Текст книги "Ревматология по косточкам. Симптомы, диагнозы, лечение"

Глава 6
Боль в спине. К неврологу или ревматологу?

Замахнусь на святое. На боли в спине.

С болью в спине не всегда нужно обращаться к неврологу. Знали? Если у вас обнаружились признаки воспалительной боли в спине, вам – к ревматологу.

Признаки воспалительной боли в спине.

1. Постепенное начало боли. Для сравнения: острое начало – поднял мешок – прострелило спину. Постепенное начало – боли существуют давно – неделями. Нарастают медленно – сначала особо не мешают, потом ограничивают при нагрузках, а потом не получается спать из-за них.

2. Возраст начала боли до 45 лет. Спондилоартриты – а именно они являются причинами таких болей в спине – дебютируют в возрасте 25–45 лет.

3. Боли затрагивают не только спину, но и суставы. Боли в суставах плюс боли в спине – это почти всегда ревматологическое комбо.

4. Симметричный характер боли. Корешковая боль – прерогатива неврологов – асимметрична. А вот воспалительная боль повсеместна. Болеть будет и справа, и слева.

5. Боль в спине распространенная, с поражением нескольких сегментов позвоночника. Шейный, грудной, поясничный отдел – спондилоартрит поражает позвоночник целиком.

6. Максимальная выраженность боли – в покое. Усиление боли в спине ночью и в предутренние часы. Уменьшение боли при движении. Механическая боль – удел неврологов – усиливается при нагрузке или сразу после нее. Нагрузился тяжестями – получил усиление болей. Ревматологические пациенты могут специально просыпаться под утро, чтобы размяться и снять боль, чтобы потом «доспать».

7. Длительность болей более трех месяцев. Дольше точно не надо раздумывать – знакомьтесь с ревматологом лично.

8. Утренняя скованность больше получаса. Снова скованность выходит на арену. Это всегда тревожный звоночек, в который звонят ревматологические болезни.

Если найдено хотя бы три-четыре тревожных симптома из списка выше, вам обязательно нужно к ревматологу!

Воспалительные боли в спине могут быть вызваны целым рядом воспалительных заболеваний. Самые известные – болезнь Бехтерева и псориатический спондилит.

Следующая история двух пациентов как раз о том, насколько же боли в спине могут различаться. И как определить, к кому из врачей нужно с ними сдаваться.

История 6
История двух пациентов

Мы прозвали их Том и Джерри.

Куда один, туда и второй. И везде, где они появлялись, начинало происходить веселье. Вроде лечиться пришли, но при этом не унывали ни на минуту. И развлекали весь состав отделения. От санитарок до врачей.

Досталось это счастье мне. Потому что мужская большая палата – моя.

– Елен Санна, нам один диагноз на двоих и капельницы – можно оптом, – услышала я в первый день знакомства.

– Мы Ромчик и Генчик. Нас так со школы все зовут, и вы зовите, – тут же добавил второй.

– И жалобы у нас одинаковые, и в палату мы попросились вместе, чтоб не скучно и с пользой время провести.

– Так, Роман Романович и Геннадий Геннадьевич, давайте я все-таки буду опрашивать вас по очереди. И, чур, ответы друг другу не подсказывать! С кого начнем?

Роман Романович тянет руку вверх, как в школе. Я киваю – начинайте.

– Спина болит. Давно? Да… выходит, что с армии. А служил я лет десять назад. Ну она как-то потихоньку начинала болеть… Вот последние года два прям каждый день. Скорее даже каждую ночь.

– Каждую ночь болит, я записала, – конспектирую я.

– Вы знаете, спать ложусь – ничего еще. А вот под утро – начинает болеть все сильнее, и сильнее. Мне приходится вставать под утро, разминаться. Чуть отпускает – тогда досыпаю пару часов.

– О, братан, а у меня не так болит, – отзывается с соседней кушетки Генчик.

– Геннадий Геннадьевич, чуть-чуть подождите, мы с вами так же подробно разберемся, – строго оглядываю я перебившего. – Договаривались же.

– Миль пардон, молчу, молчу. – Генчик лег на койку и отвернулся к стене. – Романыч, давай, жги.

– С утра своя история, Елен Санна. Я ж как терминатор этот, из ртути. Только замороженный. Разогнуться, повернуться – не могу. Часа два страдаю, потом чуток отхожу.

– Со спиной разобрались. А суставы какие-то беспокоят? – продолжаю я строчить в своем блокнотике. Есть что строчить.

– Суставы нет. А вот пятка – болит. И над пяткой – жила болит, – показывает на ахиллово сухожилие. – Я даже хромаю частенько. Прям неудобно перед пацанами. Прям дед какой-то.

Осматриваю ахилловы сухожилия. Действительно, справа ахиллит – выраженный отек сухожилия. Ограничение подвижности в шее и грудном отделе. Снижена дыхательная экскурсия. Это означает, что при вдохе легким некуда расширяться. Ребра в месте прикрепления к грудине и позвонкам воспаляются. Суставы – грудино-реберные и грудино-позвоночные – теряют свою подвижность.

– Ну что, Геннадий Геннадьевич, перехожу к вам.

Генчик резво повернулся в койке, вскочил и… взвыл. Застыл полусогнутый.

– Заклинило, етить твою… Ой-й-й… Нельзя ж матюкаться при дамах. Мать всегда ругалась за это. Простите, доктор.

– И часто так? Заклинивает?

– Ну вот как дурковать начинаю, так и заклинивает.

– Поясните, пожалуйста, как именно вы дуркуете? – с трудом сдерживаю я улыбку.

– Ну штангу там потаскаю, огород маменьке вскопаю… Маринку на руках из ЗАГСа выносил, потом весь медовый месяц того…

– Так и запишем, – строчу я в свою книжечку.

– Только, доктор, я ночью сплю хорошо. И с утра как огурец – вы это тоже будете записывать? Слышь, Ромчик, а у нас по ходу диагнозы разные, да? Доктор, я прав, прав?

– Ну, мы еще посмотрим снимочки, но да, похоже, разные.

– Ой, забыл, Елен Санна, мне еще в ногу стреляет, в правую, прям от спины до пятки. Как шандарахнет – прям искры из глаз. И я тогда тоже хромаю. Мне выпрямляться больно, на ногу не встать.

– Елен Санна, голос уже можно подать? – Ромчик заглядывает в палату. – Ну правда, расскажите, что у нас?

– Ребята, я на обход. А вот на дежурстве у меня будет время поговорить.

В шесть вечера Генчик и Ромчик уже ожидали меня у ординаторской.

– Роман Романович, у вас воспалительные боли. Максимально беспокоят в покое. При движении вам становится легче. Такие боли характерны для воспалительного заболевания спины – спондилоартрита. Воспаление в ахилловом сухожилии тоже укладывается в эту версию, – пытаюсь я донести свои заметки максимально понятным языком.

Ребята слушают внимательно, кивают.

– Геннадий Геннадьевич, а у вас классика корешковой боли. Механического характера. Усиливаются после нагрузок. Отдают в ногу – значит, зажат корешок между позвонками в поясничном отделе. Поищем грыжу.

Я расписала анализы и снимки обоим. Мы собрались через два дня обсудить наши успехи и достижения.

Оба ходили по отделению гоголем, полегчало – и стало скучно. То и дело слышался громкий смех из палаты. В карты играли на желание – то один кукарекал, то другой шел к медсестрам читать стихи.

– Ребят, ну я вас выписывать отказываюсь, – зашла я в палату с серьезным лицом.

– А что так? – Оба хором повернулись ко мне. – Мы уже на чемоданах, нам совсем норм.

– Да скучно без вас. Вся сестринская проголосовала за то, чтобы вас задержать.

Ребята смотрят друг на друга, потом на меня. Серьезный доктор… шутит?

– Да шучу я, выдыхайте, выдыхайте.

– Ты гля, а доктор – наш человек! А мы купились, да-а-а. – Ромчик и Генчик сели культурно каждый на свою коечку.

– Ну что, традиционно начнем с Роман Романыча.

– Как на уроках, по алфавиту, Ромку всегда первого спрашивали.

– Итак, в анализах повышение С-реактивного белка – это еще один признак воспаления. На рентгене таза – признаки воспаления в крестцово-подвздошных суставах.

– Доктор, очень хочу перебить вас. Я, конечно, послушный пациент и все такое, но почему именно тазобедренные суставы? У меня между лопатками болит больше.

– Роман Романович, с удовольствием объясню. Во-первых, это не рентген тазобедренных суставов, а рентген таза. Туда входят и тазобедренные суставы. Но самое интересное – не это. Мы смотрим на суставные щели между крестцом и костями таза. Это наша лакмусовая бумажка. Если там есть воспалительные изменения – это подтверждает диагноз спондилоартрита.

– Так какой диагноз у меня в итоге, док?

– Анкилозирующий спондилоартрит, более известный как болезнь Бехтерева.

– А, я слышал такое. Чот страшное, да? Совсем я… того… инвалидом стану через год?

– Нет, Роман Романович. Мы с вами должны вместе постараться, чтобы не стали. И это в наших руках.

– Серьезно? Это лечится? А то у меня дядька с этим диагнозом. Так он в пятьдесят умер. И последние три года у него спина вообще не гнулась, и голова…

– Заболевание хроническое, требует длительной терапии. И эта терапия будет останавливать болезнь. Замедлять окостенение между позвонками. Сохранять объем движения, – начинаю я лекцию.

– Так а что делать надо?

– Пить вот эти таблеточки, мы их уже начали принимать в отделении. И не бросать самостоятельно. Через три месяца прийти на прием к ревматологу, чтобы мы оценили, как препарат работает.

– И что, я не буду как дядька – с неповорачивающейся шеей?

– Роман Романович, за ночь по щелчку моих пальцев позвонки не окостенеют, правда же?

– Ну… да? – неуверенно спрашивает меня Роман.

– Процесс это долгий. И именно поэтому у нас с вами есть время. И есть за что бороться, понимаете?

– Так, а кроме таблеток?

– Кроме таблеток – ежедневное использование объема движения.

– Эт как?

– Это значит упражнения на растяжку и на укрепление мышц спины.

– Ха-а-а-а, Ромк, мы тебя к женам нашим на этот, на стретчинг отправим!

– Генчик, я тебя с собой возьму, не волнуйся.

– Тем более что вашему другу мы тоже пропишем упражнения. Кстати, плавание – тоже отличная нагрузка. Можете устраивать заплывы, коллективные.

Переходим к Геннадию Геннадиевичу.

– Проблема вашей спины – чистая механика. Из-за избыточных нагрузок межпозвонковый диск был сдавлен и вышел из берегов. Сдавил корешочек. Вот он и простреливает вдоль своего пути прохождения.

Геннадий кивает, слушает внимательно.

– Ваша задача – вертикальные нагрузки с дополнительными весами минимизировать. Если они неизбежны – в пояснично-крестцовом корсете их осуществлять.

– Ха-а-а, Генчик, мы тебе балетный корсет купим, прикинь?

Мы с Генчиком строго оглядываемся на нарушителя спокойствия.

– Молчу, молчу, молчу… – с абсолютно серьезным лицом он всплескивает руками.

– И – вот ваша точка соприкосновения – упражнения на укрепление мышечного каркаса, – заключаю я.

– Слышь, а может, на пилатес к девочкам пойдем? Там тренерша – огонь! Кстати, а вот кроме шуток, док – пилатес?

– Да, пилатес, бодибаланс, плавание, упражнения на гиперэкстензию, эллипс – это ваши оптимальные нагрузки.

Мальчики синхронно кивают.

– Главное правило – тренировки проводить вне обострения. Не через боль. С постепенным увеличением нагрузок. И – без фанатизма.

Ребята заверили, что все поняли. Мы распрощались.

Напоследок друзья принесли три больших торта, кучу дичи – и удостоились воздушных поцелуев от всех наших медсестер.

Всех-всех-всех.

Дорожки их потом разошлись. Ромчик наблюдался у ревматолога, а Генчик – у невролога. А встречались друзья в бассейне. И, говорят, еще на пилатес захаживали. Но только тс-с-с! Они просили об этом не рассказывать всем подряд.

Глава 7
Коленный сустав – это какой диагноз?

В учебниках мы идем от общего к частному. От диагноза – к его проявлениям.

Но почему бы не вывернуть ситуацию «наизнанку» и не пойти от коленки к диагнозу?

– Доктор, меня коленка беспокоит. Какой у меня диагноз?

Что я отвечу?

Что информации мало для принятия решения и постановки диагноза «на коленке и по коленке». Мне нужно больше информации.

Давайте копать глубже.

Как именно болит коленный сустав?

■ Стартовые боли – нужно расходиться, сделать первые шаги.

■ Боли ночные – они мешают спать.

При определенных «любимых» движениях – например, винтообразных, когда человек на стопе поворачивается.

Постоянные – самые изматывающие.

Припухание сустава – верный признак активного воспалительного процесса:

■ над суставом – ищем воспалительную жидкость – выпот в верхнем завороте (околосуставная сумка);

■ по задней поверхности сустава – выпот может скапливаться и там. Называется киста Бейкера (или Беккера, но правильнее первое);

■ выраженный отек сустава со всех сторон – сигнал к немедленному посещению врача.

Покраснение кожи и увеличение температуры кожи над суставом – тревожный признак!

Следует исключить:

■ инфекционный процесс в суставе;

■ остеомиелит – гнойное воспаление в костной ткани;

■ гнойный процесс в суставе и вокруг него;

■ спецпроцесс в суставе (например, туберкулез);

■ тромбоз сосудов в проекции сустава.

Снижение объема движений. Важно понять – за счет каких причин:

■ за счет боли;

■ за счет припухания, которое механически мешает суставу;

■ сустав заедает и дальше не идет;

■ из-за слабости мышц, нога «не слушается».

В последнем случае нам понадобится невролог.

Заедание, замыкание в суставе:

■ вопрос к связочному аппарату и менискам;

■ понадобится УЗИ/МРТ сустава.

И это еще не все!

Довольно частая история. Приходит на прием пациент. С МРТ колена в обнимку. А я в ответ: «Этого недостаточно!»

– Что вы за врач такой? Это же эм-эр-тэ! Оно сколько денег стоит! Там же ВСЕ видно! Заключение – на целую страницу!

– Да, – отвечаю я пациенту. – На МРТ действительно видны малейшие детали. Иногда даже слишком много деталей.

Мы видим, что происходит. Но в МРТ-картинке не всегда будет ответ на главный вопрос: причина происходящего.

Где искать этот ответ?

В истории заболевания – анамнезе. Отмотаем пленку назад.

Что случилось накануне начала болей?

Как давно боли начались? Что предшествовало болям:

■ нагрузка;

■ травма;

■ ОРВИ и другие инфекционные приключения (ангина, острая кишечная инфекция, ковид).

Еще один важный вопрос. Что происходит с организмом, помимо проблем с коленом:

■ болят другие суставы (какие);

■ утренняя скованность;

■ температура;

■ высыпания на коже;

■ состояние других органов и систем – почки, сердце и прочие – при системных заболеваниях это важно!

Важные детали.

Сложнее по лестнице спуститься или подняться? Мы можем уточнить по этой детали, болит сам сустав или мышцы вокруг него.

Хруст в суставах и его характер тоже дадут подсказку. Изолированный хруст в суставах – без болей, припухания и заедания суставов – может считаться вариантом нормы. А вот боли плюс хруст – уже не норма.

И самая последняя часть пазла – дополнительные методы исследования. Рентгенологическое и ультразвуковое исследование, МРТ и/или КТ. Как следует из названия, эти методы лишь дополнят основную информацию, которую нам дали жалобы пациента, история его заболевания и осмотр суставов.

История, которая последует дальше, – о мужской палате, где – вот совпадение – у всех пациентов болели коленки. А диагнозы?

А вы читайте, и сами все узнаете.

История 7
Малыш и Староста

Мужская палата в стационаре – что это такое?

Это вам не женская палата, где на тумбочках вязаные салфеточки и парфюм, а в тумбочке – фен.

Мужская палата – это как двухнедельная армия. Минимализм и суровость. От того, кто из пациентов в палате за главного, зависит многое. От настроения до исхода лечения.

Один лихой заводила может подбить всю палату вечерком по пивку. А там и до водочки недалеко. Заходишь в палату утром – форточки сквозят. Все со жвачкой и глаза долу. Ну и… запах сурового мужского перегара ни с чем не спутаешь.

Отменяешь капельницы, грозишь выпиской за нарушение режима. Выслушиваешь извинения. Грозишь вызвать родителей в школу. Позвонить жене, конечно. У нас же не детский сад – все по-взрослому.

В этот раз мне повезло. Староста седьмой палаты – степенный мужчина с бородой. Резчик по дереву.

Все у него в порядке. В тумбочке. В папочке с домашними анализами и старыми выписками. И в палате – порядок.

Отбой по расписанию. В процедурной всей палатой пропускают дам вперед на капельницы. Никаких сальных шуточек вслед. С доктором расшаркиваются. Еду лежачему соседу в палату носят по очереди.

Мечта, а не бригадир!

Самому младшему пациенту в палате всего девятнадцать лет. Худой, длинный, тихий. Рост два метра. Вес шестьдесят пять килограммов. Глаза на соседей и на меня не поднимает. Сутулится. Говорит тихо, приходится переспрашивать.

– Как колено сегодня, показывай, – присаживаюсь я рядом.

– Такое же, – пожимает плечами двухметровый малыш.

Колено раздуто, как мячик. Если бы не староста, его в суровом коллективе уже заприкалывали, простите за сленг. Но резчик по дереву взял над Сережей шефство. Беседы с ним ведет. О кораблях, бороздящих просторы космоса. Совета спрашивает:

– Как там, Сережа, в твоем интернете говорят? – и смотрит внимательно из-под бровей. Ответа ждет.

Сережа сначала терялся. А потом осмелел. В интернете много чего говорят, чего резчик по дереву не знал. А может, просто подзабыл малость.

У старосты тоже болят колени. Сразу парой. Набрякшие над суставами мешки. Расхаживается по утрам минут сорок. Зарядку делает. Спросил, можно ли Сережу привлекать.

Третий пациент в мужской палате – Пал Палыч. Пал Палыч – большой начальник. Ему слегка за сорок. Несмотря на возраст – лысоват, одышлив. Каждые десять минут у него звонит телефон. Панели не завезли, Иваныч запил, сроки сорвали. В свободное от звонков время Палыч делится с соседями по палате перипетиями своей жизни. Истории у него получаются веселые, мужской смех регулярно доносится из седьмой.

Палыч поступил вчера. Распухло колено. Горячее. И болит невыносимо.

– Спать ложился – было все хорошо. Обмыли контракт, настроение – во! А среди ночи началось! – морщится от боли.

– Раньше такое было?

– Иногда, бывало, поболит. Закинешься таблеткой – отпустит. Болеть некогда, док. Пока болеешь – сожрут. Акулы бизнеса, сами знаете.

В ординаторскую заглядывает мама Сережи. Приехала она из поселка, что в полутора сотнях километров от Ростова. Привезла в ведерке домашние яйца, заботливо переложенные газеткой.

– Угощайтесь, доктор!

Мама тоже худенькая, только маленькая. Воспитывает Сережу одна.

– Доктор, миленькая, что нам с коленом делать? Он упертый, как паровоз. Еле уговорила лечь сюда, разобраться. Скакал на одной ноге месяц. Лишь бы к врачу не идти.

– У Сережи на снимке нашли одностороннее воспаление в крестцово-подвздошном суставе. И бактерии в моче. Условно-патогенные. Не всякие там, передаваемые половым путем. – Это я успокаиваю маму. Мама решила, что Сережа «нагулял» гонорею.

– Позору не оберешься, – причитает маленькая хрупкая мама.

– Никакого позора. Эти бактерии живут на нашей коже, слизистых. Мы все не стерильны. Но у Сережи они попали в мочевыводящий тракт. Вызвали воспаление в почках. И в суставе. Судя по снимку, воспаление может быть и в позвоночнике.

Объясняю, что заболевание требует постоянной терапии. Базисной терапии. Несмотря на то, что коленке лучше и отек спал. И даже когда ничего болеть не будет, все равно таблетки надо пить. И приезжать на контроль. Через три месяца. И еще через три. Зачем? Чтобы не воспалялось колено. И другие суставы. Чтобы не окостенел позвоночник.

То же самое рассказываю Сереже. Мои рекомендации дублирует староста палаты. У него болезнь Бехтерева уже двадцать лет.

А диагноз Палыча? Он ясен с момента поступления. Мы начинаем торг, который при его диагнозе будет основополагающим.

– Ни холодца съесть, ни борща зеленого. Пива нельзя! Зверюка, а не доктор, – жалится Палыч соседям.

У Палыча подагра. Нужно соблюдать диету. Чтоб суставы не болели, чтоб камней в почках не было. Палыч – мастер торговаться. Но и я, знаете ли, не первый год лечу подагриков.

Прошлись по списку запрещенки. Стон стоит на все отделение.

– Лобио, холодец и зеленый борщ нельзя? Совсем нельзя?! – переспрашивает он, драматично заламывая руки, в третий раз.

Машу головой из стороны в сторону.

– А раз в месяц? А уху наваристую? Док, вы серьезно?! – Глаза его мечут молнии. Представляю, как побаиваются его подчиненные, когда он в гневе.

Утро идет своим чередом. Староста с Малышом на зарядке. У Старосты с его болезнью Бехтерева позвоночник за ночь становится деревянным. После зарядки скованность отступает.

Колено Сережи практически успокоилось – теперь можно и упражнения. Несмотря на то что у Малыша спина не болит, Староста убедил его «позвоночник упражнять».

– Пригодится, сынок, попомни мои слова.

Сережин диагноз – серонегативный спондилоартрит. Если заболевание спрогрессирует, диагноз может «превратиться» в болезнь Бехтерева. С учетом бурного начала – увы, это вполне возможно. Поэтому – санируем очаг инфекции, назначаем базисную терапию. Договариваемся: через три месяца – к ревматологу.

Старосте скорректировали базисную терапию, усилили противовоспалительную. Бурситы верхнего заворота (те самые набрякшие мешки над суставами) уменьшились. Скованность с утра практически исчезла.

Завтра выписка у всех троих. Четыре припухшие коленки троих пациентов – как новенькие.

День выписки славится суетой у доктора и ожиданием свободы у пациентов. Спешу подать истории на выписку, к урочному часу, подклеиваю последний дневник наблюдения.

– Елена Александровна, там Палыч стонет! – шепчет Сережа в дверной проем ординаторской.

Бросаю истории, несусь. Подагрики – потенциальные сердечники, знали?

Может, очередной Иваныч запил на объекте, да Палыча и прихватило?

Но нет, не сердце. Колено.

Колено Палыча пылает. Такое же, как при поступлении. Будто и не лечили. Он лежит и тихонько постанывает.

Вопросительно смотрю на коленку – и на Палыча целиком.

– Нарушали?

– Нарушал. – Солидный дяденька опускает глаза. – Принесли тут мои деликатесов. Не удержался.

Двухметрового Малыша вместе с выписным эпикризом вручили маме. Коленка как новенькая. Наказ доктора: таблетки – пить, на коленках – не прыгать, через три месяца – к ревматологу.

Резчик передал пост Старосты палаты Палычу. Уходя, подарил мне вырезанную вручную доску для разделки мяса. Загляденье! Использовать жалко, храню как памятный подарок.

Палыч вводит в курс дела новеньких. Рассказывает про зверюку-доктора.

– Морит голодом. Натурально! Давно хотел привести себя в форму. Но не такой же ценой! – пересказывают медсестры его стенания.

Новенькие испуганно ждут зверюку. Меня то есть. Оба – не поверите – с больными коленками.

Первый – работяга-тракторист из маленького поселка. Жилистый. Дочерна загоревший. Кроме коленей, болят руки – руль не удержать!

– До обеда силы нет! Сжимать в кулак больно! Чашку не удержать. Побил дома полсервиза. Жена грозит сдать в утиль! – Он улыбается, и в глубине его морщинок на загорелом лице виднеются тонкие полоски незагоревшей кожи.

Второй – менеджер среднего звена. Житель города. Физических нагрузок полевых отродясь не бывало. Фитнес без фанатизма пару раз в неделю. Кроме колена – припухшие указательный и средний пальцы. Как сосиски. Не сгибаются.

У обоих – эрозии на снимках кистей. Краевые костные дефекты. Важный диагностический признак.

У первого – карта эрозий практически симметричная справа и слева. Эрозии в мелких костях запястья и в основаниях пястных костей – там, где крепятся пальцы.

А у второго – эрозии, как говорят, «по продолжению». Изъедены все косточки указательного и среднего пальца. Одной кисти. И эрозии в костях запястья, тоже с этой стороны.

А коленки у обоих – на рентгене – как под копирку. Ничем не отличаются.

Осматриваю обоих, назначаю анализы. Рассказываю, когда на капельницу, где брать таблетки. Уже на выходе тракторист мне вслед:

– Доктор, а как насчет покушать?

– Да, конечно. Столовая по дороге на пост, слева. Вас накормят, обед в два.

– Так а… можно? – мнется тракторист.

– Можно, – не понимаю я пока комизма ситуации.

– А что… можно?

– Все можно.

– Так а… – оглядывается на Палыча.

– А ограничения только для Пал Палыча!

Видели бы вы этот обиженный взгляд голодного подагрика!

Уравнение тракториста решалось просто.

Боли в суставах кистей

+ утренняя скованность больше часа

+ симметричные эрозии в кистях

+ вовлечение более трех суставов

____________________

= ревматоидный артрит.

А как же уравнение менеджера?

Отечные «пальцы-сосиски» – дактилит

+ асимметричный артрит

+ эрозии в кистях «по продолжению» – во всех костях одного пальца

____________________

= псориатический артрит.

Шелушащиеся бляшки быстро нашлись на волосистой части головы и ягодицах менеджера – и мы точно знаем, что пасьянс сошелся.

Да, ревматологи еще и трусы попросят вас снять. Мы такие.

Семь распухших коленок – на пятерых пациентов. Пять разных диагнозов. На рентгене коленных суставов – картина одинаковая. О чем это говорит?

По рентгену колена и по факту болей в нем диагноз не поставить. Мы смотрим шире: что еще есть в уравнении.

Прошло два года.

Та же палата.

Ко мне поступает Малыш Сережа. Хромает. Опухшие колени. Теперь уже оба. А еще… У Сережи не гнется шея.

Сережа не пил таблеток. Сережа не ходил к ревматологу.

Я уже знаю, что будет на рентгене. Воспаление в крестцово-подвздошных сочленениях. Третья стадия. Болезнь Бехтерева.

– Сережа, где же ты был два года?

Мама плачет. Сережа тоже.

– Это не конец, – говорю я им. – Это только начало большого пути. Нам есть за что бороться. За объем движений в грудном и поясничном отделе. За коленки.

И мы начинаем сначала. С опозданием на два года.

А что же остальные?

Резчик вырезает невероятные картины по дереву и исправно пьет таблетки. И делает зарядку, каждый день.

Палыч сторговался сам с собой и соблюдает диету. Шесть дней в неделю. Что уже неплохо.

Трактористу идеально подошел метотрексат. Он лихо управляется с трактором. Его работодатель не знает о диагнозе.

– Иначе выгонит! Зачем мне пенсия в таком возрасте? Я еще ого-го! – с гордостью говорит он. – Помирать нам рановато, есть у нас еще дома дела, – поет и улыбается.

Менеджер достиг ремиссии. Мы отменили метотрексат. И через полгода после его отмены молодой семье дали отмашку – можно планировать малыша!

Вот такая история о мужских коленках получилась.