Текст книги "Ревматология по косточкам. Симптомы, диагнозы, лечение"

Глава 8
Боли в кистях и разноцветные пальцы

Раз уж уважили коленные суставы, не могу обойти вниманием кисти. Гадали по коленке – теперь погадаем по руке.

Давайте решим задачку. Суставы рук болят и припухают. Какой это диагноз?

И снова упрямый ревматолог скажет: данных недостаточно. Давайте их добывать – вместе.

Будем задавать пациенту следующие уточняющие вопросы.

1. Болят обе кисти или одна?

2. Есть ли утренняя скованность и сколько она длится?

3. Какие именно суставы болят? В кистях их много.

Дистальные межфаланговые – ближайшие к ногтям. Проксимальные межфаланговые – второй сустав по счету от кончика пальца. Пястно-фаланговые суставы – суставы в основании пальцев. Лучезапястные суставы – те самые, на которых девочки носят браслеты.

4. Есть припухание суставов?

5. Уточнение обязательное – припухание суставов или пальцев целиком? А может, это отек всей кисти целиком? Одной или обеих?

Обязательно оцениваем анализы:

■ общий анализ крови с лейкоцитарной формулой, СОЭ;

■ мочевая кислота;

■ ревматоидный фактор, антицитруллиновые антитела;

■ антинуклеарный фактор, ANA иммуноблот.

И пришло время снимков. Обязательно – рентгенограмма обеих кистей. Обеих. Даже если беспокоит только одна. В прямой проекции.

С захватом лучезапястных суставов – это тоже принципиально.

На пленке. Ибо снимок на бумаге – это гадание по принтеру.

Зачем так много информации? Ведь болят только кисти! А затем, что за болями в кистях может стоять полдюжины диагнозов.

Ревматоидный артрит – это:

■ боли в обеих кистях;

■ припухание суставов;

■ чаще это лучезапястные, пястно-фаланговые суставы и проксимальные межфаланговые суставы;

■ утренняя скованность больше получаса и даже до обеда;

■ часто беспокоят не только кисти, но и другие суставы. Любые из ваших двухсот двадцати;

■ в анализах обнаруживаются положительные ревматоидный фактор и/или антицитруллиновые антитела. Это аутоантитела, которые собственный организм пациента вырабатывает против собственных суставов. Это достаточно специфические иммунные показатели;

■ на рентгене – эрозии, краевые дефекты в костях запястья и в пястных костях.

Псориатический артрит:

■ симметрия пораженных суставов не обязательна;

■ при поражении кистей часто встречается дактилит – воспаление и отек пальца целиком, на нашем жаргоне – «палец-сосиска»;

■ характерно поражение суставов «по продолжению» – то есть на одном пальце могут быть воспалены все три сустава: ПФС, ПМФС и ДМФС;

■ на рентгене – тоже эрозии;

■ а вот ревматоидный фактор и антицитруллиновые антитела почти всегда будут отрицательными;

■ очень облегчает диагностику наличие классических псориатических бляшек на коже. С характерным шелушением.

Системная склеродермия и ее проявления:

■ индуративный отек – суставы отекают плотным отеком;

■ синдром Рейно – пальцы кистей очень чутко реагируют на холод. И даже на небольшую прохладу. При контакте с холодными предметами или с прохладной водой, воздухом – пальцы белеют, краснеют, синеют;

■ боли в кистях – собственно, поэтому склеродермия есть в этой главе. Кроме того, на кистях – на кончиках пальцев образуются дигитальные язвы. Это сложно и долго заживающие ранки. При запущенных случаях на пальцах будут дигитальные рубчики по типу «крысиного укуса». Последствия тех самых ран;

■ уплотнение кожи – очаговое либо линейное. В том числе уплотнение кожи лица с формированием амимического кисета – расходящихся лучиков-морщин вокруг рта, напоминающих кисет[1]1
  Кисет – мешочек для хранения вещей, который затягивается шнурком. – Прим. ред.


[Закрыть];

■ поражаются легкие по типу уплотнения легочной ткани (пневмофиброз). На рентгене или КТ эти изменения описывают как «матовое стекло». И надо быть осторожным – не спутать эти изменения с таким модным нынче вирусом.

Подагрический артрит, псевдофлегмонозная форма.

У подагры есть псевдофлегмонозная форма.

Воспаление бушует так, что его можно спутать:

■ с флегмоной – разлитым гнойным процессом;

■ остеомиелитом – расплавлением костной ткани;

■ переломом;

■ рожей – стрептококковым воспалением мягких тканей, когда кожа пылает алым огнем;

■ тромбозом.

Проявления псевдофлегмонозной формы подагры:

■ опухшая, часто до синевы, кисть. Одна. Красная и горячая, целиком;

■ приступ болей начинается остро, в один день и даже в один час, чаще ночью;

■ может быть связан с щедрыми застольями и/или приемом алкоголя – у мужчин;

■ у женщин – подагра чаще связана с нарушением функции почек;

■ на рентгене можно увидеть симптом пробойника. Округлые дефекты в костной ткани – результат работы воспаления.

Теперь, пользуясь знаниями этой главы, мы с вами заглянем в женскую палату. И будем ставить диагнозы. Направо и налево.

Вперед, на абордаж!

История 8
Подарки декабря

Декабрь – месяц особенный. Светится гирляндами. Манит ожиданием чуда.

А для врачей декабрь всегда – слышите, всегда! – это месяц неожиданных подарков. И я сейчас совсем не про магарычовые[2]2
  Магарыч – угощение, которое устраивает сторона, получившая прибыль в сделке. – Прим. ред.


[Закрыть] дела.

Декабрь – всегда дополнительные часы работы. Растрепанные нервы. Недосып – на дежурствах ли или после горы историй высотой с Эверест. Декабрь – это тяжелые, непонятные, внеплановые больные.

Знаете, какой самый легкий день декабря? Первое число.

Чем дальше – тем глубже декабрь затягивает в свои водовороты. Его темные воды так и выманивают из укромных мест тех, кто терпел весь год. Тех, кто боялся идти к врачу. Тех, кому уже невмоготу выносить боли. А на носу – Новый год. Целая куча выходных. И если прижмет – куда?

И вот к середине декабря в стационар подтягивается тяжелая артиллерия. Пациенты, внушающие опасения участковым терапевтам и которых страшно оставить без присмотра в праздники.

Те, кому очень больно. Когда ни встать, ни сесть, ни повернуться.

Те, кому надо было к врачу еще в сентябре – прошлого года. Но все недосуг.

На самом деле есть в предновогоднем стационаре и абсолютно плановые пациенты. Те, кто ПЛАНИРУЮТ встретить Новый год в больнице. Даже договариваются заранее в одну дату залечь и в одну палату. Чтобы провести время не только с пользой, но и с удовольствием – в приятной компании.

Если вы не заметили, наша предновогодняя история уже началась. Пора представить ее главных героев.

Место действия – женская четырехместная палата. Двадцатые числа декабря.

В этот день была массовая выписка всех, кто уже рвался готовиться к Новому году. Из палаты выписывался квартет щебечущих пациенток. По коридору разливался запах духов. Девчонки были при макияже.

Кто-то пронес в палату плойку (а где же пожарная безопасность, ай-ай-ай!) – и к моменту выписки девочки возрастом от 24 до 57 лет встряхивали друг перед другом кокетливые кудрявые пряди разной степени закрученности. Получив выписные эпикризы, они упорхнули в сторону выхода.

А на смену им пришли они. Наши героини.

В руках у меня три истории болезни. Четвертая койка пока пустует. Идемте знакомиться?

– Ирина Александровна?

– Это я.

Передо мной сидит молодая женщина лет 35. Исхудавшая. Темные круги под глазами. То ли невыспавшаяся, то ли измученная декабрем.

– Что вас беспокоит? Жалуйтесь!

– Руки болят. Очень. Болят. Руки. И ноги. И все. Все остальное тоже болит. И ничего не помогает. Ни-че-го! – Тщательно подбирая слова и чеканя каждый слог, уставшая женщина смотрит на меня исподлобья и с легкой досадой.

– И у меня руки болят! – бойко отозвалась с соседней койки совсем молодая девушка.

– И у меня, – густым контральто подхватила соседка у окна. И в знак подтверждения покрутила кистями перед собой.

– Девочки, со всеми руками разберемся. Обещаю, – позволила я себе легенькую фамильярность.

Продолжаем с первой пациенткой.

– Утренняя скованность? Доктор, да эта скованность с утра и почти до вечера, только после обеда становится легче. И ночью болит, и выкручивает – я сплю часа три за ночь.

– Температура?

– Есть, да я к ней уже и привыкла. Тридцать семь и два – тридцать семь и пять. Пальцы отекли. Согнуть не могу. Чашку кофе двумя руками держу. Одной рукой не получается, роняю. Сколько посуды перебила! Салат новогодний нарезать – и тот не смогу, – вздыхает глубоко и тяжело.

– А что именно не помогает?

– Остеопат – не помог. Мануальщик – тоже не помог. Физиотерапия – вообще ад. Еще хуже стало. Распухли руки еще сильнее. И колено тоже.

Колено действительно серьезно распухло – это видно даже через колготки.

– Психолог! Десять месяцев я ходила к психологу. Он сказал, что артрит – это обида на себя. И надо от нее избавляться. А ваш доктор из поликлиники вообще сказала, что нужно убить иммунитет! И тогда суставы перестанут болеть.

– Так, а что из таблеток вы уже принимали?

– Обезболивающие. Когда совсем плохо. И жидкость откачивали из сустава. Два раза. Да вот… опять набралась. Еще больше.

Колено распухшее. И кисти – запястья и мелкие суставчики на безымянном и среднем пальчиках припухшие.

– Но что с этих обезболивающих? Пока пьешь – легче. Бросаю – опять плохо. Что мне на них, как на наркотиках теперь? Я хочу пролечиться как следует и забыть это как страшный сон. Мне сказали, это отделение лучшее! Чем вы будете меня лечить? – Мой опрос пациентки резко превратился в допрос – пациенткой доктора. – Только без этих вот обезболивающих и без убивающих иммунитет пилюль! – строгим менторским тоном дает мне наказ моя новая пациентка.

А вот у второй пациентки с болями в кистях картина была совсем другая.

– Доктор, не знаю, зачем меня к вам. У меня дома ребенок маленький. Но меня хирург практически матом уговорил ложиться. Он друг семьи, сказал, если не лягу в стационар – то все. Придется резать!

«Хиру-у-у-ург? Интересное кино», – говорю я себе.

– Я на детской площадке руку отморозила, – продолжает голосом Настеньки из сказки про Морозко юная хрупкая девушка.

Еще интереснее. Ростовская зима, кто не знает, плюс два – минус два. А тогда и вовсе плюс пять за бортом было.

– Я вообще холода боюсь. Последний год на улице при малейшей прохладе пальцы болят, немеют – и на руках и ногах.

– А цвет меняют? – Кажется, я взяла след.

– Да они и сейчас разноцветные, смотрите.

Юная пациентка протянула мне две свои худенькие ручки. Кисти – как птичьи лапки. Пальцы действительно разноцветные: несколько ногтевых фаланг синюшные, остальные пальцы – красные. На пальцах, сбоку от ногтей – ранки.

– Давно не заживают?

– Третий месяц, с октября.

При всей худобе пациентки ее кисти и предплечья (от запястья и до локтя) – отечные, налитые. С голенями – то же самое. Из-за отека и из-за болей кисти полностью не сгибаются.

Друг семьи оказался хорошим диагностом и верным товарищем. Хорошо, когда хирург видит дальше своей, хирургической патологии.

Вот и третья пациентка, с красивым контральто. И у нее тоже болят кисти. Пальцы настолько опухли, что выглядят сосисками. Кольца глубоко врезались в пальцы – не снять.

– Доктор, у меня тоже скованность с утра, как у Ирочки. И тоже колено болит и распухло. У меня тоже ревматоидный?

– Сейчас включу свое рентгеновское зрение и скажу, – подсаживаюсь я к ней поближе.

– Третий год у меня суставы крутит, – протягивает она мне свои руки.

В отличие от предыдущих пациенток, у этой – выраженные деформации суставов и дистальных межфаланговых (тех, что ближе всего к ногтю), и проксимальных – второй по счету сустав, если считать от ногтя, и пястно-фаланговых (суставы в основании пальцев). На снимке кистей в этих суставах – выраженные изменения. Я бы даже сказала, разрушения. Эрозии, остеолизис (участки растворения кости под воздействием агрессивного воспаления), подвывихи.

Ревматоидный фактор и антицитруллиновые антитела – отрицательные.

Диагноз можно было определить, не выходя из палаты. Одним вопросом. Который я тут же собралась задать.

– Елен Санна, к вам новенькая! – От неожиданности я вздрогнула. – Подарочек, – уже тише добавляет постовая медсестра.

– Прям большой подарочек? С бантом?

– С родственниками.

– Буйные?

– Умные.

Ну это не худший расклад. Пойдем знакомиться.

Новенькая пациентка – точь-в-точь старушка божий одуванчик из «Операции Ы». Помните? «Я вам денежку принес, за квартиру – за январь». – «Вот спасибо, хорошо, положите на комод».

Кстати, комод тоже тут. Здоровенный, под два метра, с громким голосом. Зять, стало быть.

– Значит, так. Бабушку надо полечить. Мы на две недели уезжаем, заберем ее после праздников. У нее руки-ноги болят, не спит ночами, – делает паузу и поднимает указательный палец. – И нам спать не дает.

– А есть выписки, снимки, анализы? – пытаюсь я вступить в диалог.

Обычно к этому возрасту бабушки-одуванчики обзаводятся солидными архивами. И там можно встретить массу полезной информации. И сократить путь к диагнозу.

– Ничего нет, – отрезал зять. – Вот легла она к вам – вы и берите анализы. И снимки делайте. И лечите как следует. А то знаю я, какой бардак у вас тут на Новый год!

Дал команду – и был таков. Уехал на машине с мощным мотором – рев на весь больничный двор.

А мы пошли знакомиться поближе. С одуванчиком.

Таких бабушек и дедушек называют подкидышами. Звучит ужасно. Но отражает суть. Всяческими способами родственники подкидывают их к Новому году в стационар, чтобы съездить отдохнуть. Вот и нашу… Подкинули.

– Что жить мешает, что привело к нам, рассказывайте.

– Да вот, рука болит… – растерянно разводит руками бабушка-одуванчик.

– У нас у всех они болят, – раздались голоса с соседних коек. – И у каждой свой диагноз, представляете?

– Вы подробнее доктору жалуйтесь, мы уже ставки делаем, будет новый диагноз или совпадет с кем-то из нас! – весело добавляет пациентка с ревматоидным артритом.

Новенькая разулыбалась. Надо же, как тут интересно.

– Милая, да что рассказывать. И канудит, и канудит эту руку. Как накрывает, огнем полыхает просто. Уж баюкаю ее и деть куда не знаю…

Смотрю. Кисть красная, горячая, отекшая. Одна кисть.

– Вторая рука? Доктор, да я за первой вторую и не помню… Ну, побаливает так… Иногда…

– Ударяли руку? Травма была, может? Падали?

– Нет, детка, не падала, не ударяла.

– А раньше такое было с вами?

– Случалось, да. Но все не так, как в этот раз. – Бабушка такая уютная, спокойная. – В прошлые разы тряпицей перевяжу, нитку красную на запястье – и проходило потихоньку. Или вот капустный лист помогал здорово. А сейчас ни картошку почистить, ни пуговицы застегнуть. Да что там… Спать не могу. И другим не даю, шуршу ночами. – Бабушка краснеет.

– А что-то пробовали пить, боль снимать? – продолжаю опрос.

– Таблетки не пью, нет. У меня почка одна. Боюсь пить таблетки.

Итак, четыре женщины разного возраста. У всех четверых болят суставы кистей. Что с диагнозами?

Еще до снимков и анализов можно предположить у первой из них – Ирины Александровны – ревматоидный артрит. Классический, как со страниц учебника. Анализы и снимки подтверждают клиническую картину.

Весь список «лечебных мероприятий», который перечислила Ирина, к лечению ревматоидного артрита не имеет отношения. Никакого.

Физиотерапия ожидаемо обострила воспаление, усилив отек. А мы помним: отек – один из составляющих воспаления (вспоминаем вторую главу).

Без базисной терапии с ревматоидным артритом не справиться. Это А. Аксиома.

Сказали А – говорим Б.

Б – базисная терапия.

Она действительно СНИЖАЕТ ИММУННЫЕ СИЛЫ организма. Но – лишние, избыточные силы. Агрессивные. Убивающие организм изнутри.

Договориться с пациенткой удалось быстро. Она была настолько измучена болями, что сдалась. А когда стало лучше, еще и прониклась, поверила. Назначили метотрексат, маленькую дозу гормонов. И дело пошло на лад. Скованность с полудня сократилась до получаса. Кисти вернули былую прыткость. И колено стало меньше в объеме – без всяких откачиваний.

А у второй пациентки – хрупкой молодой мамы – системная склеродермия. Синдром Рейно с посиневшими пальцами – одно из ее проявлений.

Индуративный отек – еще один симптом склеродермии. Руки и ноги «наливаются», становятся плотными. Про такие руки еще говорят «руки купчихи». Как у кустодиевских матрон, помните?

И еще была одна подсказка – про кисть, напоминающую птичью лапку. Кисти становятся «сухими», худенькими, мышцы гипотрофируются. Позже из-за постоянного нарушения периферического кровотока пальцы начнут укорачиваться. Косточки ногтевых фаланг буквально растворяются, как кусок сахара в чае.

У нашей пациентки заболевание было в самом дебюте. И мы имели все шансы этого не допустить.

А вот с третьей пациенткой – с красивым контральто – мы стали искать шелушащиеся бляшки на коже. И нашли! На коже головы.

– А, это псориаз? А я думала, перхоть. Или эта, себорея. Сколько шампуней поменяла, – сказала мне пациентка.

Пазл диагноза сложился окончательно – псориатический артрит.

А наша бабушка божий одуванчик? Петровна, как ее сразу стала звать вся палата. В анализах зашкаливает мочевая кислота. На рентгене – тот самый «симптом пробойника» – округлые дефекты, которые в кости оставляет подагрическое воспаление. Подагра. Причем – вторичная подагра, вызванная нарушением функции почек. Точнее, единственной почки.

Не та подагра, что определяется генетикой и пищевыми излишествами. В данном случае с выведением мочевой кислоты не справилась почка. Единственная почка. Спасибо хирургу, который отмел свои версии еще на этапе поликлиники. Ведь родственники собирались пристроить бабулю именно к хирургам.

Итак, у всех четырех моих пациенток болели кисти.

Диагнозы у всех разные: ревматоидный артрит, системная склеродермия, псориатический артрит и подагрический артрит.

Терапия расписана. Боли стали меньше, настроение – лучше. Уже не задумываясь над каждым движением, мои девочки застегивали пуговицы. Завязывали шнурки. А Петровна достала вязание и застучала спицами.

А что дальше?

Новый год неотвратимо надвигался.

Первой запросилась домой молодая мама со склеродермией. Пальчики ее стали теплыми и розовыми. Дома ждал малыш. Пообещав быть умницей и выполнять все рекомендации, даже в новогоднюю ночь, девушка упорхнула с выпиской.

Остальным выписываться было рано.

С ноутбуком в обнимку закрывала год бизнес-леди с ревматоидным артритом. Пальцы ее снова слушались, и она резво бегала им по клавиатуре.

– Елена Александровна, вы отпустите меня на Новый год?

Ну как не отпустить…

К тридцать первому декабря, а это был полноценный рабочий день, укороченный всего на час, в палате осталось две пациентки.

Я была готова, что и пациентка с псориазом запросится домой, и ломала голову, с кем «скомпоновать» Петровну. Тоскливо было думать о том, как она будет одна… в новогоднюю ночь.

А вот и она, моя пациентка с псориатическим артритом.

– Елена Александровна, я купила сосновых веток. Мы украсили их висюльками от капельниц, вышло… оригинально. – Она с трудом подобрала нужное слово. – И я снова могу вырезать снежинки! Мы с Петровной украсили окна.

Пациентка переминается с ноги на ногу. Я уже знаю, о чем она будет просить. Тридцать первое же.

– Меня зовут дети и внуки, встречать Новый год… – Она вздохнула. – А я… Я останусь. Не хочу Петровну бросать одну. Как она тут…

Мне пришлось поморгать несколько раз, чтобы не расплакаться.

Но через два часа я все ж таки дала слабину, когда моя пациентка подрулила ко мне еще раз.

– Елен Санна, планы меняются. Отпустите нас с Петровной… вдвоем. Муж мой сказал – зови к нам! Сын дал добро. Невестка одобрила. Не дело это – бросать боевую подругу в беде.

Я старательно моргала. И улыбалась. И снова моргала.

– Петровна боится, вы заругаетесь. А мы… Мы буянить не будем. Нас на машине заберут и доставят первого к капельнице утренней.

У меня не получилось держать лицо. Тушь все-таки размазалась.

– Спасибо вам, – несолидно шмыгнув носом, пожала я руку волшебнице.

– Ой, да что вы, доктор, я ж ничего такого. Просто… В Новый год войти надо по-людски. Тем более мы теперь ого-го! Салатиков настругать можем – аж бегом. Петровна поделилась рецептиком. Ромка мой уж продуктов закупил.

С работы я убегала с легким сердцем. Моя палата пустовала.

Завтра мои девочки вернутся к лечению. Заболевания у них у всех хронические – на всю жизнь… Но этот Новый год они встретят по-людски.

А значит, будут рядом с ними весь год хорошие люди. И силы найдутся противостоять болезни. И возможность этими силами – делиться.

Я верю в то, что нам возвращается сделанное. Бумеранг или рикошет – называйте как хотите.

Глава 9
Анализ не равно диагноз

Итак, у вас выявили положительный аутоиммунный анализ.

Ревматоидный фактор.

Антинуклеарные антитела.

Волчаночный антикоагулянт.

Да много их, этих специфических антител. В любой лаборатории – не меньше двух десятков.

Что означает наличие антител у вас в крови? Пожизненный диагноз? Или вариант нормы?

Разберем на примере ревматоидного фактора.