу, когда проходит несколько недель и даже месяцев. Поэтому срочное опорожнение толстого кишечника в первые дни в послеродовом периоде не должно быть прерогативой.

Некоторые читатели скажут, что я забыла о клизме, которую до сих пор используют женщины в домашних условиях, но ее назначают в некоторых лечебных учреждениях до родов и после них. Клизма не рекомендована перед родами, и также не рекомендована для вызова дефекации после родов. Это чрезвычайно устарелый метод лечения запоров, не без негативных последствий.

В ряде стран на коммерческой основе проводится клизма под новым названием – гидротерапия кишечника, что стоит дороже, чем обычная клизма. Такой «терапией» (это мошенничество, а не терапия) увлечены даже некоторые врачи, ею также «изгоняют паразитов» из организма. Это банальный развод на деньги, который может закончиться повреждением ануса, кишечника, нарушением микробиома кишечника, ухудшением геморроя. Старайтесь избегать подобное «лечение».