Текст книги "Ревматология по косточкам. Симптомы, диагнозы, лечение"

Что такое ревматоидный фактор?

Это аутоантитело, производится собственной иммунной системой организма. Ревматоидный фактор атакует собственные ткани, ошибочно принимая их за ЧУЖЕРОДНЫЕ. Почему? Потому что эти ткани изменены. Чем изменены? Любым (!) воспалительным процессом.

Ревматоидный фактор появляется в организме не только при ревматоидном артрите и синдроме Шегрена. Причиной его появления могут быть хронические инфекции или онкологические заболевания. Ревматоидный фактор, например, повышается при вирусных гепатитах.

Так ревматоидный фактор – вариант нормы?

Ревматоидный фактор увеличивается с возрастом. Связано это с физиологическим старением организма. У каждого третьего человека старше шестидесяти пяти лет ревматоидный фактор может быть повышен.

Анализ на ревматоидный фактор не обладает специфичностью.

Что это означает? Что каждый четвертый результат является ложноположительным. То есть анализ есть, а диагноза нет.

Почему так?

Ревматоидный фактор. Антитела вырабатываются в ответ на ЛЮБОЙ хронический воспалительный процесс в организме.

Как правильно оценить ревматоидный фактор?

1. Только в комплексе с клиникой. Снова начинаем с вопросов нашему пациенту:

■ боли в суставах;

■ их припухание;

■ утренняя скованность;

■ сухость слизистых оболочек (глаза, рот).

2. С учетом сопутствующих заболеваний. Во внимание принимаем хронические воспалительные заболевания. Онкоанамнез тоже учитываем.

3. Что с другими анализами:

■ С-реактивный белок;

■ антицитруллиновые антитела – если мы все-таки думаем о ревматоидном артрите;

■ антинуклеарный фактор;

■ АЛТ, АСТ.

4. Рентген-картина – при болях в суставах обязательна!

Ревматоидный фактор не равен диагнозу ревматоидный артрит!

Более того, уровень ревматоидного фактора не всегда соответствует уровню воспалительного процесса. Поэтому не используется для оценки эффективности терапии!

Может использоваться. Но далеко не в первую очередь. После клиники + уровня СОЭ, С-реактивного белка.

Содержимое этой главы можно применить к любому аутоиммунному маркеру:

■ антитела к нативной ДНК;

■ АСЛО;

■ антитела к цитоплазме нейтрофилов (ANCA-антитела);

■ антицитруллиновые антитела и антитела к виментину;

■ антитела к кардиолипину, фосфолипидам, гликопротеину.

Без клиники даже самые специфичные показатели не имеют веса. Но их обнаружение, безусловно, должно заставить доктора задать пациенту ряд вопросов. А вот сумма клинических проявлений и этих анализов – это уже готовый диагноз. Остается только собрать пазл.

История 9
Хочу ревматоидный артрит!

«Готовый диагноз»

– Доктор, заходите, присаживайтесь, я вас уже полчаса жду. – Моя новая пациентка светится от нетерпения. – Вы не волнуйтесь, диагноз я уже себе поставила.

«О, как повезло!» – думаю я про себя. И диагноз есть, небось и лечение уже подобрала. Вопрос в том – зачем нужна я и стационар.

– Ну что ж, давайте знакомиться. Меня зовут Елена Александровна. Жалуйтесь, что вас беспокоит.

– Да ревматоидный артрит меня и беспокоит, Елена Александровна. Ой, прям страдаю я от него, так страдаю.

– А давайте вы мне расскажете, что именно беспокоит, ладно? Какие суставы?

– Ой, да что вы меня расспрашиваете, я ж говорю, ревматоидный артрит у меня. И в анализах подтверждение есть. Вот, смотрите!

Пациентка раскрыла толстенький талмуд своей поликлинической истории.

– Вот, смотрите, ревматоидный фактор – восемнадцать. А норма до четырнадцати, – победно смотрит она на меня.

– Покажите мне свои ручки, пожалуйста! – прошу я. В истории я должна написать жалобы пациентки, как-никак.

– А зачем вам мои ручки? Меня ножки беспокоят. И горят, и пекут, и немеют. И болят, само собой. – Пациентка наклонилась и ловко стала расстегивать застежки туфель. Сняла теплые – не по погоде – носки.

Стопы – холодные, белые. Пульс на артериях еле прощупывается. Прошу лечь, чтобы я могла осмотреть подошвы. На них пара ранок – в местах срезанных мозолей.

– А вы сами педикюр делаете?

– Сама, сама, – гордо говорит пациентка.

– А ранки на ногах – давно?

– А там ранки, что ль? – Пациентка пытается задрать ногу поближе к лицу. Щурится. – Не, не болят, Елена Александровна. Да шут с ними, а? Когда мы уже ревматоидный артрит начнем лечить? Метотрексат там, гормоны. Я готова!

– Светлана Ивановна, давайте я продолжу опрос, осмотрю вас. А потом составим план обследования и лечения.

Пациентка радостно кивает.

Суставы кистей не болят.

– Подпекают иногда, но так, терпимо. Иголку держать ими сложно – силы в пальцах нет. Я шитье забросила свое любимое, жалко… Но что поделать, возраст.

Не очень понятно, какой такой возраст. Пациентке моей сорок семь лет. Возраст, совсем не ограничивающий шитье, тем более если оно любимое.

– Светлана Ивановна, а другие суставы? Может быть, еще жалобы какие-то? Сопутствующие заболевания?

– Не, терпимо все, спасибо, доктор. В остальном я здорова.

На утро следующего дня я назначила анализы и снимки. Снимки кистей и стоп.

Скажу честно, у меня появились сомнения в диагнозе, который пациентка сама себе поставила. Ее больше беспокоили не боли, а ощущение жжения. Да и сами суставы изменены не были. И кисти – юркие, ловкие. Хотя… вот иголку держать сложно.

Да, ревматоидный фактор положительный. Но мы-то знаем, что положительный ревматоидный фактор – это не всегда ревматоидный артрит.

Отношения портятся

– Еленочка Александровна, а я к вам, к вам. – Светлана Ивановна ворвалась в ординаторскую в восемь часов десять минут, сразу после утренней планерки.

– Светлана Ивановна, обход с девяти тридцати. Я зайду.

– А как же капельницы? – Пациентка обиженно надула губы.

– Все будет, я начну с вас.

Распечатываю бегом выписные эпикризы – на подпись шефу. Могла бы с вечера. Но последние исследования, как назло, пришли только сейчас.

В девять двадцать пять я с пачкой историй иду по коридору.

Светлана Ивановна подпрыгивает на кровати.

– Ревматоидный фактор пришел положительный. Даже подрос. Вот! – Каким-то чудесным образом у нее уже на руках копии всех анализов. Прыткая какая.

– А еще глюкоза в крови выше десяти при норме до пяти с половиной. И в моче глюкоза. – Листаем анализы вместе. – У вас как давно диабет?

– Да нет у меня диабета никакого, доктор.

– Мы обсудим это с эндокринологом, хорошо?

В версию диабета вписываются и ранки, плохо заживающие и не ощутимые пациенткой. И снижение зрения. И ухудшение мелкой моторики в пальцах рук. Диабет нарушает функцию сосудов и нервных окончаний. Особенно плохо приходится кистям и стопам – они хронически страдают от нарушения периферического кровотока, теряют чувствительность.

Эндокринолог, конечно, диабет подтвердила. Назначила диету. Расписала препараты.

Настроение Светланы Ивановны ухудшалось.

Тем временем и снимочки подоспели. Совсем не ревматоидный артрит. Осталось донести это до Светланы Ивановны.

Иду. Доносить.

– Светлана Ивановна, хорошие новости у меня. У вас нет ревматоидного артрита.

– О-о-о, ну начинается, еще одна. – Тон Светланы Ивановны меняется как по щелчку пальцев.

Вопросительно смотрю на пациентку.

– Ладно врачица в поликлинике, но вы-то! Ревматолог, а туда же!

– Куда? – переспрашиваю я. Ей бы радоваться, а она… Странно.

– Вы что, слепая? У меня ревматоидный фактор, болят мелкие суставы. Я читала. Я знаю. Диагноз ставить не хотите? Да? Вот я сейчас…

Светлана Ивановна на полуслове выскочила из палаты. Я сидела, хлопая глазами. Вот так номер.

Смените мне врача!

Я шла по коридору и думала: зачем ей ревматоидный артрит? Группу хочет?

– Елена Александровна! Елена Александровна-а-а-а-а! Пст! – я не сразу услышала шепот за спиной.

Оглядываюсь. Из палаты машет моя пациентка – соседка Светланы Ивановны.

– Я за вами на костылях не угонюсь.

Да, Танечка после протезирования сустава. Пока не быстра. Возвращаюсь.

– Елен Санна, она прибухивает.

– А? – не пойму я сразу.

– Светлана эта прибухивает. Ну, фляжечка у нее. С вискариком, судя по запаху.

– А? – Я все еще буксую.

– Ну Елена Александровна, ну что вы как маленькая. Ну пьющая она, соседка моя – по совместительству ваша пациентка.

– А-а-а… – выдыхаю я. – Спасибо за сигнал!

– Служу Советскому Союзу! – Танюша взяла под козырек, локоточком придерживая костыль. – Только не выдавайте меня, а то мне еще ночевать с ней.

Я пошла прямиком к заведующему. Доложить. Обсудить.

Стучу. Открываю дверь от себя, и первое, что слышу: смените мне врача!

Знакомый голос. Это она, Светлана Ивановна. Нежно влюбленная в свой ревматоидный фактор.

– Я не вовремя?

– Вовремя, вовремя, заходите Елена Александровна. Как раз о вас речь.

Сажусь напротив пациентки.

– Докладывайте по форме, что за двое суток? Какая информация по Светлане Ивановне? Переживает человек.

– Жалобы на жжение и пекущие боли в стопах, снижение слабости и координации в кистях. Припухших и болезненных суставов нет. Объем движений в суставах в норме. Снижена чувствительность в стопах. В анализах – повышение глюкозы в крови, глюкоза в моче, впервые выявленный сахарный диабет. – Я даже не открываю историю, докладываю по памяти.

– Ревматоидный фактор у меня повышен, вот что! Самое важное и не сказала! – прерывает меня Светлана Ивановна.

Уже на «ты», очень интересно.

Шеф смотрит на меня вопросительно.

– Да, действительно ревматоидный фактор положительный. На снимках карандашеобразные деформации фаланг и головок плюсневых костей. Контуры костей нечеткие. Кортикальный слой пораженных суставных поверхностей затушеван из-за микропереломов и субхондральных кист. Псевдоартрозы, – бодро описываю я заведующему признаки поражения стоп – диабетом.

– Ну, я ж говорю, я насквозь больная! Ревматоидный артрит косточки мои ох как попортил за пять лет!

– Стопа Шарко? Дайте снимки глянуть! – Шеф явно заинтересован.

Передаю шефу пленки.

– Действительно, Шарко, – кивает он. – Светлана Ивановна, вы идите в палату, а мы с Еленой Александровной обсудим план лечения.

– Спасибо, родненький, спасибо, – кланяется Светлана Ивановна и, пятясь, выходит из кабинета.

– А еще Светлана Ивановна прибухивает, по словам соседки по палате, – дождавшись, пока закроется дверь за жалобщицей, выкладываю я.

Прогулки под липами

– Ну и что делать собираешься с этой милой алкоголичкой? – спрашивает меня начальник.

– Я-а-а? Шеф, а давайте ей сменим врача. Просит человек, – пытаюсь я сбросить тяжкий груз со своих плеч. Малодушненько, не скрою. Но запас моих моральных сил не безграничен.

– Ну нет уж, это твоя пациентка. Донеси до нее информацию о диагнозе. Корректно. И доступно. Ты же умеешь.

– А алкоголь? Она же режим нарушает.

– Ты видела? Запах есть? Поведение? В тумбочке рылась?

– Да как… не рылась, конечно… Разве можно? – Я краснею от одной мысли, что можно вот так рыться в личных вещах, пусть и выпивающей женщины.

– Смотри за поведением, будет буянить – выпишем за нарушение режима.

Два дня я рассказывала Светлане Ивановне о диабете, его действии на суставы и на кости.

– Ты еще о кораблях, бороздящих просторы космоса, мне расскажи, – язвительно кидалась она в меня колкостями, лежа на кушетке.

Не вставала при мне принципиально.

– У меня нога опухла. Стать не могу. Лечите меня уже! На-а-ар-р-р-рмально лечите!

– Схема лечения разработана совместно с заведующим отделением и эндокринологом.

Разведка исправно доносила, что, стоит мне покинуть отделение, Светлана Ивановна вприпрыжку отправлялась гулять под липы. Под ручку с мужем.

Там мы и столкнулись. Я шла «в ночную» – дописывать истории болезни. Долги, понимаете ли, в размере десятка неписаных историй. Грешна, грешна.

– Светлана Ивановна, а пойдемте, я посмотрю, не отекает ли нога к вечеру.

Сказала я это, кстати, без всякого умысла. При артропатии Шарко бывают новые микропереломы костной ткани даже при шаговых нагрузках. Стопа действительно может отекать в этом случае.

Несмотря на то что пациентка меня откровенно изводила, ее жалобы меня беспокоили.

Светлана Ивановна смачно чмокнула мужа в щеку, встала с лавочки и… чуть не упала.

Я ринулась к ней с одной стороны, а муж – с другой.

– Ни н-н-нада меня трогать, н-н-ни нада! – Аура крепкого алкоголя обволокла меня немедленно. – Я сама дойду!

– Помогите супруге дойти и собрать вещи. Я выписываю ее за нарушение больничного режима.

– Чего-о-о-о? – непонимающе уставилась на меня парочка.

– Распитие алкогольных напитков в стационаре запрещено. Пойдем брать кровь на алкоголь?

Парочка стушевалась. Молча собрали вещи. Вызвали такси. И убыли из отделения.

Я села оформлять выписной эпикриз. Поставила в известность дежурного администратора, заведующего.

Вроде бы и истории конец, ан нет!

Встреча на высоком уровне

– Я же говорила, мы еще встретимся! – Наша старая знакомая снова сидит напротив меня. Только уже не в кабинете заведующего. Берите выше. Мы вызваны на ковер. В Минздрав.

Идти недалеко. Окна Минздрава и окна отделения смотрят друг на друга с расстояния метров ста.

– Поступила жалоба от пациентки М. за ненадлежащее исполнение ваших обязанностей, за ложный диагноз, оскорбительное поведение и… Ну, список тут длинный, – строго из-под очков смотрит на меня сотрудник министерства. – Потрудитесь объяснить, что за… цирк.

У меня горят уши. Я открываю рот, но под столом мне на ногу кто-то наступает. Я закрываю рот, щелкая зубами. Выдыхаю через нос. Кажется, пар из ноздрей идет.

Шеф докладывает про пациентку – собственно то, что я докладывала ему в свое время. Плюс повышенные печеночные ферменты у пациентки. Диагноз диабетическая артропатия и нейропатия, впервые выявленный сахарный диабет в стадии декомпенсации.

– А чем обосновали раннюю выписку из отделения? У пациентки сохраняются боли.

Пересказываем эпизод с выпиской.

– Да врет она все! У нее голова закружилась от боли в ногах! – скрипит муж Светланы Ивановны.

– Ну да, пол-отделения вдыхало пары алкоголя во время ваших сборов, – не выдерживаю я. На ногу снова наступают. Закрываю рот. Выдыхаю.

Возвращаемся в отделение молча.

– Что, ее к нам снова положат?

– Посмотрим. – Шеф тоже идет в задумчивости.

– А вы мне зачем на ногу наступали?

– А? Я не наступал!

Вот это номер…

Светлану Ивановну положили в эндокринологию – с трофическими язвами. Полгода спустя. Потом она плавно перекочевала к сосудистым хирургам. Гангрена.

Откуда гангрена? Оказывается, она самостоятельно решила пить гормоны. Что при диабете, к тому же нелеченом, фатально.

Жалобу накатала и на эндокринологов, и на хирургов. И на ревматологов, по старой «дружбе».

И снова ковер в Минздраве. Теперь уже я наступаю на ноги коллегам. Не сорваться. Спокойно.

Жалобы – они такие. Обидно. Досадно. И чаще всего – незаслуженно.

Расписываем терапию коллективно – отправляем официальный ответ по пациентке в поликлинику по месту жительства. На первом месте – лечение диабета и диабетической нейропатии – поражения нервных окончаний. Мои рекомендации – последние в списке, после эндокринологов и хирургов. Не только по последовательности, но и по значимости тоже.

Увы, отсутствие ревматоидного артрита не спасло Светлану Ивановну от инвалидности. И от ампутации стопы через год.

Вот такая невеселая история о влюбленности в несуществующий диагноз.

Глава 10
Ревматологический диагноз? Собери пазл

Что же нужно для установления диагноза, раз одних анализов мало?

Для того чтобы поставить диагноз, ревматолог на приеме суммирует следующее.

I. Все жалобы пациента:

■ не только про суставы;

■ покалывания, онемения;

■ слабость, утомляемость;

■ снижение зрения;

■ поперхивание;

■ посинение пальцев.

II. Анамнез (историю) заболевания:

■ с чего началось;

■ с чем, как считает пациент, это связано;

■ что было сначала, а что присоединилось потом;

■ что случилось накануне? Может, ангина или цистит.

III. Анамнез жизни:

■ были ли переломы;

■ что с ЛОР-органами (горло, нос, уши), с почками;

■ переливания крови;

■ травмы.

IV. Семейный анамнез.

Напомню, наличие родственников с ревматологическими заболеваниями увеличит шансы стать пациентом ревматолога в четыре (!) раза.

V. Данные осмотра.

И это уже объективные данные. И поверьте мне, объективный осмотр начинается уже с той секунды, как вы вошли в кабинет:

есть ли гримаса боли на лице, когда вы опираетесь на ногу;

хромаете ли;

больно ли вам достать папку с документами и открыть ее.

Еще кровожадный ревматолог может тыкать вас в разные места и спрашивать, больно ли. Сгибать и разгибать вас.

Все это действительно необходимо.

Все, что было до объективного осмотра, – это субъективная информация от пациента. Нет, я не говорю, что она искажена.

Хотя, если вспомнить доктора Хауса… ВСЕ ЛГУТ. Или недоговаривают. Или могут забыть.

Одним словом, все, что мы записываем в жалобах и анамнезе, – априори «со слов больного». А вот объективный осмотр – это уже то, что видит врач.

VI. Затем приходит очередь дополнительных обследований: лабораторных, рентгенологических и других инструментальных.

Обратите внимание!

Рентгенограмма подчас может дать не меньше (и даже больше), чем компьютерная томография. Поэтому не спешите делать КТ всех мест ДО общения с врачом.

Грамотно выполненное ультразвуковое исследование суставов имеет одно несравнимое преимущество перед (произносить священным шепотом) МРТ! Кто знает какое?

Ну что ж, пришла пора ставить диагноз.

А что делать, если не получается? Если имеющихся данных не хватает?

Вы уже поняли, что постановка диагноза в ревматологии – это сумма критериев. Собрал критерии – пазл готов – диагноз в кармане.

Проблема в том, что кусочки пазла часто прячутся, теряются. Или делают вид, что они совсем от другой картинки. Приходится включать фонарик и как следует осматривать поле боя. Задавать вопросы, назначать дополнительные анализы. Заглядывать не только в суставы, но и в легкие, сердце, брюшную полость.

– Зачем вам это? – спрашивает пациент.

– Жизнь хочу вам спасти, – отвечаю я. И, поверьте, совсем не кривлю душой при этом.

Если после развернутой консультации ревматолога мы не набираем нужного количества критериев для диагностики заболевания…

1. Их еще не случилось. Через месяц или полгода будут, а сейчас нет.

Что делать? Пациент остается под наблюдением ревматолога. Назначается симптоматическое лечение – по каждой или ведущей проблеме. Если есть признаки плохого прогноза, назначается базисная терапия.

Существует абсолютно законный диагноз – недифференцированный артрит. Когда ревматолог абсолютно без стеснения говорит: да, я не знаю, какой именно это артрит, но его агрессивность такова, что он требует лечения уже сейчас.

И лечат такой артрит метотрексатом – полноценным базисным препаратом.

Везде. Во всем мире.

В такой ситуации возможен второй круг дообследования сразу после приема и дополнительный – через два-три месяца.

2. Мозаичность течения. Когда кусочки нескольких системных заболеваний соединяются в одном человеке.

Поражены мышцы, как при полимиозите. Эрозии в суставах как при ревматоидном артрите. Пищевод (или легкие, кожа) – как при склеродермии.

Например, синдром Шарпа сочетает в себе клинику системной склеродермии, системной красной волчанки, миозита и ревматоидного артрита.

И несмотря на этот увесистый список, прогноз у этого заболевания лучше, чем когда пациент болеет чем-то одним из этого списочка. И на лечение реагирует лучше.

3. Трансформация истинная, или сочетание диагнозов.

Бывает и так, что в дебюте мы определенно диагностируем заболевание. А с течением времени возникают новые жалобы, включаются новые суставы, или они начинают поражаться по-другому. Присоединяются к процессу другие органы.

И получается, что у пациента не одно заболевание, а два. Или было одно, а стало другое.

Так, ревматоидный артрит может «превратиться» в системную склеродермию. Или к болезни Бехтерева добавится ревматоидный артрит.

Вывод этой главы вот какой. Не пытайтесь поставить себе диагноз самостоятельно. Сдавайтесь ревматологу.

История 10
Отеки плюс белок в моче плюс сыпь

– Я с отеками этими по всем врачам деревни прошла, – с вызовом смотрит на меня зеленоглазая молодая девица.

Яркий лак, помада в цвет. Напергидроленые волосы. Жует жвачку и особо не скрывает сей факт.

– И пришли к ревматологу, – заключаю я. – Значит…

– Значит, послали меня к вам. А так – ревматизма у меня нет, – прерывает меня моя пациентка.

– Наверное, все-таки направили, да?

– Да послали, доктор, послали, – хохотнула барышня. – Не смогли справиться, вот и послали, вся надежда, сказали, на ревматолога. Непонятными девицами занимаются они.

– А что беспокоит?

– Ну морда с утра как у пропойцы. К обеду получше, но тоже не фонтан. И ноги-тумбочки. И веса я набрала пять килограммов.

– А еще?

– Ну больше – не беспокоит ничего.

– Так, а что у нас тут за пятна? – показываю я на плечи.

– Ой, да это давно у меня, – подергивавает плечиком Наташа.

– Что именно давно? Покажите все изменения на коже.

– Ой-й-й… – смущается неожиданно девушка. – Там много такого…

Обнажает одно плечо, потом другое. Снимает блузку целиком. А там…

– А что такого, не рассчитала. Сгораю я быстро… Вот вчера на пляжике и…

Результат пляжика – покраснение верхней части спины, зоны декольте, руки – причем с уплотнением кожи.

– А на лице?

– Ой, ну и на лице такая же песня, – досадливо поясняет девушка. – Но я мажу всякими там мазюкалками. Вроде стухает.

– А давно на коже вот эти покраснения и уплотнения? И шелушения на них?

– Ну… Второе лето, наверное… – мысленно прикидывает моя пациентка, прищурившись.

– А отеки?

– Ну прям чтоб беда – месяца три. А так понемногу – наверное, с год. Но тем летом я с жарой связывала. Потом как-то полегче было.

А я себе помечаю в блокнотике. Отеки лица и ног – раз. Высыпания на лице, зоне декольте, руках и спине – уплотнения, покраснения, шелушения, реагируют на солнце.

– А как вы мочитесь?

– В с-с-смысле?

– В туалет по-маленькому как ходите? Ничего необычного? Может быть, чаще обычного? Или болезненно? А может… моча пенится? – Честно говоря, у меня уже есть версия.

– А-а-а… – Глаза у Наташи округляются. – В смысле пенится? В смысле, откуда вы это знаете? Прям как порошка сыпанули в унитаз.

Вот так и за ясновидящую можно сойти. Не хватает мантии и шара.

– Пенится, значит, – записываю я себе и это. – А мочу сдавали?

– Да чего ее сдавать. Кровь да, раз пять сдавала. На вирусы заставили все сдать, им какие-то клетки не нравились. Лейкоциты, что ли… Да вот вам, – бухает она передо мной пачку анализов.

Смотрю кровь. Снижены лейкоциты до двух с половиной. Норма от четырех и выше. Видимо, из-за этого и гоняли девицу сдавать все вирусы – вот они тут, пожалуйста. И Эпштейн – Барр, и герпес. Да, антитела есть. Странно, если бы к тридцати годам она ими не переболела. Да только антитела к вирусам лечить не нужно. Они тут ни при чем.

А вот в нашу мозаику снижение лейкоцитов очень даже подходит.

– А суставы болят?

– Ну не знаю… Я просто устаю очень. Просыпаюсь – минут двадцать – и все, сдулась.

– А в мышцах боли есть?

– Вот если через силу и усталость начинаю шуршать, то да. Мышцы болят – ноют, хором.

Берусь за ручку – и мышечная слабость с утомляемостью подключаются к диагностической мозаике.

Осталось дело за малым – назначить анализы.

И убедить девушку, что дело серьезное. Ведь диагноз системной красной волчанки у нас уже в кармане. С поражением почек. Это всегда более грозный расклад. И пенящаяся моча – скорее всего, за счет большого количества белка в ней.

И поражение кожи – это не только та самая бабочка на скулах. В ход пошли все участки кожи, которые открыты солнышку.

Через двое суток пришли аутоиммунные маркеры: антинуклеарный фактор в высоком титре и волчаночный антикоагулянт. И белка в моче более чем достаточно.

– Наташа, с диагнозом мы определились. У вас системная красная волчанка.

– Да ла-а-а-адно, – Наташа кажется удивленной. – Прям-таки волчанка? Как у Хауса? Я ж смотрела два сезона.

– Как у Хауса.

– Да не-е-ет, подождите. Там такие страсти. Реанимация, и вообще… Так это прям точно?

– Да, это точно. Но было бы оптимально выполнить биопсию почки, чтобы знать наверняка, какой именно тип…

– Стоп, стоп, биопсия почки? Это как? Это прям кусок почки отрезать? Не-е-ет, я не согласна. – Наташа решительно машет головой. – А без этого никак?

– Лечение я назначу в любом случае. Но биопсия поможет точнее определить форму…

– А нет, назначайте как есть.

Я расписываю лечение. Рассказываю, что через три месяца обязательно явиться к ревматологу – оценить, как все работает.

– И солнце обязательно ограничить. По максимуму. Никаких пляжиков. Солнцезащитный крем. Рукава длинные, брюки или длинная юбка.

– Так жара же.

– Жара. Но солнце будет ухудшать ваше самочувствие.

– Так я таблетки буду пить.

– Несмотря на таблетки, да.

Мы прощаемся.

И встречаемся… через год.

Для меня год промелькнул быстро… Две недели – средняя продолжительность госпитализации в нашем отделении. Поступил – выписался. Вжик-вжик. Лето-осень-зима-весна…

Честно говоря, я не узнала ее. Хотя вошла с ее историей в руках. Обводила взглядом пятиместную палату. И не могла увидеть ту Наташу.

Одышливая тетенька плюс сайз помахала мне ручкой.

– Доктор, здрасьте! А это я! Не узнали, а?

Не узнала. А когда узнала – расстроилась ужасно. Дело пахло керосином. Это было понятно с первого взгляда. Без анализов.

Землистый оттенок лица. Резкий запах дыхания. Одышка. Отечны лицо, руки, живот и, конечно, ноги.

– Доктор, а вы вспомнили меня, да?

– Наташа… здравствуйте… Ну что, раз уж мы знакомы, рассказывайте, что привело к нам, что беспокоит.

– Та вы ж видите, да? Все то же самое. Только еще хуже – и отеки, и порошок в унитазе. И суставы болят, и мышцы. И температура не сбивается.

Я судорожно перебирала в голове нашу встречу прошлым летом.

– А у вас сохранилась моя запись? И последующие явки к ревматологам?

– Да я больше и не показывалась врачам. Мне на таблеточках ваших полегчало. Как полегчало – я их убрала потихонечку. Почитала, как гормоны снижать по четвертиночке. Потом остальное убрала. Химия все это. Меня подружки на превентивного доктора подписали.

– Наташа, я тебе яблочки купила! – В палату как вихрь ворвалась женщина, поразительно похожая на Наташу. – Здрасьте-доктор-извините-я-можно-рядом-посижу? – скороговоркой выдохнула она.

– Можно, если что – дополните.

На вид ей было примерно как Наталье – по паспорту.

– Ну, в общем, у доктора этого был специальный протокол. Там все подробно – двенадцать страниц. Что есть можно, чего нельзя. Ну и естественные биологические добавки, клеточное питание. Все чин по чину. Но с майских праздников мне опять похудшало.

– Ой, да не слушайте ее, доктор. Мы ее с матерью как уговаривали к вам прийти. Так нет же, химия ей не по душе. А знаете, сколько баночек у нее стоит на подоконнике? Двадцать семь!

– Когда похужело мне, я другого спеца нашла. Там коралловый клуб, все серьезно. Научный подход.

– Но что-то и на кораллах легче не стало. Вот, засунули путем грубого насилия, доктор. Спасите ее. – Это уже сестра.

Анализы ужасали. Ожидаемо – высокие мочевина и креатинин. Нет, не так. Очень высокие. А еще – печеночные ферменты в пять раз выше нормы.

Печень здорово перегружена.

– Мои девочки принесли мне расторопшу и коралловые баночки. Я начну?

– Нет.

– В смысле – нет?

Девочка стремительно ухудшалась.

Дозы гормонов увеличивались. Пульс-терапия – это ударные дозы гормонов в попытке погасить воспалительный пожар. Базисная терапия – два препарата на максималках. Осторожно капнули генно-инженерный препарат. С оглядкой. Но… Нарастала легочная недостаточность. Печеночная. И почечная.

Уходила Наташа долго и мучительно.

Отек легких. Сняли.

Судороги. Купировали.

Снова отек легких – и снова сняли.

– Я устала. Отпустите меня. – Это за сутки «до»…

Тридцать один год девочке был.

Был.

Когда ее не стало.

Врачи не боги. Врачи не кудесники.

Врачи только люди.

Мы умеем лечить. И даже спасать.

Когда пациент дает нам такую возможность.

Маша – сестра умершей – стоит на крылечке корпуса. Дрожащими руками пытается прикурить сигарету. Пятый раз.

Я иду мимо… домой. Нет сил. В ушах шумит. Я даже не помню, ела ли я сегодня.

– Елена Александровна, Елена Александровна, – заметила меня… окликнула…

– Маша… да?…

– Елена Александровна, она когда… Наташе когда уже совсем плохо было… Она у меня попросила… прикурить, – оглянувшись, хотя вокруг никого нет, шепчет девушка. – А я… Я же понимала, что она уже… И я дала ей сигаретку. Прям там, в палате…

Вдыхаем шумно и прерывисто. Обе.

– Это я ее добила, да? Не надо было? – Руки у Маши дрожат. И губы дрожат.

Меня потряхивает все сильнее.

– Машенька, да ничего эта сигарета не поменяла. Вы просто выполнили просьбу сестры. Последнюю просьбу. – Мне очень тяжело это говорить. Но Маше сейчас тяжелее.

– Спасибо, Елена Александровна… – Маша абсолютно сухими глазами смотрит мне прямо в глаза. – Вы знайте, я все понимаю. У меня к вам претензий нет. Вы бились за Наташу по-настоящему. Я это видела.

Маша развернулась на каблуках и быстро-быстро пошла по больничному двору. В сторону морга.