Текст книги "Здоровый ребёнок. Настольная книга заботливой мамы"

Антирефлюксные смеси и срыгивания у детей

Срыгивания встречаются очень часто и могут являться реальной проблемой, которая значимо портит качество жизни ребенка и родителей. Однако надо понимать, что у новорожденного пока что, так скажем, «не вполне зрелый» желудочно-кишечный тракт, о чем я уже упоминала. Поэтому срыгивания воспринимаются как нечто обыденное и нормальное. Впрочем, когда они действительно обильные, стоит попробовать скорректировать данное состояние. Сразу хочу оговориться – речь сейчас пойдет о так называемых функциональных срыгиваниях, когда нет какой-то значимой или страшной причины, а это просто состояние в силу возраста. Когда же дело в органике, то есть в пороках желудочно-кишечного тракта, инфекции или неврологическом состоянии, подход будет, естественно, отличаться. Каждый случай надо обсуждать подробно со своим врачом.

В педиатрии мы можем ориентироваться на международную классификацию интенсивности синдрома срыгиваний, где оценивается все состояние по пятибалльной шкале.

0 баллов – ваш малыш счастливчик, и срыгиваний нет (какие-то единичные случаи не в счет).

1 балл – менее 5 срыгиваний в сутки, объемом не больше 3 мл.

2 балла – более 5 срыгиваний в сутки, не более 3 мл.

3 балла – более 5 срыгиваний, но уже достаточно большого объема: примерно половина смеси, которую ребенок получил за одно кормление, не чаще чем в половине кормлений.

4 балла – ребенок срыгивает после каждого кормления в течение получаса, даже если не обильно.

5 баллов (победитель по жизни) – если ребенок срыгивает в половине или более кормлений половину или более от всего съеденного объема.

Важный момент! Обильные срыгивания могут быть маркером того, что ребенку в принципе не подходит данная смесь, и нередко при ее смене, пусть даже не на специальную антирефлюксную, можно ждать значительного улучшения ситуации. Например, при обильных срыгиваниях опять же необходимо помнить про сывороточные гидролизаты.

Есть еще момент: при грудном вскармливании тоже можно наблюдать срыгивания. В этом случае не стоит сразу же завершать ГВ и переводить ребенка на смесь. При обильных срыгиваниях очень важно обсудить ситуацию с вашим врачом, подробно описать характер и частоту. Важно исключить все нехорошие диагнозы, в том числе патологии пищевода и другие пороки, кишечные инфекции, гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь или иные опасные состояния.

Обратите внимание, если обильные срыгивания начались после падения ребенка, удара головой или какой-либо травмы. Исключите синдром встряхнутого ребенка (the shaken baby syndrome), особенно если малыш оставался с кем-то из родственников или с няней (подробнее про этот синдром еще поговорим). Если же доктор уверен, что состояние физиологично, как правило, для решения вопроса понадобится только правильное прикладывание ребенка к груди, время и терпение.

Частыми причинами функциональных срыгиваний будут:

• неправильное прикладывание малыша к груди;

• кормление по часам (ребенок может кричать, при этом глотает воздух, потом быстро сосет молоко, может съесть больше, чем нужно, и, как результат, обильно срыгнуть);

• запор;

• колики;

• если ребенок на ИВ, смесь, которую он ест сейчас, ему не подходит;

• тугое пеленание;

• если ребенка не держат «столбиком» после кормления и т. д.

Как правило, решение данных вопросов приведет к улучшению состояния даже без использования антирефлюксных смесей (в реальной жизни они нужны довольно редко).

Красные флаги (когда нужно сходить к врачу обязательно):

• потеря массы тела малыша, не набирает вес или набирает очень мало;

• кровь и/или желчь в рвоте;

• повторяющиеся и упорные срыгивания фонтаном (правда, таким срыгиванием родители иногда называют любое, поэтому стоит как можно подробнее описать педиатру все происходящее);

• запор;

• понос;

• нарастающая желтуха;

• ухудшение общего состояния;

• отказ от еды;

• нарушение сна (важно оценивать ситуацию в целом, так как для малышей, например, срыгивания и не самый идеальный ночной сон могут быть нормой – важно рассказать врачу как можно подробнее все жалобы).

Вернемся к антирефлюксным смесям. Могут ли они нам помочь? Иногда да. Но очень часто можно обойтись и без этого. Например, проанализировать частые причины срыгивания и максимально скорректировать недочеты в уходе за малышом. Бывает, достаточно сменить бутылочку для кормления на «антиколиковую» (чтобы ребенок не заглатывал воздух) или вообще просто подождать и дать время «дозреть» ЖКТ малыша. Не забывайте делиться всеми вопросами и сомнениями с вашим врачом.

Глава 3
Прикорм

Один из самых волнующих и нередко радостных этапов в жизни родителей – введение прикорма в рацион малыша. Этого процесса ждут, предвкушают, ловят глазами эмоции ребенка, когда он съедает (или не съедает) первую ложку пюре из брокколи, пробуют сами: «Фу, как он это ест», «А, кстати, ничего», «Возьми и мне яблочное»… Введение прикорма овеяно мифами и сказками. Поэтому сейчас мы поговорим о том, что же все-таки делать.

Когда я училась в медицинской академии (ныне – педиатрический университет), нас заставили (настоятельно рекомендовали) приобрести кафедральную методичку, которую мы заучивали и по которой сдавали зачет. В ней рекомендовалось начинать прикорм с 4–4,5 месяцев, причем с сока. Сейчас, в 2020 году, на момент написания книги мы знаем, что даже в одной этой рекомендации есть сразу несколько ошибок.

Во-первых, ВОЗ советует полностью грудное вскармливание в течение первых 6 месяцев жизни малыша (это в идеале). Если раскрывать тему более детально, до 6 месяцев можно спокойно кормить ребенка грудью, смесью или донорским грудным молоком и не заморачиваться с введением прикорма, о чем мы поговорили уже в первой главе. К тому времени, как малышу исполнится полгода, все же надо подумать и про добавки – то есть начинаем знакомить малыша с более взрослой пищей. Если ребенок на искусственном или смешанном вскармливании (грудь + смесь), тоже начинаем прикорм с 6 месяцев.

Во-вторых, касательно сока, нет необходимости давать его до года. В этом нет никакого смысла с точки зрения детского здоровья, даже наоборот, считается нерациональным. Если вы все же хотите добавить сок в рацион, лучше сделать это после года (идеально еще позже). Желательно разбавлять с водой и не давать слишком много: не более 100–120 мл в день.

Дело в том, что во фруктовых соках высокое содержание сахара. Если давать их (ранее 4 месяцев) детям, особенно с генетической предрасположенностью к сахарному диабету 1-го типа, это увеличит вероятность возникновения сахарного диабета.

Почему 6 месяцев – самое лучшее время для введения прикорма?

Считается, что, если вводить прикорм позже, это повлияет на рост и вес ребенка. Условно можно считать недостаточным кормление одним только грудным молоком (или смесью), и уже нужен прикорм.

Кстати, в разных странах разный подход к введению прикорма и чуть отличаются сроки, но всегда с 4–6 месяцев. А если точнее – не ранее 17 недель и не позднее 26 недель жизни ребенка.

Во времена СССР считалось, что полезно с самых первых месяцев добавлять в рацион дополнительные элементы питания (отвары овса, например, фруктовые пюре, желток и т. д.). В настоящее время мы знаем – все это является заблуждением. В слишком раннем начале прикорма нет рациональности, наоборот, может навредить. ЖКТ ребенка еще не готов, и форсировать события не стоит.

Итак, дождались 6 месяцев. К этому времени у малыша появятся определенные навыки (которые педиатры называют «психомоторные навыки»): он должен быть готов есть пюре с ложки, хорошо держать голову. Возможно, ребенок уже будет сам сидеть, но если нет, это нормально и абсолютно допустимо, нужно просто немного наклонить стульчик для более удобного положения малыша. Бывает, родители ждут появления интереса к пище (хотя сразу полюбить брокколи или цветную капусту удается далеко не всем), но не стоит расстраиваться, если на каком-то этапе все окажется несколько сложнее, чем планировалось.

Добавлю, что сроки введения прикорма у детей с аллергией не отличаются от всех остальных.

С чего начинать?

У нас есть несколько основных групп продуктов, которые вводятся в рацион: каши, овощи, фрукты, мясо, кисломолочные продукты (молоко и молочные продукты лучше оставить на возраст после года).

Традиционно начинаем с овощных пюре (кабачок, цветная капуста, брокколи) или с каш.

Если это каша, она должна быть однокомпонентная, безмолочная, например, рисовая, гречневая, кукурузная или овсяная. Мифом оказалось мнение, что начинать необходимо с безглютеновых, так как это поможет избежать аллергии. Поэтому начинайте лучше с обычных каш, без «модных» наворотов, чтобы ребенок познакомился со всеми необходимыми элементами.

Кстати, стоит упомянуть такое народное явление в нашей стране, как любовь к манной каше. Лучше оставить манку на «попозже», если очень хочется ввести ее в рацион. Ничего критичного, если ребенок будет ее есть, но, касательно различных полезных веществ, этого в ней, пожалуй, очень мало.

Считаю важным следующий нюанс при введении прикорма – общественное мнение! Если мы говорим о покупном пюре, банках и готовых кашах, то я не вижу в этом никакой проблемы. Ничего нет плохого в том, что вы возьмете пюре из кабачка в магазине, а не сделаете его самостоятельно. У всех родителей разный уровень усталости: кто-то полон сил, есть помощники, ребенок хорошо спит – в такой ситуации просто супер, что получается готовить самим. А кто-то на уровне эмоционального выгорания, с хронической усталостью, проблемами с физическим здоровьем или даже в клинической депрессии. Дело тут далеко не в лени. Это состояние может быть довольно невыносимым, когда держишься из последних сил. Считаю абсолютным преступлением попрекать таких женщин тем фактом, что они купили готовое, а не сделали своими руками, навешивая чувство вины и лишь ухудшая этим состояние мамы или папы. Нет, готовое детское питание – это здорово, это наш помощник. Оно дает лишние часы свободного времени и не делает вас плохим родителем.

Поэтому всем мимокрокодилам, которые высказывают свое «фи», посоветую так и проходить мимо, снять белое пальто и не лезть со своим непрошеным мнением, а уж тем более с осуждением. Всем родителям, у кого нет сил или возможности готовить самим, советую отбросить чувство вины и кормить так, как получается.

Итак, вернемся к прикорму. Начинайте с половины чайной ложки. На следующий день можно дать побольше – одну-две ложки, и постепенно, следя за состоянием и общим самочувствием малыша, можно увеличивать объем пюре. После докармливайте привычным способом – грудью или смесью.

Лучше, если введение прикорма происходит днем: не утром после пробуждения и не на ночь. Утром после сна лучше дать ребенку привычную еду, как и на ночь, потому что, если на новый вид прикорма будет аллергическая реакция или индивидуальная непереносимость, вы могли бы максимально быстро принять меры (ночью это всегда сложнее с бытовой точки зрения). Не давайте сразу слишком много. Можно говорить с малышом в этот момент, объясняя, чего вы от него ожидаете. Настоятельно не рекомендую заставлять ребенка есть. Любое насильственное действие способно привести к нарушению пищевого поведения и лишь ухудшить ситуацию. Совершенно нормально, если ребенок поначалу будет играть с едой, выталкивать ее языком изо рта, размазывать по себе или по столу. Дайте время ему и себе и пробуйте-пробуйте-пробуйте.

Зараз рекомендуется вводить по одному новому продукту. Его можно добавлять к уже привычному. Например, если введена гречневая каша, прямо в нее можно положить пюре из чернослива, или груши, или мясное. Это будет считаться введением в рацион еще одного продукта. Новые виды прикорма добавляйте с периодом в 4–7 дней, чтобы ребенок успел привыкнуть и, если на каком-то этапе увидите изменения в самочувствии, чтобы заодно можно было убрать (возможно, на время) продукт из рациона.

Здорово, когда получается есть всей семьей. Ребенок будет видеть, что вы принимаете пищу, и это способно его «подстегнуть».

Если же малыш не доел собственную порцию, больше не хочет, отказывается, это не страшно – опять же, не надо настаивать. Предложите грудь или смесь. Если и от этого откажется, то, вероятно, он наелся.

Что делать, если ребенок отказался от какого-либо продукта?

Не заставлять, но время от времени продолжать предлагать прикорм. Иногда это может быть и 10–15 раз. Конечно, легко полюбить сладкое яблочное пюре. Но вот с некоторыми другими продуктами у тех или иных детей могут быть сложности. Например, если ребенок отказывается от мясного, но ест овощи, попробуйте смешать – может, в таком виде малыш согласится поесть. Если нет, повторюсь: предлагайте, предлагайте и предлагайте – это дает шанс на то, что ребенок распробует и с успехом начнет есть новый вид прикорма.

Не обязательно сначала вводить все виды каш, потом овощи, фрукты, мясо. Можно ввести один вид прикорма, потом добавить что-то из другой группы и так далее. Ориентируйтесь по ситуации, можете также поговорить об этом со своим педиатром.

Как понять, что надо притормозить?

Когда ребенок болеет или болезненно режутся зубы, когда в целом недомогание, лучше отложить введение нового вида прикорма на один или несколько дней.

Если у ребенка аллергия или индивидуальная непереносимость, следует убрать конкретный продукт. Особенно замечая высыпания, кровь в стуле, нарушение стула или рвоту, излишнее беспокойство, например. Позже, предварительно обсудив ситуацию с врачом, попытайтесь аккуратно вернуть данный продукт в рацион, если возможно и врач не против. Однако продолжайте внимательно наблюдать за самочувствием малыша и давайте прикорм не ранее чем через несколько недель.

На самом деле ваша основная задача – это познакомить ребенка с разнообразной едой до года. Даже с продуктами, которые являются аллергенами. Считается, что это снизит вероятность возникновения аллергии в будущем (подтверждено исследованиями[2]2
  https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29393671/
  https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27157937/


[Закрыть]). Кстати, по этой же причине мамам на ГВ необходимо питаться полноценно, разнообразно и убирать из рациона только то, что точно вызывает аллергию или нарушение в самочувствии ребенка.

Параллельно с прикормом можно и даже нужно продолжать кормить грудью (или смесью). Грудное вскармливание желательно сохранить хотя бы до года, а лучше до 2 лет. Но ориентируйтесь на собственные силы и желание продолжать кормить.

Рекомендации – это здорово, они очень помогают в принятии решений, но реальная жизнь может вносить свои коррективы. Повторюсь, каждая ситуация уникальна и требует индивидуального подхода.

Когда вводить кусочки?

Месяцев с 8. Это нравится не всегда и не всем детям, однако правило тут ровно то же: предлагать, предлагать, предлагать.

Очень хочу вас предостеречь: если даете ребенку что-либо «погрызть», например, сушку, огурчик, морковку и т. д., а у малыша уже прорезались зубы (или весь процесс дентации в разгаре), обязательно будьте рядом с ним в этот момент. Может случиться такое опасное состояние, как аспирация. Случайно откушенный кусочек способен попасть в дыхательные пути и нарушить дыхание. В таком случае нужно незамедлительно оказать ребенку первую помощь (подробнее обсудим в отдельной главе). Запомните, что-то непредвиденное может произойти в любую секунду, поэтому необходимо сохранять бдительность и всегда быть начеку.

Кстати, помочь в этом деле может такой детский гаджет, как ниблер. Это сеточка (из ткани или силикона) с ручкой, куда кладется кусочек фрукта или печенье, и ребенок будет это грызть, кусать и глотать маленькие кусочки, которые просачиваются через отверстия. При этом риск аспирации значительно снижается. И еще один лайфхак для этого приспособления – можно применять при прорезывании зубов: положите в него кусочек замороженного банана и дайте ребенку. Холод облегчит боль и дискомфорт, а самим ниблером удобно чесать десны, если есть зуд.

Но вернемся к кусочкам в прикорме. Нет ничего страшного, если ребенок без энтузиазма относится к ним, самое главное правило – не заставлять, а предлагать. Если все равно «нет», на несколько недель уберите их из рациона, а после снова верните. Возможно, реакция будет иной.

Есть другая категория детей, которые, напротив, отказываются от пюре, как только распробовали пищу кусочками. Это очень хорошо, важно только не оставлять без присмотра во время еды.

Подведем небольшой итог по вопросам прикорма. Запомните, что у вас обязательно все получится. Обязательно! Я в этом не сомневаюсь ни секунды. Да, есть нюансы, но главное начать, а дальше новые виды прикорма будут вызывать предвкушение и радость.

И еще не могу не упомянуть один момент: лучше не давайте детям до года мед, так как это может привести к детской форме ботулизма. Споры бактерий Clostridium botulinum могут содержаться в любом виде меда и опасны именно для детей в первый год жизни. Поэтому не стоит даже «просто обмазать соску медом» (это достаточно вредный совет, не рекомендую следовать ему).

Глава 4
Прививки

Одна из самых обсуждаемых тем на просторах интернета, вызывающая бурные дискуссии. Я не скрываю, что являюсь большим фанатом прививок. Ведь именно вакцины позволили с годами значительно снизить детскую смертность, дали возможность взять под контроль множество инфекций и позволили нам жить в более безопасном мире.

Стоит ли прививаться?

Для меня ответ очевиден. Однозначно – да! Но если сомневаетесь, запутались в информации или у вас множество вопросов, постараюсь помочь вам разобраться и все разложу по полочкам. Также вы всегда можете посоветоваться с врачом, если сомневаетесь или боитесь.

По моему опыту, если человек когда-то наткнулся на ложную информацию, которая его впечатлила и заставила поверить во вред вакцинации, переубедить его сложно, даже приводя научные факты, доказательства безопасности, статистику и уж тем более личное мнение. Однако говорить на эту тему необходимо, так как всегда есть люди, которые запутались или не понимают, чему верить. При наличии сомнений важно получить адекватную и достоверную информацию. Ведь при отказе от вакцинации в опасности прежде всего дети, за которых решение принимается родителями.

В этой главе мы поговорим подробно про то, какие прививки входят в национальный календарь, а какие нет и почему они зачастую не менее важны, про популярные антипрививочные мифы и кому выгодна подобная пропаганда.

Что же касается лично меня и моей семьи: я продолжаю делать себе все необходимые ревакцинации, уже будучи взрослой (в том числе от гриппа ежегодно), своих детей прививаю даже сверх национального календаря, родителей и мужа тоже. Мой опыт в вакцинации маленьких пациентов – с 2013 года по сей день, и с тех пор ни разу не возникали сомнения в необходимости и важности прививок.

Итак, если следовать национальному календарю, то вы вакцинируетесь от:

• туберкулеза;

• гепатита В;

• дифтерии;

• коклюша;

• столбняка;

• кори;

• краснухи;

• эпидемического паротита;

• пневмококковой инфекции;

• гриппа;

• полиомиелита;

• гемофильной инфекции (группам риска).

Будем надеяться, что со временем появится еще и вакцина от коронавирусной инфекции и в целом календарь будет пополняться новыми прививками.

В разных регионах нашей страны календари могут немного отличаться друг от друга. Соответственно, там, где график шире, вполне реально получить бесплатно (по ОМС) дорогую вакцину. Когда родители видят этот список прививок, как правило, они впадают в легкое недоумение и возникает море вопросов. Почему так много? Все ли нужны? Как выбрать вакцину? И так далее.

На самом деле в нашем национальном календаре вакцин даже меньше, чем необходимо. Это лишь то, что вы можете получить бесплатно по ОМС и что оплачивает государство. Но! Мнение, что отсутствующие в списке прививки лишние, одно из самых больших заблуждений. Например, в календаре нет вакцины от менингококкового менингита. Надеюсь, все мы понимаем, почему плохо болеть инфекцией, которая поражает мозг и убивает за несколько часов. В таком случае как можно считать эту вакцину «ненужной»?

Или вакцина от гепатита А? Тоже не входит в национальный календарь. Однако это вовсе не значит, что болезнь неопасна, ее нет или заразиться ею невозможно. Данную прививку можно делать детям с года, а взрослым – без ограничений. Гепатитом А можно заразиться фекально-оральным путем, например, через воду. По ОМС прививают только по эпидемиологическим показаниям. Это связано с наличием государственного финансирования лишь на подобные нужды.

Или вакцина от ротавируса? Представьте ситуацию, когда ребенок (особенно до года) заболевает ротавирусом. Как правило, дети стремительно теряют жидкость и электролиты. Напоить бывает чрезвычайно сложно. От «нормального» до очень тяжелого состояния могут пройти считаные часы, начнутся судороги. Вот вам и «обычный» ротавирус.

А ветрянка? Да, большинство перенесет легко, но тяжелые формы, в том числе с ветряночным энцефалитом, никто не отменял. Плюс вирус останется жить в нервных ганглиях и может вернуться в виде опоясывающего лишая. К тому же зачем болеть, если действительно можно избавиться от этой участи или если уж переболеть, то в легкой форме и без осложнений.

Повторюсь, конкретные прививки находятся в календаре, потому что государство может финансировать вакцинацию по ОМС. Все остальное не значит «не нужно». Просто государство не может (или не хочет) обеспечить процедуру финансово. Поэтому и приходится делать за свой счет. Для большинства в нашей стране это, увы, не просто. Ведь при стоимости вакцины от менингококка в 6 тысяч, а средней зарплате в регионах около 20 тысяч (и это при хорошем раскладе) понятно, что выбор будет не в пользу прививки (там уж лишь бы поесть и заплатить за коммуналку). В общем, все сложно. Но я очень надеюсь на лучшее.

Также в национальный календарь не включены прививки, которые стоило бы делать путешественникам перед поездками. Например, от желтой лихорадки или холеры. На самом деле каждая вакцина – это детские жизни. В прошлом – те, которые не удалось спасти. В настоящем – те, которые спасти можно.

Время от времени общество вспыхивает от новостей о гибели ребенка от менингита, столбняка или кори. Тогда и родители, напуганные подобными сообщениями, бегут делать прививки. Потом все успокаиваются, новости забываются, и вновь появляются необоснованные медицинские отводы, бесконечные откладывания вакцинации без повода или вообще отказы (исходя из моего опыта, по надуманным причинам и по личным страхам, навеянным антипрививочной пропагандой).

Если же вы сделали все прививки «по календарю», я бы рекомендовала подумать и рассмотреть возможность вакцинации ребенка сверх календаря. Это вакцины от ротавирусной инфекции, гепатита А, менингококка, гемофильной инфекции (всем, а не только «группам риска», в которой на самом деле практически все), клещевого энцефалита, если проживаете в эндемичном регионе, папилломавирусной инфекции.

Если вы делали прививки вразброс, брали медотводы, являлись противниками прививок (проще говоря, когда календарь прививок нарушен), а теперь решили вакцинироваться, обратитесь к вашему педиатру для составления индивидуального графика. Это называется «догоняющая вакцинация».