Текст книги "Желанный ребенок: Что делать, если не получается. Мифы и правда об ЭКО, бесплодии и репродуктивном здоровье"

Тогда, в начале 2010-х гг., стандарты ЭКО немного отличались от нынешних. И в соответствии с ними мы воздержались от выполнения преимплантационного генетического тестирования эмбриона (ПГТ-А), зато перенесли сразу два эмбриона. Беременность наступила, но на первых же УЗИ мы увидели пустое плодное яйцо. Анэмбриония – так называется ситуация, когда эмбрион вскоре после имплантации останавливается в развитии. Сделали второй перенос – внематочная беременность. Пациентка очень тяжело все это переживала и пришла вновь только через полгода. На тот момент ей было уже 43. Мы получили те же 15 яйцеклеток – и уже всего один эмбрион! Ошибку прошлого повторять не стали: сделали генетическое тестирование, получили хорошие результаты, выполнили перенос – и вновь внематочная беременность. Я предложила крайний вариант, который мы всегда предусматриваем при работе с возрастными пациентками:

– Может быть, попробуем ЭКО с донорскими ооцитами?

– Нет, я больше ничего не хочу. Хватит.

И все. На этом попытки женщины стать мамой закончились. Как врач я могу прокомментировать эту историю следующим образом.

Во-первых, при эндокринных причинах бесплодия может нарушаться работа всех элементов репродуктивной системы. У женщины не только отсутствует овуляция, но и меняются характеристики эндометрия, может нарушаться работа маточных труб и ухудшаться качество яйцеклеток. Это обескураживает женщин с СПКЯ: как же так, ведь у меня столько фолликулов в яичниках! Но наличие достаточного количества фолликулов – лишь один из факторов успешного зачатия.

Во-вторых, лечение бесплодия не должно растягиваться во времени. Многие женщины с СПКЯ думают: «Я смогу забеременеть с помощью ЭКО в любой момент». К сожалению, нет. Здесь, как и всегда и всюду, надо соблюдать преемственность в лечении и не задерживаться на каждом этапе дольше года. Выполнили лапароскопию? Ждем год и, если беременность не наступает, двигаемся дальше. Стимуляция овуляции не дает эффекта? Делаем 6 циклов и идем на ЭКО. И это касается всех, кто столкнулся с репродуктивными трудностями: если вы хотите ребенка, надо действовать решительно и быстро.

Глава 3. Место встречи

В 10:00 я заканчиваю утренний прием и спешу в операционную. Опаздывать нельзя никому – ни врачам, ни пациентам. Нам предстоит пункция фолликулов – быстрая, но очень ответственная процедура. Однако на выходе из кабинета меня ловит молодая женщина с малышом на руках. Пока я силюсь вспомнить имя, женщина приходит мне на помощь:

– Я Маша Кулешова, лечилась у вас полтора года назад, – и, с улыбкой кивая на сына, продолжает: – Смотрите, ваших рук дело!

Сразу вспоминаю эту пару: у женщины был трубный (трубно-перитонеальный) фактор бесплодия, у мужа – чуть сниженные показатели спермограммы. Первый же перенос оказался удачным, поэтому я даже не успела запомнить имя пациентки. Сегодня Маша заехала в клинику за документами для налоговой и решила познакомить меня с малышом. Я инстинктивно протягиваю руки к ребенку (так хочется его погладить!), но тут же себя останавливаю: стоп, ребенок не мой. Хотя на самом деле все репродуктологи мысленно ведут подсчеты «своих» детей. У опытных врачей счет идет на тысячи. Безумно приятно, когда родители привозят малышей в клинику, некоторые даже рассказывают детям: «Смотри, это доктор, который помог тебе появиться на свет». После таких встреч весь день на душе тепло. Мы с Машей обмениваемся добрыми словами, малыш протягивает ручку, и я даю ему схватить мой палец. Крошечная, жаркая, липковатая ладошка – как же это приятно. Но надо спешить: в операционной ждет другая пациентка, тоже с трубным фактором, – и мы должны сделать все, чтобы через полтора года она оказалась на месте Маши.

Утром у нас по расписанию делаются пункции фолликулов. Поскольку слово «пункция» будет встречаться в книге еще много раз, расскажу о процедуре подробнее.

Когда первый этап программы ЭКО – стимуляция яичников – закончен, мы видим при УЗИ крупные, готовые к овуляции фолликулы. Некоторые женщины даже чувствуют, как выросли их яичники в объеме: живот чуть увеличивается, есть ощущение вздутия. Мы назначаем пациентке укол гормона β-ХГЧ – так называемый триггер овуляции – для финального созревания яйцеклеток. Ровно через 36 часов после укола необходимо извлечь яйцеклетки для дальнейшего оплодотворения.

В день икс мы погружаем женщину в медикаментозный сон. Многие называют это общим наркозом, что не совсем правильно. При пункции используются более мягкие препараты, анестезия длится недолго, и выход из нее происходит довольно легко[16]16
  Забавный факт: некоторые женщины очень боятся, что при пробуждении они будут разговаривать и неосознанно скажут какую-то глупость. На самом деле волноваться не стоит – медикаментозный сон, в который пациентку погружают при пункции, не приводит к излишней болтливости.


[Закрыть]. А если созрел всего один фолликул, анестезия вообще не требуется.

Врач вводит во влагалище датчик УЗИ, к которому прикреплена специальная игла с катетером. Затем через микропроколы проникает в яичники и, контролируя процесс с помощью УЗИ, собирает фолликулярную жидкость в пробирки. Раз, раз, раз, раз… Медсестра передает емкости с жидкостью эмбриологу, и тот в режиме реального времени сообщает, сколько яйцеклеток обнаружил.

Под микроскопом яйцеклетка выглядит как точка, окруженная облачком клеток. Это называется «ооцит-кумулюсный комплекс». Кумулюсные клетки окружают и питают яйцеклетку (рис. 5). Их так много, что можно разглядеть даже невооруженным глазом!

Рис. 5. Ооцит-кумулюсный комплекс

Крайне важно сделать пункцию вовремя и не допустить самопроизвольной овуляции у женщины, иначе мы потеряем в недрах брюшной полости и маточных труб «выращенные» с таким трудом яйцеклетки. Сотрудники клиники обязательно обзванивают пациенток накануне пункции и напоминают о процедуре. И все равно бывают сбои: однажды пациентка моего коллеги, мама двоих детей, не пришла в назначенное время. Дозвониться до нее не получалось. Анестезиолог-реаниматолог воображал, что женщина попала в тяжелое ДТП, а репродуктолог – что женщину везут в больницу на скорой с синдромом гиперстимуляции яичников[17]17
  Синдром гиперстимуляции яичников (СГЯ) – редкое, но тяжелое осложнение при стимуляции овуляции гормональными препаратами. При отсутствии лечения может угрожать жизни.


[Закрыть]. Через несколько часов пациентка вышла на связь – оказалось, что малыши устроили ей тяжелую ночь, и утром она не услышала ни будильника, ни звонков. В результате все 12 фолликулов овулировали, и пришлось начинать все сначала в следующем цикле.

Но вернемся к нашим яйцеклеткам. В чашках Петри, в специальной жидкости, ооциты оправляются в инкубатор – ждать прибытия спермы в отделение эмбриологии. Тем временем в отдельной комнате партнер женщины сдает в баночку свой биоматериал. У мужчин все значительно проще: им достаточно вымыть руки, собрать эякулят в емкость, заполнить анкету («Ваше настроение?», «Посещали ли вы сауну в последнее время?», «Какие препараты принимаете?») и отдать лаборанту. Сперма проходит несколько этапов очистки, пока от нее не остается капля суперконцентрата из здоровых и подвижных сперматозоидов. Через несколько часов их добавят к яйцеклеткам, и сотни тысяч сперматозоидов устремятся к ооцитам. Эмбриолог некоторое время будет наблюдать за происходящим под микроскопом, а затем отправит чашки Петри в инкубатор. Уже на следующее утро мы узна́ем, сколько эмбрионов получилось, и сообщим об этом пациентам. Несколько дней мы будем следить за эмбрионами, оценивать их рост и строение, чтобы на третий–пятый день выбрать лучшие и выполнить перенос в полость матки.

10 кабинетов, 50 сотрудников, операционная комната, эмбриологическая лаборатория – вся эта сложная, многоуровневая система клиники выполняет функцию всего одного женского органа – маточных труб.

Любопытный факт

Маточные трубы также называют фаллопиевыми, по имени итальянского анатома Габриеле Фаллопия. В XVI в. он описал строение органа: «Тонкий и весьма узкий, с виду белый и похожий на нерв. Начинается от угла матки, немного от него отойдя, постепенно расширяется и закручивается, подобно усикам растений, до самого конца… Край рваный и потертый, словно бахрома на изношенных лохмотьях»[18]18
  Thiery M. Gabriele Fallopio (1523–1562) and the Fallopian tube. Gynecological Surgery, 2009, № 6. https://gynecolsurg.springeropen.com/articles/10.1007/s10397–008–0453–3.


[Закрыть].

В норме при овуляции яйцеклетка выходит из яичника в брюшную полость, где ее, как перчаткой, захватывают фимбрии маточной трубы. Именно в ней в дальнейшем яйцеклетка встречается со сперматозоидами.

При нарушении проходимости маточных труб оплодотворение затрудняется: путь перекрывают спайки. Представьте любую воспаленную ткань, которая будет рубцеваться в процессе заживления. Примерно то же происходит в маточных трубах, если женщина перенесла половую инфекцию (чаще всего хламидиоз или гонорею), страдает эндометриозом или в прошлом у нее были операции на яичниках либо кишечнике. Все это – факторы риска для образования спаек. Они сокращают, а то и блокируют просвет маточной трубы. Таким образом, спаечный процесс в маточной трубе приводит к ее непроходимости, и сперматозоиды с яйцеклеткой не могут встретиться (см. рис. 6). И даже если яйцеклетка и сперматозоид чудом найдут друг друга, оплодотворенная яйцеклетка может «застрять» в поврежденной маточной трубе, что приведет к развитию внематочной беременности.

Рис. 6. Непроходимость маточной трубы

Именно это случилось с Анной. Женщина пришла ко мне после внематочной беременности в очень подавленном состоянии:

– Срок был совсем маленький и шансов не было, но все равно так тяжело… – вздохнула она. – Мы планировали эту беременность, и я безумно обрадовалась, когда узнала о ней.

Я ей посочувствовала. Что бы кто ни говорил – «это был не ребенок, а миллиметровый эмбрион», «у него не было шансов», «родишь еще», – внематочная беременность все равно утрата, ведь женщина уже успела узнать о зачатии и нарисовать в голове счастливую картину будущего. А вместо этого – пугающие кровянистые выделения, боль в животе, скорая, общий наркоз – и все это стремительно, со словами «медлить нельзя». В большинстве случаев вместе с плодным яйцом врачи удаляют и маточную трубу, на 50 % снижая шансы на естественное наступление беременности – ведь теперь встреча яйцеклетки и сперматозоида может происходить только в одной маточной трубе из двух.

Анна рассказала, что полгода после операции она не могла самостоятельно забеременеть и «подруга посоветовала идти сразу к репродуктологу». Мне очень хотелось обнадежить женщину, сказав, что она сможет забеременеть даже с одной трубой. Но при обследовании в оставшейся трубе обнаружился гидросальпинкс – скопление жидкости.

– Анна, шансы на естественное наступление беременности крайне низкие, я рекомендую вам ЭКО.

– А как же вторая труба?..

– Удалять. Вариантов нет: если мы будем делать ЭКО, она будет только мешать.

– Чем она мешает? Ведь эмбрион переносится в матку, а не в трубу.

– Да, но при воспалении в маточных трубах вероятность успешной имплантации эмбриона в полость матки крайне низкая. И снова повышается риск внематочной беременности.

Заметив недоумевающий взгляд пациентки, поясняю в деталях:

– Смотрите: мы переносим эмбрион в капле жидкости. Он не в ту же секунду имплантируется в стенку матки, а несколько часов ищет место, попутно «общаясь» с эндометрием посредством рецепторов. Когда в маточных трубах идет воспалительный процесс, в полость матки выделяется жидкость, которая может привлекать этот эмбрион, посылая ему некие химические сигналы: провоспалительные цитокины, вещества, биологически имитирующие секрецию слизистой матки, – точно мы не знаем. Эмбрион «думает»: «О, мне надо сюда!» И отправляется в маточную трубу. Еще есть мнение, что жидкость из маточной трубы может оказывать токсичное действие на эмбрион и просто мешать имплантации.

Видя, что истории про коммуникацию между эмбрионом и маткой Анну не убедили, я перешла к статистике: частота успешных родов после ЭКО при наличии гидросальпинкса – всего 13 %[19]19
  Practice Committee of American Society for Reproductive Medicine in collaboration with Society of Reproductive Surgeons. Salpingectomy for hydrosalpinx prior to in vitro fertilization. NIH, Fertil. Steril, 2008, № 90. https://www.fertstert.org/article/S0015–0282(08)03715–1/fulltext.


[Закрыть]. Это в два раза меньше, чем при «обычной» непроходимости маточных труб. Анна по профессии финансист, и картина соотношения рисков и шансов подействовала гораздо эффективнее красочных метафор. Женщина согласилась на удаление оставшейся маточной трубы и вступила в свой первый протокол ЭКО. Несмотря на ее молодой возраст, мы получили всего шесть яйцеклеток, оплодотворили их, но беременность не наступила. Зато во второй раз нас ждала удача. Так и пошло: каждые два-три года Анна приходила ко мне, делала по два раза стимуляцию яичников, беременела и рожала. К 39 годам у нее было уже трое детей. В 41 год Анна появилась в моей клинике снова: «Давайте еще четвертого». Сейчас мы в процессе.

За последние годы пациентов с трубно-перитонеальным фактором (официальное название непроходимости маточных труб) стало меньше. Люди стали более сознательными, предохраняются лучше, половых инфекций меньше. Однако вокруг трубного фактора бесплодия по-прежнему ходит множество мифов и легенд. «Моя знакомая забеременела вообще без маточных труб», «Двоюродная тетя 10 лет не могла стать мамой, а потом получилось» – такие истории я слышу от пациентов очень часто, так что хочется обсудить их подробнее. И конечно, как же обойтись без коронного: «Мама говорила: „Застудишь придатки – детей не будет“»?

Начну с последнего, самого распространенного мифа: нет, отморозить придатки (маточные трубы) невозможно. Главная причина воспалительных заболеваний органов малого таза – половые инфекции, реже – собственная патогенная флора во влагалище и кишечнике. Холод к факторам риска не относится, в отличие от юного возраста и отсутствия барьерной контрацепции[20]20
  Pelvic inflammatory disease: Clinical manifestations and diagnosis. UpToDate, 20.04.2022. https://www.uptodate.com/contents/pelvic-inflammatory-disease-clinical-manifestations-and-diagnosis.


[Закрыть].

Следующий миф касается самостоятельной беременности после удаления труб. Если коротко: это исключено. Вероятнее всего, в таких историях фигурируют женщины, которым удалили только одну трубу, а о второй, например, сказали, что она непроходима. Если трубы действительно были удалены или блокированы при стерилизации, полость матки становится изолированной. Сперматозоид будет не в состоянии встретиться с яйцеклеткой и оплодотворить ее.

А вот при наличии всего одной маточной трубы забеременеть естественным путем вполне возможно. Более того: реально забеременеть при одном яичнике и одной маточной трубе, даже если они находятся с противоположных сторон! Например, есть проходимая маточная труба справа и функционирующий яичник слева. Казалось бы, о каком зачатии может идти речь? Для ответа на этот вопрос надо понимать строение половых органов.

На первом курсе в университете мы изучали анатомию, и мой преподаватель подходила к вопросу очень творчески. «Лена, покажи, как выглядят матка и яичники!» – говорила она. Я вставала и разводила руки в стороны. «Неправильно! Они расположены вот так», – с этими словами преподаватель разворачивалась к аудитории боком, чуть наклоняясь вперед и отводя приподнятые руки назад, как крылья. Сразу становилось видно, что расстояние между яичниками не так уж велико. Механику процесса проще понять, если посмотреть на органы репродуктивной системы сбоку. Когда созревшая яйцеклетка попадает из яичника в брюшную полость, там ее могут захватить своей «перчаткой» фимбрии противоположной маточной трубы (см. рис. 7).

Рис. 7. Органы репродуктивной системы

Возможно ли зачатие, если обе трубы непроходимы? Здесь надо понимать, что ни один из методов диагностики проходимости маточных труб не обладает 100 %-ной точностью. Существуют три способа оценки проходимости. Один из них, прямой и довольно точный метод, – лапароскопия, при которой через микропроколы на животе врач вводит датчик с камерой и включает «онлайн-трансляцию» из брюшной полости. Есть еще два косвенных метода – рентгенологическое исследование проходимости маточных труб (гистеросальпингография) и исследование маточных труб с помощью УЗИ (гидросонография). Они не требуют общей анестезии, применяются чаще, но имеют диагностическую точность в районе 80 %. Это означает, что в 2 случаях из 10 мы можем ошибиться. Например, в ответ на введение контрастного вещества может произойти спазм мускулатуры, маточные трубы покажутся непроходимыми, – а через месяц пациентка забеременеет самостоятельно. Лапароскопия выполняется под наркозом, поэтому при ней мышечный спазм исключен. Тем не менее я лично знаю историю одной пациентки, которой при помощи этой процедуры был поставлен диагноз «непроходимость маточных труб». Каково же было удивление девушки, когда через 3 месяца у нее наступила спонтанная маточная беременность!

Такие истории – огромная редкость, так называемая «ошибка выжившего»[21]21
  Систематическая ошибка выжившего – тип когнитивного искажения, когда человек опирается только на истории успеха и не учитывает истории неудач. Вот типичные примеры: «Мой дед курил и дожил до ста лет – значит, курение не вредит здоровью» или «Я не делала прививку и не заболела ковидом. Значит, прививки не нужны».


[Закрыть]. Да, они случались и в моей практике, но это было от силы несколько десятков человек из тысяч пациентов.

Любопытный факт

Если один ребенок родился с помощью ЭКО, не факт, что следующие дети появятся на свет таким же путем. От 10 до 33 % женщин в следующий раз беременеют самостоятельно[22]22
  Thwaites A., Hall J., Barrett G., Stephenson J. P-734 How common is spontaneous pregnancy after In vitro Fertilisation (IVF) Livebirth? Systematic review and meta-analysis. NIH. Human Reproduction, Vol. 37, Issue Supplement 1, July 2022. https://academic.oup.com/humrep/article/37/Supplement_1/deac107.680/6619822.


[Закрыть]. Чаще всего самопроизвольное зачатие происходит у молодых пар, которые имели небольшой «стаж» бесплодия по женскому фактору или оно было идиопатического характера (то есть причина не была установлена). «Я чувствую себя единорогом: о таких, как я, много слышали, но ни разу не видели», – описывала свое состояние одна участница опроса, проведенного британскими исследователями[23]23
  Thwaites, A., Hall, J., Barrett, G., et al. Contraception after in vitro fertilisation (IVF): a qualitative study of the views of women who have had spontaneous pregnancies after successful IVF. Reproductive Health, (2022), № 19(40). https://reproductive-health-journal.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12978–022–01349–2.


[Закрыть]. А вот слова другой респондентки: «Помню, как я сидела и гуглила: „От чего еще может быть положительный тест на беременность?“. И в ответах увидела: „Рак яичников“. Тогда я подумала: „Скорее у меня онкология, чем беременность“».

Для некоторых внезапное зачатие после долгих лет бесплодия становится проблемой, особенно если у пары уже есть ребенок и после родов прошло совсем мало времени. Женщина может быть не готова к незапланированной беременности по состоянию здоровья и психологически, ее планы рушатся, возникают страхи – все это нельзя недооценивать и заставлять человека относиться к зачатию как к подарку судьбы. Хотя, когда к нам в клинику приходят озадаченные пациентки, которые в процессе подготовки к ЭКО вдруг беременеют сами, мы улыбаемся и говорим: «Ну, вы же так этого хотели!»

Такие истории доказывают, что термин «бесплодие» не совсем корректен. И прогрессивные врачи стараются его избегать. Я употребляю в книге слово «бесплодие», потому что так проще и понятнее. Но при общении с пациентами стараюсь его не использовать, чтобы не клеить ярлыки. Например, в карте могу написать: «Обратилась с проблемой ненаступления беременности» или: «Лечение с целью наступления беременности».

В английском языке широко используется термин fertility (фертильность), что буквально переводится как «плодность» или «плодовитость». У кого-то фертильность очень высокая и дети рождаются без проблем. А у кого-то сниженная, и, чтобы совпали качественные яйцеклетка и сперматозоид, требуется больше времени – не полгода и даже не год, а пять-шесть лет. Считается, что у здоровых партнеров зачатие с наибольшей вероятностью происходит в первые три–шесть месяцев после отказа от контрацепции (рис. 8).

Рис. 8. Слагаемые успешного зачатия

Пациентов с относительным бесплодием (сниженной способностью к зачатию) больше всего в клиниках репродукции. «У меня есть дети от первого брака», – утверждают мужчины с отклонениями в спермограмме. «У меня регулярные месячные и есть одна проходимая труба. Разве я бесплодна?» – сомневаются женщины. Мы объясняем: «Вполне возможно, что вы забеременеете, но неизвестно, сколько придется ждать. Проблема в том, что репродуктивные технологии имеют ограничения по возрасту и своей эффективности. Поэтому мы рекомендуем не тянуть: никто заранее не скажет, сколько вам придется сидеть в „зале ожидания“».

Точки над i

Правда ли, что при бесплодии помогает поездка на море?

Отвечает перинатальный и репродуктивный психолог Елена Попова:

Такой совет может сработать, если цель отдыха – восстановиться, переключиться, получить удовольствие, а не зачать ребенка во что бы то ни стало. Пары с бесплодием испытывают затяжной стресс, у них повышенный уровень тревоги[24]24
  Якупова В. А. Особенности становления внутренней позиции матери при использовании вспомогательной репродуктивной технологии ЭКО. Автореферат диссертации. – МГУ им. М. В. Ломоносова, 2015. http://www.psy.msu.ru/science/autoref/yakupova/yakupova_diss.pdf.


[Закрыть]. Это может мешать наступлению беременности – как естественным путем, так и с помощью ЭКО. Солнце и физическая активность способствуют выработке эндорфинов, уровень стресса снижается. Все это идет на пользу при лечении бесплодия.

Когда я писала эту главу, мне пришло сообщение от одной совершенно удивительной пациентки. У нее пятеро детей, и в клинику репродукции она впервые пришла, когда ей был 41 год.

– Несколько лет назад, после рождения последнего ребенка, я сделала стерилизацию. Но сейчас мы с мужем решили, что хотим еще одного, – смущенно улыбаясь, рассказала женщина.

Я подумала: «Боже, как же будет стыдно, если у этой многодетной матери не сработает ЭКО». Мы получили всего три яйцеклетки и один эмбрион, то есть количество материала было небольшим и шансы на успех были невелики – возраст!.. Но это как раз тот пример, когда фертильность у обоих партнеров оказалась высокой и ни возраст, ни блокировка маточных труб не стали помехой. Технология сработала безупречно, организм тоже, и вот я получила сообщение о том, что у счастливой пары родился Миша.